Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

11 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

ОСМОТР ГЛАЗ

Для определения состояния глаз оценивают их расположение, выражение и блеск, форму глазных щелей, состояние век, роговицы, склер, форму зрачков, их реакцию на свет, способность глазных яблок к конвергенции, наличие глазных симптомов.

В норме два глаза симметрично расположены в глазницах черепа. Глазные щели продолговатой формы, шириной 1,0–1,5 см. Зрачки округлой формы, сужены при свете, расширены в темноте. Для глаз характерны здоровый блеск, адекватное конкретной ситуации выражение.

Отсутствие глаза/глаз возможно вследствие аномалии развития, травм, операций.

При осмотре глаз следует обратить внимание на:

– монголоидный тип глаз (глазницы мелкие,

глазные щели сужены) наблюдается при анемии Минковского–Шоффара;

– энофтальм характерен для микседемы, пери-

тонита;

– экзофтальм и удивленное выражение глаз –

для тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей, выраженной близорукости;

– сужение глазной щели наблюдается при отеч-

ности лица («мешки» под глазами);

– расширение глазной щели – при параличе лице-

вого нерва (незакрывающиеся веки);

– опущение верхнего века (птоз), дрожание

глазных яблок (нистагм), косоглазие (сходящееся и расходящееся), неравномерность зрачков (анизокория) характерны для пораже- ния разных отделов нервной системы.

Выделяют мидриаз (расширение зрачков – при комах, отравлении атропином и др.) и миоз (су жение зрачков – при уремии, кровоизлияниях в мозг, отравлении морфином и др.).

Для синдрома Бернара–Горнера, развивающегося при различных поражениях головного и спинного мозга, начальной части плечевого нервного сплетения или при заболеваниях внутренних органов (особенно легких и плевры) из-за непосредственного или рефлекторного влияния на симпатический ствол, характерно нарушение симпатической иннервации глаза, проявляющееся появлением птоза, миоза и энофтальма.

У больных с диффузным токсическим зобом нередко встречаются так называемые «глазные» симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа, Штельвага, Дольримпля, Розенбаха), связанные, как правило, с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы, в результате чего усиливается тонус гладких мышечных волокон,

поднимающих верхнее веко. Симптом Краусса выражается в сильном блеске глаз, помимо диффузного токсического зоба, часто наблюдается при туберкулезе, ревматизме, функциональных расстройствах нервной системы. Отдельно выделяют эндокринную офтальмопатию (прогрессирующий экзофтальм), аутоиммунное заболевание, развивающееся нередко на фоне тиреотоксикоза, характеризующееся отеком периорбитальных тканей, экзофтальмом.

Следует обращать внимание на изменения кожи век, в области которых могут определяться желтовато-оранжевые, слегка возвышающиеся пятна различной формы – ксантелазмы, появление которых связано с нарушением липидного обмена или синдромом холестаза.

Диагностическое значение имеют изменения конъюнктивы, такие как бледность при анемии (симптом голубых склер), инъецированные сосуды склер при ношении контактных линз, хроническом конъюнктивите, иктеричность склер при желтухе. Признаками конъюнктивита могут быть явления сухости глаза и ощущение песка в глазах – ксерофтальмия, а также светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.

Сухость глаз, связанная с атрофией слезных желез, может сочетаться с рядом аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена).

Иногда при осмотре конъюктивы можно обнаружить точечные геморрагии – пятна Ослера– Лукина, характерные для подострого инфекционного эндокардита, гранулематозные высыпания (при саркоидозе).

Помутнение роговицы характерно для катаракты, появление старческой липоидной дуги в виде расположенного по периферии роговицы мутного кольца - для нарушений липидного обмена.

Некоторые важные для диагностики симптомы (например, кольца Кайзера–Флейшнера – жел- товато-зеленоватые ободки по краям роговицы – при болезни Вильсона–Коновалова, связанной с нарушением обмена меди) выявляются только при специальном офтальмологическом исследовании с помощью щелевой лампы.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Уши

Барабанная перепонка:

– слух

Тофусы

Симптомы заболеваний уха:

– оталгия; – оторрея; – снижение или потеря слуха; – головокружение

Причины увеличения околоушных желез

Двустороннего:

– инфекционный паротит (свинка); – саркоидоз или лимфома; – сухой синдром (Шегрена); – алкогольный паротит; – выраженная дегидратация

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Одностороннего:

– опухоль; – закупорка протока (конкременты и др.)

Нос

Носовое дыхание Запахи Перкуссия области синусов

Симптомы заболеваний носа:

– заложенность; – выделения (риноррея); – боль в области синусов; – чихание, кашель; – нарушение обоняния

Губы

Полость рта

Язык Десны Зубы Миндалины

Причины появления запаха изо рта:

– плохая гигиена полости рта; – диабетический кетоацидоз (ацетон); – алкоголь; – гнойные заболевания легких/анаэробная гнойная инфекция; – сладкий (печеночный) запах; – уремия – запах мочи; – курение

Рис. 1.26. Исследование ушей, носа, рта

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Исследование ушей

В норме уши правильной, конституционально обусловленной формы, пропорциональных размеров, безболезненные, кожа телесного цвета.

Осмотр ушей:

– изменение формы ушей встречается вследс-

твие травм, язвенных процессов; – цианоз – при сердечной недостаточности; – болезненность козелка, выделения из наруж-

ного слухового прохода – при местных вос-

палительных процессах. У больных с нарушением обмена мочевой

кислоты ее кристаллы откладываются в тканях наружного уха (плотные узелки, так называемые тофусы), при подозрении на подагру следует внимательно осмотреть область наружного уха.

Исследование носа

При осмотре носа определяют его форму, раз-

мер, цвет, участие в акте дыхания. В норме нос имеет правильную форму, умеренных размеров, безболезненный, кожа над ним телесного цвета, крылья не принимают участия в акте дыхания, обе ноздри свободно пропускают воздух.

Осмотр носа:

– деформация носа может возникать вследс-

твие травмы, при сифилисе (седловидный

нос), акромегалии; – гиперемия носа характерна для алкоголи-

ков, цианоз – для больных, страдающих

сердечной недостаточностью; – при крупозной пневмонии крылья носа при-

нимают участие в акте дыхания; – при рините, аденоидах затруднено носовое

дыхание; – при гипертонической болезни (ГБ), уремии,

геморрагических диатезах могут возникать

носовые кровотечения; – герпетиформная сыпь на крыльях носа

встречается при вирусном поражении; – изменения носа могут быть следствием раз-

вития ринофимы, или «шишковидного носа»

(в подавляющем большинстве у мужчин).

Исследование рта

При исследовании рта необходимо:

1) оценить общее состояние рта (его положе-

ние, форму, симметричность губ, объем движений ртом, наличие нарушений целостности губ и других структур рта);

2) оценить состояние слизистых оболочек, десен

(их цвет, наличие нарушений целостности, сыпи);

3) определить состояние зубов (их положение,

развитие, количество, повреждения);

4) оценить состояние языка (положение (тремор, отклонение), размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие отпечатков зубов, трещин, язв);

5) оценить состояние миндалин (форму, размеры, патологические выделения).

В норме рот расположен анатомически правильно в нижней 1/3 лица, углы губ симметричны, форма губ конституционально обусловлена. В спокойном состоянии рот закрыт, при необходимости свободно открывается и закрывается. Отсутствуют нарушения целостности кожи вокруг рта, дефекты губ. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, десна не рыхлые, не кровоточат. В полости рта имеется 32 зуба белого цвета, они плотно расположены, без больших промежутков, лишены дефектов контуров и повреждений. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налетов, полностью помещается в полости рта, не дрожит, с умеренным развитием сосочков, без патологических пятен, рубцов, следов прикусывания зубами. Глоточные миндалины в норме продолговатой формы, одинаковых размеров с обеих сторон, небольшие, без патологических выделений.

Завершают исследование головы осмотром области околоушных слюнных желез (увеличение которых наблюдается при паротите, хроническом алкоголизме, лимфоме, синдроме Шегрена и др.).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Топографические ориентиры

Передняя поверхность:

– яремная ямка; – внутренние края кивательных мышц; – наружные края кивательных мышц

Задняя поверхность:

– наружные края длинных мышц шеи; – позвоночная линия; – остистый отросток VII шейного поз-

вонка

Боковые поверхности

Сонная артерия

Щитовидная и паращитовидные железы

Лимфатические узлы

Щитовидная железа

Осмотр:

– проба с глотком

Пальпация:

– Увеличение (зоб)? – Болезненность? – Плотность? – Узлы?

Аускультация:

– шумы?

Набухшие пульсирующие вены:

– недостаточность трехстворчатого кла-

пана?

Пульсация сонных артерий:

– недостаточность аортального клапа-

на?

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Пальпация молочных желез

Рис. 1.27. Исследование шеи. Исследование молочных желез

Положение больной

при пальпации

Пальпация

1. Используйте II, III, IV пальцы

2. Медленные круговые движения с усилением давления

3. Исследование всей железы и подмышечной впадины

4. Пальпация подмышечных, над- и подключичных лимфоузлов

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Осмотр шеи исследуемого проводят в вертикальном положении спереди, сзади и по бокам. При осмотре шеи следует оценить ее форму, наличие пятен, рубцов и т.п., а также пульсации сосудов (для чего больного просят повернуть голову в сторону и осматривают область грудино-ключично-сосцевидной мышцы – место проекции сосудов шеи). Затем осматривают область щитовидной железы, пальпируют ее перешеек и доли в спокойном состоянии и при глотании, при увеличении ее размеров проводят аускультацию.

В норме шея вытянутой формы, развита пропорционально голове, туловищу и конечностям, телесного цвета, без патологических пятен, рубцов, сыпи и т.п., пульсация сонных артерий не выражена или еле заметна. У астеников шея длинная и тонкая, у гиперстеников – короткая и толстая.

При осмотре области шеи можно обнаружить:

– «пеллагрический воротник» – пигментные

пятна на шее (при дефиците витамина РР);

– «ожерелье Венеры» – округлые белые пятна на

задней поверхности шеи (при сифилисе);

– «воротник Стокса» – отечность шеи при сдав-

лении верхней полой вены (при опухоли средостения);

– «пляску каротид» – чрезмерную пульсацию

сонных артерий (при недостаточности аортального клапана);

– набухание наружных яремных вен и их пуль-

сация (при правожелудочковой недостаточности, недостаточности трикуспидального клапана).

Щитовидная железа в норме не визуализируется. В период полового развития, беременности, лактации наблюдается ее физиологическое увеличение. Патологическое увеличение обусловливается зобом, раковой опухолью и т.п. У больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щитовидной железой систолический шум, объясняемый ускоренным кровотоком.

1.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При обследовании молочных желез оценивают симметричность, форму и размеры обеих молочных желез и сосков. В норме молочные железы симметричны, соски не втянуты, без патологи-

ческих выделений, кожа около сосков светлокоричневого цвета.

Поставить предварительный диагноз заболевания молочной железы можно уже при проведении физического исследования молочных желез.

Жалобы и симптомы со стороны молочных желез:

• уплотнение;

• сыпь;

• болезненность;

• выделения из соска;

• изъязвление.

При сборе анамнеза следует уточнить, какие заболевания молочной железы диагностровались у пациентки, регулярность менструального цикла, выполнялись ли ранее биопсия, маммография, мастэктомия, назначалась ли химиотерапия, тамоксифен, гормональная терапия, лучевая терапия, семейный анамнез заболеваний молочных желез.

При осмотре нужно оценить размер, симметричность молочных желез, наличие уплотнений, углублений, состояние кожи над молочными железами (гиперемия, сыпь, рубцы, симптом «апельсиновой корки»), сосков (втянутость, выделения из соска), наличие локальной лимфаденопатии.

Образования молочной железы отличаются по своим свойствам, которые определяются при пальпации.

1. Фиброаденома:

– ограниченная;

– плотная;

– подвижная.

2. Карцинома:

– твердая (каменистой плотности);

– спаяна или нет с кожей.

3. Фиброзно-кистозная мастопатия:

– диффузная;

– болезненная.

4. Киста:

– плотная.

Признаки рака молочной железы.

Местные:

• уплотнение;

• выделения из соска;

• симптом «апельсиновой корки»;

• локальный лимфаденит.

Системные (не специфичны):

• боли в костях;

• слабость;

• потеря массы тела;

• гнетение сознания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

Язвы Частые причины:

– венозная недостаточность; – травма; – поражение артерий; – СД

Редкие причины:

– АГ; – холестериновый эмбол; – гангренозная пиодермия; – васкулиты; – почечная недостаточ-

ность;

– рак кожи

95% язв локализуется в области медиальной лодыжки

Незаживающие язвы (причины):

– СД; – опухолевая трансфор-

мация; – поражение артерий; – гангренозная пиодер-

мия

Эмболия сосудов

Причины:

– мерцательная аритмия; – застойная сердечная недостаточность; – аневризма аорты

Заболевания периферических артерий

Причины:

– курение; – АГ; – гиперхолестеринемия; – СД

Симптомы:

– боль при ходьбе

Рис. 1.29. Болезни нижних конечностей

Необходимо исследовать:

– походку; – состояние кожи и ногтей; – деформацию суставов; – температуру; – состояние мышц; – пульсацию артерий; – измерить окружности конечностей; – чувствительность; – дистанцию при ходьбе

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

1.8. ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты

могут предъявлять жалобы на:

1) перемежающую хромоту;

2) утомляемость при ходьбе;

3) появление зябкости ног;

4) парестезии;

5) изменение окраски кожных покровов;

6) боль в суставах как при движении, так и в

покое;

7) утреннию скованность При сборе анамнеза необходимо уточнить: – наследственность (СД, варикозная болезнь); – профессиональную принадлежность (дли-

тельные статические нагрузки);

– вредные привычки (курение, переедание,

алкоголь);

– длительность процесса (острое, подострое,

хроническое);

– наличие заболеван ий сосудов нижн их конеч-

ностей в прошлом (тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность);

– данные ранее проведенных обследований

(уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентге-

нография суставов). При осмотре обращают внимание на наличие: – отеков (симметричные – недостаточность

кровообращения, почечная недостаточность

гипопротеинемии, односторонние – миози-

ты, рожистое воспаление, поражение сосу-

дов при облитерирующем атеросклерозе,

варикозной болезни, СД); – гиперемии и трофических изменений кожи

(рожистое воспаление, СД, варикозная

болезнь); – цианоза кожи (нарушении венозного отто-

ка) или бледности (окклюзия артерий); – местное повышение температуры кожи (при

остром воспалительном процессе кожи, сус-

тавов, мышц); – язв (облитерирующий атеросклероз, вари-

козная болезнь, СД); Язвенные дефекты при окклюзионных пора-

жениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными краями, локализуются на передне-боковой поверхности голени. Язвы при хронической венозной недостаточности – обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отделяемым. Локализуются на медиальной поверхности голени, в проекции коммуникантных вен.

– атрофии мышц (ревматоидный артрит, забо-

левания периферической нервной системы,

коллагенозы); – варикозно расширенных вен; – гиперпигментации или гипопигментации; – пульсации артерий (облитерирующий ате-

росклероз); – деформации и отечности суставов (артрозы,

ревматоидный артрит, подагра, реактивный

артрит). При осмотре следует заподозрить тромбоз

артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определяется.

В пользу тромбоза вен нижней конечнос-

ти свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их

конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1) ультразвуковая допплерография;

2) аорто- и артериография;

3) рентгеноконтрастная флебография;

4) реовазография;

5) окклюзионная плетизмография;

6) радиоизотопное исследование.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения мышц

Дифузная миалгия

Причины:

– инфекция, чаще вирусная; – лекарственно-индуцированная (ста-

тины);

– аутоиммунный миозит

Воспалительные заболевания мышц

Периорбитальные отеки

Полимиозит/ дерматомиозит

Проксимальная миопатия

Причины:

– ревматическая полимиалгия; – дерматомиозит; – тиреотоксикоз (повышение Т4); – неопластическая миопатия; – алкоголизм; – остеомаляция; – уремия

Дисфагия

Интерстициальное поражение легких

Слабость диафрагмы

Мышечная боль и слабость

Рис. 1.30. Воспалительные заболевания мышц

Височный артериит

Жалобы:

– болезненные непульсирующие височ-

ные артерии; – головная боль; – слабость; – нарушения зрения

Лабораторные данные:

– резкое повышение СОЭ;

– повышение С-РБ

Лечение:

Быстрое разрешение при назначении высокой дозы кортикостероидов

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1) б оль (ми алг ия);

2) слабость (ми опатия);

3) отек;

4) ограничение движения.

Анамнез:

1) д лительност ь процесса;

2) предшествующие заболевания (инфекции, алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточность);

3) прием лекарственных препаратов (статины).

При осмотре выявляют:

1) симметричность мышечных групп;

2) наличие атрофии (амиотрофий);

3) симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий: – легкая; – средняя; – выраженная.

Локальная атрофия характерна для механического повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызыва- ют миопатии, атрофическая миотония, диффузные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротивление. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в коленном суставе, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не должен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи:

– эргометрии;

– электромиографии;

– миотонометрии;

– электротонометрии.

Для измерения мышечной силы применяют

различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной системы различной этиологии, обусловленных нарушением сократительной способности мышц, которая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастеническому типам.

Критерии миопатий:

• слабость, миалгия, утомляемость, мышечные спазмы (иногда только один симптом);

• мышечная слабость;

• симметричность поражения мышц;

• слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

• отсутствие расстройств чувствительности;

• отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

• мышечная атрофия, реже псевдогипертрофия;

• при некоторых формах – миалгия, мышечная гипертрофия;

• рефлексы нормальные или снижены;

• подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование суставов

Осмотр:

1. Походка

2. Поза

3. Активные движения

4. Пассивные движения

5. Деформации

6. Атрофия мышц

7. Гемиплегия

8. Свисающая стопа

9. Атаксия

10. Парк инсонизм

12. Непроизвольные движения

Плечевой

Локтевой

Основные типы движений в суставах:

1. Сгибание

2. Разгибание

3. Приведение

4. Отведение

5. Внутреннее вращение

6. Наружное вращение

Височночелюстной

Шея

Запястье

Кисть

Позвоночник

Подвздошнокрестцовое сочленение

Тазобедренный

Коленный

Лодыжка

Стопа

Рис. 1.31. Исследование суставов

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202612 Мб0Книга_2911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_2912_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_2913_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_2914_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_2915_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2920_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2925_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2926_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202611 Мб0Книга_2928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf