Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2918_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения
271
4.12. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит – прогрессирующее
воспалительно-дистрофическое заболевание
поджелудочной железы, характеризующееся
замещением экзокринной и эндокринной
ткани фиброзной тканью с постепенным
развитием внешнесекреторной и инкреторной
недостаточности.
Клиническая картина
Болевой синдром: для поражения головки поджелудочной железы характерны боли в правой
части эпигастрия, для поражения ее хвоста –
в левом подреберье. Боли могут носить опоясывающий характер, иррадиируют в спину, усиливаются при сотрясении тела, а также после приема обильной, особенно жирной, пищи, в положении лежа на спине.
Диспепсический синдром и синдром мальабсорбции:
при уменьшении образования ферментов
(липазы, трипсина и амилазы) на 80–90%.
Наблюдаются тошнота, метеоризм, поносы
с выделением кашицеобразного с жирным
блеском зловонного кала, содержащего остатки
непереваренной пищи, снижение или полное
отсутствие аппетита, отвращение к жирной
пище, гиперсаливация, отрыжка, ощущение
дискомфорта в эпигастрии. Присоединяются
симптомы полигиповитаминоза, значительная
потеря веса.
Астено-невротический синдром: общая слабость,
утомляемость, нарушение сна, адинамия.
При ка льцификации т кани поджелудочной железы с преимущественным поражением хвоста нарушается инкреторная функция поджелудочной
железы вплоть до развития сахарного диабета.
Диагностика
Объективный осмотр (симптомы не специфичны): при поверхностной пальпации отмечаются болезненность и локальное мышечное
напряжение в эпигастральной области, зоне Шоффара или левом подреберье, в точке Дежардена
(4–6 см от пупка по линии, соединяющей его
с подмышечной впадиной), в левом ребернопозвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Лабораторно-инструментальная диагностика:
– на ранних стадиях заболевания – количест-
венное определение жира в кале на фоне
приема 100 г жира с пищей (не должно превышать 7% от съеденного жира), на более
поздних стадиях при исследовании копрограммы – нейтральный жир в виде триглицеридов и негидролизованные жирные
кислоты (стеаторея), частично переваренные
мышечные волокна (креаторея) и зерна
крахмала (амилорея);
– повышение активности амилазы, липазы
сыворотки, амилазы мочи (феномен
ускользания ферментов). Об активности
процесса судят по возрастанию уровня
активности амилазы сыворотки и мочи,
появлению нейтрофильного лейкоцитоза и
повышению СОЭ;
– визуализация структуры железы и
протоков (эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография, УЗИ, компьютерная томография);
– исследование дуоденального содержимого
для оценки снижения экзокринной функции;
– определение гликемического профиля
для оценки степени эндокринной недостаточности.
Профилактика
Своевременное лечение калькулезного
холецистита и других заболеваний дуоденохолепанкреатической зоны, правильное питание,
исключение алкоголя, эффективная терапия
острого воспаления поджелудочной железы.
Лечение
• Диета №5 или 5а с ограничением жиров
(особенно грубых) животного происхождения и легкоусвояемых углеводов.
Питание дробное, 5–6 раз в сутки.
• При развитии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – 2–3месячные курсы ферментных препаратов
(креон и др.).
• При сильных болях показаны анальгетики,
инфузия глюкозоновокаиновой смеси.
• В период обострений используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал и др.).
• С целью обеспечения функционального
покоя поджелудочной железы и для
снятия болей через 1 и 3 ч после еды
назначают антацидные средства (алмагель,
фосфалюгель и др.), холинолитические
средства (атропин, платифиллин) или
метоклопрамид (церукал).
В некоторых случаях показано хирургическое
лечение (образование абсцесса или псевдокисты,
стеноз общего желчного или панкреатического
протока и др.).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 5
Основы диагностики и частной патологии печени,
желчевыводящих путей и селезенки
274
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ БИЛИРУБИНА
Механизм образования билирубина
Жалобы пациентов с заболеваниями печени
I. Общие жалобы
1. Слабость
2. Утомляемость, снижение работоспособности
3. Раздражительность
4. Диспепсические жалобы:
– плохой аппетит;
– горечь во рту;
– тошнота;
– вздутие живота;
– запоры
5. Непереносимость жирной пищи
6. Похудение
7. Ли хорадк а
8. Нарушения в сексуальной сфере
II. Главные жалобы
1. Желт уха
2. Боли в животе
3. Кожный зуд
4. Увеличение живота
5. Кровотечения из верхних и нижних
отделов ЖКТ (рвота, стул с примесью
крови)
1 – билирубин из разрушенных клеток крови связывается с альбумином – непрямой (неконьюгированный)
билирубин;
2 – в гепатоцитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой – прямой
(конъюгированный) билирубин;
3 – экскреция в кишечник;
4 – в кишечнике, при участии бактерий, превращение
прямого билирубина в стеркобилин (окрашивание кала в
коричневый цвет)
Желтуха. Основные причины
1. Гемолитическая (надпеченочная):
– гемолитическая анемия;
– B12-(фолиево)-дефицитная анемия;
– малярия;
– затяжной септический эндокардит
2. Паренхиматозная (печеночноклеточная):
– инфекции (гепатиты);
– токсические поражения печени;
– наследственные пигментные гепатозы;
– циррозы
3. Механическая (обтурационная, подпеченочная):
– закупорка желчных протоков (камни);
– сдавление (опухоль, лимфатические
узлы);
– стриктуры
Рис. 5.1. Механизм образования билирубина. Жалобы пациентов с заболеваниями печени. Желтуха
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки
275
5.1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ,
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
И СЕЛЕЗЕНКИ
При сборе анамнеза важно выяснить:
– образ жизни (употребление алкоголя, нар-
котиков, половые контакты, голодание);
– переносимость алкоголя, жиров, никотина;
– применение лекарств;
– контакты с больными с вирусными гепатитами,
– переливания крови, инъекции, операции,
инвазивные вмешательства, в том числе у
стоматолога;
– профессия (сельское хозяйство, контакт с
промышленными ядами);
– наследственность (доброкачественные ги-
пербилирубинемии, болезнь Вильсона-
Коновалова).
Общие жалобы:
– слабость, подавленное настроение, бес-
сонница, раздражительность, снижение
работоспособности, кардиалгии (астено-
вегетативный синдром);
– снижение памяти, дисфория, сонливость,
дезориентация во времени и пространстве;
– диспепсический синдром (отсутствие
аппетита характерно для острого гепатита;
снижение аппетита, отвращение к жирной
пище, горечь во рту – при хронических
заболеваниях печени, рвота – при приступе
желчной колики);
– похудание вплоть до кахексии при циррозах
и раке печени;
– лихорадка с ознобами и профузными
потами – при остром гнойном холецистите,
холангите, абсцессе печени. Повышение
температуры возможно при гепатитах,
циррозе, раке печени;
– снижение либидо и потенции, дисменорея и
аменорея.
Главной жалобой является желтушное
окрашивание кожи.
Возникновение желтухи всегда обусловлено на-
рушением обмена билирубина. Печень выполняет
3 важнейших функции в обмене билирубина:
– захват билирубина из крови гепатоцитом;
– связывание с глюкуроновой кислотой;
– выделение связанного билирубина из гепа-
тоцита в желчные капилляры.
Обмен билирубина в общем виде выглядит
следующим образом.
1. Образование непрямого (свободного, несвязанного,
неконъюгированного) билирубина:
– 85% образуется при разрушении эритро-
цитов и распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе (главным образом, в селезенке);
– 15% образуется при разрушении других
гемовых веществ (цитохромов и пр.).
Непрямой билирубин быстро и прочно связывается с альбумином сыворотки крови и циркулирует
в виде нерастворимого в воде, а поэтому практически не фильтруемого почками соединения.
2. В печеночной клетке: на мембране проис-
ходит отщепление альбумина, непрямой билирубин захватывается печеночной клеткой. Внутри гепатоцита он соединяется сглюкуроновой
кислотой, образуя комплекс билирубинглюкуронид – прямой (связанный, конъюгированный) билирубин. Прямой билирубин нетоксичен, легко растворим в воде.
3. Прямой билирубин выделяется через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры
и с желчью попадает в кишечник.
В нормальных условиях транспорт билирубина
происходит в одном направлении от кровеносного
капилляра к желчному. При повреждении гепатоцита или препятствии для прохождения желчи
возможно его движение в обратном направлении –
в кровеносный капилляр.
4. В верхних отделах кишечника из прямого
билирубина образуется уробилиноген:
а) часть его (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме полностью разрушается;
б) другая часть в нижних отделах кишечника
превращается в стеркобилиноген, всасывается
в кровь в геморроидальных венах, попадает в
общий кровоток (около 1%) и выделяется с мочой
почками в виде уробилина;
в) третья часть в нижних отделах кишечника
превращается в стеркобилиноген, затем в стеркобилин и выделяется с калом, обуславливая его
окраску.
276
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
Боли в животе
Локализация Основные причины Характер и иррадиация
В правом
подреберье
Растяжение глиссоновой капсулы в связи с гепатомегалией
(застой крови в печени, гепатит),
раздражение брюшины (перигепатит, перихолецистит), хронический холецистит
Спастические сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков –
желчная колика (ЖКБ, острый
холецистит)
Тупые, ноющие, тянущие,
часто с иррадиацией в правое
плечо, лопатку, межлопаточное пространство
Острые, приступообразные,
колющие, режущие, мучительные
В левом
подреберье
Боли опоясывающего характера
Инфаркт селезенки
Растяжение капсулы селезенки
Панкреатит (часто сопутствует
заболеваниям печени, желчного
пузыря)
Кровотечение
1. Кровотечение из верхних отделов
ЖКТ
1.1. Pвота алой кровью:
– варикозное расширение вен пище-
вода вследствие портальной гипер-
тензии;
– синдром Маллори–Вейсса;
– заболевания пищевода
1.2. Рвота кофейной гущей:
– язвенная болезнь;
– эрозивный гастрит;
– рак желудка;
– острые язвы
1.3. Мелена – черный жидкий дегтеобразный стул (причины те же)
2. Кровотечение из нижних отделов
ЖКТ
Примесь алой крови в стуле:
– варикозное расширение геморрои-
дальных вен;
– опухоли;
– воспалительные заболевания
кишечника
Острые, внезапные
Тупые, ноющие
Острые, интенсивные в эпигастрии, левом подреберье, с
иррадиацией в спину
Увеличение размеров живота
Основные причины:
– скопление жидкости (асцит);
– гепатомегалия, спленомегалия;
– повышенное газообразование
(вздутие живота);
– опухоль;
– ожирение;
– беременность
Рис. 5.2. Боли в животе. Кровотечение. Увеличение размеров живота
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки
277
БОЛИ В ЖИВОТЕ
Патологические процессы в паренхиме печени не дают болевых ощущений (в ней нет болевых
рецепторов). Болями в правом подреберье
сопровождаются заболевания, связанные с:
– вовлечением брюшинного покрова печени
(перигепатит) – рак, абсцесс, эхинококк,
сифилис, острый процесс сопровождается
сильными болями, хронический – тупыми,
ноющими;
– растяжением глиссоновой капсулы. Интен-
сивность болей зависит от скорости растяжения капсулы: значительное растяжение,
происходящее медленно и постепенно, не
вызовет болей (цирроз, застойная печень
при ХСН), острая декомпенсация сердечной
деятельности, вызвавшая застой крови
в печени, приведет к появлению тупых,
ноющих болей;
– спазмом гладкомышечных клеток желчного
пузыря и протоков – чаще развивается при
обструкции протока камнем, болевому приступу может предшествовать тошнота, колика
нередко сопровождается рвотой, иногда ознобом и быстрым подъемом температуры
до фебрильных цифр; длительность ее составляет от нескольких минут до суток,
чаще – несколько часов.
Заболевания печени (особенно, абсцесс) и
желчных путей могут сопровождаться болями в
правом плече (рефлекс с диафрагмального нерва
на плечевое сплетение). При этом в отличие
от заболеваний самого сустава движения в
нем сохраняются в полном объеме и остаются
безболезненными.
Кожный зуд – наблюдается часто при механической и при паренхиматозной желтухе в
результате раздражения нервных окончаний
накапливающимися в крови желчными кислотами, гистамином, особенно выражен при
раке головки поджелудочной железы с полной
непроходимостью желчного протока. Нехарактерен для гемолитической желтухи.
анастомозам кровь перетекает в вены пищевода,
относящиеся к системе верхней полой вены,
приводя к их варикозному расширению, которые легко травмируются и дают обильные кровотечения в виде кровавой рвоты. При этом какоето количество крови попадает в желудок, где
под воздействием соляной кислоты образуется
сол янокис лый г емати н, который п рида ет рвот ным
массам вид «кофейной гущи», а стул окрашивает в
черный цвет (мелена).
Анастомозы между системами воротной
вены и нижней полой вены имеются в прямой
кишке, поэтому при портальной гипертензии
кровь из верхней геморроидальной вены (система
портальной вены) устремляется в нижнюю
геморроидальную вену (система нижней полой
вены), приводя к ее варикозному расширению,
что может быть причиной геморроидальных
кровотечений.
Рвота алой кровью может развиваться у лиц,
страдающих алкоголизмом, вследствие разрывов
слизистой оболочки кардиального отдела желудка
при упорной рецидивирующей рвоте (синдром
Маллори-Вейсса).
УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В РАЗМЕРЕ
Асцит – это проявление портальной гипертензии и поражения паренхимы печени. Обращает на себя внимание увеличение живота в
размере на фоне сравнительно тонких, неотечных
конечностей. Отек нижних конечностей присоединяется при сдавлении нижней полой вены.
Гепатомегалия может быть следствием:
– лимфо-макрофагальной инфильтрации
(гепатиты);
– развития регенераторных узлов и фиброза
(циррозы);
– застоя крови (ХСН, эндофлебит печеночных
вен, констриктивный перикардит);
– холестаза (как внутри-, так и внепечено-
сного);
– очаговых поражений (опухоли, кисты,
абсцессы).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ЖКТ
Основная причина кровотечения – разрыв
варикозно расширенных вен пищевода.
Часть вен пищевода и желудка впадают по
верх ней брыжеечной вене в воротную вен у, часть –
в верхнюю полую вену. При повышении давления
в системе воротной вены по существующим
278
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
При общем осмотре обратить
внимание на:
1. Изменение центральной и периферической нервной системы:
– энцефалопатия, нарушение созна-
ния вплоть до комы;
– полинейропатия
2. Изменения кожных покровов и
слизистых:
– желтуха, субиктеричность склер;
– сосудистые звездочки – телеанги-
эктазии;
– синяки, геморрагические высыпа-
ния;
– следы расчесов;
– гиперпигментация;
– ксантомы, ксантелазмы
3. Усиление сосудистого рисунка на
лице
4. Асцит, расширение вен передней
брюшной стенки («caput medusae»)
5. Отеки
6. Изменения рук:
– пальмарная эритема;
– контрактура Дюпюитрена;
– пальцы по типу «барабанных
палочек»;
– «хлопающий» тремор
7. Изменения эндокринной системы
(утрата вторичных половых при-
знаков)
8. Внепеченочные системные проявления:
– синдром Рейно;
– синдром Шегрена;
– лимфаденопатия;
– артриты;
– лихорадка
контрактура Дюпюитрена
Маркеры хронической
алкогольной интоксикации:
– ожирение или дефицит массы
тела;
– увеличение околоушных слюнных
желез (гигантский паротит);
– синюшный цвет лица, инъециро-
ванные склеры;
– контрактура Дюпюитрена;
– тремор, гипергидроз рук;
– татуировки;
– гинекомастия;
– телеангиэктазии;
– обложенный язык;
– гепатомегалия;
– энцефалопатия, полинейропатия;
– транзиторная АГ;
– в анализах крови:
– повышение ГГТП;
– макроцитоз
Рис. 5.3. Общий осмотр больных с заболеваниями печени
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки
279
5.2. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
Общее состояние долгое время может оставаться удовлетворительным. При выраженной функциональной недостаточности печени возможно тяжелое состояние с нарушением сознания –
печеночная энцефалопатия (проявления нарушений широко варьируют: от субклинических форм
до глубокой печеночной комы). Это связано с
нарастанием интоксикации в результате воздействия токсических продуктов, всасывающихся из
кишечника в кровь и попадающих в головной
мозг по системе анастомозов, минуя дезинтоксикацию в пораженных печеночных клетках.
При осмотре кожных покровов и слизистых
наибольшее значение имеет выявление жел-
тушной окраски различной интенсивности. Наиболее ранним проявлением желтухи является
окрашивание склер и слизистой оболочки полости рта (особенно твердого неба и нижней поверхности языка).
Бледность кожных покровов сопровождает
анемию и наблюдается при гемолизе, циррозах.
Пигментация кожи характерна для гемохроматоза.
При заболеваниях печени возможен значительный налет на языке (обложенный язык) – часто наблюдается после злоупотребления алкоголем. Следует обращать внимание на состояние
сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя, характерного для нарушения обмена витаминов, язык становится гладким (по лир о-
ванным), ярко-красным.
«Сосудистые звездочки» – телеангиэктазии
(локальное расширение капилляров и мелких
сосудов слегка возвышающихся над поверхностью кожи) чаще расположены на шее, плечах,
лице, кистях, спине. Причины возникновения –
гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного
шунтирования.
Синяки и геморрагические высыпания (мелкоточечные петехии и экхимозы) связаны с нарушением синтеза в печени факторов свертывания крови
(в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате гиперспленизма.
Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде,
который появляется в результате задержки солей
желчных кислот и других пуриногенов при холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью.
У больных с патологией печени они начинают
выделяться кожными покровами.
Нарушение холестеринового обмена способствует образованию ксантом (бугристые желтые
уплотнения в области суставов и сухожилий) и,
особенно, ксантелазм (с типичной локализацией
в области век).
Пальмарная эритема или печеночные ладони – ярко-красная эритема в области возвышения большого пальца и мизинца. Это обусловлено
гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в
крови связано с уменьшением их разрушения в
печени.
Гинекомастия – увеличение молочных желез у
мужчин и атрофия яичек (причны те же).
Контрактура Дюпюитрена – утолщение и укорочение сухожилий сгибателей пальцев кисти,
ладонного апоневроза, препятствующее возможности полностью разогнуть пальцы кисти.
При тяжелых поражениях печени, сопровождающихся портальной гипертонией, развиваются асцит
и расширение подкожных вен передней брюшной стенки, которые представляют
системами воротной вены и нижней и верхней
полой вен.
Снижение белково-синтетической функции
печени может сопровождаться появлением распространенных гипопротеинемических отеков,
сочетающихся обычно с атрофией мышц и выраженным похуданием больных.
Печеночный запах – сладковатый, ароматический,
ощущаемый при дыхании больных – обусловлен
нарушением обмена аминокислот и ароматических
соединений (метилмеркаптана и др.).
собой анастомозы между
280
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть
ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА
При осмотре живота определяют:
– форму живота (плоский, впалый,
«лягушачий», увеличенный в объеме);
– симметричность, участие в акте
дыхания;
– окружность живота в см (показа-
тель оценивают в динамике);
– наличие асцита;
– коллатеральную венозную сеть,
наличие «caput medusae»;
– грыжевые выпячивания
Осмотр живота проводят в верти-
кальном и горизонтальном положении
больного
Перкуторный метод
4 метода определения асцита с помощью физических методов:
– осмотр живота – увеличение раз-
меров; в горизонтальном положении отмечается выбухание фланков («лягушачий живот»);
– перкуссия живота – тупость в мес-
тах скопления жидкости (в положении стоя – в нижних отделах,
лежа – в боковых отделах – во
фланках);
– изменение перкуторного звука при
повороте на бок (в горизонтальном
положении – тупость во фланках,
при повороте на бок тупой звук
сменяется тимпаническим);
– одновременная пальпация и пер-
куссия выявляет симптом волны
Метод флюктуации
Рис. 5.4. Методы определения асцита
тимпанит
притупление
При малом количестве свободной жидкости в животе ее определяют в коленнолоктевом положении больного методом
перкуссии
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана