Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
170
него черпают мудрость жрецы. Листья растения использовались ин-
дейцами в качестве денег. Испанцы давали эти листья рабам в копях
для удержания их в поминовении. В Европу кока завезена в XVI в.
конкистадорами. В 1859 г. кокаин выделен из растения и со второй
половины XIX в. стал применяться в медицине (впервые З. Фрейд
применил его как стимулятор ЦНС для лечения различных заболе-
ваний). Затем были синтезированы другие препараты, в том числе
аналоги кокаина, но менее токсичные и лишённые недостатков ко-
каина (см. ниже).
В настоящее время имеется несколько видов (способов) местной
анестезии.
При поверхностной или терминальной анестезии поверхность
раны, язвы или слизистой смачивают таким анестетиком, и он бло-
кирует чувствительные окончания.
При инфильтрационной анестезии кожу и более глубокие ткани
как бы «пропитывают» анестетиком перед операционным разрезом
по этому месту. Анестетик также блокирует нервные окончания.
При проводниковой (регионарной, областной) анестезии пре-
парат вводят по ходу нерва и проведение возбуждения (в первую
очередь афферентного) по этому нерву блокируется. Теряется чув-
ствительность в иннервируемой области, хотя сам этот иннервиро-
ванный и «выключенный» участок не затрагивался. При спинно-
мозговой и эпидуральной (перидуральной) анестезиии препарат
вводят под оболочки мозга, и анестетик действует на корешки спин-
ного мозга.
Существуют препараты, которые можно применять для любой
анестезии, другие достаточно токсичны. Например, кокаин не толь-
ко достаточно сильный местный анестетик, но и наркотик (см. 4.2.5),
вызывающий эйфорию, психомоторное возбуждение, беспокойство
и снижение чувства голода. Могут быть галлюцинации, судороги и
рвота. Метаболиты в моче обнаруживаются в течение ещё 2-3 дней.
Кокаин вызывает выброс норадреналина и дофамина, по-видимому,
с этим связан его первичный возбуждающий эффект. Но потом на-
ступает истощение запасов этих медиаторов, что приводит к харак-
терному эмоционально-депрессивному состоянию («кокаиновой
грусти»), как у больных депрессией с дефицитом норадреналина и
дофамина.
Лидокаин (Ксикаин, Acetoxyline, Dolicaine, Octocaine, Xylocain
и др.) — один из самых распространённых и популярных местных
анестетиков, применяемых при всех видах анестезии. Помимо мест-
ноанестезирующего действия обладает также антиаритмической ак-
тивностью. Из-за токсичности используется только при небольших
https://t.me/med1917
171
операциях, а концентрация и количество применяемого раствора
ограничено.
Помимо местной терминальной, инфильтрационной или прово-
дниковой анестезии применяется также в качестве антиаритмиче-
ского препарата.
Новокаин (Procaine, Aethocain,Cerocain, Neocaine и др.) в связи с
всасыванием после введения помимо основного местноанестезиру-
ющего действия оказывает ещё и побочное резорбтивное: снижает
чувствительность периферических холинергических систем, блоки-
рует вегетативные ганглии и спазмы гладкой мускулатуры, угнетает
моторные области коры.
Новокаин применяют главным образом для инфильтрационной
анестезии, часто — для лечебных блокад. Для поверхностной ане-
стезии препарат мало пригоден из-за плохой проницаемости через
целостные слизистые.
Помимо анальгетических целей это средство применяют для
блокады с целью ослабления рефлекторных патологических про-
цессов, внутривенно и внутрь при различных других заболеваниях,
в частности при гипертонии, мерцательной аритмии сердца и др.
Препарат используется в пожилом возрасте для лечения заболева-
ний, связанных с функциональными нарушениями нервной систе-
мы (атеросклероз, гипертония, спазмы сосудов, заболевания суста-
вов и др.).
Побочные эффекты — повышенная чувствительность, аллергии.
Всё это вначале приводит к резкому понижению давления, голово-
кружению, слабости вплоть до коллапса.
Входит в состав препарата «Меновазин».
3.3. Лекарственные средства, влияющие
на центральную нервную систему
В данном разделе будут рассмотрены препараты, оказываю-
щие своё воздействие через ЦНС. Обычно их эффект субъективно
ощущается. Более того, многие психотропные лекарственные сред-
ства этой группы применяются ради их субъективного действия,
например, противотревожные и психостимулирующие средства.
Ощущение действия других препаратов этой группы возникает не-
специально, то есть это можно рассматривать как побочный эффект,
например, вследствие изменения возбудимости нервной системы,
восстановления центральной регуляции некоторых функций или
изменения сенсорных ощущений. Так общие анестетики, снотвор-
https://t.me/med1917
172
ные, противоэпилептические средства меняют функциональное со-
стояние, противопаркинсонические препараты улучшают моторику
при болезни Паркинсона, наркотические анальгетики устраняют
боль. Наконец, эффект препарата может в обычном состоянии субъ-
ективно не ощущаться. В механизме действия некоторых фармако-
логических групп, например, ненаркотических анальгетиков, может
присутствовать (и даже превалировать) периферический компо-
нент. Тем не менее, все они действуют и на ЦНС.
3.3.1. Ненаркотические анальгетики
Тысячи лет одной из главных задач медицины было устранение
боли. Это ощущение предполагало какую-то патологию и исчезнове-
ние боли расценивалось как если не полное излечение, то, по крайней
мере, уменьшение болезни. Однако по современным представлениям
боль — это одно из самых необходимых и поэтому полезных ощуще-
ний, предупреждающих нас об опасности и нарушениях. Физиологи-
ческая и биохимическая система боли входит как составная часть в
так называемую «систему внутреннего наказания», благодаря кото-
рой мы чувствует негативные эмоции и переживания типа ужаса, от-
вращения, тоски. «Системе внутреннего наказания» противополож-
на «система внутреннего подкрепления», которая обеспечивает нам
радость, наслаждение, восторг и другие положительные эмоции. Од-
ним из следствий торможения «системы внутреннего наказания» или
активации «системы внутреннего подкрепления» будет уменьшение
или полное исчезновение чувства боли.
Вещества, которые снижают чувствительность ноцицепторов,
тормозят проведение возбуждения по специфическим болевым
путям и подавляют активность болевых центров мозга, проявляют
анальгетическую активность. Такие лекарственные средства могут
снижать любую нейронную активность, в том числе и связанную с
болью. Эти препараты используются для борьбы с ноцицептивной
чувствительностью в качестве анестетиков. Если вся чувствитель-
ность подавляется только на месте воздействия соединения, то на-
ступает местная анестезия (см. 3.2.3.). Препараты, вызывающие её,
применяют для локального воздействий на периферические участ-
ки нервной системы. По существу с такими же целями применяют
обволакивающие и им подобные средства (см. 3.2.2.). Те лекарства,
которые проходят через ГЭБ, неизбирательно тормозят все нейро-
ны, выключают всю ЦНС. Их используют для наркоза в качестве
общих анестетиков (см. 3.3.3.).
https://t.me/med1917
173
Однако имеются лекарственные средства, избирательно пода-
вляющие ноцицептивную рецепцию или активность только боле-
вых центров. Такие препараты используют в качестве анальгетиков.
При их действии в терапевтических дозах сознание сохраняется.
Если соединение не затрагивает эндогенные «системы внутреннего
наказания и подкрепления», действие такого вещества может субъ-
ективно и не ощущаться. Последствия его введения мы можем за-
метить только по исчезновению или уменьшению чувства боли. Од-
нако, если «системы внутреннего наказания и/или подкрепления»
затрагиваются, обязательно возникают какие-то эмоции. Знак этих
эмоций зависит от того, какую систему затронул препарат.
Наконец чувство боли можно устранить, убрав причину этого
ощущения. Отдёргивание руки, избегание ситуаций, приводящих к
боли, уже являются анальгетическими действиями.
Лекарственный препарат, который подавляет или устраняет
процессы, приводящие к болевым ощущениям, и который исполь-
зуют именно из-за этих свойств, тоже можно считать анальгетиком.
В зависимости от механизмов действия лекарственные средства,
используемые для уменьшения или предупреждения чувства боли,
можно разделить на ненаркотические и наркотические анальгетики.
Кроме того, имеются препараты со смешанным механизмом дей-
ствия, но поскольку они, как и наркотические анальгетики, могут
приводить к лекарственной зависимости, в данном учебнике они
включены в одну с ними главу (см. 3.3.2.).
Ненаркотически анальгетики в официальной классификации
выделены в самостоятельный класс «Ненаркотических анальге-
тиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные
средства». Они не изменяют функционального состояния мозга (не
оказывают седативного действия, не вызывают эйфории) и, по-ви-
димому, из-за этого не могут привести к лекарственной зависимо-
сти и наркомании. Поэтому они и «ненаркотические».
Большинство препаратов этого класса обладают противовоспа-
лительным и жаропонижающим эффектами, непосредственно свя-
занными с периферическим механизмом их анальгетического дей-
ствия.
Болевые импульсы генерируются при участии простагландинов,
угнетающих простагландин-синтетазу. Это обычно происходит при
повреждении ткани, её патологическом состоянии, ведущем к раз-
витию очага воспаления, который затем служит источником боли.
Из-за свойства выделяться при воспалении (и приводить к ощуще-
нию боли) простагландины называют одним из «медиаторов воспа-
ления». Анальгетики угнетают синтез простагландинов.
https://t.me/med1917
174
Кроме того, простагландины оказывают пирогенное действие на
центр терморегуляции в гипоталамусе, поэтому угнетение их синте-
за приводит к жаропонижающему эффекту. В норме, когда темпера-
тура организма не повышена и синтез простагландинов не изменён,
препараты этого класса жаропонижающего действия не проявляют.
Другим «медиатором воспаления» является брадикинин, также
выделяющийся при воспалении и раздражающий ноцицептивные
рецепторы. Ненаркотические анальгетики блокируют это раздра-
жение.
Помимо непосредственного противовоспалительного действия,
в основе анальгетического эффекта лежит его последствие — ме-
ханический фактор в виде противоотёчного влияния: уменьшение
отёка ведёт к снижению давления на все кожные рецепторы, в том
числе и на болевые.
Центральным компонентом механизма анальгетического дей-
ствия этих препаратов является торможение синаптической пере-
дачи в специфических «болевых» ядрах таламуса. Эти ядра непо-
средственно не связаны с эмоциональной оценкой ноцицептивного
воздействия, поэтому их активность не влияет на психический ком-
понент боли, и поэтому изменение активности этих таламических
ядер при воздействии ненаркотических анальгетиков, а, следова-
тельно, и действие самих лекарств, субъективно не ощущается. Ве-
гетативный компонент, обусловленный эмоциями, в эффекте пре-
паратов отсутствует.
Описанные механизмы боли особенно широко наблюдаются при
заболеваниях опорно-двигательного аппарата, связанных с воспа-
лительными процессами: воспалениях суставов, позвоночника и
т.п., — остеопорозах, остеохондрозах, артрозах и т. д. В связи с этим
ненаркотические анальгетики применяются преимущественно при
таких патологиях, и поэтому они объединены с противовоспали-
тельными средствами. Если причиной боли является не воспаление,
то анальгетик, действующий по вышеописанному механизму, будет
мало эффективен.
Одним из главных недостатков первых препаратов этого класса,
например, ацетилсалициловой кислоты, более известной как аспи-
рин, было повреждение слизистой оболочки желудка. Затем уда-
лось создать препараты с меньшим повреждающим действием. Сей-
час есть средства, не повреждающие слизистую оболочку, например,
мелоксикам.
К этому классу препаратов относятся соединения разного химиче-
ского строения: ибупрофен (долгит, нурофен, бруфен) — производное
фенилпропионовой кислоты, диклофенак (дикловит, неодол, ортофен,
https://t.me/med1917
175
вольтарен) — производное фенилуксусной кислоты, индометацин (ме-
тиндол) — производное индолуксусной кислоты. Всем известен пара-
цетамол (калпол, цефекон) — N-(4-гидроксифенил)ацетамид.
Ненаркотические анальгетики применяются в разных лекарствен-
ных формах: в таблетках и капсулах, в ампулах (для инъекций), для
местного применения — в виде мазей, пластырей, аэрозолей и т. п.
Натрия салицилат и ацетилсалициловая кислота (Аспирин,
Acetophen, Ruspirin и др.) — первый из препаратов этого класса,
созданный ещё в 1869 г., активно используемый в клинике с 1899 г.
и применяемый до сих пор. Обладает тремя основными эффекта-
ми ненаркотических анальгетиков, но при хорошей выраженности
анальгетического действия у него всё же преобладает жаропонижа-
ющий эффект. В процессе создания этого средства из коры ивы, ис-
пользовавшейся сотни лет для снижения повышенной температуры,
были выделены салицилаты. Из них, в конце концов, синтезировали
натриевую соль салициловой кислоты.
Это лекарственное средство снижает также возможность образо-
вания тромбов в крови.
Помимо действия через вышеописанные общие механизмы пре-
парат уменьшает энергетическое обеспечение воспаления путём
торможения синтеза АТФ. Средство влияет на подкорковые центры
теплообразования и болевой чувствительности. Жаропонижающий
и анальгетический эффекты проявляется через 15—20 мин. и дости-
гает максимума через 2 ч. после приёма внутрь. Противовоспали-
тельный эффект развивается после неоднократного воздействия (не
менее 1—2 дней приёма).
Побочные эффекты — нарушения со стороны нервной системы
(особенно после натрия салицилата) в виде шума, звона в ушах и
головокружения, снижение слуха, нарушения функций желудоч-
но-кишечного тракта, печени и почек, расстройства астматического
характера («аспириновая» астма). Дефекты функций системы кро-
ви при действии этого препарата меньше, чем после использования
анальгина, поэтому часто анальгину предпочитают аспирин.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при гиперчув-
ствительности, нарушениях крови, функций печени, почек, желу-
дочно-кишечного тракта, в течение I триместра беременности. На
время грудного вскармливания приём лекарства прекращают. Кро-
ме особых случаев препарат желательно не применять до 14 лет.
Анальгин (Метамизол натрия, Metapyrin, Pantalgan, Pyridone,
Sulpyrin и др.) обладает тремя основными действиями препаратов
этого класса. Преобладает анальгетический эффект, значительно
превышающий подобное действие аспирина.
https://t.me/med1917
176
Побочные эффекты — аллергические реакции, гипотония. Ос-
новным недостатком этого весьма эффективного лекарственного
средства является изменение состава крови. Из-за этого в некото-
рых странах этот препарат не применяется, вместо него используют
анальгетически менее эффективный аспирин.
3.3.2. Наркотические анальгетики
(опиоиды, их аналоги и антагонисты)
В разделе 1.3.9. уже рассказывалось об опии, опиоидных пепти-
дах и рецепторах, морфине и системе «внутреннего подкрепления».
Наркотические анальгетики взаимодействуют с соответствующими
рецепторами. Это приводит к трём основным эффектам, в том числе
к анальгезии.
Противоболевое действие возникает вследствие угнетения боле-
вых центров таламуса и других структур ЦНС. Ощущение боли ос-
лабевает, а сама боль на фоне возбуждённых опиоидных рецепторов
(и активированной системы «внутреннего подкрепления») эмоци-
онально перестаёт восприниматься как страдание. Большинство из
опиоидов, действуя на систему «внутреннего подкрепления», вызы-
вают эйфорию (очень редко — дисфорию) и зависимость.
При действии этих веществ развивается поверхностный сон. Ты-
сячелетия эти вещества в составе опия применялись прежде всего
как снотворные и наркотические средства. Благодаря гипногенному
действию получил своё название морфин (Морфей — древнегрече-
ский бог сновидений, бог Гипноса).
Эти вещества оказывают также противокашлевое действие.
Среди опиоидов выделяют:
агонисты, взаимодействующие со всеми типами опиоидных ре-
цепторов;
частичные агонисты, взаимодействующие с каким-либо одним
типом таких рецепторов;
агонисты-антагонисты, активирующие один тип и блокирующие
другой тип опиоидных рецепторов;
антагонисты, блокирующие все типы опиоидных рецепторов.
Агонисты, например, морфин, не только избирательно угнетают
проведение болевых импульсов и изменяют оценку боли на уровне
головного мозга, но тормозят и спинальные нейроны, изменяя нис-
ходящую регуляцию ноцицептивной афферентации. Анальгезию
можно вызвать, введя морфин непосредственно в некоторые ядра
мозга. Успокаивающее и снотворное действие агонистов может
https://t.me/med1917
177
быть связано с торможением активирующей ретикулярной форма-
ции и непосредственным торможением коры, лимбической системы
и гипоталамуса. Во всяком случае, ЭЭГ-активации этих структур
при действии внешних раздражителей на фоне морфина подавлены.
К побочным эффектам морфина можно отнести снижение тем-
пературы тела (особенно при воздействии в больших дозах) из-за
торможения центра терморегуляции в гипоталамусе, уменьшение
диуреза вследствие повышенного выделения вазопрессина (анти-
диуретического гормона). Наблюдается сужение зрачков. Обычно
морфин угнетает рвоту, но может быть и противоположный эффект
в виде тошноты и рвоты. Продвижение содержимого по кишечни-
ку затрудняется и развиваются запоры, так как повышается тонус
сфинктеров желудочно-кишечного тракта, тормозится перисталь-
тика кишечника, из его содержимого поглощается вода и угнетается
выделение желчи и сока поджелудочной железы. Так же замедляет-
ся уринация.
Из желудочно-кишечного тракта морфин всасывается плохо, по-
этому его вводят парентерально, преимущественно подкожно.
Один из главных недостатков морфина — его угнетающее дей-
ствие на дыхательные центры продолговатого мозга. Под действи-
ем опиоида их чувствительность к CO
2
снижается, они перестают
реагировать на недостаток кислорода и токсический избыток угле-
кислоты. Дыхание урежается и при передозировке в конце концов
останавливается. Поскольку опиоиды — самые мощные анальгети-
ки из известных на сегодняшнее время, их применяют и в особых
случаях, когда никакие другие средства помощи уже не помогают,
например, в онкологии. Но в таком случае у больного развивается
толерантность к препарату, и анальгетический эффект прежней до-
зой не обеспечивается, её приходится увеличивать. Через какое-то
время и к новой дозе развивается привыкание, повышают и её. И так
до верхнего предела, выше которого поднимать дозу нельзя из-за
опасности умерщвления больного. Врач и родственники остаются
с неизличимым страдающим больным. Возникает проблема эвтана-
зии, которая обсуждалась в разделе 2.4.4.
Среди синтетических производных морфина одним из самых
мощных анальгетиков является фентанил. По дозам он более чем
в 100 раз превосходит морфин. К сожалению его эффект краток,
20—30 мин., хотя развивается не более чем через 3 мин. после вве-
дения. Кратковременность действия связана не с разрушением, а с
быстрым перераспределением препарата в организме, — уменьше-
нием его содержания в мозге и накоплением в других органах. Он
также угнетает ЦНС, повышает тонус скелетных мышц, в частности
https://t.me/med1917
178
дыхательных мышц грудной клетки, что затрудняет дыхание. Для
снижения этого тонуса пользуются курареподобными миорелаксан-
тами. Длительность эффекта возрастает у пожилых людей и при на-
рушениях функций печени, например, при циррозе, поэтому таким
пациентам эти препараты не рекомендуются (как и детям до 3 лет).
К синтетическим опиоидам, как и к морфину, развивается пере-
крёстное привыкание и психическая и физическая зависимость.
Агонисты опиоидных рецепторов применяют для нейролепта-
нальгезии, одного из видов общего обезболивания. При этом ан-
типсихотический препарат нейролептик (см. 3.3.8.) комбинируют
с опиоидным анальгетиком. При сохранном сознании достигается
и антипсихотический, и анальгетический эффекты. Если к этой
нейролептанальгетической комбинации добавляется ещё общий
анестетик, например, закись азота, то получается наркоз в виде ней-
ролептанестезии. Кроме того, опиоиды применяют при «сбаланси-
рованной анестезии», когда опиоид применяют вместе с миорелак-
сантом и общим анестетиком.
Первым среди агонистов-антагонистов был пентазоцин (лексир,
фортрал). Он — антагонист μ-рецепторов и агонист δ- и κ-рецепто-
ров, слабее морфина как анальгетик и действует короче последнего,
зато он не вызывает эйфории, может вызывать дисфорию, и поэтому
его применение не приводит к лекарственной зависимости. Более
того, как антагонист агонистов опиоидов пентазоцин при воздей-
ствии на тех больных, у кого уже развилась эта зависимость, вызы-
вает у них абстиненцию.
К частичным агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов
относится также буторфанол — слабый антагоинст μ-рецепторов и
агонист κ.-рецепторов. Как анальгетик он активнее морфина, мень-
ше угнетает дыхание, реже вызывает зависимость, длительность
действия чуть короче.
Бупренорфин — частичный агонист μ- и κ-рецепторов и антаго-
нист δ-рецепторов. Он эффективнее морфина и действует дольше,
но эффект развивается медленнее. Зависимость к бупренорфину и
синдром отмены менее выражены, чем при использовании морфина.
При передозировке опиоидов, если анальгетик принимался
внутрь, желудок промывают, дают слабительные и вводят антаго-
нист опиоидных рецепторов налоксон. Он блокирует все опиоид-
ные рецепторы. Обладая большим аффинитетом, препарат вытесня-
ет с рецепторов наркотические анальгетики. Как агонист налоксон
не действует и сам не запускает эффекты, вызываемые опиоидными
анальгетиками. В результате эти эффекты, включая анальгетиче-
ский, обрываются, но прекращается и угнетение дыхательного цен-
https://t.me/med1917
179
тра, восстанавливается дыхание. Налоксон действует через 1 мин.
после внутривенного или внутримышечного введения, и действие
это продолжается 2—4 ч.
Другой, более активный антагонист опиоидов — налтрексон. Его
применяют энтерально, он действует до 2 дней. Это средство приме-
няют для лечения наркоманий.
Особенно тяжело протекают наиболее распространённые в на-
шей стране наркомании, связанные с регулярным введением ку-
старно изготовленных препаратов из маковой соломки.
Подробнее об особенностях «опиомании» и возможностях борь-
бы с ней рассказано в главе 4.2.3.
3.3.3. Наркозные средства
Класс наркозных средств применяется в медицине с середи-
ны XIX в. До этого все манипуляции с «живым телом» совершали
без наркоза. Пациенту в лучшем случае давали выпить что-нибудь
одурманивающее, затем санитары садились ему на руки и на ноги и
держали, а врач резал ткани и пилил кости. Однако в 1846 г. Г. Мор-
тон публично провёл первую операцию под эфирным наркозом.
Этот год считается годом рождения общей анестезии. Уже со следу-
ющего года знаменитый русский врач Н.И. Пирогов применял эфир
в своей практике, в том числе в военно-полевой хирургии во время
крымской компании 1855—56 гг.
Затем появилось множество средств для наркоза. Все они снижа-
ют возбудимость чувствительных, эфферентных волокон, взаимо-
действие и межнейронную проводимость отдельных нервных кле-
ток и благодаря этому — взаимодействие между целыми отделами
мозга. Нарушается интеграция между спинным и головным мозгом,
корой и подкоркой, ЦНС и остальным организмом. Это приводит к
потере чувствительности, затем сознания. Потеря чувствительности
при действии этих препаратов неспецифична: перестают ощущать-
ся раздражители всех модальностей. Поэтому наркозные препараты
называют также общими анестетиками, то есть средствами, при-
водящими к потере чувствительности во всём организме (к общей
анестезии), в отличие от местной анестезии (см. 3.2.3.), когда потеря
всей чувствительности (анестезия) наступала в каком-то одном, не-
большом участке организма, то есть локально. Параллельно с общей
потерей чувствительности при действии наркозного препарата на-
ступает наркотический сон, а при достаточно больших дозах пода-
вляются все жизненные функции и даже останавливается дыхание.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана