Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
250
по МКБ. Далее при описании того или иного расстройства, вызван-
ного злоупотреблением психоактивными средствами, будут указы-
ваться разделы МКБ-10, куда отнесены эти нарушения.
Наркомания — это заболевание, обусловленное зависимостью
от наркотического или психотропного средства. В РФ «наркома-
ния» — это диагноз, который может быть поставлен только в случае
злоупотребления веществами и средствами из перечней наркоти-
ков и психотропных веществ. Если такая же зависимость вызвана
злоупотреблением каким-либо другим психоактивным веществом
или средством, не внесённым в списки наркотиков и психотропных
средств, то диагносцируется токсикомания. Следовательно, токси-
комания — это та же наркомания, но вызванная зависимостью от
вещества, не включённого в список наркотиков. Как видно разли-
чия между наркоманиями и токсикоманиями больше юридические,
чем биологические и медицинские. В будущем вещество, вызываю-
щее токсикоманию, может быть включено в список наркотических
средств и токсикоман станет наркоманом.
По данным ВОЗ «наркотизация» человечества непрерывно ра-
стёт. К концу ХХ — началу ХХI века на планете официально чис-
лилось более 1 млрд потреблявших психоактивные вещества, среди
них — 50 млн наркоманов. В Европе — около 16 млн наркоманов,
преимущественно молодёжь 18—25 лет, мужчины (80%).
Как пишут В.А. Гавенко и соавторы в «Наркологии» (2003), у нас
в России преобладают кустарно изготовленные наркотики, — опиа-
ты и каннабиоиды. В последнее время стали использоваться героин,
психостимуляторы, ингаляты, галлюциногены (в частности, «экс-
тази»). Часто применяются наркотики, изготовленные из лекарств,
содержащих эфедрин, — эфедроновые наркотики. Среди более обе-
спеченных россиян появились кокаиноманы.
Контингент кокаиноманов и токсикоманов постепенно омола-
живается. Это касается как России, так и всего мира.
Применение наркотического или психотропного средства не сра-
зу приводит к зависимости от этого вещества и, следовательно, не-
регулярное, эпизодическое применение наркотических средств ещё
не является болезнью, наркоманией. Людей, попробовавших нарко-
тическое средство хотя бы раз в своей жизни, на порядок больше,
чем тех, кто потерял способность обходиться без наркотического
вещества, кто стал в конце концов наркоманом. Такие эпизодиче-
ские злоупотребления психоактивными средствами называются не
наркоманиями, а наркотизмами или периодическими наркотизаци-
ями. В российской наркологии такое злоупотребление веществами,
изменяющими психическое состояние, если зависимости от этих
https://t.me/med1917
251
веществ ещё нет, называется аддиктивным поведением (от англ.
addiction — наркомания, нехорошая привычка).
Возможно, потребление сразу нескольких наркотических средств
одновременно. Если злоупотребляют двумя и больше наркотиками
сразу, такая зависимость называется полинаркоманией, если злоупо-
требляют двумя и больше ненаркотиками (т. е. веществами, пока не
включёнными в Перечень), то это политоксикомания, если же одно
из применяемых средств не наркотик, то это заболевание — ослож-
нённая наркомания. Чаще всего наркотик осложняется алкоголем,
для снижения недомогания при синдроме отмене также очень часто
прибегают к спиртному. Полинаркомании принципиально сходны с
обычными наркоманиями. Быстрее всех при полинаркомании раз-
виваются признаки зависимости, когда в качестве одного из компо-
нентов употребляется опиат. Такая зависимость, — влечение, син-
дром отмены, толерантность, — проявляется с учётом всех веществ,
обуславливающих её, но если среди этих средств есть опиоиды, то
картина полинаркомании определяется ими.
Злоупотреблять веществом или химическим продуктом человек
может не только для получения эмоционального удовольствия или
подавления плохого самочувствия, развившегося вследствие син-
дрома отмены, но и для достижения каких-то специальных целей,
например, увеличения силы и выносливости.
Коренные жители Америки, Африки, Азии до сих пор исполь-
зуют для этого растительные продукты, когда уходят на охоту, при
длительных физических нагрузках во время сельскохозяйственных
работ, во время засухи и голода, при различных религиозных от-
правлениях. В спорте подобные вещества применяют для достиже-
ния более высоких показателей.
Такие химические средства могут не только активизировать фи-
зиологические процессы организма, усиливать обмен веществ, но и
уменьшать боль, подавлять ощущение усталости, не прибавляя фи-
зических ресурсов в организме, успокаивать. Эти средства объеди-
нены в специальном списке и названы допингами. Помимо веществ
к допингам отнесены и специальные методы.
К допингам относятся, например, большинство психостимуля-
торов, многие транквилизаторы, наркотические средства, гормоны,
алкоголь, из методов — переливание крови, введение эритроцитов,
плазмы перед соревнованиями. Допинги перечислены в Табл. 43
«Наркологии» П.Д. Шабанова (2003).
Употребление допинга запрещено в спорте. Обнаружение при-
менения допинга ведёт к дисквалификации спортсмена. Из этого
следует, что понятие «допинга», как и «наркотического средства»,
https://t.me/med1917
252
прежде всего правовое, юридическое. Вещество, метод, которые не
внесены в список допингов или исключены из этого списка, допин-
гом не являются, хотя, естественно, оказывают прежнее действие.
Поэтому постоянно идёт поиск новых средств, улучшающих спор-
тивные показатели, но ещё не внесённых в список запрещений. Для
борьбы с «искусственными» спортивными победами используется
расплывчатый термин «сходные вещества», в котором не указыва-
ются конкретные соединения, а указываются все вещества и спо-
собы, не включённые в запрещённый список, но используемые в
качестве допингов. При регистрации применения спортсменом не-
запрещённого, но «сходного вещества», дальнейшая судьба победы
будет зависеть от искусства юриста, защищающего интересы спор-
тсмена, команды и её владельца.
Применение спортсменом каких-то средств или методов по ме-
дицинским показаниям не запрещено и допингом не является, на-
пример, использование местных анестетиков для подавления боли
при травме. Но такое применение требует специального медицин-
ского освидетельствования и разрешения.
Выше уже несколько раз говорилось о зависимости как отличи-
тельном признаке наркотического средства, наркомании, токсикома-
нии. Правильнее было бы говорить о «наркотической зависимости».
В разделе 2.4.4. уже говорилось о зависимости как о таком специфи-
ческом изменении состояния организма в результате повторных при-
ёмов вещества, когда это вещество становится необходимо организ-
му, и он не в состоянии сразу обходиться без этого вещества. Такая
зависимость от психоактивного вещества (в том числе от наркотиче-
ского средства или психотропного вещества), приводящая к наркома-
нии или токсикомании, и называется наркотической зависимостью.
В том же разделе говорилось, что психическая зависимость по-
является раньше физической и может существовать независимо от
последней. Физическая зависимость всегда сопровождается пси-
хической, но тяжелее и опасней психической зависимости. Только
неудовлетворение физической зависимости приводит к развитию
синдрома отмены, который может закончиться смертью. Неудов-
летворение психической зависимости вызовет переживания, но не
летальный исход. Признаком наркотического соединения обычно
считают его способность приводить к физической зависимости. По
мнению многих медиков, в том числе и наркологов, формирования
психической зависимости недостаточно для наркотика. Поэтому
идут споры, считать ли наркотиком некоторые средства, хрониче-
ское применение которых приводит к развитию только психиче-
ской, но не физической зависимости, например, о марихуане.
https://t.me/med1917
253
Обычно повторные приёмы психоактивного вещества обуслов-
лены стремлением снова вызвать положительные эмоции, испытан-
ные в результате предыдущего приёма этого вещества. Постепенно
может развиваться влечение к веществу. Это не просто желание
вновь испытать радость, как это бывает у нас, когда мы идём в ки-
нотеатр или в лес за грибами. Это специфическое субъективное
чувство потребности именно в том веществе, к которому развилась
зависимость, как это бывает у человека, испытывающего голод или
жажду. Однако в отличие от естественных врождённых потребно-
стей, необходимость в наркотическом средстве приобретённая. Её
можно избежать, ни разу в жизни не применив наркотик, а избежать
голода не питаясь нельзя. Такое чувство потребности в наркотиче-
ском средстве называется влечением.
Влечение может быть обессивным и компульсивным. При обессив-
ном влечении у человека постоянно присутствует воспоминание о ве-
ществе и желание принять его, а при подготовке приёма настроение
повышается в предвкушении последующих эмоциональных измене-
ний; при невозможности приёма вещества в ближайшее время настро-
ение ухудшается, появляется чувство неудовлетворённости. Тем не
менее, человек может обходиться без вещества, заниматься какой-то
деятельностью. Такое влечение подавляется какими-то сильными
эмоциями. Обессивное влечение — один из признаков психической
зависимости. Оно сохраняется дольше других симптомов наркома-
нии, может присутствовать в период ремиссии и быть причиной ре-
цидива. Обессивное влечение неспецифично. Оно может удовлетво-
ряться разными наркотическими средствами, поэтому на начальной
стадии наркомании (до развития физической зависимости) или во
время ремиссии больной может перейти на другой наркотик.
При компульсивном влечении стремление к веществу неодоли-
мо, что и определяет поведение человека при отсутствии с его сторо-
ны какой-либо критики и контроля этого поведения. Человек готов
на всё для получения вещества, не способен заниматься ничем кро-
ме добывания и потребления вещества, фактически он невменяем,
хотя и легко управляем выдачей дозы, что может быть использовано
в криминальных целях. Такое влечение бывает при физической за-
висимости. Оно, как и обессивное влечение, может появляться при
снижении уровня наркотика в организме перед или в самом начале
абстинентного синдрома. Компульсивное влечение может быть и
компонентом этого синдрома, действуя на пике его развития. Эта
форма влечения может сопровождаться соматическими изменени-
ями, например, тремором рук, избыточным потоотделением, сухо-
стью во рту.
https://t.me/med1917
254
Часто термин «влечение» заменяется на пристрастие — стрем-
ление к наркотическому средству. Обычно имеется в виду стремле-
ние непреодолимое. Непреодолимость возникает при физической
зависимости, что сближает пристрастие с компульсивным влече-
нием. Различия между этими терминами нечётки — компульсив-
ное влечение более остро и кратковременно, но точные границы не
определены.
Синдром отмены — один из признаков физической зависимости.
Его картина специфична для каждого наркотика. Но в любом случае
это ухудшение самочувствия, субъективного и объективного состо-
яния.
Абстинентный синдром отражает нарушение нового обмена ве-
ществ, в который для адаптации организма к постоянному действию
наркотического средства это средство включено в качестве одного
из звеньев. Отмена вырывает это звено из новой метаболической
цепи. Это расстройство «наркотизированного» обмена веществ
ощущается как синдром отмены.
Развитие синдрома проходит ряд этапов. Сначала, как сигнал
о снижении концентрации наркотического средства, появляется
компульсивное влечение. Затем могут ухудшиться настроение, по-
явиться и расти раздражительность, тревога, агрессивность. Среди
соматических нарушений — общее возбуждение, повышение темпе-
ратуры, артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Это может смениться депрессией, понижением давления и темпера-
туры тела, недомоганием и слабостью, общими признаками болезни
в виде болей в мышцах различных частей тела («ломкой») и голов-
ной боли, тремора, озноба, бессонницы, поноса, тошноты и рвоты,
а также признаков простуды. Нарушения могут быть столь велики,
что организм может не выдержать и погибнуть, поэтому одна из
первых терапевтических мер при лечении наркоманий — преду-
преждение или купирование абстинентного синдрома. Симптомы
и динамика синдрома отмены могут очень различаться при разных
наркоманиях (и разных изменениях метаболизма при включении
разных наркотических средств в обмен веществ), поскольку абсти-
нентный синдром — попытка адаптации организма к нарушенному
метаболизму. Если при неупотреблении наркотического средства
организм выживает, синдром отмены постепенно уменьшается. Его
симптомы исчезают неодновременно. Эмоциональные нарушения
наблюдаются дольше.
Особенно долго сохраняется компульсивное влечение: прежде
чем оно исчезнет окончательно, это влечение может многократно
восстанавливаться само собой. После каждого его исчезновения
https://t.me/med1917
255
проявляется обессивное влечение, ранее не ощущавшееся на фоне
компульсивного влечения, «затенённое» им.
Тем не менее, при долгом неупотреблении психоактивного ве-
щества влечение к нему и даже зависимость снижается и может ис-
чезнуть. Но однократный приём этого или родственного вещества
восстанавливает зависимость.
В частности, поэтому очень трудно бросить курить, когда окру-
жающие многие курят и вокруг — табачный дым, который регуляр-
но приходится вдыхать.
После лечения алкогольной зависимости в период ремиссии
(прекращения приёма спиртных напитков, т.е. во время хотя бы вре-
менного излечения) нельзя даже присутствовать при застолье: один
вид такого праздника, не говоря уже о запахе алкоголя, приводит
к феномену напоминания, — пробуждается влечение, восстанавли-
вается, по крайней мере, психическая зависимость. Лечение нужно
начинать снова.
Это обусловлено тем, что в поддержании наркотической зави-
симости большую роль играет компонент обучения: активизация
следа памяти о состоянии организма при действии наркотического
соединения восстанавливает зависимость. Даже пребывание в об-
становке, идентичной с той, что была в состоянии «наркотическо-
го опьянения» (см. 4.1.2.), приводит к извлечению следа памяти о
наркотической зависимости и к восстановлению болезни. Именно
поэтому так важна роль окружения, прежде всего семьи, в лечении
зависимостей и профилактике их рецидивов.
4.1.2. Динамика развития и протекания
наркотической зависимости
Если наркотическое средство вызывает какие-то приятные
ощущения, то весьма вероятно, что последующие применения это-
го вещества будут обусловлены стремлением к воспроизведению
этих приятных эмоций. Часто однократное воздействие приводит
к наркотическому опьянению — особому состоянию психики, ха-
рактеризующемуся эйфорией, т.е. приподнятым настроением, бес-
причинным удовольствием, ощущением радости, вседоступности
и всевозможности, огромных перспектив, повышенным оптимиз-
мом. Эйфория для каждого наркотического соединения или группы
близких соединений индивидуальна. Она может характеризовать-
ся повышением активности или покоем и блаженством, могут по-
являться какие-нибудь фантастические ощущения, галлюцинации,
https://t.me/med1917
256
чувство проникновения во все тайны и законы мироздания. Ощу-
щения и восприятие внешних воздействий могут обостряться, иска-
жаться или подавляться. Могут усиливаться или появляться новые
цвета, звуки, запахи, вкусы, возникать ощущение невесомости, по-
лёта, тепла. В состоянии наркотического опьянения часто теряется
контакт с реальным окружением и человек в течение этого времени
пребывает в своём иллюзорном мире. Естественные потребности
обычно подавляются: снижается жажда, аппетит, половые влечения,
задерживаются дефекации и мочеиспускания, исчезает ощущение
боли, имевшееся до воздействия наркотического средства. Внешне
человек может быть активен, но чаще он вял, находится как бы в
полусонном состоянии. После завершения действия вещества обыч-
но наступает сон, отличающийся от естественного. Лишь немногие
наркотики (например, опиоиды) дают сон, после которого человек
чувствует себя отдохнувшим.
Влечение и зависимость обычно не появляются сразу, после
первого же применения такого вещества. Поэтому второе, третье
употребление наркотического средства могут произойти через дли-
тельный отрезок времени, — недели, месяцы, — и эти применения
вещества сначала будут нерегулярны.
Постепенно употребление такого соединения может войти в при-
вычку. В конце концов повторные воздействия вещества приведут к
развитию наркотической зависимости.
Н.П. Бехтерева считает, что в основе нервно-психических рас-
стройств, в частности наркотической зависимости, заложено устой-
чивое патологическое состояние мозга (см. П.Д. Шабанова, 2003).
Это состояние поддерживается специфической матрицей долго-
временной памяти, сформированной в процессе наркотизации. По-
этому в лечении наркоманий и токсикоманий такую важную роль
играют различные психотерапевтические мероприятия, в частности
«забывание» и «переучивание» больных (см. 4.1.4.).
Сначала будет наблюдаться зависимость психическая с обессив-
ным влечением. Затем из-за изменения физиологических процессов
и обмена веществ организма вследствие включения наркотического
средства в метаболизм возникнет зависимость физическая с ком-
пульсивным влечением. Одновременно будет развиваться привыка-
ние, вследствие которого действие вещества в прежних дозах уже не
будет вызывать эффекта и ощущение присутствия в организме нар-
котического средства будет отсутствовать. Для получения прежнего
действия дозу этого вещества придётся повышать. Однако вскоре и
удовольствие, ради которого начали принимать наркотик, исчезнет.
Реактивность организма изменится. На фоне действия вещества
https://t.me/med1917
257
вместо эйфорий, блаженств, «цветных картинок» появится просто
физическая комфортность, теперь уже недостижимая без наркоти-
ческого средства.
Феномен привыкания, как и синдром отмены, объясняется адап-
тацией организма к новому обмену веществ, который изменился из-
за включения в него наркотического средства. Вещество становит-
ся рядовым звеном метаболизма и перестаёт вызывать изменения,
которые, по-видимому, обусловливали начальный наркотический
эффект, — воздействие на эмоции, функциональное состояние и т.п.
Например, может меняться активность ферментов, метаболизи-
рующих наркотик, что должно привести к изменению скорости его
выведения (при алкоголизации в клетках печени усиливается синтез
алкогольдегидрогеназы, разрушающей этиловый спирт). Может из-
меняться активность внутриклеточных «мишеней» наркотического
средства, через которое оно реализует свой эффект (например, регу-
лярное воздействие опиоидов уменьшает эффект цАМФ — вторично-
го посредника синаптической передачи в нейронах среднего мозга).
«Наркотический» метаболизм становится обычным для нарко-
тизированного организма, а действие наркотического средства —
фоном. Поэтому эффекты, вызывавшиеся веществом до развития
привыкания, исчезают.
При злоупотреблении веществами, хроническое воздействие ко-
торых приводит к развитию только психической, но не физической
зависимости, реактивность тоже изменяется. Это проявляется в раз-
витии привыкания и в изменении картины наркотического эффекта
(при отмене вещества возникают негативные эмоции, связанные с не-
удовлетворённой потребностью в веществе, а на фоне действия веще-
ства только исчезают эти негативные эмоции и нормализуется физи-
ческое состояние, нарушенное ими, но положительные эмоции, ради
которых изначально принималось вещество, уже не появляются).
Отсутствие достаточного количества вещества в организме, на-
рушая адаптированный метаболизм, будет вызывать синдром от-
мены, а присутствие наркотического средства — нормализовать
состояние. Усилием воли прекратить приём наркотического сред-
ства станет практически невозможно. Больной будет вынужден
злоупотреблять веществом уже не для удовольствия, а для устра-
нения симптомов этого синдрома, для выживания. Таким образом,
изменится характер опьянения и цель злоупотребления веществом:
с одной стороны на фоне его действия будет достигаться не наслаж-
дение, а нормальное физическое состояние, физиологический ком-
форт, будет восстанавливаться работоспособность, с другой — будет
избегаться синдром отмены.
https://t.me/med1917
258
При постоянном употреблении наркотического средства чув-
ствительность к веществу изменится настолько, а толерантность
так возрастёт, что больной начнёт предупреждать синдром отмены
только в дозах, которые были смертельны до начала наркотизации.
Такая возросшая переносимость из-за толерантности (отсутствия
защитных реакций при действии вещества в дозах, которые ранее
были токсическими) — также один из главных показателей нарко-
мании.
Чувствительность к наркотическим средствам, как и к любым
другим химическим веществам, очень индивидуальна, и защитная
реакция в виде тошноты, рвоты, головокружения, головной боли и
т.п. у некоторых лиц может наблюдаться при первых воздействиях
таких средств (например, при первых употреблениях алкоголя, ку-
рении табака, применениях опиатов) в очень малых дозах, которые
большинством людей переносятся хорошо. В этом случае можно
говорить о непереносимости вещества. Однако если употребление
вещества продолжается, организм и в этом случае адаптируется, за-
щитные реакции на вещество в этих малых дозах исчезают, и насту-
пает привыкание.
При дальнейшем регулярном злоупотреблении наркотическим
средством толерантность уменьшится. Минимальная достаточная
доза снизится. Для достижения оптимального физического состо-
яния будет требоваться меньшее количество вещества. Наркоман
будет активен только на фоне действия соединения, а в интервалах
между его приёмами будет крайне вял и депрессивен. При наличии
физической зависимости синдром отмены также будет предотвра-
щаться меньшей дозой, но сама зависимость не исчезнет.
В тех случаях, когда препарат, который может вызвать зави-
симость, принимается как лекарство, например, обезболивающие
средства, его действие как наркотического средства может не заме-
чаться. Только привыкание, когда основной эффект перестаёт до-
стигаться в начальной терапевтической дозе, позволяет предпола-
гать толерантность.
Обычно больные не знают этих тонкостей и связывают ослабле-
ние и исчезновение эффекта прописанного им лекарства с его негод-
ностью, а лечащих врачей считают неквалифицированными. То же
может быть и тогда, когда человек начинает лечиться сам, например,
принимать снотворные для улучшения сна. Ослабление и исчезно-
вение снотворного эффекта он также рассматривает как признак не-
качественности лекарства.
Развитие зависимости происходит незаметно, в процессе лече-
ния этим препаратом. Человек сталкивается уже с изменённой реак-
https://t.me/med1917
259
тивностью и привыканием, когда исходный, главный эффект осла-
бляется или даже исчезает. Врачи знают, что многократный приём
таких препаратов может привести к зависимости. Поэтому сразу
такие лекарственные средства не отменяют, а снижают их дозу по-
степенно.
Если же пациент самостоятельно прекращает «травиться» не-
годным по его мнению препаратом, резкая отмена вещества может
привести к абстинентному синдрому. Он не так тяжёл, как при зло-
употреблениях сильными наркотическими средствами, такими как
амфетамины или героин. Тем не менее, человек чувствует общее
недомогание, слабость. Приём обычных в таких случаях лекарств
(«сердечных», «от головы», «от живота») естественно не помогают,
так как организму требуется единственный конкретный препарат,
к которому развилась зависимость. Чувствуя безысходность, пере-
ребрав все лекарства, человек, наконец, вновь принимает тот пре-
парат, от которого он отказался как от неэффективной «отравы», и
к своему изумлению обнаруживает, что ему стало хорошо. Больной
открывает для себя, что это лекарство помогает и «от головы», и «от
живота» и от всего остального, хотя предназначалось совсем для
других целей. Человек начинает лечиться этим лекарством и ещё
больше укрепляет зависимость.
Дальнейшие этапы развития такого заболевания принципиально
сходны с описанными выше, хотя, как говорилось, каждая зависи-
мость имеет специфические черты.
Некоторые наркологи не называют зависимость от лекарствен-
ного препарата, который использовался для лечения, наркоманией.
По их мнению наркомания — это что-то постыдное, юридически
наказуемое, возникающее в результате использования вещества с
немедицинскими целями, т.е. при злоупотреблении наркотическим
средством. Злоупотреблять можно и лекарственным препаратом,
если использовать его не для лечения, а для удовольствия. В этом
случае препарат станет наркотическим средством. Если же толе-
рантность и зависимость появились в результате вынужденного
применения лекарства как средства лечения, то больной не вино-
ват в этом. Он использовал лекарство вынужденно и заболел как
бы нечаяно, т.е. он не злоупотреблял веществом. В таких случаях
эти наркологи применяют термин «лекарственная зависимость» и
не используют термин толерантность как «наркоманический» (хотя
с биологической точки зрения наркотическая зависимость не отли-
чается от лекарственной, а снижение чувствительности к веществу
при его регулярном воздействии наблюдается при развитии и нар-
комании, и лекарственной зависимости).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана