Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
пациентов соответственно (Fletcher J.P. et al., 1997). У 15–25%
больных после сосудистой хирургии развиваются бессимптом-
ные ТГВ. Основные факторы риска, которые способствуют воз-
никновению ВТ в клинической практике сосудистого хирур-
га, — возраст пациента, наличие ишемии нижних конечностей,
продолжительность операции, присутствие интраоперативной
локальной травмы. Помимо общепризнанных факторов риска
ВТЭ при операциях такого рода, в возникновении тромбов иг-
рают роль и ишемия конечности, и возможное повреждение вен.
Наиболее высоким риском формирования тромбов в венах со-
провождаются операции по резекции аневризм сосудов, а также
аортофеморальное шунтирование. Развитие ВТ возможно при
операциях, проведенных по поводу ишемии нижних конечно -
стей. Риск их возникновения невысок и составляет 4% преопе-
ративно и 3% — в постоперационный период (Passman M.A., 2000).
Высокий риск развития ВТЭ у тех пациентов, которые пе-
ренесли большую сосудистую операцию, имея при этом допол-
нительные факторы риска. Именно таким пациентам должны
назначаться антикоагулянты с профилактической целью (НФГ,
НМГ, фондапаринукс).
Первичная профилактика венозного
тромбоэмболизма в гинекологии
Наиболее высокий риск развития ВТЭ в гинекологии отмечает-
ся у пациенток при проведении большого хирургического вме-
шательства по поводу опухолей малого таза. К факторам риска
в данном случае относятся наличие рака и проведение химиоте-
рапии, пожилой возраст, предыдущий ВТЭ вен таза, предшеству-
ющая радиотерапия на область таза, продолжительность и объем
операции. Во время хирургического вмешательства, особенно
включающего удаление лимфатических узлов, или при радио-
терапии может быть повреждена интима вен, что также способ-
ствует ВТЭ. Риск развития ВТЭ и эффективность профилактики
в гинекологии представлены в табл. 94.
По данным метаанализа, благодаря профилактическим ме-
роприятиям, проведенным у 7000 пациенток, отмечалось сниже-
ние риска фатальных ТЭЛА на 75% (от 0,4 до 0,1%).
302
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 94
Эффективность профилактических мероприятий ВТЭ
в гинекологии
Средство
профилактики
Общее количество
пациенток, чел.
Частота ВТЭ,
%
Степени сниже-
ния риска, %
Нелеченый
контроль
945 15,5 —
ОАК–АВК 183 13,0 22
Эластичные чулки 104 1,5 65*
Низкие дозы НФГ 1092 7,5 56
ППК 253 9,5 44
* Проведенные исследования имели недостатки: они были малочисленны, не
все были слепые, во время исследований использовались различные средства
диагностики бессимптомного ТГВ.
Действие ППК в гинекологии как единственного средства
предотвращения ВТЭ достаточно эффективно. Наибольшее про-
филактическое действие от использования ППК наблюдается
в том случае, если ее начинать применять за 1 день до операции
и продолжать в течение 5 дней после нее.
Применение ОАК–АВК при гинекологических операциях
эффективно тогда, когда прием данных препаратов начинается
за 7 дней до операции и МНО успевает достичь уровня 2,0–3,0.
Однако такая терапия снижает риск ВТЭ в меньшей степени,
чем гепарины.
Как видно из табл. 94, наилучший профилактический эф-
фект оказывают гепарины, которые снижают риск ВТЭ более
чем на 50%. В 4 рандомизированных клинических исследовани-
ях проводился сравнительный анализ применения НМГ и НФГ
в низких дозах у пациенток, прооперированных по поводу ги-
некологического заболевания. Эффективность и безопасность
данных профилактических агентов оказалась сопоставима. В не-
контролируемом изучении с целью предотвращения ВТ/ТЭЛА
у гинекологических больных использовался эноксапарин в дозе
20 мг. Такое лечение привело к тому, что только у 7 пациенток
из 2030 рандомизированных обнаружен ТГВ, легочной эмболии
не было зафиксировано вовсе.
303
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Объем профилактических мероприятий, так же как и в об-
щей хирургии, определяется степенью риска возникновения
ВТЭ (см. табл. 88).
Пациентки, которые подвергаются незначительным хирурги-
ческим гинекологическим процедурам и не имеют дополнительных
факторов риска, относятся к группе низкого риска развития ВТЭ.
Таким лицам необходима только немедикаментозная профилак-
тика. То же самое относится и к женщинам, перенесшим лапарос-
копические операции и также не имеющим дополнительных фак-
торов риска ВТЭ. Однако в тех случаях, когда у больной выявлены
факторы риска (промежуточный риск) ВТ и ей будет проводиться
лапароскопическое вмешательство, то предполагаемая профилак-
тика тромбообразования включает назначение как антикоагулян-
тов (НМГ, низкие дозы НФГ), так и механических методов.
При любых больших гинекологических операциях больные
имеют более значимый риск ВТЭ — промежуточный или вы-
сокий. В связи с этим им необходим больший объем профилак-
тических мероприятий. Для пациенток, перенесших серьезные
операции по поводу доброкачественных гинекологических за-
болеваний и не имеющих дополнительных факторов риска, ре-
комендуется применение НМГ, низких доз НФГ и при возмож-
ности ППК. Женщинам, имеющим дополнительные факторы
риска ВТЭ или перенесшим обширные операции по поводу зло-
качественных опухолей, необходимо назначение антикоагулян-
тов (НФГ, фондапаринукс, НМГ в высоких профилактических
дозах) в сочетании с механическими способами. Профилакти-
ка тромбозов для таких пациенток должна проводиться до их
выписки из стационара. В случае высокого риска (операция по
поводу злокачественного образования, наличие в анамнезе ВТЭ)
введение антикоагулянтов продлевается на период до 28 дней.
Для профилактики ВТЭ на фоне приема оральных контра-
цептивов необходимо назначать только прогестеронсодержа-
щие препараты и только тем женщинам, у которых имеется:
x высокий риск тромбозов (анамнез тромбозов, тромбофи-
лии, первая степень родства с ВТЭ);
x возраст старше 40 лет;
x возраст старше 35 лет + курение;
x ИМТ более 30 кг/м
2
;
x послеродовой период менее 21 дня.
304
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Первичная профилактика венозного
тромбоэмболизма в урологии
После больших урологических операций клинически значимый
«симптомный» ВТЭ развивается у 1–5% лиц, а смертельная
ТЭЛА у 1 из 500 пациентов (White R.H., 2003). Риск развития
ВТЭ в урологии зависит от операционного доступа, типа анесте-
зии и продолжительности операции, а также от возраста пациен-
тов и наличия опухоли.
Открытые урологические операции сопровождаются более
высоким риском по сравнению с хирургическими вмешатель-
ствами через трансуретральный доступ. С другой стороны, опе-
рации в урологии характеризуются более высокой частотой
кровотечения, чем в других областях хирургии. Антикоагулянт-
ная профилактика увеличивает риск развития тазовых гематом
и лимфоцеле, особенно при открытых урологических операциях.
При трансуретральной простатэктомии риск ВТЭ низок, но ис-
пользование гепаринов пред- и интраоперационно увеличива-
ет риск кровотечений. В связи с этим пациентам, перенесшим
трансуретральные и лапароскопические операции и не имеющим
дополнительных факторов риска, необходима немедикаментоз-
ная профилактика (механические средства, ранняя активная мо-
билизация).
Более активное предотвращение ВТ и ТЭЛА рекомендует-
ся при обширных, открытых операциях, таких как радикальная
простатэктомия, цистэктомия или нефрэктомия. Пациентам,
перенесшим подобные операции, назначаются и антикоагулян-
ты (НМГ, низкие дозы НФГ, фондапаринукс), и механические
методы. Если таким операциям подвергаются лица, имеющие
дополнительные факторы риска ВТЭ, то у них используются
те же противотромботические препараты, но в больших дозах
и в сочетании с механическими средствами профилактики. Для
снижения риска кровотечения оптимальным считается следую-
щий подход: до операции назначаются механические средства
профилактики (ППК), а после операции, когда риск кровотече-
ния снижается, антикоагулянты. При высоком риске развития
кровотечения применяются механические средства профилак-
тики.
305
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Профилактика венозного тромбоэмболизма
в грудной хирургии
Частота ТЭЛА у пациентов, перенесших большую торакальную
операцию, может достигать 5%, а фатальный исход отмечается
в 1,3% случаев. Встречаемость тромбоза глубоких вен нижних
конечностей после лобэктомии или пульмонэктомии колеблется
от 18 до 51%. Следовательно, операции такого рода относятся
к группе высокого риска. В связи с этим профилактика образова-
ния тромбов таким больным должна проводиться антикоагулян-
тами (НМГ, низкие дозы НФГ, фондапаринукс), сочетающимися
с механическими средствами.
Профилактика венозного тромбоэмболизма
при аортокоронарном шунтировании
Кардиохирургические операции, такие как замена клапана, со-
провождаются обязательной послеоперационной противотром-
ботической терапией. Частота развития ВТЭ при этих операциях
невелика. При аортокоронарном шунтировании (АКШ) разви-
тие ВТЭ также не считается большой проблемой. По-видимо-
му, это связано с тем, что подавляющее большинство пациентов
во время операции получают противотромботическую терапию:
гепарин, аспирин, тиенопиридины. Тем не менее частота разви-
тия бессимптомного ТГВ после АКШ составляет от 16 до 48%.
Важно отметить, что ТГВ развивается не только на той нижней
конечности, где была забрана вена, но и в здоровой конечности.
Частота клинически значимого «симптомного» ВТЭ такова: ТГВ
встречаются у 0,3–0,5% оперированных, частота ТЭЛА колеблет-
ся от 0,2 до 3,9%. Смертельная ТЭЛА достигает 0,7% от числа
оперированных. Чаще всего ВТЭ встречается у больных, вынуж-
денных длительно находиться на постельном режиме, а также
страдающих сердечной недостаточностью.
Более 70% лиц, которым проводится АКШ, имеют несколько
факторов риска развития ВТЭ. Все это оправдывает необходи-
мость профилактических мероприятий ВТЭ (антикоагулянты,
механические средства). Имеются указания о том, что при этих
операциях высок риск развития ГИТ. В связи с этим при под-
боре антикоагулянтов предпочтение следует отдавать НМГ или
306
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
фондапаринуксу, так как при применении этих лекарственных
средств ГИТ развивается реже, чем при использовании НФГ.
Профилактика венозного тромбоэмболизма
в бариатрической хирургии
В последние два десятилетия отмечается стремительный рост
хирургических вмешательств для лечения ожирения. Такие
оперативные вмешательства производятся через открытый или
лапароскопический доступ. Частота ВТЭ при этом колеблется
в широких пределах. Оптимальный режим, дозировки, продол-
жительность тромбопрофилактики при такого рода операциях
до конца не определены.
На основании имеющегося ограниченного числа исследо-
ваний международные общества советуют проводить предуп-
реждение развития ВТЭ при бариатрических стационарных хи-
рургических процедурах в том объеме, который рекомендован
пациентам высокого риска в «общей» хирургии. С учетом того,
что выраженное ожирение само по себе является фактором риска
развития и рецидивирования ВТ, лицам с высокой массой тела
требуются высокие профилактические дозы антикоагулянтов
(НМГ, НФГ, фондапаринукс). Их следует сочетать с механиче-
скими средствами профилактики.
Первичная профилактика венозного
тромбоэмболизма в ортопедии и травматологии
Факторами риска развития ВТЭ в травматологии и ортопе-
дии являются повреждения спины, черепа, переломы нижних
конечностей или таза, хирургическое вмешательство, непосред-
ственная травма вен (особенно бедренных), продолжительная
госпитализация, гемотрансфузия в первые сутки после травмы,
а также пожилой возраст пациентов и др. Помимо общеизвест-
ных факторов риска ВТЭ, формированию тромбов в венах спо-
собствуют травмы самих вен, застой крови в конечностях в связи
с продолжительными ограничениями физической активности,
длительное нарушение функции вен.
Самый высокий риск развития ВТЭ имеется в ортопедии.
Эндопротезирование тазобедренного (ЭнТС) или коленного
307
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
(ЭнКС) сустава, а также переломы бедра относятся к груп-
пе высокого риска ВТЭ, даже при отсутствии дополнительных
факторов риска. При таких оперативных вмешательствах ТГВ и
ТЭЛА развиваются более чем у половины пациентов (табл. 95).
Показано, что частота развития ТГВ в период с 7-го по 14-й день
после крупных ортопедических операций составляет от 40 до
60%. Наиболее опасные из них — проксимальные ВТ — встреча-
ются у 5–36% пациентов. Большинство клинически значимых
«симптомных» эпизодов ВТЭ происходят после выписки боль-
ного из стационара. Риск их развития сохраняется на протяже-
нии 2 мес. после операции. Кроме того, ВТЭ является наиболее
частой причиной повторной госпитализации таких пациентов.
Бессимптомные ТГВ развиваются более часто. В ряде случаев
они разрешаются самостоятельно. В то же время у значитель-
ного числа лиц они могут стать «симптомными» и иметь тен-
денцию к росту. Риск тромбоза глубоких вен при ЭнКС более
высок, чем у лиц, перенесших операцию ЭнТС. Проксимальные
ТГВ встречаются при этом реже, а период повышенного риска
развития клинически значимых «симптомных» эпизодов ВТЭ
после выписки менее продолжителен. У неоперированных паци-
ентов риск ВТЭ составляет 20% при переломах бедра и 14% при
повреждении колена. Частота встречаемости ВТЭ в ортопедии
и травматологии показана в табл. 95.
Таблица 95
Частота ВТЭ в ортопедии и травматологии
(эндопротезирование коленного, тазобедренного суставов,
переломы бедра)
Вид операции
ТГВ, % ТЭЛА, %
все
прокси-
мальные
все фатальные
Эндопротезирование
тазобедренного сустава
45–57 18–36 0,7–30 0,1–2,0
Эндопротезирование
коленного сустава
40–85 5–22 1,5–10 0,1–1,7
Перелом бедра 36–60 17–36 3–24 2,5–12,9
308
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
В ортопедии существует риск развития эмболии не только
тромбами, но и жировыми тканями. По данным ЭхоКГ, на всем
протяжении ортопедической операции в правой половине сердца
визуализируются жировые эмболы. Предполагают, что они часто
являются причинами легочной гипертензии, хотя их клиниче-
ское значение пока еще точно не известно.
К сожалению, в настоящее время нет способа определить,
у кого из больных данной группы разовьется клинически значи-
мый «симптомный» ВТЭ. В связи с этим профилактику тромбов
необходимо проводить всем пациентам, подвергнутым большим
ортопедическим операциям на нижних конечностях.
При хирургическом вмешательстве на бедре, тазобедренном
или коленом суставе уже более 15 лет проводятся профилакти-
ческие мероприятия.
При эндопротезировании тазобедренного или коленного су-
става эффективное противотромботическое действие оказывает
сочетание применения гепаринов с ношением эластичных чулок
(табл. 96, 97). Применение ОАК–АВК при таком оперативном
вмешательстве также возможно. Они эффективно снижают риск
развития ВТЭ. При этом типе профилактики реже встречаются
кровотечения. Основными преимуществами ОАК–АВК являются
их оральный путь введения и замедленное начало действия. Это
позволяет врачам осуществить хирургический гемостаз, а также
продолжить больными прием препарата после выписки из боль-
ницы. С другой стороны, следует учитывать, что при даче началь-
ной дозы ОАК–АВК вечером перед операцией или вечером по-
сле операции целевой диапазон МНО не всегда достигается даже
к третьему послеоперационному дню. Кроме этого подбор дозы
ОАК–АВК часто осложняется индивидуальной чувствительно-
стью организма пациента, требует частого контроля МНО и харак-
теризуется более низкой эффективностью в сравнении с НМГ.
Эффективно и применение гирудина. Преимущество такого
лечения состоит в том, что риск развития ГИТ отсутствует.
Сопоставление пользы противотромботических средств по-
казало, что более низкая эффективность оказалась у аспирина
и низких доз НФГ.
НМГ обеспечивают высокую эффективность и безопасность
тромбопрофилактики. Их использование характеризовалось зна-
309
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
чительным снижением риска как общих, так и проксимальных
ТГВ по сравнению с варфарином или низкими дозами НФГ.
Таблица 96
Эффективность профилактики ВТЭ
при эндопротезировании тазобедренного сустава
Средство профилактики
N, чел.
Общие ВТ, %
Проксимальные
ВТ, %
частота
сни-
жение
риска
частота
сни-
жение
риска
Плацебо/контроль 626 54 — 27 —
Эластичные чулки 290 42 23 26 4
Аспирин 473 40 26 12 57
Низкие дозы НФГ 1016 30 45 19,5 27
Варфарин 1828 22 59 5 80
ППК 423 20,5 63 14 48
Рекомбинантный гирудин 1172 16,5 70 4 85
НМГ 6216 16 70 6 78
Данапароид 441 15,5 71 4 85
Адекватные дозы НФГ 293 14,5 74 10,5 62
Таблица 97
Эффективность профилактики ВТЭ
при эндопротезировании коленного сустава
Средство профилактики
N, чел.
Общие ВТ, %
Проксимальные
ВТ, %
частота
сни-
жение
риска
частота
сни-
жение
риска
Плацебо/контроль 199 64 — 16,5 —
Эластичные чулки 145 60,5 6 17,5 —
Аспирин 443 56 13 9 42
Низкие дозы НФГ 236 43,5 33 12 25
Варфарин 1294 46,5 27 10 35
ПКК 110 29 56 8,5 52
НМГ 1740 31 52 6 63
310
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Хорошо зарекомендовал себя как профилактический агент
у таких больных и фондапаринукс. Данный препарат, вводимый
в дозе 2,5 мг подкожно один раз в сутки с началом терапии через
6–8 ч после операции, оказался более эффективен, чем эноксапа-
рин, назначенный в дозе 40 мг/сут подкожно за 12 ч до операции.
ВТЭ развился у 4 и 9% пациентов соответственно (Lassen M.R.
et al., 2002). Исследование, демонстрирующее данные результа-
ты, было выполнено в Европе. Другое исследование подобного
дизайна проведено в Северной Америке. Оно продемонстриро-
вало аналогичные результаты (Turpie A.G.G. et al., 2002). Обе
работы показали незначительное увеличение количества крово-
течений при профилактическом лечении фондапаринуксом.
Фондапаринукс также оказался эффективнее НМГ при дан-
ном оперативном вмешательстве (Turpie A.G.G. et al., 2002).
Противотромботическое действие дабигатрана этексилата пос-
ле ортопедических операций изучалось в исследованиях RE-
MODEL (Oral dabigatran etenxilate vs. subcutaneous enoxaparin for
the prevention of venous thromboembolism after total knee replace-
ment, 2007), RE-MOBILISE (Oral thrombin inhibitor dabigatran
etenxilate vs. North American enoxaparin regimen for prevention of
venous thromboembolism after total knee arthroplasty, 2009), а так-
же в RE-NOVATE (2007), RE-NOVATE II (Dabigatran etenxilate
vs. enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total
hip replacement, 2011). Действие дабигатрана этексилата в дозах
150 и 220 мг сравнивалось с 40 мг эноксапарина. Данный препа-
рат по эффективности не уступает эноксапарину, но при этом
вызывает меньшее количество кровотечений.
Ривароксабан, как мы говорили выше, был одобрен в клини-
ческой практике на основании исследований RECORD 1, 2, 3, 4.
Вместе с дабигатраном этексилата он начал применяться в нашей
стране в ортопедической практике.
Апиксабан также эффективно предотвращал ВТЭ при эндо-
протезировании тазобедренных и коленных суставов (исследова-
ния ADVANCE 1 и 2 (Apixaban Dose orally vs. ANtiCoagulation
with Enoxaparin), ADVANCE 3). Апиксабан назначался в дозе
2,5 мг 2 раза в день и сравнивался с 40 мг эноксапарина. В ис-
следовании ADVANCE 1 данный препарат был сопоставим по
эффективности и безопасности с эноксапарином.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана