Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
240
увеличения амплитуды транскаллозального ответа (вызванного
потенциала, возникающего в симметричной точке котралатераль-
ного полушария при электрораздражении коры; возбуждение рас-
пространяется через мозолистое тело). Выяснение ноотропных ме-
ханизмов затрудняется незнанием фундаментальных механизмов
памяти и других форм когнитивной деятельности. Изучение ноот-
ропов само по себе используется для исследования психофизиоло-
гических механизмов разума, мышления, памяти.
Помимо основных, «ноотропных» эффектов, у пирацетама, как
и у многих других ноотропов, имеется множество частных активно-
стей, специфических для данного лекарственного средства. Так, у
пирацетама обнаружены очень слабая психостимулирующая актив-
ность, анксиолитическое, антидепрессантное и противострессорное
действие.
Необычный спектр активностей пирацетама привлёк внимание
многих психофармакологов. Эффекты были необычны, но «мягки»,
проявлялись не у всех и требовали больших доз препарата (сотни
миллиграмм). Прежде всего, более активные ноотропы стали искать
среди производных пирролидона. Было создано несколько «ацета-
мов», например анирацетам и этирацетам, более активных, чем эта-
лонный пирацетам: они действовали в меньших дозах и в тестах, где
пирацетам был неэффективен. Некоторые из этих новых произво-
дных, например прамирацетам, нашли применение в клинике.
Поскольку основным эффектом «умных лекарств» наряду с ан-
тиамнестическим является противогипоксический, ноотропную
активность стали искать и у известных антигипоксантов, и среди
новых соединений, способных к такому действию. Результат по-
исков не заставил себя ждать — антиамнестический эффект был
обнаружен у натрия оксибутирата, формально относившегося к об-
щим анестетикам. Это средство в отличие от пирацетама не только
не вызывает слабой активации, но проявляет седативное действие
и обладает более выраженным антигипоксическим эффектом. Его
и применяли, прежде всего, из-за антигипоксических свойств, пре-
пятствующих развитию нарушений функций нервной системы
(в том числе и когнитивных), обусловленных кислородной недоста-
точностью. Оксибутират (как и транквилизаторы) может использо-
ваться токсикоманами для получения ощущения опьянения или не-
большой эйфории. После отмены развивается слабая абстиненция в
виде общей слабости, бессонницы, разбитости, тревоги и раздражи-
тельности, иногда могут быть расстройства сознания.
К ноотропам относится и сама ГАМК (см. 1.3.6.), которую в этом
случае всё-таки используют как лекарство в виде аминалона (гам-
https://t.me/med1917
241
ма-аминомасляной кислоты, гаммалона). Препарат плохо проходит
через ГЭБ, поэтому его применяют в больших дозах (1,5—3,75 г/сут-
ки для взрослых). При этом ноотропная активность выражена всё
же относительно слабо. Данное лекарственное средство обладает
также противосудорожными свойствами и, несмотря на то, что это
тормозный медиатор, оказывает умеренное психостимулирующее
действие.
Другие производные ГАМК более активны как ноотропы. У пан-
тогама эффекты довольно выражены, помимо ноотропной активн-
сти есть противосудорожные, транквилизирующие и противопар-
кинсонические свойства. Фенильное производное ГАМК фенибут
и химически близкий ему баклофен (лоресаль) используются как
транквилизаторы с ноотропными свойствами или как ноотропы с
транквилизирующим эффектом.
Пиритинол (пиридитол, энцефабол) также обладает противопар-
кинсоническим действием. У этого препарата есть слабая психости-
мулирующая активность и, кроме того, антидепрессивные свойства.
Глиатилин (холина альфосцерат) — один из новых ноотропов.
Он относится к центральным холиномиметикам, действующим пре-
имущественно на ЦНС. Эффективен при острых травматических
поражениях мозга, старческих нарушениях психики и эмоциональ-
ных изменениях.
Один из новых отечественных ноотропов семакс представляет
собой пептид из 7 аминокислот, что отразилось в названии препа-
рата (семь аминокислот). Для преодоления ГЭБ его вводят интра-
назально. Помимо ноотропного действия он может вызывать слабое
возбуждение.
К ноотропам, в принципе, можно отнести некоторые препара-
ты растительного происхождения, тонизирующие ЦНС, такие как
женьшень. Формально они относятся к лекарственным средствам,
возбуждающим мозг, и чаще рассматриваются вместе с психостиму-
ляторами (см. 3.3.11.), а не с ноотропами, или параллельно с этими
классами как самостоятельную группу препаратов, активирующих
нервную систему.
Несмотря на низкую токсичность и практическое отсутствие у
многих ноотропов побочных эффектов, использование большин-
ства препаратов этой группы нежелательно при заболеваниях пече-
ни и почек. В здоровом состоянии применение ноотропов для «уве-
личения ума» бесполезно и, судя по экспериментальным данным,
может дать обратный эффект. Поскольку большинство ноотропных
препаратов почти не влияют на функциональное состояние мозга,
их применение не ведёт к привыканию и зависимости.
https://t.me/med1917
242
РАЗДЕЛ 4.
НАРКОЛОГИЯ
В данном разделе будут рассмотрены проблемы злоупотребле-
ния различными веществами. В 2.4.4., где речь шла об особенностях
повторного применения препарата, уже говорилось о возможности
изменения эффекта, развития привыкания (толерантности), фи-
зической и психической зависимости и о разнице между ними, о
синдроме отмены (абстинентном синдроме). Как сами эти явления,
так и вещества, обладающие способностью вызывать их, способы
борьбы с этими явлениями и социальные последствия, вызываемые
злоупотреблением такими веществами, подробно рассматриваются
наркологией, ныне самостоятельной медицинской дисциплиной.
Однако вышеперечисленные явления могут рассматриваться и в
психофармакологии как результат применения веществ, влияющих
на психику. Психологу рано или поздно придётся столкнуться с во-
просами наркотической зависимости. Проблемы наркоманий, ток-
сикоманий, алкоголизма становятся общечеловеческими. Во мно-
гих странах эти проблемы затрагивают безопасность государств.
В Российской Федерации имеется специальный закон об этом. Он
был принят ещё в декабре 1997 г., но в связи с важностью вопроса
регулярно пересматривался и дополнялся. Последние изменения в
Федеральный закон внесены 9 мая 2005 г. Из-за такой общечело-
веческой важности проблемы психологу необходимо знать основы
наркологии, которые представлены ниже. Подробнее с вопросом
можно ознакомиться в книгах, приведённых в списке рекомендо-
ванной литературы.
4.1. Общая наркология
Во всех странах к наркотикам относятся отрицательно, но сте-
пень этого негативного отношения различна. В одних государствах
не только уничтожают посевы наркотического растения, но и рас-
стреливают поставщиков продуктов (например, Иран). В других
странах жёстко контролируют перемещение и медицинское исполь-
зование всех видов наркотиков без крайних видов преследования
(большинство стран, включая нашу). В третьих не преследуют за
использование таких веществ в специально отведённых для этого
местах (например, Голландия).
В Нидерландах продажа марихуаны не легализована, но власти,
учитывая небольшой вред, закрывают глаза на её продажу в специ-
https://t.me/med1917
243
альных кафе, барах, а голландская полиция не может задержать того,
кто потребляет наркотик, пока он не нарушил общественного поряд-
ка. Продажа, владение и применение марихуаны в количестве до 5 г
считается не преступлением, а правонарушением. Эта страна гордит-
ся своими свободами, — политическими, религиозными, сексуальны-
ми, — поэтому непреследование курильщиков марихуаны, которые
не приносят вреда остальным, для голландцев принципиально.
Наконец, есть страны-производители наркотиков, например,
Афганистан, где слабые власти не в состоянии противостоять нар-
коиндустрии, а выращивание опиумного мака или конопли для кре-
стьянина — единственный способ прокормить семью.
Имеется точка зрения в пользу легализации наркотиков по-
скольку:
1) борьба с наркоиндустрией всегда заканчивается победой по-
следней; страдают мелкие распространители, конкретные изготови-
тели психоактивных веществ, а не руководители;
2) в странах, где психоактивные вещества легализованы, уровень
их потребления стабилизировался;
3) легализация психоактивных веществ позволила бы контроли-
ровать их производство, сбыт, потребление, дала бы дополнитель-
ные прибыли государству в виде налогов на деятельность, всё равно
сейчас существующую, но подпольно;
4) разрешение психоактивных веществ, возможно, уменьшила
бы доходы занимающихся наркоиндустрией, а, значит, уменьшила
бы их заинтересованность в ней и, как следствие, сократила бы их
деятельность и употребление наркотиков.
4.1.1. Наркология: общие понятия
Наркология — медицинская наука, изучающая закономерности
воздействия веществ, вызывающих зависимость, биологические и
социальные последствия злоупотребления такими веществами и
методы лечения таких зависимостей.
Раньше наркологическими проблемами занимались психиатры,
наркология была частью психиатрии и изучалась в пределах этой
дисциплины, а зависимости от веществ, изменяющих психику,
считались нервно-психическими расстройствами. Теперь нарколо-
гия — самостоятельная врачебная специализация.
Из названия дисциплины вроде бы следует, что наркологи зани-
маются наркотиками и спасают наркоманов. Однако эти специали-
сты лечат также алкоголиков и токсикоманов. Чем же различаются
https://t.me/med1917
244
между собой токсикомании, наркомании и алкоголизм? На бытовом
уровне господствует представление о наркотике как о веществе, вы-
зывающем влечение и зависимость. Однако тогда и ряд продуктов,
продающихся в магазинах, следовало бы считать наркотиками. В этот
список попали бы все алкогольные напитки, табак для курения в лю-
бом виде, ряд бытовых растворителей, клеи, горючее для двигателей
и многие другие товары. Но мы не считаем их наркотиками. Упро-
щённое, «кухонное» представление о наркотиках так же отличается
от официального понимания этой группы веществ, как глупые по на-
шему мнению люди, которых мы обзываем «идиотами» и «кретина-
ми», от больных, страдающих идиотией или кретинизмом.
У наркотиков есть 3 основных качества, которые приняты за
критерии этих веществ.
Во-первых, наркотик должен оказывать на ЦНС такое специфи-
ческое действие, которое позволяло бы человеку использовать его
для себя в немедицинских целях. Это медицинский критерий.
Имеются в виду анксиолитические, седативные, психостимули-
рующие и т.п. свойства. Общие анестетики (см. 3.3.3.) оказывают на
мозг специфическое воздействие, изменяя функциональное состоя-
ние ЦНС, но обычно эффект этого класса препаратов субъективно
не ощущается именно из-за их специфического действия, из-за об-
щей анестезии, при которой отсутствует сознание и самоощущение
невозможно. Поэтому сообщений о злоупотреблениях для себя об-
щими анестетиками мало. Их можно использовать с криминальны-
ми целями для лишения сознания кого-нибудь, но не себя.
А седативные средства, снижающие тревожность, дающие ощу-
щение покоя, иногда сопровождаемое ощущением блаженства, мо-
гут употребляться именно для получения этих ощущений, т.е. они
могут быть наркотиками. Это вещества с транквилизирующими
(анксиолитическими) свойствами (см. 3.3.6.), в том числе и те пре-
параты, где эти свойства с медицинской точки зрения рассматрива-
ются как побочные, например, снотворные или противоэпилептиче-
ские средства (см. 3.3.5.).
Конечно, с немедицинскими целями могут употребляться ве-
щества, активирующие в мозге систему внутреннего подкрепления
(например, опиоидные рецепторы в гипоталамических центрах удо-
вольствия, моноаминергические рецепторы в зонах лимбической
системы, обеспечивающих положительные эмоции) или повыша-
ющие уровень бодрствования (например, стимулирующие ретику-
лярную формацию).
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение, такие как
винпоцетин, безусловно оказывают специфическое действие на мозг,
https://t.me/med1917
245
в целом улучшая его функционирование, но этот эффект субъективно
мало заметен, что не позволяет злоупотреблять этими лекарствами.
При немедицинском употреблении эти вещества и средства при-
водят к развитию зависимости, привыканию, синдрому отмены при
резком прекращении приёма таких веществ или средств и к разви-
тию влечения.
Во-вторых, такое немедицинское применение этого вещества
или химического средства, которое имелось в виду в первом крите-
рии, должно приобрести социальную значимость. Это социальный
критерий.
Социальная значимость может заключаться в удалении значи-
тельных групп населения из сферы производства в связи с заболева-
нием наркоманией, в многочисленных правонарушениях, соверша-
емых на фоне действия вещества или для приобретения вещества,
на которое собственных средств уже нет, в изъятии значительных
финансовых средств из обычных социальных сфер (медицина, об-
разование, наука, искусство и т. п.), в изменении здоровья нации.
В-третьих, вещество или средство должно быть включено в «Пе-
речень наркотических средств, психотропных веществ и их прекур-
соров, подлежащих контролю в Российской Федерации», принятый
Правительством РФ 30 июня 1998 г. (Постановление № 681). Это
юридический критерий наркотического вещества. Перечень опреде-
ляет, какие средства и вещества, обладающие первыми двумя кри-
териями, контролируются на территории РФ и какова жёсткость
этого контроля. Перечень, приведённый, например, в Приложении
2 Руководства П.Д.Шабанова (2003), основывается на международ-
ных законодательствах и договорах. Этот Перечень на самом деле
представляет собой не 1, а 4 Списка, в каждом из которых объе-
динены вещества, контролируемые с разной степенью жёсткости.
В Списке I раздельно перечисляются «наркотические средства» и
«психотропные вещества», оборот которых в РФ запрещён в соот-
ветствии с законами РФ и с международными договорами.
В этом Списке I можно найти гашиш, героин и метамфетамин.
В Списке II раздельно перечислены наркотические средства и
психотропные вещества и средства, оборот которых в РФ ограничен
и которые контролируются в соответствии с законами РФ и с меж-
дународными договорами.
В списке II можно встретить кодеин, кокаин и кетамин.
В Списке III приведены психотропные вещества, оборот которых
в РФ ограничен, но в отношении которых допускаются исключения
мер контроля в соответствии с законодательством РФ и с междуна-
родными договорами.
https://t.me/med1917
246
Список III содержит, например, галотан (фторотан) и левамфе-
тамин.
В Список IV включены вещества, используемые при изготовле-
нии наркотических и психотропных веществ («прекурсоры»), обо-
рот которых в РФ ограничен и в их отношении установлены меры
контроля, соответствующие законодательству РФ и международ-
ным договорам.
В Списке IV содержатся, например, ацетон, серная и соляная
кислоты, исключая их соли, этиловый эфир. Производство нарко-
тика может быть разбросано по разным государствам, и из страны в
страну могут перевозиться полуфабрикаты или отдельные химика-
ты, используемые в производстве средства. «Лаборатории» и «цеха»
делают в старых сараях, квартирах, хижинах. Прекурсоры и полу-
фабрикаты имеют множество наименований. Поэтому обнаружить
движение и производство прекурсоров и полуфабрикатов, которые
в данном государстве могут быть разрешены, очень сложно.
Как видно, только третий, юридический критерий даёт право от-
нести вещество к группе наркотических средств. Многие вещества
обладают первым, биологическим критерием. Некоторые их них,
например, продукты, содержащие этиловый спирт, обладают так-
же и вторым критерием. Многие из нас называют такие вещества и
продукты наркотиками. Однако, если эти соединения не включены
в «запрещающие и ограничивающие списки и перечни», их употре-
бление и распространение не преследуется юридически, в отличии
от наказания употребления и распространения веществ из «списка».
Кроме того, в официальной наркологии не принят термин «нар-
котик». Вещества, обладающие всеми тремя критериями, называют
не наркотиками, а «наркотическими средствами». Помимо перечней
наркотических средств, включённых в Списки I и II, в Списках I и
III перечисляются «психотропные вещества», а в Списке II имеется
перечень «психотропных препаратов». Поскольку эти психотроп-
ные вещества и препараты, как и наркотические средства, включены
в списки, ограничивающие применение, хранение, распространение
веществ, они также запрещены или ограничены. Психотропные пре-
параты и вещества оказывают воздействие на ЦНС. Они вызывают
привыкание и зависимость, могут влиять на различные психические
процессы, (на память, эмоции, ощущения и восприятия, сознание, в
том числе могут вызывать галлюцинации), на моторные функции,
на функциональные состояния (могут оказывать стимулирующее и
седативное действие).
Таким образом, наркотическое средство — это вещество или хи-
мическое средство, удовлетворяющее медицинскому, социальному
https://t.me/med1917
247
и юридическому критериям. Если вещество или средство не удов-
летворяет хотя бы одному из этих критериев, оно не может быть
отнесено к наркотическим веществам. Ясно, что юридический кри-
терий главный. Конечно, вещество или средство не следует вносить
в тот или иной список запрещений и ограничений, если оно не соот-
ветствует медицинскому и социальному критериям. Видимо, поэто-
му достаточно соответствовать третьему критерию, подразумеваю-
щему наличие и остальных двух критериев, чтобы рассматриваться
как наркотическое средство.
В наркологии психотропные вещества (средства) — это веще-
ства или химические средства, оказывающие негативное воздей-
ствие на психику (приводящие к зависимости, вызывающие нару-
шения мышления, восприятия, моторики, эмоций) и включённые в
«Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их пре-
курсоров подлежащих контролю в Российской Федерации».
Из сказанного следует, что из-за нестрогости различий между
наркотическими средствами и психотропными веществами и сред-
ствами они разделяются главным образом по местоположению в
Списках и перечнях этих списков.
В общем понимании прекурсор — это предшественник какого-ли-
бо вещества, т.е. соединение, из которого получается это вещество
или которое участвует в синтезе этого вещества. Например, проти-
вопаркинсонический препарат леводопа — прекурсор недостающего
дофамина, наличие предшественника усиливает синтез медиатора
(см. 3.3.7.). Именно поэтому данный препарат и применяется. Пре-
курсоры могут быть экзогенными, как леводопа, и эндогенными, как
L-диоксифенилаланин, являющийся предшественником (а, следо-
вательно, прекурсором) дофамина (см. 1.3.3.). В отличие от такого
общего понимания термина «прекурсор» прекурсорами наркотиче-
ских средств называют вещества, которые могут быть применены
для промышленного или кустарного синтеза наркотических средств
и психоактивных веществ. Помимо использования как средства для
изготовления, возможно злоупотребление прекурсором с наркоти-
ческими целями. Такое вещество также может вызывать зависи-
мость. Примерами могут быть ацетон, этиловый эфир, эфедрин.
В РФ запрещены для оборота, т.е. для изготовления, хранения,
торговли, перевозки, применения, пропаганды и рекламы также
аналоги наркотических средств и психотропных веществ. Это сое-
динения синтетического и естественного происхождения, сходные
с наркотическими и психотропными веществами по химической
структуре и фармакологическому (психоактивному) действию. Эти
аналоги не входят в «Перечень наркотических средств, психотроп-
https://t.me/med1917
248
ных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Россий-
ской Федерации» и объединены в отдельный список.
Наркотические и психотропные средства и препараты, а также
их аналоги входят в группу «психоактивных веществ и средств», к
которым помимо этих соединений, названных в списках, относятся
также лекарственные препараты, применяемые в медицине для воз-
действия на нервную систему и психику. Следовательно «психоак-
тивные вещества и средства» — более общий термин, включающий
также незапрещённые вещества и лекарства.
Психоактивные вещества и средства — это химические соедине-
ния и препараты, влияющие на функции мозга, в частности на пси-
хические процессы. Многие из этих веществ не включены в огра-
ничивающий их Перечень, а некоторые даже употребляются как
лекарственные препараты.
Применение и порядок хранения и использования наркотиче-
ских средств в ветеринарии определяется Министерствами здраво-
охранения и сельского хозяйства Российской Федерации: создаётся
и утверждается список разрешённых в ветеринарии препаратов, а
порядок регистрации, хранения этих веществ и даже ограничения
на культивацию некоторых растений фиксируется в «Положении
об использовании наркотических средств и психотропных веществ
в ветеринарии».
Это «Положение» определяет собой не только список препара-
тов и веществ, но и правила регистрации их использования, запи-
сей в журналы учёта, а также правила шнурования этих журналов
учёта. Согласно ограничениям на культивацию некоторых растений
запрещено иметь некоторые из них или ограничены их количества.
В частности, запрещено иметь больше двух кактусов, содержащих
мескалин, больше четырёх кокаиновых кустов, более десяти побегов
опийного мака, более двадцати кустов конопли и грибы, содержа-
щие псилоцибин и псилоцин.
В РФ действует государственная монополия на любую деятель-
ность, связанную с наркотическими и психотропными веществами
и средствами. Негосударственный оборот алкогольных продуктов в
России сравнительно мало ограничен, — запрещена продажа алко-
гольных напитков несовершеннолетним, ограничена реклама алко-
гольных продуктов и т.п. Но проблемы лечения алкоголизма счита-
ются одним из приоритетных направлений практической медицины
и научных исследований наряду с лечением и изучением наркома-
ний и токсикоманий.
Списки наркотических средств и психотропных веществ лабильны,
они могут изменяться, увеличиваться и уменьшаться. Поэтому «по-
https://t.me/med1917
249
стыдный титул» наркотического или психотропного средства у веще-
ства не вечен. Например, в случае изобретения способа нейтрализации
негативных наркотических свойств у героина, вновь могут использо-
ваться «героические» анальгетические свойства этого опиата.
В разных странах списки наркотических средств могут разли-
чаться, — то, что считается наркотиком, например, в Канаде, мо-
жет не быть им в Китае, при этом сохраняя все свои биологические
свойства. Конечно, из-за всепланетности проблемы наркомании
государства стремятся унифицировать свои законы в этом вопро-
се, подписываются международные договоры. Такая унификация
необходима для членства во Всемирной организации здравоохране-
ния (ВОЗ, WHO). Само членство в ВОЗ позволяет рассчитывать на
помощь других стран при возникновении каких-то национальных
медицинских проблем, экологических катастроф, эпидемий, пред-
видеть и предотвращать их, идентифицировать диагностику. В от-
ношении наркотических веществ в 1961 г. была принята «Единая
конвенция о наркотических средствах», которую подписала и РФ.
Такая международная унификация списков наркотических средств
облегчает организацию международного контроля за производ-
ством, перевозками, торговлей, злоупотреблениями наркотических
средств и лечением наркоманий.
Для унификации диагностики создана Международная Класси-
фикация Болезней (МКБ, ICD). В связи с развитием медицинской
науки названия заболеваний и их классификация всё время меня-
ются. МКБ приходится регулярно пересматривать и уточнять. Поэ-
тому, говоря о каком-либо заболевании, о его диагностических при-
знаках, ссылаются на МКБ и указывают № её пересмотра. С 1992 г.
действует МКБ 10-го пересмотра, т. е. МКБ-10. Международная
классификация — рекомендательная, она необходима для межго-
сударственных взаимодействий в медицинских сферах. Названия
некоторых заболеваний, в том числе и связанных со злоупотребле-
нием психоактивными средствами, в разных странах могут разли-
чаться и не совпадать с термином ВОЗ.
Например, наш отечественный простой «алкоголизм» в МКБ
заменён в 1978 г. на «синдром алкогольной зависимости» (термин
используется и в настоящее время), а в 1992 г. — на «Психические и
поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя»
(раздел F10). Этот «алкогольный» раздел F10 входит в «общенарко-
тический» раздел F1 «Психические и поведенческие расстройства
вследствие употребления психоактивных веществ».
Из-за различий национальной и международной классификаций
часто указывается 2 диагноза — по национальной классификации и
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана