Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
Расспрос. Общий осмотр.
Исследование отдельных частей тела
Меня зовут …
Меня беспокоит …
Меня зовут …
Я студент III курса.
Я собираюсь …
История болезни
Лист назначений
Температурный лист
12
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС П А ЦИЕНТА
План расспроса пациента
1. Общая часть
2. Жалобы
3. История настоящего заболевания
4. История жизни
Меня зовут …
Меня беспокоит …
Меня зовут …
Я студент III курса.
Я собираюсь …
Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Год рождения
3. Адрес
4. Профессия
История болезни
Предпочтительные
типы вопросов
Открытые вопросы:
–«Что Вас беспокоит?»
– «Как Вы себя чувствовали до
инфаркта?»
Прямые вопросы:
–«Где болит?»
– «Когда Вы почувствовали
жжение?»
Рис. 1.1. Расспрос пациента
Лист назначений
Температурный лист
Нежелательные типы вопросов
Вопросы «почему» в тоне осуждения
(обв инени я):
– «Почему Вы прекратили
прием препарата?»
«Да-нет» вопросы:
– «Принимаете ли Вы лекарство?»
Подсказывающие вопросы:
– «Чувствуете ли Вы боль в
левой руке одновременно с
болью в грудной клетке?»
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
13
1.1. РАССПРОС ПАЦИЕНТА
Расспрос является важнейшим методом физического обследования пациента. При встрече с
пациентом врач должен постараться сразу установить с ним дружеский контакт. Важным фактором, располагающим больного к открытой
беседе, является внешний вид доктора: халат
должен быть свежим, прическа аккуратной, руки
чистыми.
Существует систематизированная схема рас-
спроса пациента.
1. Общая часть.
2. Расспрос больного о жалобах (interrogatio).
3. Расспрос об истории настоящего заболевания,
о появлении первых симптомов, о последующем
течение вплоть до момента осмотра пациента
(anamnesis morbi).
4. Расспрос о предшествующей жизни пациента – история жизни (anamnesis vitae).
5. Опрос по системам и органам, об общем
состоянии, основных отправлениях организма.
Данная последовательность может меняться,
но ни один из пунктов не должен быть упущен.
По мере приобретения опыта у каждого доктора должна выработаться своя стандартная схема
опроса пациента, что позволит проводить полное
и методичное обследование больного.
Общая часть
1. Врач должен представиться, а затем уточнить
паспортные данные больного. Нужно удостовериться, что все медицинские документы являются документами данного пациента.
2. Следует разговаривать с больным вежливо, уважительно, нужно успокоить его: пациент
может быть испуган своим состоянием, испытывать боль, раздражение, смущение.
3. Беседу необходимо вести конфиденциально,
чтобы другие больные не слышали; если пациента
сопровождают родственники или друзья, нужно
уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти
осмотр при них.
4. При расспросе иностранного гражданина
нужно быть уверенным, что пациент понимает
данный язык, в противном случае найти переводчика.
5. Больной должен удобно сидеть или лежать и
не испытывать напряжения.
6. Наблюдение за поведением больного может
помочь в установлении диагноза.
Расспросу пациента следует уделить достаточ-
но времени.
После получения паспортных сведений боль-
ному необходимо предоставить возможность сво-
бодно высказаться относительно того, что послужило поводом обращения к врачу. Прерывать
пациента можно только для уточнения сообщаемых данных. Чем внимательнее врач выслушает пациента, тем полнее будет собран анамнез
и тем доверительнее станут взаимоотношения
врача и больного. Если пациент неразговорчив
или смущен, нужно подбодрить его фразами:
«Продолжайте, пожалуйста», «Расскаж ите подробнее» и т.д.
Затем необходимо перейти к планомерному
расспросу. Задаваемые вопросы должны быть четкими и понятными. Следует избегать наводящих вопросов. Нужно стараться использовать для
уточнения характера жалоб вопросы открытого
типа, не навязывать больному свое представление
о его заболевании.
При сборе анамнеза нельзя забывать о потенциальной заинтересованности больного в определенном освещении своего состояния, о возможной симуляции, с одной стороны, а с другой
стороны – о забывчивости или отсу тствии наблюдательности у больного.
14
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС П А ЦИЕНТА
Жалобы
Главные
Жалобы
Второстепенные
Активные Выявленные
Главная жалоба, как правило,
совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью
В отношении главной жалобы следует уточнить:
1. Локализацию.
2. Характеристики:
– количественные;
– качественные.
3. Хронологию.
4. Влияющие факторы.
Поль Уайт: «… Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков,
если их специально не выяснять и не искать ...»
Не существует строго определенной схемы сбора анамнеза жизни.
Существенное влияние на порядок расспроса, его составные части, количество необходимых деталей по каждому разделу истории жизни оказывают
возраст, пол, образование, характер предполагаемого заболевания и многие
другие факторы.
Анамнез настоящего
заболевания
1. Условия, в которых жил и раз-
1. Время начала заболевания
вивался больной:
2. Частота и сезонность обострений
3. Возможные причины заболевания или его обострения
4. Результаты ранее проведенного
обследования
5. Результаты проводившегося
ранее лечения
6. Причины настоящего обращения за медицинской помощью
Рис. 1.2. Жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни
2. Медицинский анамнез
3. Социальный анамнез
4. Факторы риска
5. Вредные привычки
Анамнез жизни
– место рождения;
– развитие в детском
и юношеском возрасте;
– образование;
– служба в армии
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
15
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. Ж АЛОБЫ
При расспросе пациента следует выделять
главные и второстепенные жалобы.
Главными называются те жалобы, которые
имеют наибольшее субъективное значение для
пациента, обычно они и являются причиной
обращения за медицинской помощью. Остальные
сопутствующие жалобы называются второсте-
пенными. Иногда пациенты очень многословны и имеют множество второстепенных жалоб.
Следует всегда помнить об основных проблемах
больного и вежливо возвращать пациента к рассказу о них.
Жалобы также делятся на активные, которые
предъявляет сам пациент, и выявленные вра-
чом.
Когда больной уже достаточно высказался,
врач берет инициативу в свои руки и переводит
монолог больного в диалог для детализации главных жалоб. Врач стремится как можно подробнее охарактеризовать каждую жалобу. При этом
всегда необходимо выяснить, что именно имеет
в виду больной. Нужно быть уверенным, что
врач и пациент говорят об одном и том же. Если
во время детализации главных жалоб удается
выявить новую жалобу, о ней также следует подробно расспросить.
Алгоритм детализации жалоб:
1) локализация боли и ее иррадиация;
2) время возникновения (днем, ночью) и дли-
тельность боли (постоянная, приступообразная);
3) интенсивность (сильная, слабая, тупая, ост-
рая);
4) характер боли (давящая, колющая, режу-
щая, жгущая, пульсирующая);
5) провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание, определенное положение тела, стресс, холод);
7) чем купируется (прекращение физической
нагрузки, прием нитратов, тепло, перемена положения тела);
8) сопутствующие симптомы (рвота или понос
при болях в животе, головокружение при головной боли).
Жалобы больного следует записывать, используя его слова и выражения, не применяя медицинских терминов.
Если точные сведения от больного получить
не удается, следует расспросить родственников,
друзей или очевидцев, особенно это относится к
информации об употреблении алкоголя, наркотиков, о случаях потери сознания.
РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Врач выясняет:
– начало заболевания – когда, где и как нача-
лось заболевание, каковы были первые проявления, внезапно или постепенно появились симптомы, возможные провоцирующие
факторы заболевания или его обострения.
Важно уточнить, что больной считает причиной своего заболевания – это существенно облегчает оценку психического статуса
больного;
– дальнейшее течение – постоянно прогрес-
сирующее или с перерывами, характерна ли
сезонность;
– результаты предшествующего обследова-
ния;
– эффективность ранее проводимой терапии;
– предшествующие госпитализации, их при-
чины и эффективность лечения;
– повод для настоящего обращения за меди-
цинской помощью.
Очень часто во время расспроса о жалобах
пациент сообщает сведения, касающиеся истории заболевания или истории жизни. Их следует
отметить и сразу подробно о них расспросить.
Сбор анамнеза – сложный процесс, который
продолжается в течение всего времени общения
с больным, некоторые сведения пациент может
сообщить спустя несколько дней (или месяцев),
когда установятся более доверительные отношения.
После сбора анамнеза имеет смысл суммиро-
вать полученную информацию и уточнить неясное у пациента, чтобы не упустить что-нибудь из
сказанного.
16
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Медицинский анамнез
Перенесенные ранее
Лекарства
Заболевания
Что?
Операции
Анестезия
Лечение
Аллергологический анамнез
(лекарства, пища, другое)
Лекарственный анамнез
Рецептурные?
Альтернативные?
Запрещенные?
• Инсульт
• ИМ
• СД
• БА
• Гепатиты
• Эпилепсия
• Туберкулез
Когда?
• Ревматизм
• Венерические
заболевания
Дозы?
Частота?
Путь?
АЛЛЕРГИЯ
(зафиксируйте в
истории болезни!)
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
Вакцинации
Анализы
(зафиксируйте в исто-
рии болезни!)
Какие?
Рис. 1.3. Медицинский анамнез. Лекарственный анамнез
Проявления:
отек Квинке
бронхоспазм
сыпь
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
17
РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Медицинский анамнез
Затем производят сбор медицинского анамнеза.
Он включает:
– перенесенные ранее заболевания, операции,
анестезиологические пособия;
– эпидемиологический анамнез;
– аллергологический анамнез;
– лекарственный анамнез.
Медицинский анамнез необходимо собирать
очень тщательно, лучше отмечать перенесенные заболевания и операции в хронологическом
порядке. Нужно поинтересоваться особенностями течения заболеваний. Следует обязательно
уточнять, не было ли каких-нибудь осложнений
во время операций – так можно выявить нарушение свертываемости, непереносимость лекарственных препаратов.
Пациент может считать незначимым упоминание сопутствующих заболеваний, но для врача
крайне важно выявить все существующие у пациента недуги. Это поможет правильно поставить
диагноз и грамотно назначить лекарственный
препарат. Поэтому всегда следует активно поинтересоваться у больного, не страдает ли он сахарным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА),
онкологическими, психическими заболеваниями, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ),
инсульт.
Отдельно собирают эпидемиологический анамнез.
Пациенту нужно задать следующие вопросы.
– Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли
эпизоды желтухи)?
– Переносили ли Вы туберкулез?
– Переносили ли Вы малярию?
– Переносили ли Вы венерические заболева-
ния, страдаете ли Вы синдромом приобре-
тенного иммунодефицита (СПИД)?
– Выезжали ли Вы за пределы своего региона в
течение последних 6 мес, в том числе, в тро-
пические страны?
– Проводились ли Вам переливания крови или
какие-либо инвазивные манипуляции (в том
числе, посещения стоматолога, гинеколога)?
– Были ли у Вас контакты с лихорадящими
больными?
– Проводилась ли вакцинация?
Аллергологический анамнез
Следует расспросить больного, какие препа-
раты, пищевые продукты, запахи он не переносит, чем это проявляется (анафилактический
шок, отек Квинке, сыпь, тошнота, рвота, диарея). Сведения о непереносимости лекарственных
препаратов вносят на первую страницу истории
болезни или амбулаторной карты.
Лекарственный анамнез
Необходимо уточнить, принимает ли больной
предписанные ему медикаментозные препараты,
в каких дозах и насколько регулярно, не пользуется ли ингаляторами, мазями, не получает ли
инсулин.
Важно выяснить, какие побочные реакции
возникали у больного на прием тех или иных
средств, как они проявлялись.
Расспрашивая о принимаемых регулярно
лекарственных препаратах, не следует забывать
о возможном применении средств на основе трав,
биодобавок, которые также могут оказать влияние на развитие лекарственных взаимодействий
и изменение фармакокинетики лекарственных
препаратов.
18
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Социальный анамнез
Семейное положение
Условия быта, увлечения
Место проживания (эндемичные очаги заболеваний)
Профессиональный анамнез
У женщин – гинекологический анамнез
Наследственность
Атеросклероз сосудов
Заболевания почек
Алкоголизм
Психические расстройства
Злокачественные опухоли
Рис. 1.4. Социальный анамнез. Наследственность
АГ
СД
Инсульт
Туберкулез
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
19
РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Социальный анамнез
Далее следует изучение социального анамнеза.
Врач должен понимать, каков образ жизни
пациента, может ли он быть причиной развития
имеющейся патологии или оказать влияние на
течение заболевания. Также следует уточнить,
какое влияние оказала болезнь на жизнь больного и его семьи.
Врач должен уточнить семейное положение
пациента: женат/замужем ли он, имеет ли постоянного партнера или ведет беспорядочную половую жизнь [в этом случае высок риск заражения
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитами, венерическими заболеваниями], здоров
ли партнер. У пожилых людей следует поинтересоваться, живут ли они в семье или одиноки,
помогает ли кто-то по хозяйству, как они питаются.
Важным является расспрос больного о его
жилищных условиях, особенностях питания,
финансово-экономическом положении, уровне физической активности, наличии домашних
животных, увлечениях.
Профессиональная деятельность также может
стать причиной целого ряда заболеваний (пневмокониозы, вибрационная и лучевая болезнь и
т.д.). Следует уточнить у больного, в чем заключалась его работа, был ли контакт с профессиональны-
ми вредностями:
– вдыхание пыли, в том числе содержащей
оксид кремния, асбест;
– контакт со свинцом, ртутью, растворителями;
– вибрация;
– радиация.
Если был, то с какими и как долго, отмечались
ли симптомы, сходные с теми, которые есть у
больного, у других работников. Нужно уточнить,
как соблюдались правила техники безопасности
на предприятии.
Гинекологический анамнез
У женщин следует подробно собрать гинеко-
логический анамнез: время начала менструаций,
их регулярность и продолжительность, способы
контрацепции, количество беременностей, родов,
абортов (их причины) и выкидышей (уточнить на
каком сроке произошли, что явилось причиной,
результаты обследования), нет ли беременности
в настоящее время. Если пациентка находится
в менопаузе, следует уточнить время ее наступления, насколько выражены были климактерические симптомы, назначалась ли гормональная
терапия.
Наследственность
Наследственная предрасположенность также
играет важную роль в развитии многих заболеваний. Необходимо расспросить больного о
здоровье и причинах смерти близких (кровных)
родственников, поинтересоваться есть ли «семейные» заболевания, проводились ли когда-нибудь
генетические исследования в семье.
Значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых событий заболевание или смерть
одного из родителей в молодом возрасте от ишемической болезни сердца (ИБС) или острого
нарушения мозгового кровообращения.
20
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки
Курение и ассоциированные клинические проблемы
ССЗ
1. Ранняя ИБС
2. Поражение периферических
артерий
3. Цереброваскулярная болезнь
Болезни легких
1. ХОБЛ
2. Рак легких
3. Предрасположенность к инфекциям
4. Высокий риск послеоперационных осложнений
Злокачественные опухоли
1. Гортань
2. Полость рта
ЖКТ
1. Гастрит
2. Язвенная болезнь
3. Пищевод
4. Носоглотка
5. Желудок
6. Мочеполовая система
7. Под желудочная железа
Лекарственные взаимодействия
Индуктор микросомальных ферментов печени
Беременность
1. Повышение риска выкидышей
2. Гибель плода
3. Синдром внезапной смерти новорожденных
1. Индекс курящего человека:
ИКЧ = количество сигарет в
1 сутчисло месяцев в году (12)
ИКЧ>120=«злостный курильщик»
2. Показатель «пачка/год»:
Количество пачек в деньчисло лет
курения
Рис. 1.5. Вредные привычки. Курение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана