Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
Используют 12 отведений
Стандартные отведения (двухполюсные):
I – правая рука –
левая рука
II – правая рука –
левая нога
III – левая рука –
левая нога
Отведение 1 Отведение 2 Отведение 3
Усиленные отведения
от конечностей
(однополюсные):
aVR – правая рука
aVL – левая рука
aVF – левая нога
Грудные отведения
Грудные отведения (однополюсные):
V1 – четвертое межреберье справа от грудины
V2 – четвертое межреберье слева от грудины
V3 – на половине расстояния между электродами V2–V
4
V4 – пятое межреберье по среднеключичной линии
V5 – та же горизонталь по передней подмышечной линии
V6 – та же горизонталь по средней подмышечной линии
211
Нормальная электрокардиограмма
Расположения стандартных и грудных отведений
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Рис. 3.32. Электрокардиографические отведения. Нормальная электрокардиограмма
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
212
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ЗУБЕЦ Р
Зубец Р отражает возбуждение предсердий.
Анализ предсердного зубца Р включает:
1. Измерение амплитуды (в норме меньше 2 мм)
2. Измерение длительности (короче 0,1 с)
3. Определение полярности в I, II, III отведении (+/-)
4. Определение формы зубца P
В норме Р положительный во всех отведениях, за исключением aVR, где он
всегда отрицательный. В V
он может быть двухфазным (+/-)
1–V2
P
P–Q
5 мм = 0,2 с
5 мм = 0,2 с
1 мм = 0,04 с
1 мм = 0,04 с
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
Диагностическое значение:
1. Широкий и зазубренный зубец во
II отведении – гипертрофия левого
предсердия (P-mitrale)
2. Высокий во II отведении – гипертрофия правого предсердия
(P-pulmonale)
P mitrale-
P pulmonale-
Интервал Р–Q
Интервал P–Q (от начала Р до начала
Q) возбуждение предсердий и прохож-
дение атриовентрикулярного соединения. Анализ P–Q включает измерение
(в стандартных отведениях) его продолжительности (в норме равен 0,12–0,20 с)
Диагностическое значение:
1. Удлинение интервала – атриовентрикулярная блокада
2. Укорочение интервала – синдром преждевременного возбуждения желудочков
Рис. 3.33. Зубец P. Интервал P–Q
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
КОМПЛЕКС QRS
Комплекс QRS отражает возбуждение
желудочков. Анализ желудочкового ком-
QRS
плекса QRS включает:
1. Измерение продолжительности комплекса QRS. В норме ширина комплекса
0,08–0,10 с
2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Зубец Q в норме менее
0,03 с и его амплитуда должна быть
1
менее
этом отведении. Зубец всегда отрица-
/4 следующего за ним зубца R в
5 мм = 0,2 с
1 мм = 0,04 с
тельный. Может иногда отсутствовать
3. Измерение амплитуды и формы зубца R. Зубец R обычно основной зубец
ЭКГ. В норме 10–20 мм (измерять в V
). У пожилых меньше 25 мм, у
5–V6
молодых и худых меньше 30 мм. Всегда положительный, не зазубрен. Может
отсутствовать в V1, aVR. Важна точная локализация электродов
4. Измерение амплитуды и формы зубца S. Зубец S в норме всегда отрицательный, расположен после зубца R, не зазубрен. Самый глубокий в V1–V2.
Может отсутствовать в V5–V
6
213
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
Диагностическое значение:
1. В норме перед каждым комплексом QRS при синусовом ритме должен быть
зубец Р
2. Расширение или деформация QRS указывает на запаздывание или замедление деполяризации одного из желудочков сердца
3. Зубец Q. Увеличение амплитуды или расширение зубца Q – наиболее досто-
верный признак крупноочаговых изменений миокарда. Расширенный или
глубокий зубец Q в III, aVF не считается патологическим, если он исчезает
при глубоком вдохе
4. Зубец R. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков
или у худых (близко электроды к сердцу). Уменьшение амплитуды может
быть при перикардите или у тучных. Изменение формы (зазубренность)
(нарушение внутрижелудочковой проводимости)
5. Зубец S. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков.
Изменение формы (зазубренность) и расширение зубца S может быть при
нарушении внутрижелудочковой проводимости
Рис. 3.34. Комплекс QRS
214
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
СЕГМЕНТ ST
Сегмент ST (от конца S до начала T) отражает конец деполяризации и ранную
реполяризацию желудочков. Место соединения зубца S и сегмента ST называется точкой J. Как правило в норме сегмент ST изоэлектричен (может быть
приподнят на 2 мм в V
1–V2
)
5 мм = 0,2 с
5 мм = 0,2 с
ST
J
1 мм = 0,04 с
T
1 мм = 0,04 с
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
Диагностическое значение
1. Подъем сегмента ST от изоэлектрической линии более 1 мм свидетельствует
об инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, перикардите (при согласовании с клиникой)
2. Горизонтальная или косонисходящая
депрессия сегмента ST возможна при
субэндокардиальной ишемии миокарда, гипертрофии желудочков, дигиталисной интоксикации, гипокалиемии
3. Важен для выявления ишемии миокарда при пробах с физнагрузкой
ЗУБЕЦ Т
Зубец Т отражает позднюю реполяризацию желудочков. В норме конкордантен
зубцу R. Анализ зубца Т включает:
1. Определение полярности (+ или -)
2. Оценка формы
3. Измерение амплитуды
В норме зубец Т положительный
Диагностическое значение:
1. Изменения зубца Т (-; +/-) может свидетельствовать о нарушении процессов
реполяризации (например, связанных с ишемией)
2. Гиперкалиемия – высокий узкий
3. Гипокалиемия – низкоамплитудный, а затем отрицательный
4. Дигиталисная интоксикация – низкоамплитудный двухфазный или широкий отрицательный
Рис. 3.35. Сегмент ST. Зубец T
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
1. ИМ без зубца Q – субэндокардиальный инфаркт
Характерен только отрицательный коронарный зубец Т (равнобедренный с острой вершиной)
с или без депрессии сегмента ST, без появления патологического Q, без снижения зубца R
2. ИМ с зубцом Q – трансмуральный инфаркт миокарда
Стадия Время Критерии ЭКГ
Острейшая Несколько минут высокий T
Ишемия до 6 ч подъем ST
сохраненный R
нормальный Q
Острая Более 6 ч подъем ST
отрицательный T
снижение R
патологический Q
Подострая Дни патологический Q
отрицательный T
нормализация ST
Стадия
рубцевания
Постоянно патологический Q
сниженный R
нормализация T
215
Прямые признаки острой стадии Q-образующего инфаркта миокарда:
1. Патологический зубец Q (более 0,03 с и его амплитуда более 1/4 следующего за ним зубца R в этом
отведении) или комплекс QS (при крупноочаговом инфаркте миокарда)
2. Подъем сегмента ST
3. Коронарный зубец Т (отрицательный, равнобедренный, заостренный)
Локализация инфаркта миокарда
Отведения
Локализация
I II III aVL aVF
Справа
V3–V
4
V
V
2
V
V
3
4
V
5
6
Верхушечный + – – + – – + + + – –
Переднеперегородочный – – – – – – + + – – –
Переднебоковой + – – + – – – – – + +
Заднебоковой – – + – + – – – – + +
Нижний –++–+ – –––––
Правого желудочка – – + – + + (+) – – – –
Топическая диагностика инфаркта миокарда:
I, II, aVL – передняя стенка; II, III, aVF – задняя стенка; V
– межжелудочковая перегород-
1–V2
ка; V3–V4 – верхушка; V5–V6 – боковая стенка
Рис. 3.36. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
216
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОЙ СТАДИИ
Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:
1. Патологическ ий зубец Q (или комплекс QS);
2. Подъем сегмента ST;
3. Отрицательный (коронарный) зубец Т.
В зависимости от локализации и распространенности
эти признаки обнаруживаются в следующих отведениях:
1. Переднеперегородочный – V1–V3;
2. Передневерхушечный – V
3. Переднебоковой – I, aVL, V
4. Распространенный передний – I, aVL, V
5. Высокий передний – V
Рис. 3.37. Электрокардиограмма инфаркта миокарда в острой стадии
4–V6
;
3–V4
;
5–V6
;
1–V6
на 2 межреберья выше
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В ОСТРОЙ СТАДИИ
ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
217
Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:
– патологический зубец Q (или комплекс QS);
– подъем сегмента ST;
– отрицательный (коронарный) зубец Т
В зависимости от локализации и распространенности
эти признаки обнаруживаются в следущих отведениях:
– заднедиафрагмальный (нижний) – III, aVF, II;
– заднебазальный – V
, базальный – V1 высокий R и подъем сегмента ST;
7–V9
– заднебоковой – V5–V6< III, aVF;
– распространенный задний – II, III, aVF, V
Рис. 3.38. Электрокардиограмма в острой стадии инфаркта миокарда задней стенки
5–V6
218
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
1. Синусовая тахикардия
Жалобы: сердцебиение
Аускультаци я сердца:
– ритм правильный;
– ЧСС более 90 в 1 мин
3. Синусовая аритмия
Жалобы: нет
Аускультация: дыхательная аритмия
ЭКГ:
– ритм синусовый;
– разные R–R
6. Фибрилляция предсердий
Жалобы: сердцебиение, перебои в
работе сердца
Аускультация сердца: аритмия
Дефицит пульса (разница между
ЧСС и частотой пульса) ЭКГ:
– нет зубца Р;
– разные по продолжительности
интервалы R–R;
– волны f
Частые причины:
– ИБС;
– АГ;
– митральный стеноз;
– кардиосклероз;
– тиреотоксикоз;
– возможна у здоровых людей
2. Синусовая брадикардия
Жалобы: нет, при выраженной брадикардии слабость, головокружение
Аускультаци я сердца:
– ритм правильный;
– ЧСС менее 60 в 1 мин
4. Предсердная экстрасистолия
Жалобы: отсутствуют, или жалобы
на перебои в работе сердца
Аускультация сердца: аритмия
ЭКГ:
– QRS не изменен;
– зубец Р перед каждым комплек-
сом QRS;
– неполная компенсаторная пауза
5. Желудочковая экстрасистолия
Жалобы: перебои в работе сердца
или жалобы отсутствуют
Аускультация сердца: аритмия
ЭКГ:
– QRS деформирован;
– нет зубца Р перед комплексом
QRS;
– полная компенсаторная пауза
II
Рис. 3.39. Синдром нарушения сердечного ритма
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
1. Атриовентрикулярная блокада I степени
Жалобы: нет
ЭКГ:
– каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS;
– удлинение PQ более 0,2 с
2. Атриовентрикулярная блокада II степени
Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса)
При осмотре: периодическое выпадение пульса
ЭКГ:
1) Мобитц 1: постепенное увеличение
интервала PQ вплоть до выпадения
комплекса QRS
2) Мобитц 2: интервалы PQ одинаковы,
периодическое выпадение комплексов QRS
219
3. Атриовентрикулярная блокада III степени
Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса)
При осмотре: брадикардия (ЧСС менее 40 в 1 мин)
ЭКГ:
– полная атриовентрикулярная блокада;
– предсердия и желудочки сокращаются каждые в своем ритме;
– одинаковые интервалы Р–Р и R–R
4. Блокада правой ножки пучка Гиса
Жалобы: нет
Причины: гипертрофия правого желудочка, может быть вариант нормы
ЭКГ:
– расширение и деформация комплекса QRS;
– высокий R в V1;
– глубокий широкий S в V
6
5. Блокада левой ножки пучка Гиса
Причины: гипертрофия левого желудочка, острая ишемия миокарда
ЭКГ:
– расширение и деформация комплекса QRS более 0,1 с;
– высокий R в V
– глубокий широкий S в V
;
6
1
Рис. 3.40. Синдром нарушения проводимости
220
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Межжелудочковая перегородка
Правый желудочек
Левый желудочек
Межжелудочковая перегородка
Правый желудочек
Левый
желудочек
Межжелудочковая перегородка
Правый желудочек
Левый желудочек
Задняя стенка
желудочка
левого
Верхняя полая вена
Правое предсердие
Правый желудочек
б
в
Папиллярная мышца
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Одномерные эхокардиограммы
здорового человека в М-режиме
(угол наклона датчика выбран
так, что ультразвуковой луч как
бы рассекает сердце:
а – датчик на уровне створок аортального клапана;
б – датчик на уровне митрального клапана;
в – датчик на уровне папиллярных мышц.
При этом хорошо выявляются
структуры сердца, расположенные на его пути):
1– диаметр устья аорты; 2– диаметр левого предсердия; 3 – амплитуда раскрытия аортального
клапана; 4, 5 – толщина межжелудочковой перегородки во время
диастолы и систолы; 6 и 7 – толщина задней стенки ЛЖ во время
диастолы и систолы; 8 – диаметр
правого желудочка;
S – систола желудочков
Стандартные позиции датчика при
ультразвуковом сканировании в
В-режиме:
1 – парастернальный доступ –
область третьего – пятого межреберья; 2 – верхушечный
(апикальный) доступ – зона
верхушечного толчка; 3 – субкостальный доступ – область под
мечевидным отростком; 4 – супрастернальный доступ – область
югулярной ямки
Аорта
Левое предсердие
а
Аорта
Левое предсердие
Митральный клапан
Левое предсердие
4
3
Передняя стенка аорты
Аортальный клапан
Задняя стенка аорты
Левое предсердие
Передняя стенка правого желудочка
Правый желудочек
8
Межжелудочковая перегородка
Левый желудочек
Митральный клапан
Задняя стенка левого желудочка
4
Межжелудочковая перегородка
Левый желудочек
конечный
систолический
размер
Задняя стенка левого желудочка
S
6
Аорт а
Аорт аАорт а
1
D
S
Аорта
3
2
SS
E
Аорта
D
C
F
S
5
конечный
диастолический
размер
7
S
Левая ветвь легочной артерии
Левое предсердие
Ствол легочной артерии
Левый желудочек
1
2
Исследование трансмитрального потока из верхушечного доступа: для анализа диастолической
функции ЛЖ исследуют поток через митральный клапан
D
Поток через митральный клапан в норме
имеет двухпиковую форму: 1-й пик (пик
Е) соответствует фазе раннего наполне-
E
E
A
ния ЛЖ, и на синхронно регистрируемой ЭКГ он отображается после зубца
A
Т, 2-й пик (пик А) соответствует систоле
предсердия, он имеет меньшую амплитуду, чем 1-й, и следует после зубца Р на
IVRT
DT
Рис. 3.41. Эхокардиография
ЭКГ, т.е. в норме Е/А>1
Левое предсердие
Правый желудочек
Правое предсердие
Аорта
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана