Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_161_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
200
расширения зрачков с вялой реакцией на свет, неприятных ощуще-
ний в животе, повышения мышечного тонуса и артериального дав-
ления, в крайних случаях возможны судорожные припадки. Всё это
сопровождается агрессивностью, злобностью, депрессией. При двой-
ном слепом методе исследования наркоманы предпочитали транкви-
лизатор в 10—25 раз чаще здоровых испытуемых и неврологических
больных, которые не отличали транквилизатор от плацебо. Развитие
лекарственной зависимости возможно даже внутриутробно, так как
бензодиазепины хорошо проникают через плаценту. После рождения
у младенца может наблюдаться синдром отмены. Точно так же пре-
парат может попасть в организм ребёнка с грудным молоком. Спо-
собность вызывать лекарственную зависимость различна у разных
бензодиазепинов, она возрастает «клоназепам<оксазепам<темазе-
пам<хлордиазепоксид< нитразепам<диазепам».
Кроме того при длительном приёме этих препаратов может раз-
виваться привыкание и их эффект постепенно падает. Чтобы избе-
жать лекарственной зависимости и толерантности следует прини-
мать препараты с перерывами и не дольше 3—4 недель.
В регуляции мотиваций и эмоций, помимо общего тормозяще-
го действия ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса,
участвуют дофаминергическая (см. 1.3.3.) и серотонинергическая
медиаторные системы (см. 1.3.4.). Эти нейротрансмиттеры — участ-
ники «систем внутреннего подкрепления и наказания». Поэтому
имеет смысл воздействовать на них с анксиолитическими целями.
Среди транквилизаторов есть группа препаратов, действующих на
серотонинергические рецепторы.
Серотонинергические нейроны, участвующие в регуляции эмо-
ций, локализованы преимущественно в среднем мозге и проециру-
ются в области, ответственные за тревогу. Устранение активности
этих клеток, например, путём разрушения ядер шва среднего мозга
приводит к анксиолитическому эффекту, а стимуляция — к тревоге.
Одним из транквилизаторов, действующих на эту медиаторную
систему, является буспирон.
Это относительно новый препарат, анксиолитик третьего поко-
ления. У него множество молекулярных свойств.
Он частичный агонист 5-НТ
1А
-рецепторов (главным образом
гиппокампа), постсинаптический антагонист этого подтипа рецеп-
торов, он подавляет синтез и выброс этого медиатора, тормозит
активность серотонинергических нейронов (например, в дорсаль-
ном ядре шва), он блокатор пре- и постсинаптических дофамино-
вых D
2
-рецепторов, ускоряет возбуждение дофаминовых нейронов
среднего мозга.
https://t.me/med1917
201
Одно из главных достоинств буспирона — отсутствие седатив-
ного действия, привыкания и зависимости, но главный (анксиоли-
тический) эффект развивается только через 2 недели использова-
ния препарата. Половина вещества выводится и разрушается через
4—8 ч после приёма.
Среди транквилизаторов есть лекарственные средства, действу-
ющие на холинергическую систему. Например, амизил (бенакти-
зин, цевалол, луцидил, нерватил, парасан и др.) — один из первых
препаратов этого класса.
Его эффект слабее, чем у бензодиазепинов. Он м-холинолитик,
обратимый блокатор центральных и в меньшей степени перифери-
ческих холинорецепторов.
Помимо транквилизирующего действия, проявляет много дру-
гих эффектов, — спазмолитический, противопаркинсонический,
местноанестезирующий, противосудорожный и др. На фоне его
действия на ЭЭГ регистрируется синхронизация активности (высо-
коамплитудные медленные колебания). Согласно одной из гипотез,
механизм его действия объясняется обратимой блокадой м-холи-
норецепторов ретикулярной формации, т.е. амизил — центральный
холинолитик.
В связи с центральным холинолитическим действием препарат
обладает множеством побочных эффектов (седативное и гипноген-
ное действие, атропиноподобный эффект в виде сухости во рту, та-
хикардии и др.), поэтому амизил как транквилизатор сейчас почти
не используется.
Антагонистом центральных м-холинорецепторов является и ги-
дроксизин, также транквилизатор первого поколения.
Достоинством препарата является отсутствие привыкания и за-
висимости при его длительном использовании.
Он антагонист также Н
1
-гистаминовых рецепторов. Помимо
анксиолитического действия, менее выраженного, чем у бензодиа-
зепинов, это средство проявляет общий седативный эффект. Пред-
полагают, что эти свойства объясняются угнетением различных
подкорковых структур мозга. Анксиолитическое действие начинает
проявляться в течение первой недели лечения.
По-видимому, путём угнетения различных отделов мозга проти-
вотревожный эффект, помимо амизила и гидроксизина, оказывает
мепротан (мепробамат, пропандиол, Andaxin, Harmonin и др.). Этот
препарат, который считается первым транквилизатором, слабее
бензодиазепинов и сейчас применяется мало.
Полагают, что эффект этого средства связан с торможением ак-
тивности таламуса, гипоталамуса, лимбической системы, межней-
https://t.me/med1917
202
ронных связей в боковых рогах спинного мозга (миорелаксирующее
действие). Длительное применение ведёт к развитию привыкания,
психической и физической зависимости.
С успокаивающими целями применяют не только специальные
анксиолитические препараты, но и общеуспокаивающие вещества,
относящиеся к группе седативных средств. Эти препараты — первые
лекарства, которые стали использоваться с психотропными целями.
Они оказывают небольшое противоневротическое действие и усили-
вают действие других лекарств седативного характера, — анестетиков,
анальгетиков, снотворных. Эти препараты лучше переносятся, у них
меньше побочных эффектов, поэтому их применяют до «серьёзных»
лекарств, т.е. в начале лечения, и назначают транквилизаторы, проти-
восудорожные, снотворные и т. п. только если седативные средства не
помогают, — не снижают повышенную нервную возбудимость, раз-
дражительность, нарушения сна, неврозоподобные состояния.
Например, препараты брома, такие как натрия бромид, калия
бромид, камфора бромистая. Их применяли ещё в XIX в. с про-
тивоневротическими целями. И.П. Павлов вводил соли брома в
качестве агента, вызывающего торможение активности ЦНС, для
изучения механизмов ВНД, типов и функционального состояния
нервной системы. Его школой было показано, что для седативного
эффекта при слабом типе нервной системе требуется меньшая доза
бромида. Бромиды усиливают и концентрируют процессы тормо-
жения в мозге, восстанавливают равновесие между возбуждением
и торможением. Поскольку бром выделяется очень медленно, —
50% через 12 дней, — вещество может накапливаться, эффект куму-
лироваться. Возникает опасность отравления и развития заболева-
ния, так называемого «броминизма», характеризующегося общей
заторможенностью, нарушением памяти, кожными поражениями,
воспалениями слизистых, что проявляется насморком, бронхитом,
поносом и т. п. В связи с этим и из-за того, что противоэпилепти-
ческий эффект бромидов значительно уступает препаратам соот-
ветствующего класса, с противосудорожными целями препараты
брома теперь не применяют.
Другим хорошо известным седативным средством являются препа-
раты валерианы в различной лекарственной форме (настойка, экстракт).
Этот препарат делают из корней и корневищ валерианы лекар-
ственной, в которых содержатся биологически активные вещества —
эфирные масла, алкалоиды и др. Они оказывают некоторое успокаи-
вающее и спазмолитическое действие, усиливают эффект снотворных.
Хорошо известны препараты пустырника, например, настойка
цветущих верхушек этой травы, в которых содержатся эфирные
https://t.me/med1917
203
масла, алкалоиды, флавоноловые гликозиды и др. Они оказывают
такое же действие, как «валерианка».
Комбинация препаратов валерианы и пустырника входит в со-
став валидола, валокордина и др.
Показана важная роль магния в регуляции функций возбудимых
тканей, — нервной и мышечной. Недостаток этого элемента ведёт
к повышению возбудимости, облегчению проведения нервного им-
пульса по аксону, нарушению нервно-мышечной передачи. След-
ствием этого становится повышенная нервная возбудимость, чрез-
мерная раздражительность, нарушение сна. Ранее для устранения
дефицита магния применяли магния сульфат, однако, он плохо вса-
сывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому его использо-
вание ограничено парентеральными способами введения. При этом
помимо седативного действия, препарат оказывает также гипотен-
зивный (снижение артериального давления) и антиаритмический
эффекты. Сейчас применяют безопасные средства для перорально-
го введения: например, магний входит в состав Магне В
6
.
3.3.7. Противопаркинсонические средства
В разделе 1.3.3. уже говорилось о болезни Паркинсона (паркин-
сонизме), когда нарушается регуляция движений: больному трудно
изменять начатое движение, начинать новое, что ведёт к скованно-
сти движений (ригидности). Больному трудно поддерживать позу,
оставаясь в неподвижности, из-за чего возникает характерный тре-
мор (дрожание конечностей, особенно пальцев рук). При разви-
тии заболевания возможно появление хореи Хантингтона (от греч.
choros — танец) — последовательных движений, осуществляемых
всем туловищем, что выглядит как набор скоординированных и це-
ленаправленных, хотя и странных для данной ситуации, движений
(из-за этого раньше такую хорею называли «пляской святого Вит-
та»). Из психических расстройств, сопровождающих эту болезнь,
возможны когнитивные нарушения, например, слабоумие. Обычно
паркинсонизм развивается с возрастом, почему и относится к «бо-
лезням старости».
В норме базальные ганглии получают сигналы из вышележащих
отделов мозга, несущих информацию о планируемом движении, и
корректируют эту программу, воздействуя на спинальные двига-
тельные пути. Чёрная субстанция получает сигнал из ассоциатив-
ной, в первую очередь префронтальной, коры. Такую же информа-
цию получает неостриатум, например, хвостатое ядро, относящийся
https://t.me/med1917
204
к экстрапирамидной системе. Воздействия из чёрной субстанции
носят тормозный характер: эти воздействия через базальные ядра
влияют на неостриатум, подавляя часть активирующих команд,
идущих в спинной мозг. Эту корректирующую функцию в чёрной
субстанции выполняют её дофаминергические нейроны. Нервные
клетки неостриатума, на которые воздействуют базальные ядра и, в
конечном счёте, нигральные дофаминовые нейроны, — холинерги-
ческие. Аксоны этих холинергических нейронов образуют спиналь-
ные пути непосредственно к мотонейронам спинного мозга. Сейчас
известно, что помимо тормозных влияний чёрной субстанции, ба-
зальные ядра подвергаются также активирующим глутаматерги-
ческим воздействиям (через NMDA-рецепторы). Оптимальность
движения, его точность определяются балансом между этими дофа-
минергическими и глутаматергическими влияниями.
При паркинсонизме нарушается функция нейронов чёрной суб-
станции. Как сейчас известно, в них экспрессируется «ген смерти»,
начинается апоптоз этих нервных клеток и они гибнут. Естествен-
но, уменьшается общее тормозящее действие чёрной субстанции на
постсинаптические D
1
-рецепторы в базальных ядрах, баланс меж-
ду дофаминергическими и глутаматергическими влияниями нару-
шается в пользу последних, активирующее действие глутамата на
базальные ядра, этих ядер на неостриатум, а стриатума на спинной
мозг усиливается, что ведёт к рассогласованию движения, наруше-
нию его тонкой коррекции.
Сначала было обнаружено, что уровень дофамина в экстрапира-
мидных структурах, в частности в чёрной субстанции, снижается, а
при других экстрапирамидных расстройствах может не изменяться
или даже увеличиваться.
При одностороннем паркинсонизме (выраженном преимуще-
ственно на одной сторонне тела) снижение концентрации дофамина
в мозге происходило в контралатеральном нарушению полушарии,
иннервирующем пострадавшую сторону тела.
Затем в экспериментах наблюдали моторные нарушения, сходные
с болезнью Паркинсона, при разрушении дофаминергических струк-
тур и соответствующего нигростриарного пути, или при искусствен-
ном истощении дофамина именно в чёрной субстанции (например,
резерпин активирует выброс дофамина из синаптических окончаний,
вследствие этого запасы медиатора в синапсах уменьшаются, это на-
блюдается даже на фотографиях электронного микроскопа, где прак-
тически исчезают везикулы с дофамином в синапсах).
Электрораздражение чёрной субстанции, как и микроионофо-
ретическое подведение дофамина к базальным ядрам, на которых
https://t.me/med1917
205
заканчиваются аксоны нейронов чёрного вещества, ведёт к тормо-
жению нервных клеток базальных ядер.
Временные изменения, сходные с паркинсонизмом, получают-
ся и при блокаде дофаминовых постсинаптических рецепторов в
структурах, иннервируемых нейронами чёрной субстанции.
Следовательно, главная причина паркинсонизма по современ-
ным представлениям — это недостаток дофаминергических влия-
ний, что приводит к избытку глутаматергических воздействий на
базальные ядра и, как следствие, к избытку холинергического дей-
ствия неостриатума на спинной мозг. Лечить это можно:
1) усиливая дофаминергические влияния на базальные ядра;
2) подавляя глутаматергические влияния на базальные ядра;
3) подавляя холинергическое действие неостриатума на спинной
мозг.
В первом случае можно было бы применить заместительную те-
рапию, используя сам медиатор, но дофамин не проходит через ГЭБ.
Поэтому одним из наиболее распространённых и старых противо-
паркинсонических препаратов стал L-ДОФА (леводопа) — L-ди-
оксифенилаланин. Сам по себе он на двигательные функции в той
мере, как дофамин, не влияет, но это предшественник медиатора,
проходящий через ГЭБ.
Поскольку такое лекарство требуется прежде всего пожилым
людям, необходима лекарственная форма, удобная для применения
в бытовых условиях, прежде всего для приёма внутрь. Однако при
пероральном введении L-ДОФА метаболизируется, превращаясь
в дофамин уже в периферических тканях и не доходит до мозга в
достаточных количествах. Поэтому препарат комбинируют с карби-
допой и бенсеразидом, ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, фер-
мента, обеспечивающего синтез дофамина из ДОФА. Карбидопа и
бенсеразид не проникают через ГЭБ и не мешают синтезу дофами-
на в самом мозге. L-дофа выпускают в комбинации с карбидопой в
виде препарата синемет (наком), а в комбинации с бенсеразидом — в
виде мадопара.
Кроме того использование комбинации L-ДОФА с ингибитора-
ми ДОФА-декарбоксилазы, которые проявляют своё влияние на
периферии, позволяет ослабить некоторые из часто возникающих
побочных эффектов леводопы, связанных с периферическим дей-
ствием дофамина, таких как тошнота, рвота, нарушение аппетита,
гипотензия, сердечные аритмии.
Для подавления этих побочных эффектов помимо торможения
синтеза самого дофамина на периферии и снижения, таким образом,
уровня самого медиатора, можно применить блокирование перифе-
https://t.me/med1917
206
рических дофаминергических рецепторов. В таком случае даже при
больших количествах медиатора организм не будет чувствовать его,
как и при его отсутствии. Для этого при возникновении побочных
эффектов применяют, например, блокатор дофаминовых рецепто-
ров периферического рвотного центра домперидон.
Одним из побочных эффектов при передозировке может быть
снижение подвижности (дискинезия).
Одним из основных психических побочных эффектов леводопы
(и других препаратов, направленных на активацию дефицитных
дофаминергических процессов в мозге) являются психические рас-
стройства, имитирующие продуктивную симптоматику шизофре-
нических психозов, например, галлюцинации, иллюзии наказания,
изменения настроения. Здесь необходимо вспомнить о избыточ-
ности дофамина в мозге при таких психотических расстройствах и
одном из направлений их лечения путём подавления дофаминерги-
ческой активности (см. 3.3.8.). Все эти психические расстройства,
по-видимому, возникают из-за активации дофаминовых рецепто-
ров промежуточного мозга. В таких случаях при развитии психозов
применяют антипсихотические средства, например, нейролептик
клозапин (см. 3.3.8.), которые блокируют избирательно D
4
-рецепто-
ры в структурах, ответственных за мотивации, интеллект и другие
психические процессы, мало затрагивая «моторные» D
1
- и D
2
-ре-
цепторы в базальных ганглиях.
Воздействие L-ДОФА не сразу нормализует движения у пар-
кинсоников: для синтеза и накопления достаточного количества
медиатора требуется время. Начальный эффект проявляется через
неделю, а максимальный — через месяц после начала приёма пре-
парата. Однако исходная причина заболевания — апоптоз дофами-
нергических нейронов чёрной субстанции. Эта причина леводопой
не устраняется, число таких нервных клеток в этой структуре про-
должает уменьшаться. Избыток «сырья», образующийся вследствие
активации синтеза дофамина леводопой, не покрывает недостачи
«продукта» из-за неуклонного уменьшения числа таких нейронов
(уменьшения числа «фабрик», производящих дофамин). Исходное
облегчение нарушений постепенно снижается. После каждого сле-
дующего приёма L-ДОФА эффект укорачивается, так как нейроны
чёрной субстанции продолжают дегенерировать. Больным-паркин-
соникам приходится лечиться в течение всей оставшейся жизни, и,
тем не менее, через 5 лет лечения у 50% больных уже нет шансов на
реальное улучшение.
Более эффективной должна быть имитация эффекта дофами-
на при воздействии на постсинаптические D
2
-рецепторы, которые
https://t.me/med1917
207
сами по себе не исчезают, как иннервирующие их нейроны, а дегене-
рируют через какое-то время из-за неиспользования. К препаратам,
действующим на эти постсинаптические рецепторы, относится по-
лусинтетическое производное алкалоида спорыньи бромокриптин
(парлодел).
Поскольку времени для синтеза вещества, воздействующего на
дофаминовые рецепторы базальных ядер, не требуется, эффект по-
сле приёма бромокриптина наступает быстрее. Побочные эффекты
у этого лекарства те же «дофаминергические», что и у леводопы, —
тошнота, рвота, гипотензия, дискинезия и психические расстрой-
ства. Обычно бромокриптин применяют в комбинации с L-ДОФА.
Усилить дофаминергические влияния можно не только активиро-
вав синтез медиатора, но и подавив его разрушение и продлив, таким
образом, действие. Моноамины разрушаются ферментом моноами-
ноксидазой (МАО), а непосредственно дофамин — одним из её видов
МАО-Б. Поэтому усиливать дофаминергические влияния, оказы-
вая противопаркинсоническое действие, будут ингибиторы МАО-Б.
К таким препаратам относится селегилин (депренил, юмекс).
Этот препарат, сохраняя синтезированный дофамин, потенци-
рует эффект L-ДОФА. Без леводопы это лекарство практически не
применяют. Усиление эффекта обуславливается также подавлени-
ем обратного захвата медиатора, выброшенного из пресинаптиче-
ского окончания, образовавшимися метаболитами (амфетамином,
метамфетамином). Возможно, что эффект препарата хотя бы отча-
сти связан с его нейропротективным действием, обнаруженным в
экспериментах, когда повреждающее действие ишемии и некоторых
токсинов на фоне действия селегилина ослаблялось. Предполагают,
что это может быть связано с активацией фактора роста нервов и
вследствие этого хотя бы частичной регенерацией дофаминергиче-
ских нейронов чёрной субстанции. Побочные эффекты у селегили-
на те же, что и у L-ДОФА.
Наконец, активировать дофаминергическое действие можно,
усилив выделение дофамина из оставшихся (!) нервных клеток чёр-
ной субстанции. Таким эффектом обладает мидантан (аматадина
гидрохлорид, симметрел), который сначала был предложен как про-
тивовирусный препарат. По-видимому, усиление выброса медиато-
ра в синаптическую щель — не единственный дофаминергический
эффект этого лекарства: мидантан также повышает чувствитель-
ность дофаминовых рецепторов к медиатору.
Исследования показали, что помимо нигростриарных дофами-
новых влияний мидантан воздействует на другую указанную выше
точку лечения — на глутаматергическую систему базальных ядер,
https://t.me/med1917
208
оказывая на неё тормозящее действие: препарат блокирует пост-
синаптические NMDA-рецепторы на нейронах базальных ядер.
Ослабление активирующих глутаматергических влияний отчасти
уравновешивает недостающее тормозное воздействие чёрной суб-
станции. Кроме того, мидантан, как и селегилин, обладает нейро-
протективными свойствами, снижая возможность разрушения ней-
ронов чёрной субстанции.
Мидантан блокирует м-холинорецепторы, т.е. воздействует и на
третью точку лечения — на активирующие экстрапирамидные холи-
нергические влияния. Видимо, благодаря этому одним из побочных
эффектов мидантана является возбуждение ЦНС, что при длитель-
ном применении ведёт к привыканию. Это же ограничивает приме-
нение лекарства у психических больных, чтобы не провоцировать
их возбуждения и обострения заболевания.
Другой группой препаратов, тормозящих холинергические вли-
яния, т. е. действующих на ту же третью точку приложения терапии,
могут быть центральные холиноблокаторы. Выключая постсинапти-
ческие холинергические рецепторы, они на выходе неостриарной
системы обеспечивают ситуацию, сходную с нормой. Наиболее из-
вестен циклодол (артан, паркопан). Как и у мадопара, также дей-
ствующего на холинергическое звено патологической цепи, один из
побочных эффектов циклодола — возбуждение ЦНС, а при передо-
зировке — даже галлюцинации, спутанность сознания, нарушения
памяти, особенно у престарелых пациентов, для которых в первую
очередь и предназначен препарат. Его постоянное применение ведёт
к привыканию и, по-видимому, к небольшой зависимости, посколь-
ку резкая отмена циклодола обостряет симптоматику паркинсониз-
ма. Лекарство обладает не только центральным, но и перифериче-
ским действием, поэтому среди побочных эффектов проявляются
такие, как сухость во рту, увеличение частоты сердечных сокраще-
ний, снижение тонуса мышц кишечника.
Таким образом, применяемые в настоящее время противопар-
кинсонические препараты — это средства симптоматической, но не
этиотропной терапии: устраняются только симптомы проявления
заболевания, а не его причина.
3.3.8. Нейролептики
Это «самый главный» класс психотропных средств. Если другие
лекарства подавляют или активизируют функции мозга и путём
этого, как бы «попутно» изменяя психическое состояние, — умень-
https://t.me/med1917
209
шают или усиливают тревожность, изменяют функциональное
состояние ЦНС, изменяют когнитивные функции, — нейролепти-
ки изменяют восприятие, духовную деятельность, прежде всего
нормализуя её, устраняя бред, галлюцинации и другие «сумасше-
ствия». После приёма нейролептика психический больной стано-
вится более нормальным и адекватным. История этого класса ле-
карственных средств неразрывно связана с историей психиатрии,
с изменением социального отношения к психическим заболевани-
ям. Она, как уже говорилось, неплохо описана Полем де Крюи в
популярной книге «Борьба с безумием». До появления истинно
психотропных средств против психических нарушений применя-
лось всё, кроме устранения причины заболевания: религиозное
проклятие или преклонение и возведение больного в ранг избран-
ного богом, насильственное тюремное заключение, физическое
подавление буйства, например, в виде привязывания к креслу,
надевания смирительной рубашки, в последнее столетие стали
применять вещества, неспецифически подавляющие или стиму-
лирующие активность нервной системы. Это снотворные, седа-
тивные препараты, кофеин, инсулин для создания инсулинового
шока и разрыва патологических связей в мозге, с той же целью
применялись коразол и электросудорожный шок, при неврастении
использовались бромиды и успокаивающие препараты раститель-
ного происхождения (см. 3.3.6.). Возможно, одной из причин та-
кого длительного отсутствия специфических фармакологических
психотропных средств является особое отношение к психике, к
возможности и праву воздействовать на неё по своему усмотре-
нию даже для лечения. Может быть поэтому за всё время суще-
ствования Нобелевской премии её лауреатом в области медицины
стал только один психиатр, да и то не за лечение психики: в 1917 г.
Юлиус фон Вагнер-Юрегг получил её за лечение сифилиса маля-
рийным токсином.
Наконец в 1949 г. была обнаружена специфическая антипсихоти-
ческая активность солей Li (см. 3.3.9.). Существование химических
средств, специфически изменявших больную психику, доказывало
возможность воздействия на разум молекулой! С середины ХХ века
начался активный поиск психотропных веществ и попытки созда-
ния лекарственных препаратов для лечения психики, независимо от
философских позиций исследователя.
В 1950 г. был синтезирован, а в 1952 г. стал применяться в кли-
нике первый нейролептик аминазин (хлорпромазин, плегомазин
и др.). До этого, в 1951 г., А. Лабори и П. Югенар применили его
в качестве смеси для так называемой нейровегетативной блокады
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана