Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
Чрескожная механическая тромбэктомия венозным катете-
ром часто не в состоянии полностью удалить тромб, и это создает
угрозу развития ТЭЛА, в связи с этим данный метод лечения не
должен применяться.
Другие методы лечения тромбоза глубоких вен нижних
конечностей. Все пациенты, которые перенесли острый ТГВ,
должны носить эластичные чулки. Метаанализ последних ис-
следований, выполненный Cochrane Collaboration, показал, что
ношение чулок в течение 3 лет привело к значительному сниже-
нию частоты посттромботического синдрома через 2 года после
проксимального ТГВ (относительный риск 0,3; 95% ДИ 0,2–0,5).
Давление, которые они должны оказывать в области лодыжек,
равно 30–40 мм рт. ст. Компрессионную терапию рекомендуется
начинать как можно скорее после начала антикоагулянтной тера-
пии и продолжать не менее 2 лет, если пациенты имеют признаки
посттромботического синдрома.
Противопоказаниями к использованию градуированного
компрессионного белья являются: артериальная недостаточность,
дерматит, анатомические деформации стоп, повреждения кож-
ных покровов, массивный отек ног или отек легких с застойной
сердечной недостаточностью, острый ТГВ нижних конечностей
с массивным отеком, ишемическая гангрена ног, трансплантация
кожи в течение последних 6 мес.
ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лечение ТГВ верхних конечностей начинается с введения гепа-
рина: НФГ или НМГ, фондапаринукса в таких же режимах, как
и при лечении ТГВ. В отношении тромболитической терапии
данных в литературе не очень много. Выполненные исследова-
ния включали небольшое количество пациентов и не все прово-
дились по правилам доказательной медицины.
ACCP рекомендует проведение тромболитической терапии
при таких тромбозах у отдельных лиц, у которых симптомы ТГВ
верхних конечностей появились совсем недавно и нет риска раз-
вития кровотечения и польза от проведения такой терапии пре-
вышает риск возможных осложнений. После тромболизиса дан-
252
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ным лицам также назначается гепарин (нефракционированный
или низкомолекулярный).
Одновременно с гепаринами больным назначаются антаго-
нисты витамина K на длительный срок с поддержанием МНО
на уровне 2,0–3,0. Подбор доз, контроль терапии, продолжитель-
ность приема проводятся аналогичным образом, как при ТГВ.
В случаях, когда ТГВ верхних конечностей спровоцирован
центральным венозным катетером, продолжительность приема
ОАК–АВК должна составлять 3 мес. после его удаления. Если
центральный венозный катетер не удаляется, прием антивита-
минов K продолжается на всем протяжении его использования
(АССР, 2012).
Кроме того, так же, как и при ТГВ, лицам, страдающим ТГВ
верхних конечностей, необходима эластическая компрессия верх-
ней конечности, т.е. использование эластичного бандажа руки, по
крайней мере до тех пор, когда отек и боль будут купированы.
Хирургическое лечение (эмболэктомия или катетерная экс-
тракция) проводится в тех случаях, когда антикоагулянтная или
тромболитическая терапия не была эффективна и у пациента
сохраняются признаки тромбоза вен руки без положительной
динамики.
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
(«ТРОМБОФЛЕБИТОВ»)
Приблизительно у 25–35% пациентов, находящихся в стацио-
наре, развивается тромбоз поверхностных вен, который связан
с внутривенными инъекциями. К сожалению, исследований,
посвященных лечению ТПВ, было проведено не очень много.
A. Becherucci и соавт. (2000) показали, что применение НПВП,
в частности диклофенака как в таблетках, так и виде мазей, при-
водило к снижению симптомов ТПВ у 60% пациентов (при ис-
пользовании плацебо только у 20%).
A. Marchiori (2002) обнаружил, что применение НФГ спо-
собствует купированию симптомов ТПВ бедра без значительного
повышения риска кровотечения.
Способ лечения ТПВ определяется причиной его возникно-
вения:
253
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
x если развитие ТПВ явилось следствием инъекции, приме-
няют НПВП местно в виде мазей или в таблетках, гепарин
в виде мазей, гелей;
x если ТПВ возник спонтанно, назначают гепаринотерапию
продолжительностью не менее 4 нед.
АССР (2012) рекомендует начинать антикоагулянтную тера-
пию тромбоза поверхностных вен при длине тромба более 5 см.
С этой целью используются фондапаринукс (2,5 мг/сут) или
НМГ в профилактических дозах (см. табл. 48). Продолжитель-
ность такого лечения должна составлять 45 дней.
Более длительная терапия, когда после гепаринов целесооб-
разно переходить на оральные антикоагулянты, показана в случае
сохранения угрозы распространения тромботического процесса на
глубокие вены. В таких клинических ситуациях пациентам может
быть показано оперативное лечение такого тромбоза. При восхо-
дящем тромбофлебите большой подкожной вены бедра может
быть произведена перевязка сосуда в области сафенофеморально-
го соустья для предотвращения распространения тромбоза на бед-
ренную вену и развития ТЭЛА. В случаях варикотромбофлебита
(тромбоза варикозно-расширенных подкожных вен) радикальная
операция состоит в удалении тромбированных и нетромбирован-
ных пораженных вен с перевязкой недостаточных перфорантов,
что приводит к ускорению реабилитации больных.
Консервативное лечение должно включать активный режим
и эластическую компрессию нижних конечностей. Возможно ис-
пользование местного лечения — холод на пораженную конечность,
нанесение препаратов, содержащих гепарин и/или НПВП. Антико-
агулянты в терапевтических дозах показаны абсолютно всем боль-
ным, у которых произошел переход тромба на систему глубоких вен.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Традиционно во время эпизодов ВТЭ пациентам рекомендо-
вался постельный режим в течение нескольких дней. Это, пре-
жде всего, было вызвано необходимостью постоянного введения
НФГ внутривенно. Однако с внедрением в клиническую прак-
тику НМГ появилась возможность пациентам не находиться на
254
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
постельном режиме. Два небольших рандомизированных ис-
следования (Schrllong S.M. et al., 1999; Aschwanden М., 2001)
не обнаружили, что строгое соблюдение постельного режима во
время антикоагулянтной терапии снижало бы количество ТЭЛА.
Более того, H. Partsch и соавт. (2000) показали, что боль и отек
ноги, возникшие вследствие ТГВ, быстрее проходят при ран-
ней активизации пациента. H. Partsch и соавт. в следующем году
опубликовали работу, в которой указывали, что на фоне ранней
активизации больных (n = 1289), получающих НМГ и исполь-
зующих эластичный трикотаж, число ТЭЛА было более низкое.
Основываясь на этих данных, международные общества реко-
мендуют при ТГВ раннюю активацию пациентов в соответствии
с их толерантностью к физической нагрузке.
255
Глава 10
ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
П
осттромбофлебитический синдром (ПТС), или посттром-
ботическая болезнь, представляет собой клинический
симптомокомплекс, причиной развития которого стали
предшествующие ВТ. Остаточные явления в венах после ТГВ
наблюдаются через 6 мес. у 60% пациентов, через 12 мес. — у 40%,
через 36 мес. — у 25%. При этом через 2 года ПТС может развить-
ся в 20–50% случаев у пациентов, перенесших диагностирован-
ный ТГВ. В то же время часто данное заболевание проходит под
маской хронической венозной недостаточности (ХВН), так как сам
ТГВ нижних конечностей прошел незамеченно и не был выявлен.
После перенесенного острого венозного тромбоза в венах
нижних конечностей происходят морфологические и функци-
ональные изменения — утолщение, ригидности стенок вен, раз-
рушение клапанов. Развивается затруднение оттока крови из ног
в результате полной хронической облитерации тромбированной
вены или наличия включений внутри просвета данных сосудов
из-за неполной реканализации. Препятствие оттоку, в свою оче-
редь, приводит к формированию коллатеральных путей потока
крови по поверхностным венам, а это вызывает их расширение
и вторичную варикозную трансформацию.
Развитие ПТС ухудшает качество и влияет на продолжитель-
ность жизни пациентов. Кроме того, он требует значительных
256
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
экономических затрат на лечение (Caprini J.A. et al., 2003). Симп-
томы ПТС после острого тромбоза глубоких вен могут развить-
ся в течение 6–24 мес. после исчезновения острых симптомов,
а язвы могут сформироваться через 10–20 лет после первичного
тромбоза глубоких вен (Кан, 2006).
Факторы риска развития ПТС до конца не определены. Вы-
явлена очень слабовыраженная корреляция между степенью об-
струкции вен, местом локализации тромбоза и развитием ПТС
(Prandoni P. et al., 1996), поддержанием МНО ниже уровня 2,0,
высоким уровнем D-димера, рецидивами ТГВ. В то же время
данный синдром реже развивается при раннем начале терапии
ОАК–АВК, ранней активизации больного, ношении эластичных
чулок. Тромболитическая терапия приводит к быстрому лизи-
су тромба, и тем не менее корреляции между ее проведением
и частотой развития ПТС не обнаружено (Kakkar V.V. et al.,
1985; Trubestein G., 1986; Mewissen M.W. et al., 1999), так же как
и с длительностью приема ОАК–АВК.
Общепринятым считается то, что на риск развития ПТС ока-
зывают влияние непродолжительная антикоагулянтная терапия,
повышенный ИМТ, наличие повторных ТГВ нижних конечно-
стей (Prandoni P. et al., 1996).
Связь ИМТ и ПТС была обнаружена в ретроспективном ис-
следовании молодых женщин, которые перенесли ТГВ нижних
конечностей за год до проведения анализа (Biguzzi E. et al., 1998).
Оказалось, что увеличение ИМТ более 22 кг/м
2
приводит к воз-
растанию риска ПТС в 5 раз.
Кроме того, предрасполагают к формированию ПТС пожи-
лой возраст, женский пол, наличие гормональной терапии эстро-
генами, варикозное расширение вен нижних конечностей (хотя
это может быть и следствием ТГВ), проведение абдоминальных
хирургических вмешательств.
Существует несколько классификаций данного синдрома.
В нашей стране применяется классификация, предложенная
В.С. Савельевым (табл. 75).
Наиболее часто встречаются клинические симптомы ПТС —
хронический отек ноги, который зависит от длительности нахож-
дения человека в вертикальном положении, боль в конечности
или локальный дискомфорт. При тяжелых формах ПТС часто
257
Глава 10. Посттромбофлебитический синдром
образуются трофические нарушения на голенях, вплоть до раз-
вития язв (рис. 51, см. вклейку). Данные симптомы неострые,
а необходимость лечения определяется еще и субъективными
ощущениями человека.
Таблица 75
Классификация посттромбофлебитического синдрома
(по В.С. Савельеву)
Формы
поражения
Локализация Степень ХВН
Окклюзивная
Реканализаци-
онная
Берцовый сегмент
Подколенный сегмент
Бедренный сегмент
Подвздошный сегмент
Нижняя полая вена
0 — клинические проявления
отсутствуют
I — синдром «тяжелых ног»,
преходящий отек
II — стойкий отек, гипер- или
гипопигментация, липодерма-
тосклероз, экзема
III — венозная трофическая язва
(открытая или зажившая)
Для того чтобы диагностировать ПТС, разработаны шкалы,
по которым в зависимости от суммы баллов и судят о наличии
данного заболевания. В таких шкалах учитываются 5 симптомов
(боль, судороги, тяжесть в ногах, парестезии, зуд) и 6 клиниче-
ских признаков (отек, индурация кожи, венозный стаз, боль
при сдавлении вен, покраснение, расширение вен), каждый из
которых оценивается от 0 (нет или проявления минимальны)
до 3 (тяжелые) баллов. В зависимости от суммы баллов и дли-
тельности существования симптомов выделяют три степени
тяжести синдрома: сумма баллов 2–14 и наличие симптомов
последние 6 мес. — легкая; сумма 15 баллов и более — средняя.
Наличие трофических язв обязывает врача диагностировать тя-
желую степень ПТС. Разработана также классификация CEAP,
где С (clinical) — клиническая картина, E (etiology) — этиоло-
гические факторы, А (anatomy) — анатомические особенности,
P (patophysiology) — патофизиологические признаки (табл. 76).
Диагноз ПТС устанавливается на основании клинической
картины, данных УЗИ, измерения давления в венах нижних ко-
нечностей. Но к сожалению, корреляция между клиническими
находками и объективными тестами бедная.
258
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 76
Классификация посттромбофлебитического синдрома CEAP
Клиническая картина (С)
Стадия 0 Нет видимых или пальпаторных признаков заболевания
вен
Стадия 1 Телеангиэктазии. Ретикулярные вены
Стадия 2 Варикозное расширение вен
Стадия 3 Отек без изменения кожи
Стадия 4 Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен
(пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)
Стадия 5 Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва
Стадия 6 Кожные изменения, указанные выше, и активная язва
Этиологические факторы (E)
1 — врожденная Венозная недостаточность выявлена с рождения
2 — первичная Развитие венозной недостаточности по неизвестным при-
чинам
3 — вторичная Развитие венозной недостаточности вследст вие тромбоза,
травм и т.д.
Анатомические особенности (А)
Поверхностные вены (AS 1–5)
1 Телеангиэктазии, ретикулярные вены
2 Большая подкожная вена выше колена
3 Большая подкожная вена ниже колена
4 Малая подкожная вена
5 Другие поверхностные вены
Глубокие вены (AS 6–16)
6 Нижняя полая
7 Общая подвздошная
8 Внутренняя подвздошная
9 Наружная подвздошная
10 Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
11 Общая бедренная
12 Поверхностная бедренная
13 Глубокая бедренная
14 Подколенная
259
Глава 10. Посттромбофлебитический синдром
15 Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, мало-
берцовая (все парные)
16 Мышечные — икроножные, стопы и другие перфорантные
вены
Перфорантные вены (АР)
17 Бедра
18 Голени
Патофизиологические признаки (Р)
PR Рефлюкс
РО Обструкция
PR, O Рефлюкс + обструкция
Клиническая шкала (подсчет баллов)
Боль 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема
обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема
обезболивающих средств
Отек 0 — отсутствие; 1 — незначительный/умеренный;
2 — выраженный
«Венозная
хромота»
0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная
Пигментация 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространен-
ная
Липодермато-
склероз
0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространен-
ный
Язва, размер
(самой большой
язвы):
0 — отсутствие; 1 — < 2 см в диаметре; 2 — > 2 см в диа-
метре
длительность 0 — отсутствие; 1 — < 3 мес.; 2 — > 3 мес.
рецидивиро-
вание
0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно
количество 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные
Шкала снижения трудоспособности
0 Бессимптомное течение
1 Наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен
и обходится без поддерживающих средств
2 Больной может работать в течение 8 ч только при исполь-
зовании поддерживающих средств
3 Больной нетрудоспособен даже при использовании под-
держивающих средств
260
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Для предотвращения развития ПТС прежде всего необхо-
димо использовать эластическую компрессию нижних конеч-
ностей. Немногочисленные исследования эффективности чулок
при ПТС показали статистически значимое снижение частоты
развития данного синдрома (на 50%), в том числе и тяжелых
форм, связанное именно с использованием эластичной компрес-
сии нижних конечностей (Branddjes D.P., 1997; Prandoni P., 2002;
Ginsberg J.S., 2001).
Таким образом, больным, перенесшим ТГВ, необходимо носить
эластичный трикотаж 2–3-й степени компрессии. Начинать
носить его следует с первых дней заболевания, а использовать
такие чулки/колготки необходимо в течение не менее 2 лет по-
сле эпизода ТГВ ног. Важно также отметить, что больной должен
быть обучен особенностям использования эластичного трикотажа
и ухода за ним. На индивидуальной основе принимается реше-
ние о необходимости дальнейшего применения компрессионно-
го трикотажа и/или изменении режима его ношения. При этом
учитываются особенности поражения венозной системы, имею-
щейся клинической картины, наличия сопутствующих заболева-
ний, факторов риска ВТЭ, приверженности пациента к лечению.
Полная отмена компрессии целесообразна только при незначи-
тельных по протяженности изменениях в глубоких венах нижних
конечностей, отсутствии клинических признаков болезни.
По мнению H. Partseh (Австрия), компрессия нижних конеч-
ностей обладает следующими положительными действиями:
x уменьшает отек;
x редуцирует липодермосклероз;
x сокращает диаметр вен;
x увеличивает скорость кровотока по венам;
x улучшает центральную гемодинамику;
x уменьшает венозный рефлюкс;
x улучшает функцию венозной помпы;
x влияет на артериальный кровоток;
x улучшает микроциркуляцию;
x увеличивает дренажную функцию лимфатической си-
стемы;
x усиливает выработку тканевого активатора плазминогена,
что влияет на фибринолитическую активность.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана