Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
341
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
злокачественными опухолями головного мозга; аденокарцино-
мой легких, яичников, поджелудочной железы, толстой кишки,
желудка, предстательной железы и почек, при гематологиче-
ских опухолях. С меньшим риском ВТЭ связаны операции не-
большого объема по поводу злокачественных опухолей головы
и шеи, молочной железы. Этому способствует ранняя активи-
зация большинства этих больных. Риск развития ТГВ после
перенесенной хирургической операции по поводу рака в 2 раза
выше, а смертельная ТЭЛА встречается в 3 раза чаще по срав-
нению с неонкологическими больными, перенесшими подобное
хирургическое вмешательство (табл. 115). Риск развития ВТЭ
высок и при нехирургическом лечении — на фоне гормонального
лечения, химиотерапии, терапии ингибиторами апоптоза, при
лечении эритропоэтином. Применение некоторых цитостатиков,
в частности тамоксифена, увеличивает частоту ВТ и ТЭЛА при
раке груди в 6 раз. По данным двух исследований (Fisher B. et al.,
1989, 1997), у пациенток с раком молочной железы произошло
развитие ВТЭ на фоне плацебо — 0,2%, тамоксифена — 0,9%,
тамоксифена и химиотерапии — 4,2%. Индивидуальная оценка
риска в баллах развития ВТЭ представлена в табл. 116.
Таблица 115
Риск развития ВТЭ у пациентов, прооперированных
по поводу онкологических и иных заболеваний
Автор, год
Частота ВТЭ после опе-
раций у онкологических
пациентов, %
Частота ВТЭ после опера-
ций у неонкологических
пациентов, %
Kakkar, 1970 41 26
Walsh, 1974 35 10
Rosenberg, 1975 42 23
Allan, 1983 31 21
Sue-Ling, 1986 52 26
Роль врожденных тромбофилий в оценке риска возникнове-
ния ВТЭ у больных раком неясна. Осуществлять их поиск у всех
онкологических больных не рекомендуется.
Причины развития ВТЭ при неоплазмах подробно описаны
в главе 3 раздел «Неоплазмы и свертывание крови». В данном
342
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
разделе мы подробно остановимся на первичной профилактике
ВТЭ при раке.
Таблица 116
Индивидуальная оценка риска ВТЭ у амбулаторных
онкологических больных, получающих химиотерапию
(Khorana A.A. et al., 2008)
Фактор риска
Число
баллов
Рак желудка, поджелудочной железы 2
Рак легкого, лимфома, опухоли женской репродуктивной си-
стемы, мочевыделительной системы
1
Рак молочной железы, колоректальный рак, опухоли головы
и шеи
1
Содержание тромбоцитов в крови до начала химиотерапии
t350 u 10
3
/л
1
Гемоглобин менее 100 г/л и/или использование препаратов,
стимулирующих эритропоэз
1
Содержание лейкоцитов в крови выше 11 u 10
9
/л 1
Выраженное ожирение (индекс массы тела выше 35 кг/м
2
)1
Риск ТГВ:
x низкий (ожидаемая частота около 0,3%)
x средний (ожидаемая частота около 2%)
x высокий (ожидаемая частота около 6,7%)
0
1–2
t3
В связи с высокой частотой встречаемости ВТЭ и частой
гибелью онкологических больных от ТЭЛА (в общей структу-
ре смертности при раке легочной эмболии принадлежит второе
место) им должна проводиться профилактика антикоагулянтами
в сочетании с механическими методами в случае хирургического
лечения, длительной иммобилизации, химиотерапии. То есть осу-
ществляется профилактика по программе высокого риска ВТЭ.
Важное значение в онкохирургии имеет доза антикоагулян-
тов. Показано, что более высокие дозы противотромботических
препаратов эффективнее стандартных и у онкологических боль-
ных при хирургическом лечении. Доказана эффективность фон-
дапаринукса. С другой стороны, применение больших доз проти-
вотромботических препаратов приводит к развитию кровотече-
ний. Факторами риска, которые могут способствовать развитию
343
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
геморрагических осложнений в онкологии, являются: массивный
опухолевый конгломерат любой локализации с распадом, опухо-
ли, локализованные в области головы и шеи с высоким уровнем
кровоснабжения, опухоли центральной нервной системы.
Для профилактики операционных тромбозов гепарины ре-
комендуется назначать за 2–3 ч до оперативного вмешательства.
Продолжать применение гепаринов необходимо еще в течение
2–3 нед. после выписки из стационара, так как, по данным ис-
следований, это снижает риск развития ВТЭ с 12 до 5% (SIGN,
2002).
Особого внимания заслуживают те онкологические паци-
енты, которым не делались операции и которые наблюдаются
амбулаторно, находясь в лежачем положении или принимающие
химиотерапию. Ряд клиницистов рекомендуют таким больным
прием варфарина в дозе, поддерживающей показатель МНО на
уровне от 2 до 3. В связи с тем что пациенты с неопластическим
процессом имеют рецидивы ВТ в 3–4 раза чаще, чем люди, не
имеющие этой патологии, рекомендуется проводить профилак-
тику ВТЭ в течение 12 мес., увеличить срок профилактического
приема варфарина в 4 раза. При проведении химиотерапии лече-
ние ОАК–АВК должно продолжаться в течение всего лечения.
При наличии центрального венозного катетера увеличива-
ется риск развития ВТ не только у онкологических больных.
Ранее считалось, что для предотвращения ВТ, связанных с цен-
тральным катетером, необходимо принимать фиксированные
низкие дозы ОАК–АВК. Но оказалось, что такая тактика не
небезопасна, поскольку человечество обладает разной чувстви-
тельностью к действию антивитаминов K. Так, S. Coudan и соавт.
(2002) показали, что даже прием 1 мг варфарина пациентами,
проходящими химиотерапию, приводит к повышению МНО
в различной степени, что соответственно увеличивает риск кро-
вотечений. Он обнаружил, что при такой дозе варфарина у 33%
МНО было более 2,0, у 27% — более 3,0, у 7% — более 5,0. Кроме
того, L.J. Walshe и др. (2002) выявили достаточно низкую частоту
таких тромбозов у пациентов с опухолями даже без профилакти-
ки — 3,4%. Изучение результатов исследований позволило меж-
дународным обществам не рекомендовать всем онкологическим
пациентам с установленным центральным венозным катетером
Таблица 117
Подходы к профилактике у плановых онкологических больных
Характеристика оперативных
вмешательств
Дополни-
тельные
факторы
риска
Риск
ВТЭ
Риск
гемор-
рагий
Способы профилактики ВТЭ
Малые операции длительностью
до 30 мин у больных раком I–II
стадий наружной локализации
Нет Низкий Низкий Ранняя активизация и адекватная гидратация
Есть Умерен-
ный
Низкий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика НМГ
Неполостные операции среднего
объема с локорегионарной лимфа-
денэктомией (типа радикальной
резекции или мастэктомии) дли-
тельностью до 1 ч
Нет Низкий Низкий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика может не
проводиться
Есть Умерен-
ный
Низкий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика до операции
НМГ при отсутствии противопоказаний
4. Антикоагулянтная профилактика НФГ или
НМГ после операции
Операции при опухолях головы
и шеи, челюстно-лицевые, оро-
фарингеальные операции, в том
числе с микрохирургической ауто-
пластикой раневых поверхностей
Нет Умерен-
ный
Высокий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика до операции
и в 1-е сутки после операции не проводится
4. В послеоперационном периоде антикоагулянты
(НФГ или НМГ) по показаниям, при отсутствии
большой кровопотери и угрозы кровотечения
Характеристика оперативных
вмешательств
Дополни-
тельные
факторы
риска
Риск
ВТЭ
Риск
гемор-
рагий
Способы профилактики ВТЭ
Есть Высокий Высокий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика до операции
и в 1-е сутки после операции не проводится
4. В послеоперационном периоде антикоагулянты
(НФГ или НМГ) в возможно более ранние сроки
при отсутствии большой кровопотери и угрозы
кровотечения
Традиционные онкологические то-
ракальные и абдоминальные опе-
рации (пневмонэктомия, лобэкто-
мия, гастрэктомия, экстирпация
прямой кишки, гемиколэктомия,
нефрэктомия, простат- и цист-
простатэктомия с регионарными
лимфаденэктомиями, экстирпация
матки с придатками и резекцией
большого сальника и др.)
Независи-
мо
Высокий Умерен-
ный
1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика НФГ или
НМГ при отсутствии противопоказаний
Обширные длительные торакоаб-
доминальные операции с многозо-
нальной лимфаденэктомией при
раке пищевода с одномоментной
пластикой
Независи-
мо
Высокий Умерен-
ный
1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика НФГ или
НМГ до полного восстановления двигательной
активности при отсутствии противопоказаний
Продолжение ª
Характеристика оперативных
вмешательств
Дополни-
тельные
факторы
риска
Риск
ВТЭ
Риск
гемор-
рагий
Способы профилактики ВТЭ
Одномоментные операции при
раке IV стадии с отдаленными ме-
тастазами (нефрэктомия + резек-
ция легкого, экстирпация прямой
кишки + резекция печени или др.)
в сочетании с расширенными лим-
фаденэктомиями
Независи-
мо
Высокий Умерен-
ный/вы-
сокий
1. Ранняя активизация и адекватная гидратация
2. Механические способы профилактики
3. Антикоагулянтная профилактика до операции
НМГ при отсутствии противопоказаний
4. Антикоагулянтная профилактика после опе-
рации НФГ (через инфузомат) или НМГ при
отсутствии противопоказаний до полного восста-
новления двигательной активности
Расширенные длительные внутри-
полостные операции при местно-
распространенном раке с много-
зональными лимфаденэктомиями,
удалением или резекцией приле-
жащих органов и тканей (экзенте-
рация малого таза, панкреатодуо-
денальная резекция, операции при
раке почки с опухолевым тромбом
в нижней полой вене и др.)
Высокий
Обширные онкоортопедические
операции, в том числе с эндопро-
тезированием крупных суставов
конечностей; межподвздошно-
брюшное, межлопаточно-грудное
вычленение и др.
Окончание табл. 117
347
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
проводить антикоагулянтную профилактику катетероассоции-
рованных тромбозов. В данном вопросе необходим индивиду-
альный подход.
Таким образом, хирургические больные, страдающие раком
различной локализации, должны получать профилактику ВТ
в том объеме, как и все пациенты высокого риска. Раковым боль-
ным, которые прикованы к постели, также необходимы мероп-
риятия по предупреждению ВТ и ТЭЛА в том же объеме, как
и у лиц высокого риска. Амбулаторным мобильным пациентам
без эпизодов ВТЭ, даже находящихся на лечении с применени-
ем химиотерапии или гормонотерапии, назначение антикоагу-
лянтов для профилактики катетероассоциированных тромбозов
и ВТЭ не требуется.
Российские клинические рекомендации по профилактике
и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онко-
логических больных представлены в табл. 117.
Первичная профилактика ВТЭ
в реанимационных отделениях
В реанимационных отделениях обычно находятся пациенты
с соматически тяжелым общим состоянием, у которых имеется
множество факторов риска ВТЭ, связанных с основным забо-
леванием (тяжелые травмы, состояние после хирургического
вмешательства, опухоль, инсульт, тяжелая сердечная или ле-
гочная недостаточность, сепсис и т.п.). Кроме того, у подобных
пациентов существуют и дополнительные факторы риска, такие
как обездвиженность, пожилой возраст, использование вазопрес-
сорных агентов, мочегонных препаратов, наличие центрального
венозного катетера, применение аппарата для искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и др. Длительное применение ИВЛ
увеличивает риск развития ВТЭ (W. Girth, J. Heat). При ее ис-
пользовании ВТ развиваются у каждого 4-го пациента, находя-
щегося на ИВЛ более 7 дней. В условиях реанимации у 13–31%
пациентов наблюдается ВТЭ (табл. 118).
Риск ВТЭ у пациентов, находящихся в критическом состоя-
нии, в значительной степени зависит от причины попадания их
в реанимационное отделение. Тем не менее такие больные, как
правило, имеют несколько факторов риска ВТЭ и промежуточ-
348
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ный или высокий риск развития ВТ, частота которых, по разным
данным, колеблется от 10 до 100%. В связи с этим профилактика
ВТЭ должна проводиться практически всем таким больным.
Таблица 118
Частота ВТЭ в условиях реанимации
Исследование Заболевание пациентов
Количество
пациентов,
чел.
Частота
ТГВ, %
Mosor et al., 1981 Тяжелая дыхательная
недостаточность
33 13
Cade et al., 1996 Тяжелое общее заболевание 60 29
Goldberg et al., 1996 Тяжелая дыхательная
недостаточность
16 19
Kapoor et al., 1999 Тяжелое заболевание
внутренних органов
300 31
Fraisse et al., 2000 ХОБЛ, требующая ИВЛ 85 28
Исследования показали, что применение НМГ и эластично-
го бинтования нижних конечностей снижает риск развития ВТ
у пациентов реанимационного отделения (табл. 119). Наиболь-
ший эффект профилактики ВТЭ был достигнут в группе паци-
ентов, у которых применялись НМГ в сочетании с эластичным
трикотажем.
Таблица 119
Эффективность профилактических мероприятий ВТЭ
в условиях реанимации
Исследо-
вание
Метод
диагно-
стики ТГВ
Метод профилактики, % ТГВ, %
конт-
роль
группа срав-
нения
конт-
роль
группа
сравнения
Cade et al.,
1996
Меченый
фибриноген
на 4–10-й
день
Плацебо НФГ 5000 ЕД
2 раза/сут, п/к
29 13
Kapoor et
al., 1999
УЗИ каж-
дые 3 дня
Плацебо НФГ 5000 ЕД
2 раза/сут, п/к
31 11
349
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Исследо-
вание
Метод
диагно-
стики ТГВ
Метод профилактики, % ТГВ, %
конт-
роль
группа срав-
нения
конт-
роль
группа
сравнения
Fraisse
et al., 2000
Венография
на 21-й
день
Плацебо Надропарин
65 ЕД/кг 1 раз/
сут п/к
28 15
Goldberg
et al., 1996
УЗИ на 3,
7, 10 и 14-й
дни
НФГ
5000 ЕД
2 раза/
сут, п/к
Эноксипарин
30 мг 2 раза
в сутки
13 16
Пациентам со средним риском развития ВТЭ рекомендуются
профилактические дозы НФГ или НМГ. При наличии высоко-
го риска ВТЭ, такого как большая травма или ортопедическая
операция, рекомендуют НМГ и компрессионный трикотаж. Вы-
сокая опасность развития кровотечений диктует необходимость
использования механических видов профилактики до тех пор,
пока степень его не снизится и появится возможность примене-
ния антикоагулянтов.
Первичная профилактика ВТЭ при ожогах
При ожогах вследствие массивного повреждения тканей интен-
сивность внутрисосудистого свертывания крови увеличивается,
что существенно повышает риск развития ВТ. Способствуют раз-
витию ВТЭ такие факторы риска, как продолжительный постель-
ный режим, использование внутривенных катетеров, инфекция,
сепсис, ожирение, травмы нижних конечностей, использование
бедренного венозного катетера, пожилой возраст и др. Частота
эпизодов ВТЭ при ожогах, по данным отдельных авторов, колеб-
лется от 6 до 27%. ТЭЛА чаще всего встречается при развитии
сепсиса, хотя фатальная ТЭЛА наблюдается только у 0,1–0,4%
пациентов. Таким образом, при обычных ожогах, если возмож-
но, должны использоваться механические средства профилакти-
ки ВТЭ. Наличие у пациента дополнительных факторов риска
обязывает к применению для предотвращения ВТЭ гепаринов
(НМГ или низкие дозы НФГ), назначение которых должно осу-
ществляться, как только это становится возможным. При высо-
ком риске кровотечения рекомендуют механические средства.
350
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Во всех отраслях медицины и при любой степени риска раз-
вития ВТ в случае высокого риска кровотечения необходимо
использовать только механические средства профилактики, по
крайней мере до момента снижения риска кровотечения.
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ
АВИАПЕРЕЛЕТАХ
Во время длительных путешествий вероятность развития ВТ
возрастает. Данный риск зависит от условий поездки (поезд, ав-
томобиль, самолет) и ее продолжительности, а также от наличия
индивидуальных наследственных или приобретенных факторов
риска ТГВ и ТЭЛА. Риск ВТЭ наиболее высок при наличии не-
скольких факторов риска. Частота ВТЭ после воздушных рейсов
продолжительностью более 4 ч составляет 1 на 4656 пассажиров,
а при длительности перелета более чем 8 ч ВТЭ формируется
у 5–12% лиц. Наиболее часто развиваются бессимптомные тром-
бозы вен. Образование тромбов в венах может произойти и в те-
чение 8 нед. после поездки.
Результаты исследований показали, что применение профи-
лактических методов (гепарины или механические виды) в зави-
симости от степени риска развития ВТЭ приводит к снижению
частоты ВТ (табл. 120). Несколько исследований показало, что
применение только механических методов профилактики поз-
воляет снизить риск ВТ при перелетах у лиц, имеющих низкий
и средний риск развитии ВТЭ. При высоком риске хорошо заре-
комендовали себя НМГ. Аспирин практически не снижает риск
ВТ и ТЭЛА при длительных авиаперелетах.
В связи с этим во время длительных поездок с целью про-
филактики развития ВТЭ рекомендуются следующие общие
мероприятия:
x регулярно делать физические упражнения нижними ко-
нечностями;
x избегать приема снотворных и алкоголя;
x не использовать сдавливающей одежды, которая может
препятствовать оттоку крови по венам;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана