Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
331
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
значении больших доз гепарина количество эпизодов ВТЭ при
инфаркте миокарда снижалось в большей степени (табл. 108),
но при этом росло число кровотечений. Эти данные позволя-
ли рекомендовать для предотвращения ВТЭ при инфарктах ис-
пользование малых доз НФГ. Гепарины (НФГ или НМГ) при
инфарктах миокарда показаны и для профилактики, и лечения
атеротромбоза. С этой точки зрения наиболее эффективными
противотромботическими препаратами являются эноксапарин
и фондапаринукс.
Таблица 108
Эффективность профилактики ВТЭ при инфаркте миокарда
Средство профилактики
Количество
пациентов
Частота ВТЭ,
%
Снижение
риска, %
Контроль 214 24 —
Низкие дозы НФГ 165 7,5 71
Высокие дозы НФГ 70 6,5 86
Развитие ВТЭ при сердечной недостаточности отмечается
очень часто — у 45–70% больных. При применении гепаринов
риск развития ТГВ при сердечной недостаточности снижался
в среднем до 18,5%. Продолжительность терапии определяется
эффективностью лечения сердечной недостаточности и приме-
нением мочегонных средств быстрого действия.
При других заболеваниях внутренних органов, таких как
острая дыхательная недостаточность, ревматизм, острые артри-
ты, острые воспалительные поражения кишечника, применение
гепаринов эффективно. В 2003 г. F.K. Kleber и соавт. опублико-
вали результаты большого рандомизированного исследования,
целью которого было выяснение целесообразности и эффек-
тивности гепаринов для профилактики ВТЭ у терапевтических
больных. В исследование был включен 471 пациент. Среди них
были больные, страдающие сердечной недостаточностью III, IV
функцио нальных классов по NYHA, респираторными заболе-
ваниями (пневмонии с поражением более 2 сегментов легко-
го), легочной гипертонией, интерстициальными заболеваниями
легких, опухолями легких или метастазами в них, возникшими
меньше 2 мес. назад, хроническим обструктивным заболевани-
332
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ем легких. Пациенты получали эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз
в день или НФГ в дозе 5000 ЕД трижды в день на протяжении
8–12 дней. Оценка развития ВТ производилась при помощи ве-
нографии и определения уровня D-димера. Применение энокса-
парина у таких больных оказалось более эффективно. Несмотря
на то что при применении НФГ чаще развиваются осложнения,
разница была недостоверна, за исключением нагноения гемато-
мы (табл. 109, 110).
Таблица 109
Сравнение эффективности применения эноксипарина
и НФГ у пациентов с сердечной недостаточностью
и респираторными заболеваниями
Эпизоды ВТЭ
Все пациенты
Пациенты с сер-
дечной недоста-
точностью
Пациенты с рес-
пираторными
заболеваниями
энокса-
парин
НФГ
энокса-
парин
НФГ
энокса-
парин
НФГ
Общее количество
пациентов, чел.
239 212 126 119 113 93
Количество ВТЭ, % 8,4 10,4 7,1 5,9 9,7 16,1
ТГВ, % 7,9 9,9 6,3 5,9 9,7 15,1
ТЭЛА, % 0,4 0 0,8 0 0 0
ТГВ + ТЭЛА, % 0 0,5 0 0 0 1,1
Таблица 110
Сравнение безопасности применения эноксипарина
и НФГ у пациентов с сердечной недостаточностью
и респираторными заболеваниями
Эпизоды ВТЭ
Все пациенты, %
эноксапарин НФГ
Кровотечение 1,5 3,6
Нагноение гематомы 7,2 12,6
Смерть 2,7 4,5
В исследовании J. Сonrad, которое включало всего 46 паци-
ентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких,
333
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
тромбозы вен нижних конечностей были обнаружены у 26% па-
циентов. В исследовании M. Bessi при обследовании 100 паци-
ентов с терапевтической патологией наличие ТГВ, выявленных
при помощи УЗИ, было обнаружено у 33 больных. Половина из
этих пациентов имели острое респираторное заболевание или
пневмонию.
В терапии эффективно применение как низких доз НФГ, так
и НМГ. Разницы в эффективности в отношении ВТЭ не выявле-
но. Низкомолекулярные гепарины удобны в применении, хотя
ряд ученых указывают, что кровотечения при их применении
встречаются даже чаще, чем при НФГ. Длительность терапии за-
висит от продолжительности действия факторов риска и в сред-
нем составляет 10–14 дней. Эффективность применения НФГ
и эноксапарина представлена в табл. 111, 112.
Таблица 111
Эффективность применения нефракционированного
гепарина для профилактики венозного тромбоэмболизма
в терапии
Исследования
Количес-
тво паци-
ентов
Конечные
точки
Частота ВТЭ, %
НФГ контроль
5000 ЕД НФГ трижды в день
в сравнении с контролем
78 ВТ* 2,6 22,5
5000 ЕД НФГ дважды в день
в сравнении с применением
эластичных чулок, аспири-
ном и контролем (emsg)
192 ВТ* 2,6 26,1
5000 ЕД НФГ дважды в день
в сравнении с контролем
1358 Смертность 7,8 10,9
5000 ЕД НФГ дважды в день
в сравнении с плацебо
131 ВТ* 13 29
5000 ЕД НФГ дважды в день
в сравнении с контролем
11 693 ВТ (аутопсия) 49 49
ТЭЛА (ауто-
псия)
7,7 8,5
Смертность 5,3 5,3
5000 ЕД НФГ трижды в день
в сравнении с контролем
100 ВТ* 4 22,6
* Выявление при помощи меченого фибриногена.
334
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 112
Эффективность применения эноксапарина
для профилактики венозного тромбоэмболизма в терапии
Исследования
Количес-
тво паци-
ентов
Конечные
точки
Частота ВТЭ, %
НФГ контроль
Эноксапарин 60 мг в сравне-
нии с плацебо
270 ВТ (выявление
при помощи
меченого фиб-
риногена)
3 99,1
Эноксапарин 20 мг в сравне-
нии с НФГ 5000 ЕД, дважды
в день
442 ВТ (выявление
при помощи
меченого фиб-
риногена)
4,8 44,6
15 14,9
Эноксапарин 20 мг в сравне-
нии с эноксапарином 40 мг
и плацебо (MEDENOX)
1102 ВТ (выявлен-
ные флебогра-
фией)
5,5 14,9
Эноксапарин 40 мг в сравне-
нии с НФГ 5000 ЕД, трижды
в день (PRIME)
885 ВТ (выявление
УЗИ)
0,2 1,4
Эноксапарин 40 мг в сравне-
нии с НФГ 5000 ЕД, трижды
в день (PRINCE)
665 ВТ (выявлен-
ные флебогра-
фией)
8,4 10,4
Эноксапарин 40 мг в сравне-
нии с НФГ 5000 ЕД, трижды
в день
877 ВТ (выявлен-
ные флебо-
графией) или
смерть
15,6 2,1
Эноксапарин 40 мг в сравне-
нии с НФГ 5000 ЕД, трижды
в день
877 ВТ (выявлен-
ные флебогра-
фией)
19,7 34,7
В исследовании MEDENOX (1999) изучалась эффектив-
ность эноксапарина при профилактике ВТЭ у 1102 человек,
страдающих сердечной недостаточностью, патологией легких,
заболеваниями суставов, патологией кишечника. Эноксапарин
вводили подкожно в дозах по 20 или 40 мг 1 раз в сутки. Иссле-
дование было рандомизированным, многоцентровым. Сравнение
проводилось с группой пациентов, получавших плацебо. В ходе
изучения было показано, что введение 40 мг эноксапарина сни-
жало частоту ВТ или ТЭЛА почти в 3 раза по сравнению с пла-
335
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
цебо (5,5 против 14,9%). Доза эноксапарина в 20 мг была неэф-
фективна (см. табл. 112).
Действие дальтепарина (5000 ЕД/сут) сравнивалось с пла-
цебо в исследовании PREVENT (n = 3706). Препарат вводился
в течение 14 дней пациентам с терапевтической патологией. Ре-
зультаты показали, что количество эпизодов ВТЭ на фоне НМГ
снижалось почти в 2 раза (2,8 и 5,0% соответственно).
Действие фондапаринукса изучалось и для профилактики
ВТ у пациентов с болезнями внутренних органов в исследовании
ARTEMIS (Arixtra for Thromboеmbolism prevention in a Medical
Indications Study 1, 2003) — рандомизированном, двойном сле-
пом, плацебо-контролируемом, международном. В нем прово-
дилось сравнение действия арикстры с плацебо у пациентов
(n = 849) с сердечной недостаточностью (36% с III/IV классом
сердечной недостаточности по NYHA), респираторными (44%),
инфекционными и воспалительными заболеваниями (50%). Пре-
парат вводится 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг на протяжении 14 дней.
Эффект оценивался на 6-й и 15-й день. Для выявления ТГВ всем
проводилась венография. Результаты исследования (табл. 113)
очень обнадеживающие. Фондапаринукс снижает не только ко-
личество эпизодов ВТЭ, фатальной ТЭЛА, но и общую смерт-
ность. В то время как количество фатальных кровотечений было
незначительно выше на фоне арикстры, чем при приеме плаце-
бо. Интересен и тот факт, что общее количество нежелательных
медицинских событий на фоне арикстры в 2 раза меньше, чем
у плацебо.
Таблица 113
Сравнение эффективности арикстры и плацебо
при профилактике ВТЭ (ARTEMIS, 2003)
ВТЭ Арикстра, % Плацебо, %
ВТЭ 5,6 10,5
Фатальная ТЭЛА 0,7 1,7
Фатальное кровотечение 0,5 0,2
Смертность, не связанная с ТЭЛА
или кровотечением
2,1 4,1
Общее количество нежелатель-
ных медицинских событий
8,9 16,5
336
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Изучение MAGELLAN (Multicenter, randomized, parallel group
efficacy and safety study for the prevention of VTE in hospitalized
medically ill patients comparing rivaroxaban with enoxaparin, 2011)
оценивало эффективность ривароксабана при профилактике ВТ
у пациентов, госпитализированных в терапевтический стацио-
нар. Препарат не уступал по эффективности НМГ, но вызывал
большое число кровотечений.
Противотромботический эффект апиксабана у терапевтичес-
ких пациентов изучается в исследовании ADOPT (Apixaban for
the prevention of thrombosis-related events in patients with acute
medical illness).
Профилактическое лечение НФГ, НМГ, фондапаринуксом
проводится пациентам с высоким риском развития ВТ. К ним
относятся пациенты:
x с сердечной недостаточностью III–IV функцио нального
класса по NYHA;
x с тяжелыми заболеваниями легких — острыми и хрониче-
скими;
x которые имеют один или более факторов риска ВТЭ, такие
как опухоль, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, сепсис, острые не-
врологические заболевания, воспалительные заболевания
кишечника и т.п.
Оценку риска развития ВТЭ в терапии можно проводить по
схеме, представленной на рис. 58 (см. вклейку).
НФГ назначается в дозе 15 000 ЕД в сутки (2–3 раза), над-
рапарин — подкожно 3800 МЕ (0,4 мл) при массе тела до 70 кг;
5700 МЕ (0,6 мл) при массе тела больше 70 кг, дальтепарин —
подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки, эноксапарин — подкожно 40 мг
1 раз в сутки, фондапаринукс — 2,5 мг однократно подкожно.
Пациентам с высоким риском развития ВТЭ, но у которых
имеются противопоказания к антикоагулянтам, должны прово-
диться механические методы предотвращения развития ВТ — но-
шение компрессионного трикотажа или использование ППК.
Продолжительность профилактической антикоагулянтной
терапии в терапевтическом отделении до конца не определена.
По мнению ряда авторов, она должна составлять 7–10 дней или
продолжаться до момента выписки из стационара. При сохране-
нии высокого риска развития ВТЭ возможно и более длительное
применение, до тех пор пока данный риск не снизится.
337
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Первичная профилактика ВТЭ в неврологии
Пациенты, страдающие острыми или хроническими неврологи-
ческими расстройствами, вызывающими нарушение их двига-
тельной функции, находятся в группе повышенного риска раз-
вития ВТЭ. Наиболее хорошо данный риск изучен у больных
острым ишемическим инсультом и травмой спинного мозга. ВТЭ
развивается и при других заболеваниях, таких как поражения пе-
риферических нервов и дегенеративные заболевания централь-
ной нервной системы.
Частота ВТЭ при острых нарушениях мозгового крово-
обращения составляет 55%. В раннюю фазу инсульта от ТЭЛА
погибают 5% пациентов. В 2% случаев легочная эмболия обна-
руживается при отсутствии доказательств существования тром-
бозов вен. Частота образования тромбов в венах парализован-
ной ноги достигает 75%, в то время как в здоровой конечности
ее обнаруживают только у 7%. У 19% пациентов ВТЭ проявляет
себя в период восстановления. Развитие ВТ зависит от нару-
шения функции конечностей, присутствия мерцательной арит-
мии, сердечной недостаточности, от длительности постельного
режима.
К середине 1995 г. проведено 14 рандомизированных иссле-
дований, изучавших вопросы профилактики ТГВ/ТЭЛА при ин-
сультах. Отмечено, что на фоне гепарина увеличилось количест-
во кровоточивости, ранних смертей, однако с течением времени
такая разница между группами пациентов, получающих НФГ и
не леченных данным препаратом, нивелировалась. В двух иссле-
дованиях показано, что применение гепарина уменьшает общую
смертность, частоту ТВГ.
В многоцентровом международном рандомизированном ис-
следовании International stroke trial (1997) (n = 19435) выявлено,
что применение низких и высоких доз гепарина снижает коли-
чество ВТЭ. Так, частота встречаемость ТЭЛА на фоне введения
НФГ в дозе 10 000 ЕД в сутки составила 0,8%, а 25 000 ЕД в сут-
ки — 0,5%. Вместе с тем разница между отдельными группами
оказалась статистически недостоверна. Кроме того, использо-
вание больших доз гепарина вызывало более высокую частоту
кровотечений. Данное исследование также показало, что аспирин
неэффективен для профилактики ВТЭ.
338
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Результаты исследования SURYEX (1994), включившие
1427 человек с инсультами, продемонстрировали большую эф-
фективность НМГ в сравнении с НФГ для предотвращения ВТЭ
при меньшей частоте геморрагических осложнений.
В исследовании TOAST (1998) для предотвращения ТГВ
использовался данапароид, доза которого определялась по ак-
тивности анти-Ха-фактора. Оказалось, что при применении да-
напароида эпизодов ТЭЛА не отмечено.
Применение гепарина при ОНМК заставляет лечащих
врачей постоянно думать о риске возможной геморрагической
трансформации инсульта и развитии диапедезного кровоизлия-
ния в ишемический очаг.
Эффективность профилактики при инсультах с использова-
нием различных гепаринов в других исследованиях демонстри-
рует табл. 114.
Таким образом, проведенные исследования показали, что
применение НФГ в низких дозах или НМГ при ишемических
инсультах приводит к снижению риска развития ВТЭ. Риск ге-
моррагий при этом невысок.
Таблица 114
Эффективность профилактики ВТЭ при инсультах
Средство профи-
лактики
Количество
исследова-
ний
Количество
пациентов,
чел.
Частота
ВТЭ, %
Снижение
риска, %
Контроль 8 346 54,5 —
Низкие дозы НФГ 5 364 24 56
НМГ 3 158 23 58
Данапароид 4 203 10,5 82
Фармакологическая и механическая профилактика ВТЭ при
инсультах должна начинаться как можно раньше. Некоторые
ученые предполагают, что введение гепаринов следует начинать
в первые 48–72 ч от клинических проявлений инсульта. Для про-
филактики ВТ применяются профилактические дозы гепаринов
(НФГ или НМГ) (см. табл. 48). Предпочтение отдается НМГ, так
как они более эффективны, чем низкие дозы НФГ. При этом раз-
ницы в числе геморрагических осложнений не было выявлено.
339
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Определять продолжительность лечения следует индивидуаль-
но в зависимости от степени обездвиженности пациента, но как
минимум до выписки из стационара (АССР, 2012). От примене-
ния гепаринов следует воздержаться при выявлении признаков
геморрагической трансформации инсульта. При большом очаге
поражения, захватывающем более
1
/
3
мозга, назначение гепари-
нов также следует отложить.
Одновременное применение гепаринов и аспирина, который
назначается для профилактики атеротромбоза в суточной дозе
менее 300 мг, не приводит к увеличению риска кровотечения.
Альтернативой гепаринопрофилактики служит ППК. Ис-
пользование эластичного белья у больных инсультом и нару-
шением движения не рекомендуется (АССР, 2012). Сочетание
механической (ППК) и фармакологической профилактики (ге-
парины) наиболее эффективно.
При ишемическом инсульте ведущее значение в профилак-
тике ВТЭ и ТЭЛА отводится ранней мобилизации пациентов
и адекватному водному режиму (гидратации).
У пациентов с острым геморрагическим инсультом ВТЭ
встречается несколько реже, чем при инсульте ишемическом.
У лиц с внутричерепным кровоизлиянием частота клинически
значимого «симптомного» ВТЭ составила 2,9%. При этом кли-
нические признаки ТГВ наблюдались у 1,1%, а «симптомная»
ТЭЛА имела место в 1,8% случаев. Опыт применения гепари-
на у больных геморрагическим инсультом показывает, что риск
развития ВТЭ у них уменьшается. Однако в тех случаях, когда
происходит разрыв гематомы, смертность и объем повреждения
головного мозга на фоне приема антикоагулянта выше, чем без
их назначения. По данным исследований, применение гепарина
на 2-е сутки геморрагического инсульта не увеличивало риск
внутричерепных кровоизлияний ни на 4-й, ни на 10-й день бо-
лезни. Пациентам с геморрагическим инсультом рекомендуется
использовать механические и фармакологические методы про-
филактики ВТЭ. Гепарины в профилактических дозах (НФГ или
НМГ) подкожно назначаются на 2–4-й день инсульта (АССР,
2012). Наиболее эффективно использование ППК, которую
следует начинать как можно скорее и продолжать до тех пор,
пока пациент прикован к постели. У пациентов с особо высо-
340
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ким риском ВТЭ, при наличии в анамнезе ВТ, злокачественной
неоплазмы, тромбофилии, недавно перенесенной операции или
травмы возможно применение фармакологической профилакти-
ки. Оптимальное время ее начала и продолжительность лечения
должны определяться индивидуально.
Нейромышечные дегенеративные болезни, такие как деми-
елинизирующие заболевания, синдром Паркинсона, деменции
и мышечная дистрофия, которые могут вызвать длительную им-
мобилизацию, также связаны с повышенным риском ВТЭ. Для
всех пациентов с нарушением двигательной активности при та-
ких неврологических заболеваниях необходимо использование
эластичного трикотажа на весь период иммобилизации. В слу-
чае высокого риска ВТЭ назначаются гепарины (низкие дозы
НФГ или НМГ в профилактических дозах). Продолжительность
тромбопрофилактики должна определяться индивидуально для
каждого пациента.
Нарушение двигательной активности пациента может быть
следствием заболевания периферических нервов, таких как синд-
ром Гийена—Барре и другие полинейропатии. Длительная им-
мобилизация данных пациентов связана с повышенным риском
ВТЭ. Механические методы профилактики должны быть ис-
пользованы у всех пациентов с заболеваниями периферических
нервов, которым сопутствует иммобилизация и имеются допол-
нительные факторы риска ВТЭ. Фармакологическая профилак-
тика (НМГ или НФГ) применяется у обездвиженных пациентов
с синдромом Гийена—Барре. При этом дозы антикоагулянтов
и продолжительность тромбопрофилактики должны определять-
ся на индивидуальной основе.
Первичная профилактика ВТЭ в онкологии
Лица, страдающие онкологическими заболеваниями, имеют
повышенный риск развития ВТЭ, который в 6 раз выше, чем
у тех, кто не имеет опухоли. Кроме того, ВТЭ является одним
из наиболее распространенных и дорогостоящих осложнений
у больных раком. Рецидив ВТ у таких больных также случает-
ся чаще. ВТЭ у онкологических больных приводит и к повыше-
нию смертности, а его частота варьирует в зависимости от типа
и степени рака. Особенно высока встречаемость ВТЭ у больных
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана