Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
160
выражено мало. Эффект сохраняется и при приёме внутрь. Дей-
ствие более длительное, чем у изадрина.
Применяют как бронхолитическое средство при астме и других
заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся спазмами
бронхов, а также для снижения сокращений матки (для предупреж-
дения преждевременных родов).
Возможные побочные явления такие же, как у изадрина, а так-
же головокружение, потеря аппетита, затруднение мочеиспускания,
потливость.
Может вызвать физическую и психическую лекарственную за-
висимость, т. е. может проявить себя как слабый наркотик.
Противопоказания — гипертензия, сердечная недостаточность,
сахарный диабет, гипертиреоз, нарушение функций почек, начало
беременности.
Добутамин (Dobutrex, Inotrex) — стимулятор β
1
-адренорецепто-
ров, преобладающих в сердечной мышце, в связи с чем в его эффекте
преобладает кардиотропное действие.
Усиливает силу сокращений сердца, не влияя на их частоту, что
снижает риск аритмий как побочного действия.
Применяют только у взрослых при необходимости кратковре-
менного усиления сокращений сердца.
Побочные эффекты добутамина — тахикардия, повышение арте-
риального давления, тошнота, головная и сердечная боль, аллерги-
ческие высыпания на коже.
α-адреноблокаторы.
Эти средства блокируют α-адренорецепторы. Невозбудимость этих
рецепторов ведёт к эффектам, соответствующим торможению импуль-
сов части симпатических адренергических волокон: препараты предот-
вращают возбуждающее действие этих волокон (см. Табл. 3.1.), такое
как расширение зрачка вследствие сокращения радиальной мышцы
радужной оболочки, сужение сосудов и т. п., а на тормозящее действие
(например, расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечни-
ка) не влияют. α-адреноблокаторы подавляют α-эффект адреналина
и норадреналина, сохраняя их β-действие, т. е. как бы «вычитают» их
α-адренергическую активность из общего эффекта. Причём блокада
α-эффектов адреналина происходит легче, чем блокада α-эффектов но-
радреналина. Такой эффект препаратов этой группы, «извращающий»
прессорное действие адреналина, легко обнаруживается.
Имеются средства, блокирующие как пост- (α
1
-), так и преси-
наптические (α
2
-) участки адренорецептора, а есть средства, угнета-
ющие только постсинаптические α
1
-адренорецепторы.
https://t.me/med1917
161
Дигидроэрготоксин — сумма алкалоидов спорыньи. Cодержит в
основном дегидрированные алкалоиды спорыньи пептидной приро-
ды. α
1
- и α
2
-адреноблокатор. Проникает через ГЭБ.
Основное действие сосудорасширяющее и гипотензивное. Вызы-
вает брадикардию, активизирует синтез и высвобождение норадрена-
лина (из-за блокады пресинаптических «регулирующих» рецепторов
нарушается автоматическое управление высвобождения этого медиа-
тора по принципу обратной связи, нервное окончание «не чувствует»
его избыток в околосинаптической жидкости и продолжает синте-
зировать и выделять). Стимулирует потребление кислорода мозгом,
усиливает внутриклеточный обмен повреждённых нейронов, улуч-
шает нейрохимические процессы при старении ЦНС.
Применяют при психоорганических расстройствах в пожилом
возрасте, — при нарушениях периферического кровообращения,
при инсультах и травматических поражениях мозга, артериальной
гипертонии, нарушениях кровоснабжения глаза.
Возможные побочные эффекты — тошнота, рвота, тяжесть и
боли в области живота, нарушения зрения, заложенность носа, кож-
ная сыпь, иногда понос.
Препарат противопоказан в старости без назначения врача, при
высокой чувствительности, нарушениях функций почек.
Празозин (Пратисол, Furazosinhydrochlorid, Hypovase, Minipress,
Sinetens и др.) избирательно блокирует постсинаптические α
1
-адре-
норецептры.
Для этого лекарственного средства характерно расширение пе-
риферических сосудов, ведущее к снижению давления. Препарат
расширяет коронарные артериолы, улучшая кровоснабжение серд-
ца, уменьшает потребность сердца в кислороде. На ЧСС лекарство
не влияет (возможна слабая тахикардия). Гипотензивный эффект
развивается через 1—4 ч после первого приёма дозы, сохраняется
до 10 ч; может развиваться толерантность, требующая увеличения
дозы. Препарат снижает уровень холестерина в крови. Празозин хо-
рошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, это позволяет
принимать его внутрь.
Используют при артериальном повышении давления, сердечной
недостаточности, аденоме предстательной железы.
Побочные явления — «феномен первой дозы» (резкое падение
давления и обморок в вертикальном положении, сердцебиения, сла-
бость, головная боль; после повторного приёма этой дозы таких яв-
лений не наблюдается), тошнота, понос, сухость во рту, учащённое
мочеиспускание, отёки ног, сыпь, слабость, расстройства сна, утом-
ляемость, депрессия, нервозность.
https://t.me/med1917
162
Противопоказания — гиперчувствительность, сердечная недо-
статочность, беременность, кормление грудью.
Иохимбина гидрохлорид — алкалоид из коры западно-африкан-
ского дерева Corynanthe yohimbe и корней Rauwlfia serpentina, ра-
стущей в южной и юго-восточной Азии. Блокатор центральных и
периферических α
2
-адренорецепторов.
Улучшает эрекцию, стимулирует потенцию, для чего и применя-
ется. Повышает настроение, может усиливать тревожность.
Применение ограничивается нарушениями функций почек, пе-
чени, сердечно-сосудистой системы, лабильностью артериального
давления, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, психиче-
скими заболеваниями.
Побочные эффекты, помимо повышенной тревожности, — воз-
буждение, тремор, головная боль, головокружение, раздражитель-
ность, усиление двигательной активности, тошнота, рвота, боль в
животе, повышение давления, тахикардия и др.
β-адреноблокаторы.
Соответственно подтипам β-адренорецепторов их антагонисты
блокируют неизбирательно β
1
- и β
2
-рецепторы или только β
1
-ре-
цепторы. β
2
-адреноблокаторов среди лекарственных средств нет.
Лекарства, блокирующие неизбирательно β-адренорецепторы,
действуют одновременно на β
1
-рецепторы сердца и на β
2
-рецеп-
торы бронхов. Влияние на бронхи может вести к их спазмам, что
является недостатком таких лекарственных средств. Препараты,
блокирующие избирательно β
1
-рецепторы сердца, называют кар-
диоселективными.
Среди препаратов этой группы одни только угнетают β-адрено-
рецепторы (они урежают ЧСС), другие же как угнетают, так и одно-
временно стимулируют их (не влияют на ЧСС).
β-адреноблокаторы обладают антиаритмической активность,
уменьшают сократимость сердца и его потребность в кислороде,
снижают артериальное давление (что связано с уменьшением сер-
дечного выброса). Ряд этих лекарств проявляет местноанестезиру-
ющее действие, стимулирует функцию матки.
Некоторые средства могут помимо основных антиаритмическо-
го и гипотензивного эффектов, проявлять нейротропное действие,
оказывать влияние на функции органов чувств, психику.
В эту группу входят широко известные препараты, используе-
мые при гипертонии.
Анаприлин (Пропранолол, Обзидан, Стобетин, Индерал, Alindol,
Betadren, Propanium и др.) — β-адреноблокатор, действующий как
https://t.me/med1917
163
на β
1
-, так и на β
2
-адренорецепторы только как антагонист. Благода-
ря мембраностабилизирующей активности действует как местный
анестетик.
Основные эффекты, характерные для всех неизбирательных
β-адреноблокаторов, описаны выше: уменьшение силы и ЧСС,
уменьшение сердечного выброса, снижение потребности сердечной
мышцы в кислороде (это повышает выносливость к физическим на-
грузкам) и уменьшение коронарного кровообращения, уменьшение
артериального давления, повышение тонуса бронхов. В больших до-
зах анаприлин может проявлять седативный эффект.
Препарат используют при стенокардии, нарушениях сердечного
ритма различного происхождения и некоторых формах гипертонии
(стойкий эффект проявляется после длительного приёма; длитель-
ность гипотензивного действия после однократного приёма сохра-
няется 20—24 ч). Анаприлин уменьшает потребность в нитроглице-
рине. Используют при отсутствии эффектов у других лекарств. При
тиреотоксикозах (вызванных гиперфункцией щитовидной железы)
потенцирует действие сипецифических тиреотропных средств и
применяется для лечения сердечно-сосудистых и нейропсихиче-
ских нарушений у таких больных (нейроциркуляторная дистония,
панические атаки, агрессивное поведение), а также для лечения не-
которых побочных эффектов нейролептиков (см. 3.3.8.). Лекарство
применяют при глаукоме.
Возможные побочные явления: со стороны сердечно-сосудистой
системы и других внутренних органов — брадикардия, сердечная
недостаточность, гипотензия, тошнота, рвота, понос, иногда аллер-
гии, бронхоспазм, кашель, одышка; со стороны нервной системы и
органов чувств — общая слабость, сонливость, головокружение, го-
ловная боль, бессонница, ночные кошмары, уменьшение скорости
моторных и психических реакций, эмоциональная лабильность, де-
прессия, возбуждение, галлюцинации, дезориентация во времени и
пространстве, кратковременные амнезии, нарушения чувствитель-
ности, сухость глаз, расстройства зрения, синдром отмены, сниже-
ние либидо и импотенция.
Препарат противопоказан при повышенной чувствительно-
сти, некоторых нарушениях функций сердечно-сосудистой си-
стемы, склонности к бронхоспазмам, некоторых нарушениях пе-
риферического кровообращения, при беременности. Применение
ограничено при сахарном диабете, кормлении грудью и в пожи-
лом возрасте.
Окспренолол (Тразикор, Коретал, Tracosal и др.) по типу дей-
ствия близок к анаприлину, также блокирует оба подтипа β-адрено-
https://t.me/med1917
164
рецепторов, но, в отличие от анаприлина, также и стимулирует их,
теряя таким образом влияние на ЧСС (см. выше).
Применяют при стенокардии, различных расстройствах сердеч-
ного ритма. Может применяться при гипертонии и глаукоме. Из-за
меньшего влияния на силу и частоту сокращений сердца, меньшей
способности вызывать спазм бронхов переносится лучше других
β-адреноблокаторов.
Побочные явления и противопоказания как у анаприлина.
Метопролол (Метопролол-ратиофарм, Метокард, Корвитол, Бе-
талок, Селокен и др.) — избирательный β
1
-адреноблокатор, т.е. вли-
яет преимущественно на сердце, так как подавляемые рецепторы
расположены в основном в нём. Действует только как антагонист
этих рецепторов. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер, обна-
руживается в грудном молоке.
Препарат уменьшает систолическое («верхнее») артериальное
давление, замедляет сердечный ритм, ослабляет стимулирующий
эффект адреналина и норадреналина на сердце при физической на-
грузке и психической перегрузке. Эффект начинается через 15 мин.,
достигает максимума через 2 ч и продолжается не менее 6 ч. По-
скольку метопролол не действует на β
2
-рецепторы бронхов, риск
бронхоспазмов при астме уменьшается, а возможности применения
лекарства расширяются.
Применяется для снижения давления, повышенного вследствие
разных причин, при аритмиях сердца различного происхождения,
инфарктах, мигренях, тиреотоксикозе, нарушениях, вызванных
нейролептиками (см. 3.3.8.).
Возможные побочные эффекты: со стороны сердечно-сосуди-
стой системы и других органов — брадикардия, снижение давления,
«похолодание конечностей», тошнота, боль в животе, понос или
запор, иногда рвота, сыпь и дистрофия кожи, уменьшение массы
тела; со стороны органов чувств и нервной системы — слабость, го-
ловокружение и головная боль, снижение концентрации внимания,
сонливость или бессонница, ночные кошмары, депрессия, мышеч-
ные судороги, иногда — нервозность, тревога, ослабление либидо,
ухудшение зрения, редко — вялость, повышенная утомляемость,
амнезии, беспокойство, спутанность сознания, галлюцинации, шум
в ушах, нарушения вкусовых ощущений.
Противопоказания — гиперчувствительность, некоторые нару-
шения функций сердечно-сосудистой системы, в том числе пери-
ферического кровообращения, беременность, кормление грудью.
Осторожность при применении этого средства необходимо прояв-
лять в случае сахарного диабета, гипертиреоза, в пожилом и детском
https://t.me/med1917
165
возрасте, при проведении общей анестезии, депрессиях и некоторых
других заболеваниях.
α- и β-адреноблокаторы.
Эти лекарственные средства также применяются для снижения
давления крови: они одновременно расширяют сосуды, снижают
ЧСС и уменьшают объём сердечного выброса. Препараты блокируют
не все подтипы α- и β-адренорецепторов, а только некоторые из них.
Лабеталол (Трандат) — блокатор α
1
-, β
1
- и β
2
-адренорецепторов.
Хорошо всасывается при приёме внутрь. Действует 8—10 ч.
Он уменьшает периферическое сопротивление сосудов, ЧСС и
сердечный выброс, что ведёт к быстрому дозозависимому сниже-
нию давления. Поэтому его применяют в качестве антигипертен-
зивного препарата.
Симпатолитики.
Эта группа препаратов действует пресинаптически на адренер-
гические окончания симпатической нервной системы (см. Рис.
3.1.): они, как и симпатомиметики, усиливают выделение норадре-
налина из нервных окончаний, но не тормозят его обратный за-
хват, не угнетают разрушающие ферменты и подавляют транспорт
медиатора из тела клетки в нервные окончания, где этот медиатор
разрушается. Поэтому норадреналин под действием симпатолити-
ков быстро высвобождается из окончаний, но и быстро прекращает
своё действие (главным образом из-за истощения запасов медиа-
тора). Изначально эффекты адреномиметиков, действующих на
постсинаптические рецепторы, и симпатолитиков совпадают, но
затем на фоне симпатолитиков эти эффекты инвертируются. При
проникновении через ГЭБ такие препараты успокаивают ЦНС,
углубляют и усиливают естественный сон и потенцируют дей-
ствие снотворных.
Октадин (Изобарин, Санотензин, Исмелин, Guanethidini Sulfas,
Pressedin и др.) — механизм действия сходен с описанным выше, ха-
рактерным для симпатолитиков. Кроме того, накапливаясь в нерв-
ных окончаниях, оказывает на них местноанестезирующее действие
(см. 3.2.3.). Эффекты принципиально сходны с действием типич-
ных симпатолитиков и развиваются тоже постепенно (максимум на
7—8-й день после начала приёма внутрь), а затем, в конце концов,
действие препарата начинает снижаться. Октадин мало проникает
через ГЭБ и проявляет в основном периферические эффекты. Дей-
ствие сохраняется какое-то время (4—14 дней) после отмены препа-
рата. Индивидуальная чувствительность очень вариабельна.
https://t.me/med1917
166
Применяют для лечения гипертонии. В офтальмологии иногда
применяют для уменьшения внутриглазного давления.
Побочное действие — головокружения, общая слабость, тошнота
и рвота, набухание слизистой носа (нос «закладывает»), усиление
моторики кишечника, ведущей к поносу. Для предотвращения па-
дения давления и обморока первые часы после приёма лекарства
следует лежать и вставать медленно.
Противопоказан при атеросклерозе, инсультах, инфарктах, ги-
потонии, недостаточности функций почек, при опухолях мозгового
слоя надпочечников (усиление выброса адреналина, действующего
не пресинаптически и повышающего давление), в комбинации с ле-
карственными средствами, подавляющими инактиваторы фермен-
тов дофамина и серотонина (см. 3.3.8. и 3.3.11.), которые октадин
будет потенцировать.
3.2. Лекарственные средства, влияющие
на периферическую афферентную иннервацию
Эти препараты действуют на афферентные, «чувствующие»
нервные окончания или на проводящие центростремительные пути.
Задача таких соединений — вызвать раздражение этих окончаний,
их блокаду (и, как результат, нечувствительность) или подавить
проведения импульса по нервному волокну в центр (что тоже при-
ведёт к потере чувствительности). Эти препараты действуют на
афферентные периферические волокна, не повреждая их, и нор-
мальное функционирование афферентов восстанавливается через
какое-то время.
3.2.1. Лекарственные средства, стимулирующие
окончания афферентных нервов
Эти препараты, раздражая нервные окончания, оказывают ак-
тивирующее действие. Они могут, например, рефлекторно усилить
отделение слизи бронхами и использоваться в качестве противоот-
харкивающих препаратов. Но здесь будут рассмотрены только ле-
карства, действующие непосредственно на нервные окончания, т. е.
собственно раздражающие средства, входящие в группу «Местно-
раздражающих средств».
Механизмы их действия точно не определены. Есть гипотеза, что
анальгетический и противовоспалительный эффекты эти средства
https://t.me/med1917
167
оказывают с помощью отвлекающего действия, которое обеспечи-
вается конкурентным афферентным потоком в ЦНС, тормозящим
афферентный поток из воспалённого участка кожи, слизистой или
с больного органа. Не исключают, что раздражающие средства уси-
ливают выделение эндогенных опиоидов (см. 1.3.9.), оказывающих
анальгетическое действие. Улучшение питания органов может быть
связано с рефлекторным влиянием от раздражаемого участка, на-
пример с кожи, на орган по симпатическим волокнам, минуя ЦНС.
К таким средствам относятся всем известные горчичники (гор-
чичная бумага): при смачивании горчичника тёплой водой происхо-
дит ферментативное образование горчичного эфирного масла, кото-
рое и раздражает кожу, вызывая рефлекторные эффекты.
Горчичники и некоторые другие эфирные масла применяют для
подавления различных болей как отвлекающие средства и для реф-
лекторного улучшения трофики органов и тканей.
Ментол, один из главных компонентов эфирного масла мяты пе-
речной, раздражает в первую очередь холодовые рецепторы, поэто-
му при раздражении кожи и различных слизистых возникает ощу-
щение холода, рефлекторно сменяющегося небольшой анестезией.
Под действием препарата меняется тонус сосудов в поверхностных
и глубоко расположенных тканях.
Применяется при воспалениях верхних дыхательных путей, как
составной компонент валидола при стенокардии, для накожного
растирания при невралгиях, миалгиях, аралгиях, при мигренях.
Раствор аммиака (нашатырного спирта, NH
4
OH) применяют в
виде паров для раздражения чувствительных окончаний верхних
дыхательных путей, что рефлекторно стимулирует центр дыхания в
мозге. Это средство применяют для ингаляции при обмороке, опья-
нении.
3.2.2. Лекарственные средства, угнетающие функции
афферентных волокон
Эти препараты каким-либо образом препятствуют раздражению
сенсорных окончаний и, таким образом уменьшают болевые ощу-
щения. Поверхность с чувствительными окончаниями меньше раз-
дражается, покрываясь защитной плёнкой и теряя с поверхности
раздражающее вещество, впитываемое защитным средством. Такой
поверхностью является прежде всего кожа, поэтому многие лекар-
ства, обладающие таким защитным действием, включены в группу
«Дерматотропных средств» из класса «Органотропных средств».
https://t.me/med1917
168
В группе «Дерматотропных средств» объединены препараты
самого разного химического строения, в том числе и комбиниро-
ванные смеси в виде кремов, бальзамов, лосьонов и т.п. Все они
как-либо действуют на кожу: ускоряют заживление ран, очищают
от грязи, микроорганизмов, паразитов, насекомых, грибков, размяг-
чают рубцовую ткань и т.п. Здесь будут описаны только препараты,
препятствующие периферической афферентной иннервации кожи
и слизистой.
Вяжущие средства на месте нанесения образуют защитную кол-
лоидную плёнку, предохраняющую сенсорные рецепторы от раздра-
жения. В результате болевые ощущения ослабевают. Помимо этого
сужаются сосуды, снижается обмен и все функции клеток на месте
воздействия лекарства, что уменьшает воспаление.
К вяжущим средствам можно отнести отвар коры дуба, содержа-
щий много дубильных веществ, танин с галлодубильной кислотой
из чернильных орешков, из неорганических средств — соли различ-
ных металлов, например свинца ацетат и др.
Применяют в виде примочек, полосканий и т. п., а также внутрь
(при воспалениях желудочно-кишечного тракта и отравлениях со-
лями тяжёлых металлов).
Обволакивающие средства покрывают слизистые и также пре-
пятствуют раздражению сенсорных окончаний. Их тоже применя-
ют при воспалениях желудочно-кишечного тракта и с веществами,
слишком раздражающими эти окончания.
К этим средствам относится, например, слизь из крахмала.
Считается, что эффект адсорбирующих средств связан с тем, что
они на своей поверхности концентрируют соединения с кожи, сли-
зистых оболочек и этим предохраняют их чувствительные оконча-
ния от раздражения, а также механически.
Например, активированный уголь — очень хороший адсорбент и
его применяют при химических отравлениях, для прекращения ад-
сорбции токсина и его всасывания.
Тальк адсорбирует эндогенные выделения желёз, сушит кожу и
тоже предохраняет её от раздражений.
3.2.3. Местные анестетики
Эти препараты, как и вяжущие и обволакивающие средства
(см. 3.2.2.), используют для локального устранения чувствительно-
сти, в основном боли, но действие средств этой группы значительно
активнее. Местные анестетики (от греч. anaesthesia — бесчувствен-
https://t.me/med1917
169
ность, an — отрицание, aesthesis — чувствительность) устраняют
всякие ощущения в месте воздействия. Они блокируют проведение
возбуждения по нервному волокну в любом месте, где контактирует
с ним, вызывая полную потерю любой чувствительности. Возника-
ет ощущение онемения, одеревенения этого участка тела, оно ста-
новится как бы чужим. В последнюю очередь исчезает ощущение
тупого прикосновения к месту введения. В быту это так и называ-
ют «заморозкой». Поскольку в первую очередь исчезает ощущение
боли, эти средства используют главным образом для местной аналь-
гезии. Механизм действия этих веществ неясен. Известно, что на
каком-то протяжении вдоль своего контакта с аксонной мембраной
препарат лишает её возбудимости, потенциал действия становится
непроходим и аксон временно как бы «функционально обрывает-
ся». Одной из причин блокады проведения импульсов может быть
повышение уровня Ca
+2
во внеклеточной жидкости, поскольку уве-
личение концентрации этого катиона в окружающей среде снижает
возбудимость нейронной мембраны. Такое явление наблюдается
при действии, например, новокаина (см. ниже).
Местный анестетик можно подвести к любому нервному во-
локну, в том числе к эфферентному, командному, или в ЦНС, и
анестетик блокирует проведение, но эти средства используют обыч-
но только для местной анестезии, воздействуя на периферическую
нервную систему и на чувствительные нервные окончания. Поэто-
му, несмотря на то, что группа «Местных анестетиков» официально
входит в состав класса «Нейротропных средств», в данном учебнике
они объединены в одной главе с другими препаратами, действую-
щими на периферическую нервную систему. Требования к такому
лекарственному средству — быстрый эффект, избирательное аф-
фективное действие, низкая токсичность, наличие сосудосужива-
ющих свойств (если это средство не суживает сосуды, приходится
применять его в комбинации с сосудосуживающими препаратами
для уменьшения кровопотерь и усиления анестезии).
Одним из первых местных анестетиков, который стал приме-
няться в медицине, был кокаин, содержащийся в листьях южноаме-
риканского кустарника Erythroxylon coca.
Ацтеки и инки выделяли это растение как обладающее особыми,
по-видимому, «божественными» качествами. Они хоронили умер-
ших с листьями коки, «необходимыми» для загробной жизни. Это
растение воспевали, изображали на орнаментах. Его жевали, до сих
пор такое употребление листьев коки вызывает уважение у аборри-
генов Центральной и Южной Америки, как продолжение традиций.
Жевание растения позволяет бороться с голодом, усталостью, из
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана