Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
230
системы, обладает антигистаминными свойствами. Побочные эф-
фекты сходны с другими антидепрессантами.
К «атипичным» антидепрессантам относятся препараты с от-
личными от классических механизмами действия и/или отличаю-
щиеся по химическому строению от трициклических антидепрес-
сантов. Они не угнетают ни МАО, ни обратный захват моноаминов.
Сюда входят: 1) трициклические антидепрессанты, не тормозящие
обратный захват медиаторов (например, иприндол); 2) четырёх-
циклические (тетрациклические) антидепрессанты, выраженно
не тормозящие обратный захват медиаторов и не ингибирующие
МАО; 3) тетрациклические препараты, как тормозящие обратный
захват медиаторов, так и ингибирующие МАО (сюда можно отнести
мапротилин, миансерин и тразодон); 4) антидепрессанты разных
химических групп, в частности бициклические соединения (сюда
можно отнести флуоксетин). Как видно, «атипичность» препаратов
обусловлена в первую очередь их химическом отличием от «типич-
ных» трициклических антидепрессантов. Только в группе 1), несмо-
тря на трицикличность молекулы, отличие механизма действие от
классического не позволило отнести их к «типичным» антидепрес-
сантам. Иногда группы 2) и 3) объединяют из-за сходства их хими-
ческого строения.
Например, мапротилин (людиомил) — ингибитор обратного за-
хвата моноаминов, но у его молекулы центральное кольцо не пло-
ское, а трёхмерное, за счёт чего в центре молекулы получается не
одно, а два двухмерных кольца. Поэтому мапротилин относится к
тетрациклическим антидепрессантам. Он — неспецифический бло-
катор обратного захвата моноаминов, т.е. подавляет обратный за-
хват как норадреналина, так и серотонина.
Мапротилин обладает стимулирующими, седативными и анк-
сиолитическими свойствами. Седативный эффект более выражен.
Мапротилин блокирует α-адренорецепторы, холинорецепторы и ги-
стаминные рецепторы головного мозга. Может вызывать различные
побочные эффекты. Не применяется при повышенной судорожной
готовности, при алкогольном и лекарственных отравлениях и при
нарушениях функций печени и почек.
Из четырёх колец состоят миансерин (леривон) и тразодон
(триттико), но их структура двухмерная. Миансерин также неспец-
ифический блокатор обратного захвата моноаминов, а тразодон —
ингибитор обратного захвата преимущественно серотонина, т. е.
«специфический антидепрессант».
Оба препарата обладают также седативным и снотворным действи-
ем, но при этом могут вызвать судороги и даже судорожный припадок.
https://t.me/med1917
231
Флуоксетин (прозак) — бициклический ингибитор обратного за-
хвата серотонина, т. е. «специфический антидепрессант».
Флуоксетин помимо антидепрессивной активности обладает
слабыми психостимулирующими свойствами. Он очень слабый
блокатор м-холинергических и гистаминных рецепторов. Лечебный
эффект флуоксетина развивается через 1—4 недели применения.
Токсичность препарата относительно невысокая.
В последнее время созданы антидепрессанты, которые угнетают
обратный захват моноамина дофамина, а не традиционных норадре-
налина и серотонина, т. е. это «специфические антидепрессанты».
Например, аминептин, бупропион, номифензин.
3.3.11. Психостимуляторы
Уже, наверное, тысячи лет люди ищут способы, как снимать чув-
ство усталости и давать ощущение бодрости и силы. За эти многие
сотни лет найдены различные средства растительного происхожде-
ния, вызывающие эйфорию и хорошее настроение. Однако, как пра-
вило, эти средства пригодны только как наркотики, как развлечение,
но не для повышения трудоспособности, внимательности, скорости
реакции, не для специальных прикладных целей. Более того, веще-
ства, вызывающие эйфорию, часто замедляют реакцию и вызывают
дремотное состояние, как морфин, обуславливающий эффект древ-
него опия. Только в конце ХIХ в. появились требуемые вещества,
которые в первой половине ХХ в. стали использоваться как препа-
раты. По характеру действия их так и назвали психостимуляторами.
У них есть несколько синонимов — психотоники, психоаналепти-
ки, психомоторные стимуляторы, психоэнергизирующие средства.
Есть другие группы препаратов, также активирующих ЦНС, — ана-
лептики (см. 3.3.4.) и ноотропы (см. 3.3.12.). Психостимуляторы от-
личаются от них тем, что не только активизируют нервную систему,
но делают эту активацию субъективно ощущаемой: они дают чув-
ство силы и бодрости, повышают умственную и физическую рабо-
тоспособность и выносливость, уменьшают чувство усталости. Их
эффект особенно заметен при утомлении. Эти средства уменьшают
сонливость, сокращают сон, в том числе и вызванный различными
веществами. Появившееся чувство бодрости, как правило, улучшает
настроение. Эффект психостимуляторов наступает быстро, вслед-
ствие изменения функционального состояния мозга, которое ясно
ощущается принявшим препарат и хорошо определяется наблюда-
телем по новому поведению испытуемого или больного.
https://t.me/med1917
232
Под действием психостимулятора обычно увеличивается дви-
гательная активность, т. е. в единицу времени совершается больше
движений, объект перемещается на большее расстояние. Часто сое-
динения этого класса ускоряют выработку условных рефлексов, од-
нако это зависит от индивидуальной силы нервной системы, от типа
высшей нервной деятельности: при слабой нервной системе доза, в
которой обучаемость улучшается, ниже. При более высокой дозе,
активирующей сильную нервную систему, у владельца слабой нерв-
ной системы может наблюдаться уже запредельное торможение в
виде угнетения условных рефлексов, сонливости, вялости.
Общая слабость и сонливость могут наблюдаться и в период
последействия, когда прекращается основной стимулирующий эф-
фект вещества.
Психостимуляторы пытались использовать для лечения у де-
тей синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (20-е годы
ХХ в.), для лечения героиновой зависимости (до 60-х годов ХХ в.).
Сейчас они предназначены для лечения нарколепсий, астений, по-
следствий заболеваний, приведших к сонливости, вялости, апатии,
астении, некоторых форм паркинсонизма. Тем не менее, в сравне-
нии с другими психотропными средствами психостимуляторы при-
меняют редко. Это связано, прежде всего, с развитием привыкания
и зависимости к препарату: обычно — чем выше эффективность
препарата, тем больше опасность зависимости. В Российской Фе-
дерации стимуляторы как лекарственные средства можно получить
только по специальным рецептам, так как они входят в «Перечень
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»,
т. е. предшественников (см. Раздел 4). Всемирная Организация
Здравоохранения относит эти препараты не к лекарствам, а к нар-
котическим средствам. Резкая отмена длительно принимавшихся
психостимуляторов ведёт развитию синдрома отмены, проявление
которого специфично для этого класса: абстиненция характеризу-
ется вялостью, сонливостью, повышенной утомляемостью, эмоцио-
нальной лабильностью.
Пстихостимуляторы, естественно, используются в специальных
целях, в том числе силовыми структурами и спецслужбами. Во вре-
мя Второй мировой войны их применяли все воюющие стороны.
По механизму действия психостимуляторы можно разделить на
2 группы — усиливающие эффект норадреналина и действующие
через аденозиновые системы. Активность препаратов, которые
влияют на норадренергическую систему, выше. Эти препараты де-
лятся на подгруппы по химическому строению: фенилалкиламины
или амфетамины, пиперидины и сиднонимины. Препараты, дей-
https://t.me/med1917
233
ствующие на аденозиновые системы, химически относятся к ме-
тилксантинам.
В качестве наиболее эффективного психостимулятора обычно на-
зывают амфетамин (фенамин и др.). Всё сказанное об эффектах сое-
динений этого класса относится к данному препарату прежде всего.
Он сокращает время реакции (рефлекса), повышает способность к
восприятию, подавляет чувство голода, стимулирует дыхание. Про-
должительность действия препарата — 2—8 ч. На ЭЭГ при действии
амфетамина регистрируется десинхронизация, характерная для ак-
тивации переднего мозга ретикулярной формацией, т.е. психости-
мулятор влияет на функционирование нервных клеток этой струк-
туры. Однако допускают, что активация корковых нейронов может
осуществляться не только через ретикулярную формацию, но и непо-
средственно самим стимулятором. Обнаружено, что амфетамин акти-
вирует также лимбическую систему, что может сказываться на эмоци-
ональном фоне и готовности к тем или иным эмоциям. По-видимому,
фенамин влияет на пищевой центр в гипоталамусе, чем объясняют
подавление чувства голода этим стимулятором. Биохимический ме-
ханизм действия препарата связывают с активацией пресинаптиче-
ского выброса норадреналина и дофамина, с торможением обратного
захвата этих медиаторов и с угнетением ферментов, ускоряющих их
разрушение. Всё это приводит к увеличению количества медиаторов
у постсинаптической мембраны и продлению их действия на постси-
наптические рецепторы, что якобы определяет специфический пси-
хостимулирующий эффект. Следовательно, амфетамин действует не
прямо на постсинаптические рецепторы катехоламинов, а через уси-
ление действия медиаторов, т. е. опосредованно.
Как это обычно бывает, выраженное основное действие сопро-
вождается множеством побочных эффектов: препарат действует на
норадренергические и дофаминергические системы и на перифе-
рии. Это, прежде всего, приводит к изменению функционирования
сердечно-сосудистой системы — к повышению артериального дав-
ления, учащению сердечных сокращений (тахикардии), нарушению
их ритмичности. Могут наблюдаться и другие побочные эффекты,
например, тошнота, озноб, головокружения, а при длительном при-
менении помимо опасности развития лекарственной зависимости —
нервно-псхические расстройства.
Среди пиперидинов можно назвать пиридрол (пипрадол) и ме-
ридил (метилфенидата гидрохлорид, центедрин). Пиридрол так
же активен, как и амфетамин, меридил слабее. Преимущество этих
средств перед амфетамином — меньшие побочные эффекты, особен-
но в отношение сердечно-сосудистой системы.
https://t.me/med1917
234
Наиболее популярный психостимулятор — это сиднокарб. Он
был создан в СССР и относится к сиднониминам. Его максималь-
ный эффект развивается медленнее, чем у амфетамина, зато сид-
нокарб действует дольше. Он не вызывает двигательного возбуж-
дения и эйфории, что снижает опасность развития лекарственной
зависимости. Двигательное возбуждение, беспокойство, бессонни-
ца и повышение давления могут быть только при передозировке,
т.е. это даже не побочные эффекты препарата. Эффект сиднокарба
связан, прежде всего, с активацией норадренергических механиз-
мов. В настоящее время применяется другой сиднонимин — мезо-
карб. Помимо вышеназванных целей, эти препараты используют-
ся для коррекции действия седативных средств (нейролептиков,
транквилизаторов), при лечении алкоголизма и у детей с задерж-
кой развития и при органических заболеваниях ЦНС, приводящих
к заторможенности.
Наиболее известный психостимулятор, — кофеин, — применяет-
ся большинством в составе чая и кофе.
Согласно легенде он был открыт около 850 г.н.э. в Абиссинии.
Пастух рассказывал, что его козы, поев красных ягод с тёмнолист-
ного куста, танцевали всю ночь без устали. Этим рассказом заинте-
ресовались служители храма, стали экспериментировать с ягодами
и придумали из него вкусный напиток, позволявший долго оста-
ваться бодрым во время религиозных отправлений. Вскоре об этом
изобретении узнали в других храмах, а затем и на прочей обширной
территории; кофе стал популярным напитком.
Кофеин — наиболее мягкий препарат среди стимуляторов. Он от-
носится к метилксантинам. Кофеин применяется при более лёгких
нарушениях, связанных с торможением функций ЦНС, сердечно-со-
судистой и дыхательной систем, при снижении работоспособности.
Всё сказанное о психостимуляторах приложимо и к кофеину, но его
эффекты значительно слабее. Он может вызывать некоторое беспо-
койство и возбуждение, бессонницу, изменять деятельность сердеч-
но-сосудистой системы. При регулярном длительном приёме к нему
может развиваться слабая зависимость (см. 4.2.5.). Эффект, как и у
других соединений этого класса, зависит от силы нервной системы,
поэтому на некоторых людей кофе и крепкий чай вместо бодряще-
го оказывают снотворное действие. Кофеин повышает активность
некоторых ненаркотических анальгетиков (см. 3.3.1.), улучшая их
биодоступность, и снижает активность снотворных и наркотических
средств, поэтому как компонент комбинированного препарата он
входит в состав лекарственных форм кислоты ацетилсалициловой,
парацетамола, анальгина, цитрамона, фенобарбитала и др.
https://t.me/med1917
235
Эффект кофеина обусловлен в частности подавлением активно-
сти фермента, разрушающего циклический аденозинмонофосфат
(цАМФ), что приводит к накоплению последнего. Однако, более
важную роль в стимулирующем действии кофеина, по-видимому,
играет действие этого вещества на аденозиновые рецепторы в каче-
стве конкурентного антагониста аденозина.
Кофеин блокирует пуриновые рецепторы, в естественных усло-
виях взаимодействующие с АМФ и таким образом подавляющие
выброс медиатора из мотонейрона, снижающие активность и обе-
спечивающие таким путём отдых и ресинтез АТФ из АМФ и АДФ.
С этой же целью при накоплении АМФ у нас возникает чувство
усталости. При уменьшении содержания АМФ это чувство снижа-
ется и даже исчезает и мы снова начинаем действовать. Блокада аде-
нозиновых рецепторов кофеином уменьшает их эффекты, как буд-
то у нас снизилось содержание АМФ и уменьшилась потребность
в отдыхе (и в ресинтезе АТФ). Мы вновь почувствуем бодрость и
прилив сил, хотя таковых реально не было: просто мы, выпив кофе
или крепкий чай, закрыли от своих рецепторов накопленную нами
АМФ.
Другие растительные продукты также широко известны в каче-
стве средств, снижающих усталость и повышающих работоспособ-
ность, например, плоды и настойка лимонника, корень и настойка
женьшеня и многие другие. Многие из них, как и настоящие пси-
хостимуляторы, противопоказаны при исходном возбуждении, бес-
соннице, повышенном давлении, применяются только при назна-
чении врача. Некоторые из этих препаратов, например, продукты
женьшеня, можно отнести и к ноотропам (см. 3.3.12.).
3.3.12. Ноотропы
ГАМК, как и другие аминокислоты, плохо проходит через ГЭБ.
Однако этот тормозный медиатор — один из наиболее распростра-
нённых в нервной системе, всегда вызывает гиперполяризацию по-
стсинаптического нейрона и участвует в регуляции практически
всех функций организма (см. 1.3.6.). Поэтому фармакологи пыта-
ются как-то использовать это соединение будучи уверенными в его
непременной эффективности хоть в чём-то (а на самом деле ожидая
множество эффектов). Но для этого нужно «протащить» ГАМК в
мозг. С этой целью используется много ухищрений. В 1962 г. специ-
алисты бельгийской фармацевтической компании UCB и универ-
ситета Лувэна попробовали «свернуть» цепочку ГАМК в 5-член-
https://t.me/med1917
236
ное пирролидоновое кольцо. Они надеялись, что этот циклический
5-членник будет лучше проходить через барьер, а в мозге в процессе
метаболизма расщепится, вновь образует линейную молекулу, кото-
рая будет действовать подобно ГАМК (см. Рис. 3.4.).
Однако ни циклический аналог ГАМК, пирролидон, ни произ-
водные пирролидона не проявили какой-либо активности по стан-
дартным тестам нейротропного скрининга. Только 2-пирролидон
(оксо-пирролидон) и некоторые его производные в экспериментах на
кроликах подавляли центральный нистагм, вызванный электрости-
муляцией латеральных коленчатых тел. Нистагм проявлялся в виде
движений глаз в сторону, а сами движения после электрораздражения
возникали с некоторым запаздыванием. Ритмичность этих движений
соответствовала частоте стимуляции. Подавление нистагма состояло
в уменьшении числа движений или в их полном исчезновении, а так-
Рис. 3.4. Схема предполагавшегося превращения пирролидонового кольца
в ГАМК и структурные формулы пирацетама, 2-пирролидона и ГАМК
https://t.me/med1917
237
же в увеличении пороговой силы раздражения. Предположили, что
эту группу веществ можно использовать как средство против укачи-
вания, против «морской болезни». Это, по крайней мере, позволило
бы вернуть затраты на исследования. Токсичность у новых соедине-
ний практически отсутствовала, и надеялись, что предполагаемый
препарат может оказаться эффективным при различных заболевани-
ях мозга, — травме, эпилепсии, паркинсонизме.
Но в клинике был обнаружен неожиданный результат: у некото-
рых больных вскоре после приёма этих соединений как бы пелена
падала с глаз, мир для них становился ярче, звонче, они начинали
лучше соображать и запоминать, становились бодрее и веселее.
В отличие от стандартных психостимуляторов такие психические
изменения наблюдались не у всех и, главное, были очень «мягкими».
Вещества вернули в экспериментальные лаборатории для дополни-
тельных, нестандартных исследований и обнаружили у этих соеди-
нений множество крайне полезных, но не сразу заметных свойств.
Прежде всего, эти вещества улучшали когнитивные функции
мозга, усиливали память, особенно нарушенную какими-нибудь ам-
незирующими факторами. В связи с этим группу таких соединений
назвали ноотропами (от греч. «ноос» — мышление, разум). Из-за
некоторого сходства эффектов у психостимуляторов и ноотропов
последние сначала были отнесены к классу психостимуляторов.
Действительно, ноотропы могут слегка усиливать двигательную
активность, затруднять засыпание. Но эти эффекты проявляются
только в больших дозах. К настоящему времени создано множество
ноотропных средств различного химического строения, не влияю-
щих на моторную активность и сон. Главное действие ноотропов не
взбадривание и активация, как у стимуляторов, а улучшение про-
цессов мышления, особенно при их нарушении. Поэтому, в конце
концов, ноотропы были выведены из состава класса психостимуля-
торов как самостоятельная группа психотропных средств, но из-за
разнообразия эффектов, механизмов действия и химической струк-
туры они не образовали самостоятельный класс препаратов. Неко-
торые специалисты (П.Д. Шабанов, 2003) объединяют препараты,
оптимизирующие высшие функции мозга как в норме, так и при
различных патологиях ЦНС, в группу ноэтиков. Сюда относятся,
помимо ноотропов, психостимуляторы и препараты, пока не отно-
сящиеся к какому-либо классу фармакологических средств, — не-
которые витамины, церебральные вазодилятаторы (расширяющие
сосуды мозга и улучшающие мозговой кровоток), адаптогены и др.
Бельгийские исследователи, занимавшиеся производными пир-
ролидона, как наиболее активное соединение представили 2-пирро-
https://t.me/med1917
238
лидонацетамид, на основе которого был сделан первый ноотроп пи-
рацетам (см. рис. 3.4.), ставший классическим и эталонным. Нам он
также известен под более распространённым теперь названием «но-
отропил». При изучении новых ноотропных соединений и препара-
тов их обычно сравнивают с пирацетамом. Этот препарат улучшает
память прежде всего нарушенную какими-то патогенными фактора-
ми, — судорогами, разного рода гипоксиями, травмами, угнетением
белкового синтеза, алкоголизацией и различными интоксикациями,
внутриутробными и ранними постнатальными патогенными воз-
действиями (пренатальной гипоксией в критические периоды раз-
вития плода, приёмом алкоголя во время беременности, угнетением
белкового синтеза у новорождённого в критические периоды), ста-
рением и т. п., следовательно пирацетам оказывает антиамнестиче-
ское действие при самых разнообразных негативных воздействиях.
По данным многих исследователей этот препарат обладает и
промнестическими свойствами, т. е. усиливает память и в норме.
Он улучшает обучаемость с одной стороны при необходимости при-
обретения сложных навыков, а с другой при такой простой форме
обучения, как привыкание (пирацетам ускоряет угашение исследо-
вательского поведения в новой обстановке). Препарат усиливает им-
принтинг у цыплят, сокращая необходимое время импринтирования,
т.е. минимальное время, необходимое для возникновения реакции
следования. Этот ноотроп усиливает «спинальную память» у крыс,
сокращая время фиксации асимметрии позы после одностороннего
удаления мозжечка. Обычно такое удаление приводит к асимметрии
задних конечностей. Если связь головного и спинного мозга сохра-
няется дольше 45 мин., т. е. отпускается время на консолидацию
этой «спинальной памяти», то сохраняется и асимметрия. Если же
спинной мозг отделяется от головного в течение этих 45 мин., т. е. до
завершения консолидации, то асимметрия быстро проходит. Время
спинальной фиксации асимметрии удлиняет стандартный амнезиру-
ющий агент — электросудорожный шок. Ноотроп укорачивает время
фиксации позной асимметрии и уменьшает нарушения, вызванные
электросудорожным шоком. Пирацетам активен и на различных ней-
ронных моделях памяти. Например, регулярное подведение ацетил-
холина к нейрону виноградной улитки приводит к уменьшению ча-
стоты импульсации в ответ на действие медиатора и к уменьшению
амплитуды порогового ВПСП, что рассматривается как аналог при-
выкания на уровне отдельного нейрона. Пирацетам ускоряет разви-
тие такого привыкания и усиливает его выраженость.
Более тщательное изучение вещества показало, что пирацетам
улучшает мозговое кровообращение. Он увеличивает приток кро-
https://t.me/med1917
239
ви в мозг, не повышая артериального давления. Это обеспечивает-
ся усилением микроциркуляции за счёт расширения капилляров и
улучшением гемореологических свойств крови (уменьшения воз-
можностей тромбообразования, повышения гибкости сосудов).
Препарат может противостоять амнезии, вызванной различны-
ми гипоксиями, защищая мозг от кислородной недостаточности и
токсических веществ, образующихся при ухудшении окислитель-
но-восстановительных процессов, при нарушении так называемо-
го «дыхания ткани мозга». Действительно, у пирацетама выявлен
противогипоксический эффект. Он наблюдается на самых разных
видах гипоксии. Это, в частности, может быть связано с увеличени-
ем синтеза АТФ из АДФ, которое наблюдается под воздействием
этого ноотропа. Другой антигипоксический механизм пирацетама и
многих других ноотропов — инактивация молекул «свободных ра-
дикалов». Эти свободные радикалы образуются при гипоксии в ре-
зультате неполного окисления. Из-за своей активности они вступа-
ют во множество ненужных реакций и нарушают обмен веществ, т.е.
оказываются очень токсичными (с образованием свободных ради-
калов связывают также старение и многие патологические процес-
сы). Свободные радикалы повреждают биологические мембраны, на
которых совершается большинство жизненно важных процессов, а
ноотропы способствуют восстановлению этих мембран. Противоги-
поксический эффект может обеспечиваться и улучшением мозгово-
го кровообращения.
Противогипоксический эффект считается одним из основных
эффектов ноотропов, наравне с промнестическим действием. При
нейрофармакологическом скрининге ноотропов прежде всего оце-
ниваются антиамнестические и противогипоксические свойства
вещества. Одно время даже предполагали, что антиамнестическое
действие — результат противогипоксического, т. е. противогипок-
сическое действие первично: защита нервной ткани от кислородной
недостаточности и повреждающего действия свободных радикалов
обеспечивает сохранность функций ЦНС, в том числе и высших
интегративных процессов. Однако функциональной взаимозави-
симости антиамнестического и противогипоксического действия
не обнаружено. Многие воздействия могут одновременно ухудшать
память и защищать от гипоксии.
Все эти действия могут объясняться активацией синтеза белков
и РНК, улучшением утилизации глюкозы, которые обнаружены у
пирацетама. К таким биохимическим эффектам обычно сводят-
ся механизмы ноотропной активности. Сюда же относят и улуч-
шение межполушарного взаимодействия, что проявляется в виде
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана