Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
21
РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки. Курение
Чрезвычайно важно выявлять у пациента
наличие вредных привычек.
Курение
Следует спросить больного, курит ли он,
курил ли раньше и когда бросил. Уточнить стаж
курения, количество сигарет, выкуриваемых за
сутки, а также что курит больной – папиросы,
сигареты, сигары, трубку. На основании полученных сведений нужно рассчитать индекс куря-
щего человека и показатель «пачка/год».
Во время разговора с больным нужно обратить
внимание, лежат ли в пределах видимости сигареты, зажигалка.
Необходимо рассказать больному о влиянии
курения на организм, возможной связи курения и имеющегося у него заболевания. Следует
упомянуть, что у бросивших курить риск развития ассоциированных заболеваний резко снижается.
Табак – это однолетнее растение семейства
пасленовых. При курении выделяется около 1200
различных вредных веществ:
– предельные углеводороды;
– этиленовые и ацетиленовые соединения;
– ароматические углеводороды;
– стерины;
– спирты;
– эфиры;
– алкалоиды (среди них – никотин);
– неорганические соединения мышьяка, меди,
железа, свинца, полония (в том числе радио-
активного полония);
– окись углерода;
– оксиды азота;
– синильная кислота.
Пиявка, поставленная курильщику, вскоре отвали-
вается в судорогах и погибает от высосанной крови,
содержащей никотин.
Продолжительность жизни курильщиков на
7–15 лет короче, по сравнению с некурящими
людьми.
Курение провоцирует:
– бронхит;
– рак легкого,
– смерть от ИБС у мужчин в возрасте до 65
лет;
– облитерирующий эндартериит (с последую-
щим развитием гангрены и ампутации ниж-
ней конечности);
– гастрит и язвенную болезнь желудка;
– никотиновую амблиопию (с частичной или
полной слепотой);
– уменьшение физической силы, замедле-
ние реакций, ухудшение памяти, снижения
половой потенции;
– самопроизвольный аборт, повышение смерт-
ности в предродовом и послеродовом периодах;
– рождение неполноценного потомства, сни-
жение массы тела новорожденных;
– ухудшение умственных способностей у
выживших детей;
– рождение детей с аномалиями развития.
Потребность в курении является социальным
феноменом.
Большинство курящих может прекратить
курение самостоятельно без всякой врачебной
помощи.
22
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки
Злоупотребление алкоголем
Признаки алкогольной зависимости
Невозможность самостоятельно прекратить
прием спиртного
Непреодолимое желание выпить
Неадекватное поведение при приеме алкоголя
Желание скрыть употребление алкоголя
Употребление алкоголя по утрам
Наличие симптомов отмены
Необходимость опохмелиться
Амнезия во время приема алкоголя
Агрессивное поведение
Проблемы в семье
Проблемы на работе
Болезни, связанные с алкоголизмом
1 дринк –12 г чистого спирта:
– 30 г – 40 объемных % (водка);
– 120 г – 10 объемных % (вино);
– 240 г – 5 объемных % (пиво)
1 юнит –8 г чистого спирта:
– 20 г водки, виски;
– 80 г вина
Рис. 1.6. Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
23
РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем
Социально допустимой нормой употребления алкоголя является 12 г чистого спирта
(1 «дринк»). Пациенты обычно неохотно признаются в злоупотреблении алкоголем, еще сложнее
выявить пристрастие к наркотикам. При сборе
анамнеза следует постараться выявить призна-
ки алкогольной зависимости. Разговаривать на
эти темы лучше наедине с больным, предварительно постаравшись расположить его к себе.
Нельзя демонстрировать негативное отношение
к людям, употребляющим большие количества
алкоголя и наркотики. В тоже время следует подробно и доступно объяснить их вредное влияние
на организм, их роль в развитии различных заболеваний, в том числе и имеющихся у пациента.
Часто приходится расспрашивать родственников и соседей о пристрастиях больного.
Негативное воздействие алкоголя проявляется
следующим:
Печень: развитие алкогольной болезни печени
(стеатоз, фиброз и цирроз печени), с нарушением ее дезинтокационной функции, снижением
иммунитета, свертывающей способности крови.
Начальные стадии поражения печени иногда
внешне не проявляются. У больного снижается аппетит, появляется подташнивание, чувство
слабости, вялость. Печень увеличивается в размерах, в то время как больной начинает худеть.
Обращает на себя внимание желтушность кожных
покровов, глазных яблок. Формирование цирроза с развитием синдрома портальной гипертензии и асцита является плохим прогностическим
признаком – средняя продолжительность жизни
таких пациентов от полугода до 2 лет.
Поджелудочная железа. Нарушение внутрисекреторной функции (СД): появляются жалобы на
жажду, учащение мочеиспускания, увеличение
суточного объема выделяемой мочи, сухость во
рту, аппетит обычно повышен. Отмечается кожный зуд, появляются фурункулы. Нарушение
внешнесекреторной функции происходит вследствии развития хронического панкреатита и развития синдрома мальабсорбции.
Желудок и кишечник. Характерны:
– алкогольные гастрит и энтероколит;
– синдром Меллори–Вейса;
– язвенная болезнь.
Вначале в желуд ке повышается секреци я соляной кислоты, а затем понижается, нарушается
образование пепсина, что нарушает всасывание
белков, приводя к истощению мышечной массы.
Нарушается деятельность тонкого и толстого
кишечника, что проявляется поносами, наступающими по утрам или вскоре после приема
пищи. Поносы могут чередоваться с запорами.
Головной мозг. Развиваются энцефалопатия,
острые психозы, зрительные и слуховые галлюцинации.
Сердце. Типичны алкогольная кардиомиопатия, нарушения ритма.
Почки. Часто имеют место нефрит, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Снижение иммунной защиты проявляется час-
тыми инфекциями верхних дыхательных путей,
в том числе аспирационными пневмониями, развитием туберкулеза, инфекциями мочевыводящих путей.
Половые железы. В следствие торможения функции гипофиза алкоголем возникает уменьшение
выработки гормонов половыми железами, нарушение созревания половых клеток, то есть формирование мужского и женского бесплодия. У
мужчин снижается либидо, наступает импотенция, увеличиваются молочные железы, снижается оволосение. У женщин – наступает преждевременный климакс. Воздействие внутриутробно на
эмбрион и плод приводит к – выкидышам, преждевременным родам, задержке развития плода,
уродствам.
24
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки
Злоупотребление алкоголем
Опросник CAGE (БРВП) – скринингhтест
для выявления алкогольной зависимости:
Пытались ли Вы когданибудь бросить пить?
Раздражает ли Вас,если кто-нибудь говорит Вам
о необходимости сократить употребление
спиртных напитков?
Испытываете ли Вы чувство вины, связанное
с употреблением спиртных напитков?
Похмелялись ли Вы когданибудь по утрам?
Тест считается положительным при наличии 2
энцефалопатия
сосудистые звездочки
«голова медузы»
асцит
периферические отеки
и более положительных ответов
Стигмы хронической алкогольной
интоксикации
гинекомастия
спленомегалия
тремор
геморрой
атрофия яичек
выпадение волос
Рис. 1.7. Стигмы хронической алкогольной интоксикации. Опросник CAGE
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
25
РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вредные привычки
Хронический алкоголизм повышает общую
смертность в 5 раз по сравнению с популяцией
лиц, не злоупотребляющих алкоголем.
При разговоре следует обращать внимание на
поведение больного, его внешний вид, при осмотре – на наличие стигм хронической алкогольной
интоксикации, внимательно осмотреть места возможных инъекций.
Скрининговым тестом выявления алкогольной зависимости является опросник CAGE, названный так от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника: Cut Annoy Guilty
Eyer-opener (Questionnaire for Alcoholism) – опросник алкоголизма БРВП (Пытались ли Вы когданибудь бросить пить? Раздражает ли Вас, если кто-
нибудь говорит Вам о необходимости сократить
употребление спиртных напитков? Испытываете
ли Вы чувство вины, связанное с употреблением
спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когда-
нибудь по утрам?).
Наркомания
Широкое распространение наркомании требует
особой настороженности в отношении выявления
симптомов наркотической зависимости. Следует
заподозрить употребление наркотиков, если человек начинает избегать общения с близкими людьми, стремится к самоизоляции, перестает интересоваться своими увлечениями, начинает врать,
воровать из дома вещи.
Симптомы наркотической зависимости в зависимости от стадии
1. Стадия психического влечения – возникновение синдрома психической зависимости
от препарата и уменьшение его эйфоризирующего действия при повторных введениях.
Наблюдаются:
– необоснованные смены настроения, рас-
стройства сна;
– раздражительность, беспричинное возбуж-
дение;
– повышенная утомляемость, апатия,
вялость;
– нарушение концентрации внимания, памяти;
– гиперестезии.
2. Наркоманическая стадия (наркотик встраи-
вается в обмен веществ) – формирование физической зависимости от наркотика, который не
вызывает эйфоризирующего действия и употребляется уже для предотвращения абстинентного
синдрома:
– крайняя мышечная слабость при пробуж-
дении у лиц, злоупотребляющих снотвор-
ными;
– бледность;
– тахикардия;
– психическое напряжение;
– возбудимость;
– бессонница;
– анорексия;
– расширенные зрачки;
– озноб;
– замедленная речь, заторможенность;
– зевота;
– тремор;
– диспепсические явления;
– гипертензивный синдром;
– тревога или депрессия, возможно появление
галлюцинаций.
3. Стадия развития соматической патологии – к
эмоционально-волевым расстройствам (апатии,
слабости, астении и анергии) присоединяется
соматическая патология (кардиомиопатия, дистрофия паренхиматозных органов, атрофические
изменения половых органов, изменения в центральной нервной системе (ЦНС) с нарушением
ультраструктуры нервных клеток, в особенности
нейронов коры больших полушарий. Наблюдается
общее истощение.
Смертельные исходы в основном связаны с
тотальным перерождением сердечной мышцы,
нефропатией, присоединившейся инфекцией или
с передозировкой наркотического препарата.
26
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ
Наиболее распространенные жалобы со стороны различных органов и систем
1. Общие
• Масса тела ↑ или ↓
• Аппетит ↑ или ↓
• Лихорадка
• Слабость
2. Кожа
• Сыпь
• Припухлость
• Зуд
• Синяки
3. Костно-мышечная
система
• Слабость
• Болезненность
• Скованность
• Отечность
• Нарушение
подвижности
5. Органы кровообращения
• Боль в грудной клетке
• Одышка
• Непереносимость нагрузки
• Обморок
• Сердцебиение
6. Органы пищеварения
• Тошно та
• Рвота
• Изжога
• Отрыжка
• Метеоризм
• Боли в животе
• Диарея
• Запоры
• Ректальное
кровотечение
• Пальпируемое
образование
4. Органы дыхания
• Кашель, мокрота
• Одышка
• Удушье
• Кровохарканье
Рис. 1.8. Расспрос по системам и органам
8. Нервная система
• Неустойчивость
• Тремор
• Головная боль
• Обмороки
• Нарушения
зрения, слуха,
вкуса
7. Мочеполовая система
• Дизурия
• Гематурия
• Изменения частоты
мочеиспускания и
количества отделяемой
мочи
• Изменения
менструального цикла
• Нарушения
сексуальной функции
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
27
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ
После анализа жалоб и анамнеза, прежде чем
перейти к объективному исследованию, следует провести беглый систематизированный опрос
больного относительно общих особенностей его
самочувствия, а также выявить жалобы, свидетельствующие о патологии тех или иных органов
и систем.
Особое внимание следует обратить на те органы и системы, которые не были упомянуты при
сборе жалоб и анамнеза. Это позволяет быть уверенным в том, что ничего не упущено в оценке
состояния пациента.
Алгоритм опроса пациента по системам и органам
1. Общее состояние.
Слабость, недомогание, снижение работоспособности, снижение или прибавка массы тела,
лихорадка, отеки.
2. Сердечно-сосудистая система.
Сердцебиение, перебои, боли в области сердца,
одышка, эпизоды нарушений сердечного ритма.
3. Дыхательная система.
Затруднение носового дыхания, сухой или
продуктивный кашель, характер мокроты (слизистая, гнойная), экспираторная или инспираторная одышка, удушье, кровохарканье.
4. Пищеварительная система.
Боли в животе, снижение или повышение
аппетита, отвращение к определенной пище, боли
при глотании, затруднение глотания, отрыжка,
изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, характер
и регулярность стула.
5. Мочевыделительная система.
Боли при мочеиспускании, гематурия, помутнение мочи, изменение цвета мочи, учащение
мочеиспускания, резкое снижение количества
отделяемой мочи.
6. Половая система:
– для женщин: болезненность менструаций,
эпизоды маточных кровотечений, наличие
симптомов климактерического периода;
– для мужчин: нарушение сексуальной функции.
7. Костно-мышечная система. Боли в суставах,
припухание, нарушение активных и пассивных
движений в них.
8. Нервная система.
Головная боль, головокружение, бессонница, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса,
общая возбудимость, апатия, изменения настроения.
Своевременная диагностика большинства
заболеваний невозможна без грамотного и полного расспроса пациента.
При расспросе особое внимание следует уделять психическому состоянию больного, которое
может иметь большое значение для возникновения, развития, течения целого ряда психосоматических заболеваний.
Психика и соматика неразрывно связаны
между собой, поэтому при обследовании каждого
больного необходимо максимально полно оценить
эмоционально-психическую сферу пациента, в
первую очередь, его личные переживания, отношение к себе и своему состоянию, внутреннюю
картину заболевания. Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления
больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сенситивный компонент, то есть
комплекс болезненных ощущений и связанных с
ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную
оценку болезни.
28
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Проходимость воздухоносных путей
Показатели гемодинамики Дыхание
Жизненно важные показатели
ЧДД
Температура
ЧСС
АД
Оценка степени тяжести пациента
1. Оценить сознание
2. Речь
3. Положение/Движения
4. Жизненно важные показатели
Признаки тяжелого состояния
1. Сознание угнетенное
2. Речь и/или понимание
нарушены
3. Положение пассивное
или вынужденное
4. Пульс 50 или 90 уд/мин
5. САД 100 или 180 мм рт.ст.
6. ЧДД 10 или 25 в 1 мин
7. Кожные покровы:
– бледные;
– серые;
– желтушные;
– синюшные;
– влажные
Рис. 1.9. Оценка тяжести состояния пациента, сознания, положения
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела
29
1.2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТА, СОЗНАНИЯ,
ПОЛОЖЕНИЯ
Общее состояние больного определяют по ряду
признаков, к которым относятся:
– состояние сознания;
– положение больного;
– осанка;
– походка;
– выражение лица;
– состояние развития подкожно-жировой
клетчатки;
– жизненно важные показатели, такие, как
температура, частота сердечных сокращений
(ЧСС), АД, частота дыхательных движений
(ЧДД).
Сознание может быть:
– ясным;
– спутанным;
– отсутствовать.
Положение больного может быть:
– активным;
– пассивным;
– вынужденным.
Прямая осанка, эластичная походка, сво-
бодные непринужденные движения указывают
на хорошее состояние организма. При оценке
осанки следует учитывать особенности крайних
типов телосложения, профессиональные навыки
и патологические влияния (например, «горделивая» осанка больных с эмфиземой легких).
Типичные изменения походки наблюдаются
как при заболеваниях нервной системы (например, шатающаяся походка при мозжечковых нарушениях, спастическая походка при гемиплегии),
так и при патологии костно-мышечной системы и
имеют большое диагностическое значение.
Выражение лица пациента может помочь в
диагностике ряда заболеваний. Болезнь Грейвса
сопровождается развитием инфильтративной
офтальмопатии и экзофтальма, придающего лицу
выражение гнева. Для акромегалии характерны
резкое развитие надбровных дуг, непропорционально большие размеры носа, губ, языка и
подбородка, появление промежутков между зубами из-за увеличения размеров нижней челюсти. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания
(митральный стеноз, лицо Корвизара при сердечной недостаточности), патология дыхательной
системы (туберкулез), органов брюшной полости
(лицо Гиппократа при перитоните), почек, головного мозга сопровождаются изменением выражения лица.
Для оценки массы тела используют определение индекса массы тела (ИМТ). Кроме того,
необходимо определить величину окружности
талии, которая позволяет оценить количество
висцерального жира.
Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения.
Крайняя степень похудания – кахексия – бывает
при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях. Повышение массы
тела – ожирение может быть алиментарным или
возникать при заболеваниях эндокринных желез.
Температура тела. В нормальных условиях температура тела человека удерживается на более или
менее постоянном уровне. Гипотермия наступает
при низкой внешней температуре, при тяжелых
расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще
наблюдается гипертермия. Она может быть на
ограниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей поверхности тела больного. В
последнем случае говорят о лихорадке ( febris).
Жизненно важные показатели. При оценке гемодинамики отмечают развитие тахикардии или
брадикардии, гипотонии или гипертонии. По
ЧДД оценивают появление тахипноэ или брадипноэ.
Тяжесть состояния пациента определяется
в первую очередь состоянием сознания, положением в постели и изменением жизненно важных
показателей.
30
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Шкала «ранней тревоги» для выявления высокого риска летального исхода
и необходимости госпитализации в реанимацию
Баллы 32 1 0 1 2 3
САД <70 71–80 81–100 101–99 >200
ЧСС – <40 41–50 – 101–111 – >130
ЧДД –<9 9–14 15–21 – >30
Температура тела,
°С
Реакции
Сумма баллов более 5 – повышенный риск смерти и показание к госпитализации
в реанимационное отделение
– <35 – 35,0–38,4 – >38,5 –
– – – Адекватные На голос
На
боль
Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), 15-балльная шкала
для мониторирования степени угнетения сознания
Тестhсимптом Баллы
• самопроизвольное
• по словесной команде
• на болевой раздражитель
глаз:
• отсутствует
Открывание
• ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
• дезориентирован, спутанная речь
• словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу
• нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
• отсутствие речи
Речевая
реакция:
Не
реагирует
4
3
2
1
5
4
3
2
1
• выполнение движений по команде
• целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
• отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
• патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
• патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
реакция:
• отсутствие движений
Двигательная
Рис. 1.10. Шкалы «ранней тревоги» и комы Глазго
6
5
4
3
2
1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана