Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
130
Важно количество приёмов лекарства: уменьшение числа доз
препарата (количества его приёмов) повышает уверенность пациен-
та в успешности лечения, увеличивает его доверие к медперсоналу и
повышает готовность и желание лечиться.
Эффект плацебо имеет и цена лекарства. Распространены пред-
ставления, что более дорогой продукт — лучшего качества, что «бес-
платный сыр бывает только в мышеловке», «скупой платит дважды»
и т. д., хотя в действительности в соответствии с экономическими
законами цена складывается из многих компонентов, которые в раз-
ных случаях могут быть разной стоимости или даже отсутствовать.
В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Габон) пациен-
ты-африканцы попросили у врачей разрешение платить символи-
ческую цену за медикаменты (всё остальное — питание, уход, про-
цедуры, операции и т. п. — было бесплатно), так как, по их мнению,
бесплатные лекарства ненастоящие.
Здесь не обсуждается высокая цена, не позволяющая пациенту
покупать лекарство. Это не психофармакологическая, а социальная
проблема. Психофармакологи могут только участвовать в создании
новых более дешёвых лекарственных форм и новых более дешёвых
препаратов. Однако это тоже очень дорогой процесс; о нём говори-
лось в главе 2.1.
Конечно, важна реклама, в первую очередь — репутация лекар-
ства среди населения, т. е. вербальные факторы. Терапевтический
эффект может во многом определяться информацией (в данном
случае играющей роль плацебо), полученной от родственников, зна-
комых, соседей. Воздействие положительной или отрицательной
оценки родителями, членами семьи изменений состояний пациента
(ребёнка, взрослого), получавшего плацебо, называется родитель-
ским или семейным плацебо-эффектом.
Психологическое воздействие имеет название препарата, его бла-
гозвучность для данного языка, краткость, произносимость, язык
надписи на упаковке (о патентовании и торговле названиями лекар-
ственных средств см. 2.1.). Многие предпочитают импортные сред-
ства; поэтому отечественные препараты, и так имеющие нерусское,
обычно международное, наименование, называются «по-загранич-
ному» (ноотропил вместо пирацетама и седуксен вместо сибазона).
Названия на упаковках могут писать латинскими буквами.
Неудачное название даёт основание подозревать у лекарства ка-
кое-то иное, отличное от реального и даже противоположное дей-
ствие.
Например, успокаивающий препарат фенибут назван от фениль-
ного радикала («фени») и бутирум («бут»), т. е. масляная. Окончание
https://t.me/med1917
131
«бут» по-русски звучит грубо, напоминая удар. Кроме того, название
препарата мужского рода, что также огрубляет название. Возможно,
исходное название этого препарата «фенигама» (т. е. фенильное про-
изводное гамма-аминомасляной кислоты) было удачнее.
Детские формы (малые дозы) лекарства могут иметь название,
характерное для данного языка как уменьшительное от основного.
Например, тизерцин (левомепромазин) для детей называется
«тизерцинеттой».
Часто лекарство с новым названием оказывается эффективнее
этого же препарата со старым, уже известным названием. Отсюда
практическая рекомендация: «пользуйся новыми лекарствами до
тех пор, пока они действуют».
Однако есть пациенты, предпочитающие старые, «проверенные»
лекарства. Эти люди могут просить выписать препарат, который
уже не выпускается из-за наличия более эффективных и менее ток-
сичных заменителей. Но раньше, 20—30 лет назад, когда пациент
был другим (моложе, возможно здоровее), это средство ему якобы
очень помогало.
Следовательно, эффект названия как плацебо индивидуален.
Для эффекта лекарства имеют значение взаимоотношения боль-
ного и врача, прежде всего отношение пациента к врачу. Влияние
врача на плацебо-реакцию больного называется ятроплацебогене-
зом. Ятроплацебогенез может быть прямым, касающимся реального
поведения врача, понимания им заболевания и отношения врача к
заболеванию, и косвенным, связанным с ожиданиями больного.
Здесь важен облик врача, совпадение реального облика с пред-
ставлениями о «идеальном враче». Обычно по мере удлинения
срока лечения, общения больного с врачом, пребывания в клинике
сходство реального лечащего врача с образом «идеального врача»
увеличивается. У больных с разным характером заболевания —
хирургическим, травматологическим, терапевтическим, невроло-
гическим, психологическим и наркологическим — как образ «иде-
ального врача», так и степень его совпадения с реальным врачом
различаются.
Для эффекта лекарства важное значение имеет отношение па-
циента к болезни. Есть люди, переоценивающие её значение в своей
жизни и «зарывающиеся» в ней; такой тип поведения называется ги-
пернозогнозией. Может быть противоположное явление, когда боль-
ные недооценивают (гипонозогнозия) свое заболевание и даже не об-
ращают внимание на заболевание, игнорируют его (анозогнозия).
Создана компьютерная психодиагностика «типа отношения к
болезни» (ТОБОЛ), воспроизводящая ранее разработанную психо-
https://t.me/med1917
132
логическую диагностику ТОБОЛ. С помощью опросника определя-
ются личностные психотерапевтические «мишени», основываясь на
которых возможна дальнейшая коррекция неадекватных реакций
личности на болезнь, а, следовательно, на лечение, в том числе и
на лекарство. При оценке, в частности, определяют вероятностную
связь между ТОБОЛ и величиной и характером (положительный,
отрицательный, смешанный) плацебо-эффекта.
Из всего вышесказанного следует, что плацебо само обладает це-
лебным действием. Возникает вопрос о возможности применения
плацебо для лечения с психотерапевтическими целями. Вопросы о
том, можно ли вообще назначать больному «пустышку», а тем бо-
лее не предупредив его, обсуждаются. Есть как сторонники, так и
противники плацебо-терапии. Тем не менее, такие методы лечения
алкоголизма, как «кодирование», «подшивки», «торпеды» применя-
ются. Каких-либо международных или государственных законов,
кроме законов ФРГ (1990 г.), регулирующих применение плацебо
для лечения, не известно. Судя по всему, плацебо-терапия не запре-
щена, а основные принципы её применения — «не навреди» и «всё
на благо больного».
Плацебо-эффект может быть положительным, когда после при-
менения плацебо происходят какие-то положительные сдвиги в
функционировании организма (улучшение самочувствия или сна,
показателей деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной си-
стемы, появление чувства бодрости, радости, оптимизма, новых
планов, ослабление или исчезновение болезненных симптомов),
или отрицательным, вызывающим противоположные изменения
(ухудшение показателей здоровья или конкретной болезни, появ-
ление нежелательных явлений, симптомов — сонливости или бес-
сонницы, тревоги, паники, апатии, тошноты, рвоты, головных болей
и т. д.). Отрицательный плацебо-эффект часто называют ноцебо.
Положительный плацебо-эффект иногда используется для диф-
ференцировки с терапевтическим эффектом лекарства при установ-
лении подлинной эффективности препарата: все положительные
эффекты, дополняющие положительный плацебо-эффект, относят-
ся к истинному действию препарата, хотя это не исключает нали-
чия у препарата и собственно биологически активной субстанции
эффектов, продемонстрированных плацебо. Отрицательный плаце-
бо-эффект дифференцируют с токсическим и побочным действием
препарата.
При смешанном (микст) плацебо-эффекте наблюдаются и поло-
жительные, и отрицательные явления у одного и того же лица. На-
пример, улучшился сон, но появилась сухость во рту, или исчезли
https://t.me/med1917
133
неприятные ощущения в области сердца, но появилась тошнота.
Соотношение положительных и отрицательных эффектов может
быть разным как у разных людей, так и у одного и того же человека
в разное время (при повторных приёмах плацебо).
Лица, у которых наблюдается любой плацебо-эффект, называют-
ся плацебо-реакторами (или плацебо-респондерами), а те, у кого не
наблюдается никаких изменений после воздействия плацебо, назы-
ваются плацебо-нереакторами (или абсолютными плацебо-нереакто-
рами). В соответствии с типом плацебо-эффекта различают положи-
тельных, отрицательных и смешанных (микст) плацебо-реакторов.
Положительный плацебо-эффект наблюдается у 30—35% боль-
ных любыми заболеваниями. У психических больных он достигает
60%. Положительный плацебо-эффект наблюдается обычно у лиц,
более зрело относящихся к окружающему, лучше дифференцирую-
щих хорошее и плохое.
Отрицательный плацебо-эффект наблюдается у 3,3% испыту-
емых и у 10,7% психических больных. Этот отрицательный пла-
цебо-эффект может достигать такой интенсивности, что говорят
о «токсическом плацебо». По-видимому, в организме может быть
какая-нибудь ослабленная функция, какое-то дефектное звено, про-
являющееся при любой нагрузке, в том числе при внутренних нерв-
но-психических перестройках под влиянием плацебо.
Быстрота наступления плацебо-эффекта помогает отделить его
от фармакологического действия вещества.
Например, при плацебо-эффекте аспирина головная боль может
пройти через несколько минут после перорального приёма лекар-
ства (или плацебо), тогда как сам аспирин всасывается и появляется
в крови только через полчаса.
В действии плацебо имеются подъём, плато и спад, может на-
блюдаться суточная ритмика. После постепенного развития эф-
фекта действие плацебо может сохраняться месяцами. При этом
плацебо-эффект с течением времени может меняться на смешан-
ный, противоположный, изменяться по величине, могут появляться
дополнительные показатели или исчезать некоторые из ранее вы-
раженных, т. е. плацебо-эффект нестабилен. Плацебо-нереакторы
могут становиться реакторами и наоборот, как и при приёме лекар-
ственного средства. Постепенное исчезновение плацебо-эффекта
может быть таким же частым, как и при действии препарата
По-видимому, в ряде случаев приём плацебо вызывает привыка-
ние, потому что отмена плацебо вызывает «плацебо-абстинентный
синдром», который может протекать настолько тяжело, что требует
госпитализации. Купируется этот синдром отмены приёмом плацебо!
https://t.me/med1917
134
Поскольку фундаментом плацебо-эффекта является функцио-
нирующая нервная система, доводящая факт и особенности лече-
ния до сознания, плацебо-эффект можно исключить только путём
наркоза.
Плацебо-эффект регистрируется и у животных, поэтому в экс-
периментах условия опыта в контрольной группе следует макси-
мально приближать к условиям в подопытной группе («активный»
контроль). Например, совершать те же манипуляции, что и с подо-
пытными животными — делать хирургические операции, инъекции,
просто брать в руки («хэндлинг»), за исключением введения биоло-
гически активной субстанции. Вместо неё, например, вводят раство-
ритель (им часто бывает физиологический раствор, т. е. 0,9% NaCl).
Для полноты эксперимента проводят и «пассивный» контроль, где
животных только тестируют, оценивая измеряемый показатель, но
не трогают перед опытом. Это позволяет уже в эксперименте разде-
лить истинный эффект вещества и эффекты, связанные с процеду-
рой опыта.
2.6. Отравления нейротропными препаратами
Среди лекарств нейротропные средства занимают первое место
среди препаратов, которыми травятся в бытовых условиях (3/4 сре-
ди всех отравлений). Такие отравления могут быть как случайными
(чаще), так и специально с суицидальными целями. Как правило
принимают сразу несколько препаратов, эффекты которых могут
нивелировать друг друга, давать картину, нехарактерную для от-
дельного лекарства и специфическую для каждого конкретного слу-
чая. Это затрудняет диагносцирование. В настоящее время наблю-
дается больше отравлений трициклическими антидепрессантами и
бензодиазепинами.
Чаще отравления нейротропными препаратами бывают у тех,
кто имеет к ним доступ, т. е. прежде всего у людей с нервно-психи-
ческими расстройствами. Дети глотают капсулы и таблетки из-за их
яркой окраски или красочной упаковки. Иногда по этой упаковке
удаётся установить, что принял отравившийся.
Помимо осмотра места происшествия диагноз ставится на осно-
ве клинической картины заболевания (отравления) и лабораторных
анализов крови, мочи и других биологических жидкостей. В случае
смертного исхода судебно-медицинской экспертизой проводится
патоморфологическая диагностика (обнаружение посмертных при-
знаков отравления). У каждой группы нейротропных средств есть
https://t.me/med1917
135
свои характерные симптомы отравления (как и методы оказания
помощи). Некоторые из них приведены Д.И. Малиным (2000) в
специальной таблице (см. Рекомендуемую литературу).
Для дезинтоксикации в случае отравления применяют усилен-
ное выделение токсического вещества из организма (промывание
желудка, переливание и очистка крови, применение мочегонных
средств и т. д.) и инактивацию токсического вещества с помощью
усиления его метаболизма, поглощения, например, активирован-
ным углем. Для отдельных групп нейротропных препаратов имеют-
ся специфические антидоты (противоядия): для опиоидов и кофе-
ина — налорфин, для барбитуратов и бензодиазепинов — бемегрид.
Параллельно ведётся непрерывное слежение за жизненно важными
функциями организма для их защиты и поддержания в случае необ-
ходимости.
https://t.me/med1917
136
РАЗДЕЛ 3.
ЧАСТНАЯ НЕЙРОФАРМАКОЛОГИЯ
В данном разделе описываются конкретные классы и группы
нейротропных и психотропных лекарственных средств. Классифи-
кация первой половины 2000-х гг. приведена ниже. В ней последо-
вательность фармакологических групп — в алфавитном порядке.
Для удобства изложения используется другая последовательность
описания лекарственных групп. Например, «Местные анестети-
ки» по официальной классификации относятся к «Нейротропным
средствам» и помещаются между классами психотропных препа-
ратов, «Анксиолитиков» и «Антидепрессантов», с одной стороны,
и «Нейролептиков» — с другой, а в данном учебнике их описание
как средств, действующих на афферентную иннервацию и оказыва-
ющих болеутоляющее действие, помещено в конце изложения све-
дений о лекарственных средствах, влияющих на перифекрическую
афферентную иннервацию, но перед препаратами центрального
действия, используемых для борьбы с болью — перед «Ненаркоти-
ческими анальгетиками». «Наркозные средства» («Общие анесте-
тики»), применяемые в хирургии для борьбы с болью и стрессом во
время операций путём выключения сознания, завершают ряд аналь-
гетических средств, а их альтернатива, оживители — «Аналептики»
следуют за ними как контрастная противоположность. Затем пред-
ставлены классы менее мощных седативных средств, «Противоэпи-
лептические средства» и «Транквилизаторы» и т. п. «Местнораз-
дражающие средства», официально относящиеся к «Нейротропным
средствам», также влияющие в основном на периферическую ин-
нервацию, в данной книге описываются перед «Местными анесте-
тиками». Уже несколько лет в нейротропных препаратах отсутству-
ют «Снотворные средства». Со снотворными целями применяют
препараты разных нейротропных классов, где гипногенный эффект
считается побочным.
Классификация фармакологических групп
(по «Энциклопедии лекарств», 2004):
1. Вегетотропные средства.
1.1. Адренолитические средства.
1.1.1. α- и β-адреноблокаторы.
1.1.2. α-адреноблокаторы.
1.1.3. β-адреноблокаторы.
1.1.4. Симпатолитики.
https://t.me/med1917
137
1.2. Адреномиметические средства.
1.2.1. Адрено- и симпатомиметики (α-, β-).
1.2.2. α-адреномиметики.
1.2.3. β-адреномиметики.
1.3. Холинолитические средства.
1.3.1. м-холинолитики.
1.3.2. н-холинолитики-ганглиоблокаторы.
1.3.3. н-холинолитики-миорелаксанты.
1.4. Холиномиметические средства.
1.4.1. м-, н-холиномиметики, в том числе антихолинэстнераз-
ные средства.
1.4.2. м-холиномиметики.
1.4.3. н-холиномиметики.
2. Нейротропные средства.
2.1. Анксиолитики.
2.2. Антидепрессанты.
2.3. Местнораздражающие средства.
2.4. Местные анестетики.
2.5. Наркозные средства.
2.6. Нейролептики.
2.7. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы).
2.8. Нормотимики.
2.9. Общетонизирующие, общеукрепляющие средства и адапто-
гены.
2.10. Опиоиды, их аналоги и антагонисты.
2.11. Противопаркинсонические средства.
2.12. Противоэпилептические средства.
2.13. Психостимуляторы.
2.14. Седативные средства.
2.15. Снотворные средства.
2.16. Средства, влияющие на нейромышечную передачу.
3. Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие
противовоспалительные средства.
4. Органотропные средства.
4.1. Дерматотропные средства.
Для характеристики классов и групп, как говорилось, прежде
всего использован регулярно переиздающийся учебник «Фармако-
логия» Д.А. Харкевича. Поскольку медицина развивается и появля-
ются всё новые и новые препараты, ниже в качестве примеров будут
приведены только некоторые, наиболее распространённые, лекар-
ства. Про остальные лекарства того или иного класса и группы мож-
https://t.me/med1917
138
но узнать из справочников. В России наиболее распространён спра-
вочник М.Д. Машковского «Лекарственные средства», многократно
переиздававшийся с учётом изменений классификации и новых
препаратов. Информация о зарегистрированных в России препара-
тах и их описание содержится в упоминавшейся регулярно выхо-
дящей «Энциклопедии лекарств». Наконец, описания препаратов
имеются и в соответствующих учебниках по фармакологии, невро-
логии и психиатрии, некоторые из них приведены в конце данной
книги в списке рекомендуемой литературы. Подробно о других на-
званиях, лекарственных формах, дозах, химическом составе, классе,
к которому относится лекарство, показаниях, противопоказаниях и
особенностях применения, побочных эффектах, токсичности, сроке
годности и условиях хранения можно прочитать также во вклады-
ше, который обычно имеется в упаковке препарата.
Препарат может влиять как на периферическую, так и на цен-
тральную нервную систему. В периферической нервной системе
лекарство может действовать на эфферентную регуляцию органов,
тканей через вегетативную нервную систему, на иннервацию ске-
летных мышц, на афферентную чувствительность органов, тканей
и поперечно-полосатых мышц. Часто изменение иннервации, обыч-
но афферентной, субъективно ощущается. Хотя в регуляции орга-
низма принимают участие практически все медиаторные системы,
описанные в разделе 1, большинство лекарственных средств, воз-
действующих на периферическую нервную систему, затрагивает хо-
линергические и адренергические рецепторы. Именно эти группы
препаратов мы и рассмотрим подробнее.
3.1. Лекарственные средства, влияющие
на периферическую эфферентную иннервацию
Эти препараты влияют прежде всего на вегетативную нервную
систему и на иннервацию скелетных мышц. Вегетативная нервная
система, как было сказано в разделе 1, состоит из симпатической
и парасимпатической систем (см. рис. 3.1.) и отличается от цен-
тральной нервной системы тем, что, во-первых, и симпатическая, и
парасимпатическая системы состоят из двух нейронов (считается,
что в ЦНС есть только один эфферентный нейрон), и, во-вторых,
последние эфферентные нейроны вынесены на периферию, за пре-
делы ЦНС. В симпатической нервной системе тела первых (пре-
ганглионарных) нейронов находятся в ЦНС, а заканчиваются они в
вертебральных или паравертебральных ганглиях, которые располо-
https://t.me/med1917
139
жены соответственно вдоль позвоночного столба или на некотором
удалении от него. Вторые (ганглионарные) нейроны начинаются в
вертебральных или паравертебральных ганглиях, а заканчиваются
в иннервируемых органах и тканях, — в сердце, в почках, лёгких,
в железах, в сосудах и т. п. В симпатической нервной системе как
преганглионарными, так и постганглионарными нейронами могут
быть норадренергические (в основном) и холинергические клетки.
В парасимпатической нервной системе первый нейрон заканчива-
ется в иннервируемом органе, а второй нейрон, непосредственно
раздражающий этот орган, целиком расположен в иннервируемом
органе. В парасимпатической нервной системе основной медиатор
ацетилхолин и эффект преганглионарных и ганглионарных нейро-
нов различается в основном из-за рецептора (м- или н-), на который
действует выделяемый медиатор. Все препараты, влияющие на веге-
тативную нервную систему, входят в класс вегетотропных средств
(см. классификацию).
Скелетная мускулатура иннервируется холинергическими окон-
чаниями и воздействие именно на них приведёт к каким-то мы-
шечным изменениям, например, к обездвиживанию или, наоборот,
к повышению мышечного тонуса. Часть этих препаратов входит в
группу н-холинолитиков (миорелаксантов) из класса «вегетотроп-
ных средств», а часть — в группу средств, влияющих на нейромышеч-
ную передачу из «Нейротропных средств».
Рис. 3.1. Схема вегетативной нервной системы: слева симпатическая,
справа парасимпатическая нервная система. «Чёрные» нейроны выделяют
ацетилхолин (АЦХ), «серые» — норадреналин (НА)
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана