Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания
131
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
С ПНЕВМОНИЕЙ
Подтверждение диагноза – расспрос, объективный осмотр, клинический анализ крови и рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.
Диагноз пневмонии считается определенным
при наличии:
1) очаговой инфильтрации на рентгенограмме;
2) двух и более клинических признаков:
– температура тела более 38°С;
– кашель с мокротой;
– физические признаки (укорочение перку-
торного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, жесткое,
бронхиальное дыхание);
9 л-1
– лейкоцитоз более 1010
и/или палочко-
ядерный сдвиг более 10%.
Выяснение этиологии
– микроскопия мазка мокроты, окрашенного
по Граму (для предварительной оценки возбудителя: Грам-положительный или Грамотрицательный);
– посев мокроты на флору и чувствительность
к антибиотикам;
– серологические тесты (при подозрении на
атипичную микрофлору – определение
титров антител к Mycoplasma pneumoniae,
Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumoph-
ila, в динамике);
– при подозрении на внутрибольничную пнев-
монию – посевы венозной крови двукратно.
Правила сбора мокроты:
1) мокроту следует собирать утром до при-
ема пищи;
2) перед сбором мокроты нужно почистить
зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой;
3) затем нужно глубоко откашляться и собрать мокроту в стерильную банку;
4) материал должен быть исследован в течение 2 часов с момента сбора.
Оценка тяжести согласно утвержденным кри-
териям при тяжелой пневмонии.
Выявление осложнений – рентгенография, КТ,
бронхоскопия. Возможные осложнения: плевральный выпот, эмпиема плевры, ателектаз
(обтурация бронха мокротой или компрессия
плевральным выпотом), пневмоторакс, абсцедирование.
Дифференциальная диагностика проводится с:
– инфарктом легкого (кровохарканье, одыш-
ка, температура тела нормальная или незначительно повышенная);
– отеком легкого (температура тела нормаль-
ная, при аускультации сердца выслушивается III тон), при аускультации лёгких – многочисленные влажные хрипы, тахикардия,
гипотония, кашель с пенистой мокротой);
– васкулитами (сочетание симптомов со сто-
роны верхних дыхательных путей с высыпаниями на коже, поражением почек);
– эозинофильным инфильтратом – эозино-
филия в крови, повышение иммуноглобулина E (IgE);
– системными заболеваниями соединитель-
ной ткани (множественные системные проявления – сыпь, артропатия и др.);
– острым аллергическим альвеолитом (двус-
торонние изменения на рентгенограмме,
возникающее через 4–6 ч после воздействия);
– туберкулезом (синдром полости на рентге-
нограмме, стертая клиническая картина);
– патологией брюшной полости (плевритичес-
кие боли в нижних отделах грудной полости
при отсутствие изменений на рентгенограмме).
132
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ
Балльная система для оценки факторов риска и прогнозирования исхода
Возраст, мужчины
Возраст, женщины
Пребывание в домах ухода
Опухоли
Заболевания печени
Застойная сердечная недостаточность
Цереброваскулярная болезнь
Заболевания почек
Нарушение сознания
Частота дыхания > 30/мин
Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
Температура тела < 35 °С или > 40 °С
Пульс > 125 в 1 мин
рН артериальной крови < 7,35
Мочевина крови > 10,7 ммоль/л
Натрий крови < 130 ммоль/л
Глюкоза крови > 14,0 ммоль/л
Гематокрит < 30%
рО
< 60 мм рт.ст.
2
Плевральный выпот
при внебольничной пневмонии (шкала PORT)
Характеристика Баллы
Демографические факторы
= возраст (годы)
= возраст – 10
+ 10
Сопутствующие заболевания
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Физические признаки
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
Лабораторные и рентгенологические данные
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Маркеры тяжелого течения пневмонии
1. Клинические:
– острая дыхательная недостаточность
(ЧДД>30/мин, сатурация O2<90%);
– гипотензия (САД<90 мм рт.ст.,
ДАД<60 мм рт.ст.);
– двух- или многодолевое поражение;
– спутанность сознания;
– внелегочный очаг инфекции (менин-
гит, перикардит и др.)
2. Лабораторные:
9 л-1
– лейкопения <410
;
– гипоксемия (сатурация O2<90%, pO
<60 мм рт.ст.);
– гемоглобин <100 г/л;
– гематокрит <30%;
– ОПН (анурия, креатинин >177
мкмоль/л, мочевина > 7 ммоль/л)
Рис. 2.22. Пневмония: оценка тяжести, лечение
Принципы лечения:
1. Антибактериальная терапия
– эмпирическая: с учетом наиболее
вероятной этиологии;
– коррекция антибиотика с учетом
результатов посева мокроты;
– «ступенчатая терапия»: вначале назна-
чение препарата в/в, а затем – внутрь;
2
2. Муколитическая терапия
3. Противовоспалительные препараты
4. Дезинтоксикационная терапия
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания
133
ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ
Прогноз
Пневмония может протекать в тяжелой форме,
летальность при которой высока (15%, у пожилых – до 30%). Для оценки прогноза возможного
летального исхода и показаний к госпитализации
используется шкала оценки исходов пневмонии
(англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT),
в которой учитываются возраст больного, сопутствующие заболевания, физические и лабораторные показатели. На основании выполненных
исследований устанавливается индекс тяжести
пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):
На основании выполненных исследований
устанавливается индекс тяжести пневмонии
(англ. pneumonia severity index, PSI):
• класс I – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода, летальность 0,1%;
• класс II – <70 баллов, летальность 0.6%;
• класс III – 70–91 балл, летальность 2,8%;
• класс IV – 91–130 баллов, летальность 8,2%;
• класс V – >130 баллов, летальность 29.2%.
Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и
II лечатся амбулаторно, III–V – показана госпитализация, причем при наличии более 91 балла
необходимо рассмотреть возможность лечения
пациента в условиях отделения реанимации.
Существуют и более простые шкалы для оценки тяжести состояния и необходимости госпитализации. Согласно шкале CRB-65 (от начальных букв ключевых слов английского оригинала:
Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оценивают следующие симптомы и признаки:
– наличие нарушения сознания;
– ЧДД 30 в 1 мин и выше;
– САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД
(ДАД) менее 60 мм рт.ст.;
– возраст 65 лет и старше.
Отсутствие данных симптомов позволяет
проводить амбулаторное лечение. Присутствие
хотя бы одного признака требует госпитализации
пациента, причем наличие 1–2 баллов соответствует летальности 8,15%, 3–4 баллов повышает
этот показатель до 31%.
Лечение
1. Общие мероприятия:
– инфузионная терапия;
– кислородотерапия;
– физиотерапия.
2. Антибактериальная терапия
Лечение пневмонии должно начинаться сразу
после установления диагноза. Нерациональный
выбор антибактериального препарата на 1-м
этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже
на несколько часов) приводят к серьезным последствиям – к развитию осложнений, тяжелому
течению пневмонии.
Выбор антибиотика вначале производят эмпирически с учетом данных о предполагаемом возбудителе.
Следует помнить, что никакие диагностические
исследования не должны быть причиной задержки
начала антибактериальной терапии!
Антибактериальная терапия должна начаться
не позднее первых 4-х часов после установления
диагноза.
При выборе антибактериального средства учитывают также возраст больного, тяжесть течения
пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний,
особенно легочных, эпидемиологическая обстановка; то, где больной лечится – в амбулаторных
условиях или в стационаре (в общем отделении или
в реанимации), находится ли больной на ИВЛ, в
какие сроки от начала ИВЛ развилась пневмония.
Внебольничная пневмония – обычно назначают
-лактамные антибиотики, при подозрении на
атипичную флору – в сочетании с макролидами.
Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В
тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II–III поколения.
Внутрибольничная пневмония – назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе
активные в отношении нозокомиальных штаммов, в частности, синегнойной палочки.
Эмпирическая терапия ранней (5 дней) внутри-
больничной пневмонии любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных
возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим
или амоксициллин/клавуланат или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или
эртапенем.
Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени тяжести или
внутрибольничной пневмонии у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:
антисинегнойный цефалоспорин или имипенем,
меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс
фторхинолон с антисинегнойной активностью
или амикацин плюс линезолид или ванкомицин
(при наличии факторов риска MRSA).
В дальнейшем после получения результатов
посева мокроты и выделения возбудителя назначают этиологическую терапию с учетом чувствительности.
134
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ХОБЛ
Классификация ХОБЛ:
1. Хронический обструктивный бронхит;
2. Обструктивная эмфизема легких;
3. Тяжелая БА
Факторы риска:
– курение, в т.ч. пассивное;
– профессиональные вредности (кад-
мий, кремний);
– наследственные факторы (дефицит
1-антитрипсина);
– загрязнение окружающей среды
(диоксиды серы и азота, раздражающие газы, органическая и неорганическая пыль, пары кислот);
– респираторные инфекции в детстве
Курение
У 20 % больных развивается ХОБЛ
Вид петли «поток-объем» при ХОБЛ
1-я стадия –
легкая форма
2-я стадия –
средней тяжести
3-я стадия –
тяжелая форма
Хронический бронхит
Продуктивный кашель более 3 месяцев в
году в течение 2 и более лет
ХОБЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
↓ PaO2; ↑ PaO
Рис. 2.23. ХОБЛ
2
Клинические признаки ХОБЛ:
1. Одышка;
2. При бронхитическом варианте
(«синие отечники»):
– диффузный цианоз;
–гипоксемия (снижение рО
);
2
– гиперкапния (повышение pСО2)
3. При эмфизематозном варианте («розовые пыхтельщики»:
– отсутствие цианоза;
– нормальный газовый состав крови
4. При хроническом легочном сердце:
– набухание шейных вен;
– увеличение печени;
– отечный синдром
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания
135
2.17. ХРОНИЧЕСКАЯ
ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких –
это группа заболеваний, объединяющая , эмфизему и БА тяжелого течения. Объединяющим
патофизиологическ им признаком является лежащая в их основе прогрессирующая обструкция
дыхательных путей, которая может быть обратимой лишь частично. Обструкция дыхательных
путей связана с воспалительным процессом в
легких в ответ на повреждающие факторы внешней среды.
Основным фактором риска развития ХОБЛ
является табакокурение.
Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) производится умножением количества выкуриваемых сигарет в сутки на число месяцев в году (12).
Расчет индекса пачка/лет – количество выку-
риваемых пачек сигарет в день умножают на стаж
курения в годах.
Если ИКЧ превышает 120, то это «злостный
курильщик», у которого симптомы ХОБЛ проявятся обязательно. В этом случае необходимо
рассматривать имеющиеся симптомы – кашель,
отхождение мокроты, одышку – как проявления
бронхита курящего человека.
Критерии диагноза ХОБЛ
У больных старше 40 лет следует заподозрить
ХОБЛ и выполнить спирометрию при наличии
следующих признаков:
• постоянно прогрессирующая одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, присутствующая ежедневно, описываемая пациентом как затруднение дыхания, тяжесть,
чувство нехватки воздуха;
• хронический кашель – может быть непостоянным, может быть непродуктивным;
• хроническое отделение мокроты (характер
может быть различным);
• наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе –
курение, профессиональные вредности.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
(GOLD, 2006).
1 – легкая степень – ОФВ
ОФВ1>80% от должных величин, хронический
кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.
2 – среднетяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ
<70%, ОФВ1 – 50–80% от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно,
но не всегда.
3 – тяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
ОФВ1 – 30–50% от должных величин, хроничес-
/ФЖЕЛ<70%,
1
кий кашель и продукция мокроты обычно, но не
всегда;
4 – крайне тяжелая степень – ОФВ
/
1
ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<30% от должных величин
или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой
недостаточностью.
Симптомы обострения ХОБЛ:
– усиление одышки;
– возрастание интенсивности кашля и уве-
личение продукции мокроты, изменение ее
цвета и вязкости;
– повышение температуры тела;
– неспецифические симптомы (недомогание,
слабость, нарушение сна и т.д.).
Клиническая характеристика ХОБЛ при тяже-
лом течении
1. Бронхитический тип («синие отечники»):
– кашель сильнее одышки;
– гиперинфляция слабо выражена;
– диффузный цианоз;
– гиперсекреция мокроты;
– диффузный пневмосклероз;
– ранняя декомпенсация легочного сердца;
– полицитемия;
– гипоксемия, гиперкапния.
2. Эмфизематозный тип («розовые пыхтель-
щики»):
– одышка больше кашля;
– гиперинфляция сильно выражена;
– розово-серый цвет кожных покровов;
– поздняя декомпенсация легочного сердца;
– кахексия;
– гипоксемия, гипокапния.
Лечение ХОБЛ (интенсифицируется постепен-
но в зависимости от стадии заболевания):
1 стадия – устранение факторов риска, корот-
кодействующие бронходилататоры по требованию;
2 стадия – добавление к терапии бронходила-
таторов длительного действия, реабилитация;
3 стадия – при повторяющихся обострениях –
добавление ингаляционных глюкокортикоидов;
4 стадия – добавление кислородотерапии.
136
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Классификация БА
1. Атопическая:
– пыльца растений;
– пищевые продукты;
– пыль;
– запахи;
– шерсть животных
3. Смешанная 4. Неуточненная
По степени тяжести:
1. Интермиттирующая (симптомы возникают реже 1 раза в неделю, короткие обострения,
ночные симптомы возникают 2 раз в месяц, ОФВ180% от должных величин, колебания
ПСВ<20%)
2. Легкая персистирующая (симптомы возникают 1 раза в неделю и <1 раза в день, обост-
рения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы 2 раз в месяц, ОФВ180% от
должных величин, колебания ПСВ – 20–30%)
3. Средней тяжести персистирующая (симптомы ежедневные, обострения могут нарушать
активность и сон, ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 составляет
60–80% от должных величин, колебания ПСВ >30%, ежедневный прием 2-агонистов)
4. Тяжелая персистирующая (симптомы постоянные, обострения частые, ночные симптомы частые, физическая активность ограничена, ОФВ160% от должных величин, колебания ПСВ>30%)
2. Неатопическая:
– инфекции;
– «аспириновая»;
– БА беременных;
– астма физического усилия;
– психогенная астма;
– гиперэозинофильная БА
Диагностика: повышение ОФВ
или ПСВ после введения бронходилятатора более, чем на
1
12% или 200 мл–выявление обратимых обструктивных нарушений
Астматический статус:
1. Отсутствие эффекта бронходилятаторов;
2. Поверхностное дыхание, тахипноэ;
3. «Немое легкое»:
– респираторный ацидоз (снижение рН, повышение pСО
);
2
– гипоксемия (снижение pО2), паралич дыхательного центра;
– восстановление проходимости бронхов путем санационной бронхоскопии
Индивидуальный пикфлоуметр
Рис. 2.24. Бронхиальная астма
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания
137
2.18. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма – хроническое воспа-
лительное заболевание дыхательных путей с их
повышенной гиперреактивностью, приводящее
к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов,
одышки, чувства стеснения в груди и кашля,
особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды
обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной
обструкцией, которая часто является обратимой
либо спонтанно, либо под влиянием лечения,
согласно определению специалистов Глобальной
инициативы против астмы (англ. The Global
Initiative for Asthma – GINA, 2006).
Этиология. Среди этиологических причин
выделяют генетическую предрасположенность
(родственники с БА и атопией), воздействие
факторов окружающей среды (домашняя пыль,
пыльца растений, шерсть животных, химические
вещества, пищевые продукты, непереносимость
аспирина и НПВС), профессиональные вредности (различные раздражители, способные вызвать
БА, ассоциированную с профессиональными
факторами), неспецифические стимулы (вирусные инфекции, холодный воздух, физические
нагрузки, эмоциональный стресс, курение).
Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хро-
ническое воспаление бронхов, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы
(эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, продуцирующие медиаторы воспаления – цитокины,
лейкотриены и др.). Гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких
мышц, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой бронхов. Гистологически определяется воспалительная
инфильтрация слизистой дыхательных путей, преимущественно за счет эозинофилов. Со временем
происходит ремоделирование бронхов с развитием
гипертрофии гладких мышц и фиброза.
Клиническая картина. Характерны кашель,
свистящее дыхание, экспираторная одышка во
время приступа. Симптомы варьируют во времени, могут отсутствовать вне обострения. При
физическом исследовании обнаруживаются признаки бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, удлинение выдоха), вне приступа
изменений может не быть. Тяжелым проявлением
заболевания является астматический статус (status
asthmaticus), при котором нарастает бронхиальная
обструкция, ДН, может развиться «немое легкое»,
асфиксия. Ингаляционные средства становятся неэффективными. Необходимо внутривенное
введение глюкокортикостероидов, может понадобиться ИВЛ.
Признаки тяжелого состояния:
– положение ортопноэ;
– возбуждение;
– ЧДД более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1
мин;
– ПСВ после приема бронходилататора менее
60% от нормы;
– цианоз;
– гиперкапния;
– респираторный ацидоз.
Необходимые исследования. Проводятся фун-
кциональные легочные тесты (спирография,
пикфлоуметрия), которые способствуют выявлению бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1,
ПСВ). С диагностической целью, для оценки обратимости бронхиальной обструкции, для подбора
лекарственных средств и оценки ее эффективности проводится проба с бронхолитиком (сальбутамолом). Обструкция считается обратимой при
приросте ОФВ1 более 12% (и более 200 мл), что
характерно для БА.
Пикфлоуметрия используется пациентами в
домашних уловиях для контроля за течением БА,
коррекции ингаляционной терапии. Показатели
пикфлоуметрии (ПСВ) ежедневно регистрируется
больными в дневниках.
Лечение. Терапи я основана на ступенчатом
подходе. Лечение начинают согласно тяжести
заболевания.
1. Симптоммодифицирующие средства – для
купирования приступов БА. Бронходилататоры –
короткодействующие агонисты 2-адренорецепторов (сальбутамол и др.), метилксантины
(теофилины), холинолитики (атровент, комбинированный препарат – беродуал). Можно
применять 2-агонисты длительного действия.
Используют различные формы лекарственных
средств – ингаляторы, небулайзеры и др.
2. Болезньмодифицирующие средства – базисные,
противовоспалительные средства для предупреждения приступов. Назначают глюкокортико-
иды в ингаляционной форме, для приема внутрь
и для внутривенного введения. Предпочтительны
ингаляционные формы, которые назначают больным с персистирующей астмой, начиная уже со
стадии легкой персистирующей астмы! Только при
недостаточной эффективности ингаляционных
кортикостероидов (ИКС) назначают системные
кортикостероиды; стабилизаторы мембран тучных клеток; антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
3. Комбинированные препараты. Используется
схема «гибкого дозирования» комбинированных
аэрозольных препаратов (ИКС с пролонгированным агонистом
-адренорецепторов).
2
138
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Этиологические факторы:
1. Курение;
2. Загрязнение окружающей среды (раздражающие газы, пыль);
3. Инфекции: вирусы, бактерии;
4. Профессиональные вредности
Клинические проявления:
1. Синдром бронхолегочной инфекции:
– кашель с густой и вязкой мокротой;
– жесткое дыхание, сухие хрипы;
– повышение температуры
2. Бронхообструктивный синдром:
– экспираторная одышка;
– удлинение выдоха, сухие хрипы;
– снижение ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно
– менее 70%
3. Синдром дыхательной недостаточности:
– диффузный цианоз;
– нарастающая одышка, тахипное;
– участие вспомогательных мышц в акте
дыхания;
– гипоксемия (снижение рО
), гипер-
2
капния (повышение рСО2);
– эритроцитоз
4. Общевоспалительный синдром:
– лейкоцитоз;
– нейтрофильный сдвиг влево;
– повышение С-РБ;
– увеличение СОЭ
5. Хроническое легочное сердце
– набухание шейных вен;
– увеличение печени;
– отечный синдром
Нормальный бронх
Бронхит
Гипертрофия слизистой
Лечение:
1. Отказ от курения;
2. Бронходилятаторы (2-агонисты,
холинолитики, теофиллины);
3. Антибактериальная терапия;
4. Муколитики (ацетилцистеин);
5. Оксигенотерапия (1–4 л);
6. Ингаляционные глюкокортикоиды;
7. Системные глюкокортикоиды
(курсами)
Рис. 2.25. Хронический обструктивный бронхит
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания
139
2.19. ХРОНИЧЕСКИЙ
ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) –
заболевание, характеризующееся хроническим
диффузным воспалением бронхов, ведущее к
прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и
проявляющееся кашлем, одышкой и выделением
мокроты, которые не связаны с поражением других органов и систем. Появление одышки является отличительным признаком ХОБ от хронического бронхита.
Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.
Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.
Существуют 3 безусловных фактора риска разви-
тия ХОБ:
– курение;
– тяжелая врожденная недостаточность
1-антитрипсина;
– повышенный уровень пыли и газов в возду-
хе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием
окружающей среды.
Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст,
пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.
Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению дыхательных путей. ХОБЛ
может сосуществовать с бронхиальной астмой,
они часто имеют сходные симптомы, однако при
астме они гораздо более вариабельны, чем при
ХОБЛ. Хроническое воспаление дыхательных
путей также серьезно различается: при астме оно
эозинофильное и контролируется CD4+ Т-лимфоцитами, в то время как при ХОБЛ оно нейтрофильное и характеризуется повышенным содержанием макрофагов и CD8+ Т-лимфоцитов. При
бронхиальной астме ограничение скорости воздушного потока обратимо полностью (как спонтанно, так и под влиянием лечения), в то время
как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и
болезнь прогрессирует.
Диагностика
Диагностика включает в себя следующие
исследования.
1. Исследование функции внешнего дыхания
(ФВД). При ХОБ ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Для больных
ХОБ характерен
прирост
ОФВ1 в пробе с бронходилататором менее 12%. Для определения прогрессирования болезни используется повторное
определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем
на 50 мл в год свидетельствует о прог рессировании
заболевания. Неуклонное прогрессирование болезни –
важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно
нарастает.
2. Оценка качества жизни. Это интегральный
показатель, определяющий адаптацию больного
к наличию болезни и возможность выполнения
привычных для больного функций, связанных с
его социально-экономическим положением (на
работе и в быту). Для оценки качества жизни применяются специальные анкеты.
3. Определение газового состава крови при
снижении ОФВ1 менее 50%.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Исследование мокроты.
Лечение
Цели лечения – снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов,
ведущего к нарастающей ДН, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение
толерантности к физической нагрузке, улучшение
качества жизни.
Обучение пациентов. Информирование пациен-
тов о природе болезни, лечебных мероприятиях,
реалистической цели лечения, составление индивидуальной программы лечения, обучение основным принципам самоконтроля.
Прекращение курения – первый обязательный
шаг. Возможно использование никотин-замещающих препаратов.
Устранение действия других ирритантов респираторной системы, однако это не гарантирует
прекращения болезни.
Лекарственная терапия включает использова-
ние следующих препаратов:
– ингаляционные бронходилататоры – холи-
нолитики,
-агонисты, метилксантины;
2
– муколитики;
– антибактериальная терапия;
– ИКС;
– оксигенотерапия;
– системные кортикостероиды.
Также необходима тренировка дыхательной
мускулатуры.
140
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Причины:
– пневмония;
– бронхоэктазы;
– ранения грудной клетки;
– аспирация инородных тел;
– операции на дыхательных путях
Диагностические критерии:
1. До вскрытия абсцесса:
– гектическая лихорадка;
– озноб;
– профузное потоотделение;
– кашель с гнойной мокротой;
– ослабление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– ослабление везикулярного дыхания
2. Полость, сообщающаяся с бронхом:
– снижение температуры;
– улучшение общего самочувствия;
– отделение большого количества зловон-
ной мокроты («полным ртом»);
– усиление голосового дрожания;
– тимпанический перкуторный звук;
– бронхиальное или амфорическое дыхание;
– влажные звонкие хрипы
Лабораторные исследования:
– нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево;
– ускорение СОЭ;
– увеличение С-РБ;
– мокрота гнойная, трехслойная, содержит
большое количество лейкоцитов, эласти-
ческие волокна
Лечение:
– антибактериальная терапия;
– дренирование абсцесса;
– хирургическое лечение
Рис. 2.26. Абсцесс легкого
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана