Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской профилактики. Учебное пособие
.pdf
161
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений
ГЭРБ, эффективно назначение ингибиторов протонной помпы. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приёме препаратов pro re nata –
по требованию. Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному
наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год. При
наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза
в год, в том числе с применением эндоскопического и морфологического исследования. В особую группу следует выделять пациентов, у
которых диагностирован пищевод Баррета.
Хронический гастрит – хроническое воспалительное заболевание
слизистой оболочки желудка, характеризующееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации, и, как следствие, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной, и инкреторной функций желудка. Встречается более чем у
половины взрослого населения, но только 10–15 % лиц, имеющих хронический гастрит, обращаются к врачу. В структуре заболеваний желудка на
долю гастрита приходится 85 %, хеликобактерный гастрит (гастрит типа В)
составляет 80–90 % всех гастритов, аутоиммунный (гастрит типа А) – 5–10 %
(в 3 раза чаще у женщин).
Этиология хронического гастрита:
– инфекция Helicobacter pylori: у 100 % пациентов с выделенной
Helicobacter pylori-инфекцией имеются гастриты или пептические язвы;
– аутоимунные процессы: выработка аутоантител к обкладоч-
ным клеткам слизистой оболочки;
– дуоденально-гастральный рефлюкс вследствие недостаточности замыкательной функции привратника, хронического дуоденостаза,
гипертензии в 12-перстной кишке;
– длительный прием препаратов с ульцерогенным действием:
ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные
средства, глюкокортикостероиды и т.д.;
– пищевая аллергия на молочные продукты, рыбу, яйца, шоколад и т.д.;
– алиментарный фактор: нарушение ритма питания, употребление
острой пищи, злоупотребление очень горячей или очень холодной пищей;
– злоупотребление алкоголем;
– курение нарушает регенерацию желудочного эпителия, снижает секреторную функцию эпителия, повреждает защитный барьер;
– производственные факторы: заглатывание угольной, металлической, хлопковой пыли, паров кислот, щелочей;
162
– эндогенные факторы: хронические инфекции, заболевания эн-
Градация риска
Факторы риска
Умеренный
Пожилой возраст без дополнительных факторов риска
Язвенный анамнез (редкие рецидивы язв)
Прием глюкокортикостероидов
Курение и прием алкоголя
Инфицированность H.pylori
Высокий
Язвенный анамнез
Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина)
Максимальный
Осложненные язвы (кровотечение, перфорация)
Часто рецидивирующие язвы
Комбинация 2-х и более факторов риска
докринной системы, нарушение обмена веществ, сидеропения, аутоинтоксикация при почечной недостаточности.
Первичная профилактика хронического гастрита: питание рациональное, исключение алкоголя, ульцерогенных лекарственных препаратов, воздействия аллергенов, курения, токсического воздействия производственных
факторов, лечение интеркуррентных заболеваний. Вторичная профилактика
хронического гастрита: обучение пациента, диспансеризация.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – хроническое
рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов
обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной
кишке. Язвенной болезнью страдают около 6–10 % взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет (4:1) и жители
городов, чаще поражается дуоденальная зона.
Факторы риска язвенной болезни: приём нестероидных противовоспалительных препаратов; нервно-психический (стрессовый) фактор; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); наличие язвенной болезни у близких родственников.
Факторы риска формирования язвы на фоне приёма нестероидных
противовоспалительных препаратов: возраст старше 65 лет, наличие в
анамнезе язвенной болезни и её осложнений, в первую очередь кровотечения; необходимость применения высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов; наличие в анамнезе ИБС; необходимость одновременного применения глюкокортикоидов, антикоагулянтов(табл. 28).
Градация риска гастропатий, ассоциированных
с нестероидными противовоспалительными препаратами
Таблица 28
163
Правила безопасной терапии нестероидными противовоспали-
тельными препаратами:
– назначать в минимально эффективных дозах;
– наибольшая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов показана при использовании этих препаратов в средних и
максимальных терапевтических дозах;
– учитывать возможный риск развития побочных эффектов;
– не применять при отсутствии боли;
– длительность терапии определяется необходимостью контро-
ля симптомов заболевания;
– назначение нестероидных противовоспалительных препаратов
в зависимости от риска желудочно-кишечных осложнений;
– применение ингибиторов протонной помпы снижает риск диспепсии, развития язв желудка и двенадцатиперстной киши, желудочно-кишечное кровотечение;
– комбинация неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов + ингибиторов протонной помпы, в отличие от
селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиб), не снижает риск патологии тонкой кишки и железодефицитной анемии;
– антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов предотвращают
только язву двенадцатиперстной кишки, и поэтому не могут быть рекомендованы в профилактических целях.
Приоритетные направления первичной профилактики гастри-
тов и язвенной болезни:
– личная гигиена, направленная на предотвращение инвазии
(соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и
дёсен, гигиена рук);
– соблюдение режима дня;
– рациональная физическая нагрузка;
– отказ от курения и ограничение приёма алкоголя;
– рациональное питание;
– минимизировать влияние стрессовых факторов;
– приём нестероидных противовоспалительных препаратов
строго по показаниям, исключить бесконтрольный приём;
– исключить и минимизировать влияние профессиональных
вредностей;
– профилактика и лечение гормональных нарушений;
– профилактика заражения Helicobacter pylori;
– максимально раннее выявление хеликобактериоза и проведение эрадикации Helicobacter pylori.
164
Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое
снижение функции. Основные механизмы развития панкреатита:
преждевременная активация протеаз, воспалительная инфильтрация,
нарушение оттока панкреатического секрета.
Алкоголь – ведущий фактор риска панкреатита. Алкогольные
панкреатиты регистрируются: в России – у 25–50 % больных (в основном мужчин), в мире – от 35 до 95 % от всех случаев хронических панкреатитов. Ежедневное употребление 60–80 мл/сутки алкоголя в течение 10–15 лет приводит к развитию панкреатита. Среди пациентов,
страдающих алкоголизмом, хронический панкреатит развивается в
10 % случаев; еще в 10 % случаев выявляют латентный хронический
панкреатит. В патогенезе алкогольного панкреатита имеют значение:
токсическое влияние этанола на поджелудочную железу, индивидуальная предрасположенность.
Факторы, влияющие на вероятность развития алкогольного
панкреатита: генетическая предрасположенность, режим употребле-
ния алкоголя, тип алкогольного напитка, питание (ограничение/избыток жиров, белков), курение (мультипликативный эффект), гипертриглицеридемия, микронутриентный/антиоксидантный статус, ожирение.
Злоупотребление алкоголем – фактор более тяжелого течения
хронического панкреатита: кальцификация поджелудочной железы
развивается значительно раньше, чем у пациентов с неалкогольным
панкреатитом; более выраженная степень снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы в группе не прекративших употреблять алкоголь; частота болевого абдоминального синдрома у не
прекративших употребление алкоголя (40–90 %) значительно выше,
чем у прекративших его употребление (1–30 %).
Курение – независимый ФР развития хронического панкреатита. Риск развития для курильщиков по сравнению с некурящими ко-
леблется от 7,8 до 17,3, он повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и длительностью курения. Курение табака значительно
увеличивает риск кальцификации поджелудочной железы. При наследственном панкреатите прекращение курения снижает риск панкреатического рака.
Профилактика хронического панкреатита:
– ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категорический запрет при перенесенном остром панкреатите или установленном диагнозе хронического панкреатита) может быть фактором,
снижающим риск прогрессирования заболевания;
165
– у лиц с симптомной желчекаменной болезнью, атаками хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита средством профилактики последующих атак панкреатита можно считать
своевременную холецистэктомию;
– мероприятия по модификации образа жизни;
– дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с
одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе),
отказ от переедания;
– употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные
жиры несколько ограничиваются только у лиц с ИМТ);
– выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон,
содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;
– создание баланса между количеством принимаемой пищи и
ФА (для стабилизации МТ со стремлением к идеальным показателям с
поправкой на возраст).
Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист, нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д (III) и подлежат диспансерному наблюдению у
врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта участкового (врача общей
практики) постоянно.
Объем и кратность диспансерного наблюдения: 1 раз в год проводится медицинский осмотр с оценкой статуса питания, общий анализ
крови, глюкоза крови, биохимический анализ крови, ультразвуковое
исследование органов брюшной полости;1 раз в 2 года проводится фиброгастроэзофагоскопия. Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку поджелудочной железы. Критерии эффек-
тивности «Д» наблюдения: поддержание нормального статуса питания,
снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.
Хронический холецистит – полиэтиологическое воспалительное
заболевание желчного пузыря продолжительностью свыше 6 месяцев,
сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств желчи, может сопровождаться образованием в желчном пузыре камней, моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии – о хроническом бескаменном холецистите.
Этиология хронического холецистита: бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др., реже – анаэробы),
глистная инвазия (описторхии, лямблии), грибковые поражения (актиномикоз), вирусы гепатита, токсические и аллергические факторы.
166
Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой
желчи в желчном пузыре. Факторы, предрасполагающие к застою
желчи: желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием
различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных
расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы, опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс панкреатического
сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.
Факторы риска хронического холецистита: заболевания органов желудочно-кишечного тракта, наличие паразитов (лямблий, аскарид), травмы желчного пузыря и печени, наличие очагов хронической
инфекции, нарушения иммунного статуса, частые запоры, нерегулярное питание, частые переедания, малоподвижный образ жизни, беременность, алкоголь, курение.
Первичная профилактика: рациональное питание, ФА, поддержание МТ, борьба с курением, употреблением алкоголя, санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация.
Вторичная профилактика: обучение больных, диспансеризация.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – хроническое заболева-
ние с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается
образование камней в желчных путях. Во всех этнических группах
отмечается преобладание женщин репродуктивного возраста (в соотношении 4:1), различия сглаживаются с возрастом: в 30–39 лет – 2,9:1,
в 40–49 лет – 1,6:1, в 50–59 лет – 1,2:1. Вне зависимости от возраста
распространенность желчнокаменной болезни составляет у женщин ~
17 %, а у мужчин ~ 8 %, максимальная частота (30–35 %) – в пожилом
и старческом возрасте. Симптомные осложнения холелитиаза развиваются приблизительно у 20–35 % больных с ранее диагностированной
желчнокаменной болезни. Максимальная частота клинических проявлений желчнокаменной болезни – в 40–69 лет. Распространенность
среди детей – 5 %, гендерные особенности: до 7 лет мальчики болеют
в 2 раза чаще, чем девочки, в возрасте от 7 до 9 лет – 1:1, в 10–12 лет –
1:2, а в подростковом возрасте 1:3.
Основные ФР желчнокаменной болезни:
– возраст: частота выявления желчнокаменной болезни в пожи-
лом возрасте достигает 30–35 %;
167
– женский пол: у женщин выше ~ в 2–3 раза (влияние эстроге-
нов на литогенный потенциал);
– беременность: билиарный сладж развивается у 20–30 % пациенток, камни – в 5–12 % случаев, при повторных беременностях вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз;
– заместительная гормональная терапия в постменопаузе повышает риск желчнокаменной болезни в 3,7 раза;
– прием эстрогенов;
– отягощенная наследственность по желчнокаменной болезни:
риск повышен в 4–5 раз;
– ожирение, гипертриглицеридемия, у лиц с метаболическим
синдромом желчнокаменной болезни выявляется ≈ в 20 % случаев;
– СД: риск повышен в 3 раза;
– цирроз печени: риск повышен в 10 раз;
– применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к
кристаллизации в желчи: соматостатина, фибратов, цефтриаксона;
– быстрое похудение, бариатрические вмешательства: вероятность развития желчнокаменной болезни >30 %;
– поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
– достаточно продолжительное полное парентеральное питание.
Первичная профилактика: коррекция ФР, рациональное питание, оптимальная ФА, лечение сопутствующих заболеваний (ожирение, СД). Вторичная профилактика: эффективная терапия желчнокаменной болезни, диспансеризация.
Первичная профилактика заболеваний желчевыводящих путей:
– нормализация МТ, занятия физкультурой и спортом;
– исключение из пищи высококалорийных блюд, легкоусвояемых углеводов (сахар, торты, печенье сдобное, конфеты), так как из
них образуется эндогенный холестерин; ограничение продуктов богатых холестерином (яичный желток, печень, почки и т.д.);
– приём продуктов, богатых полиненасыщенными кислотами,
антиоксидантами, фосфолипидами (растительное масло, гречневая
крупа, зелёный горошек и т.д.);
– прием достаточного количества овощей, фруктов; регулярный
приём пищи (каждые 3–4 часа), исключить большой перерыв между
приёмами пищи, приём достаточного количества жидкости (не менее
1,5 л в день);
– исключение курения, ограничение приёма алкоголя; исключение быстрого снижения МТ (в результате использования диет);
168
– ограничение стрессовых влияний; лечение эндокринной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта; санация хронических очагов инфекции;
– ограничение назначений (по строгим показаниям!) лицам с
повышенным риском развития желчнокаменной болезни фибратов,
тиазидовых диуретиков, холестирамина, никотиновой кислоты, аналогов соматостатина, цефтриаксона, контрацептивов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов;
– длительный приём препаратов жёлчных кислот (урсодезоксихолевой) после операций на желудке и кишечнике, при снижении МТ с
помощью гипокалорийных диет, длительной иммобилизации, заместительной эстрогенотерапии, парентеральном питании.
Хронический гепатит – полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес.) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени. Страдают люди
обоего пола и различного возраста с большей частотой у лиц пожилого
и старческого возраста.
Причины хронических токсических гепатитов:
– хлорированные углеводороды (широко применяются в машино-, авиа – и автостроении, обувном производстве, для чистки одежды,
при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфекции);
– хлорированные нафталины и дифенилы (применяются для покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсаторов; используются как заменители смолы, воска, каучука);
– бензол и его производные (применяются для изготовления аро-
матических соединений, органических красок, взрывчатых веществ);
– металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец,
мышьяк, фосфор).
Профилактика хронического гепатита: предупреждение распространения вирусных гепатитов, активное диспансерное наблюдение лиц, перенесших вирусный гепатит, антиалкогольная пропаганда,
ликвидация промышленных, бытовых интоксикаций, ограничение
приема лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичностью.
Неалкогольная жировая болезнь печени – это нозология, включающая несколько форм/стадий: стеатоз (жировая дистрофия), неалкогольный стеатогепатит, фиброз. При отсутствии лечения возможно
развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным
эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 (Ивашкин В.Т.,
2007) в РФ неалкогольная жировая болезнь печени была зарегистрирована у 27 % пациентов. Из них неалкогольный стеатоз был выявлен в
169
80,3 %, а стеатогепатит и цирроз соответственно в 16,8 и 2,9 % случаев, причем о наличии у них данного заболевания знали лишь 1 % из
обследованных лиц.
Факторы риска неалкогольной жировой болезни печени: питание,
насыщенное жирами, малоподвижный образ жизни, прием алкоголя, лекарственные препараты (кортикостероиды, антиаритмические препараты,
противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты,
синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и другие), наследственность, голодание (резкое снижение веса >1,5 кг/неделю), парентеральное питание, избыточный бактериальный рост в кишечнике,
стрессы.
Общепринятой схемы лечения неалкогольной жировой болезни
печени нет. Поскольку заболевание часто сочетается с ожирением, СД,
ДЛП, необходимо проводить коррекцию этих состояний, т.е лечить
метаболический синдром. Коррекция основных проявлений метаболического синдрома (уменьшение степени ожирения, АГ, инсулинорезистентности, ДЛП, гиперурикемии) сочетается с позитивной динамикой
функциональных печеночных тестов. Лечение стеатоза печени подразумевает также и профилактику дальнейшего неалкогольного стеатогепатита. А лечение неалкогольного стеатогепатита является и профилактикой развития фиброза и цирроза печени.
Постепенное, умеренное похудение наиболее эффективно в случаях развития неалкогольной жировой болезни печени на фоне ожирения и СД и сопровождается положительной динамикой клиниколабораторных показателей. Резкое похудение может вести к ухудшению
течения болезни. Активность трансаминаз на фоне голода и быстрой
потери МТ нередко снижается или даже становится нормальной, в то
время как гистологически отмечается явное ухудшение (центральные
некрозы, портальное воспаление, перицеллюлярный фиброз) состояния
печени, кроме степени стеатоза. Безопасным, но эффективным является
снижение веса не более 1,6 кг/нед., что достигается при суточной калорийности 25 кал/кг/сут и активных физических упражнениях.
Контрольные вопросы
1. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения.
2. Медико-социальная значимость заболеваний органов пище-
варения.
3. Общие факторы в развитии заболеваний органов пищеварения.
4. Стратегия первичной профилактики заболеваний органов пи-
щеварения.
5. Причины, ФР и профилактика ГЭРБ.
170
6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: ФР
и профилактика.
7. Гастропатии, ассоциированные с нестероидными противо-
воспалительными средствами: ФР и профилактика.
8. Патология желчевыводящей системы: ФР, профилактика.
9. Заболевания печени: ФР, профилактика.
ТЕМА 13. Профилактика злокачественных новообразований
В 2018 г. в РФ впервые выявлено 624 709 случаев ЗНО (в том
числе 285 949 и 338 760 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2 %. На конец 2018 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 762 218 пациентов (2017 г.
3 630 567). Совокупный показатель распространенности составил
2 562,3 на 100 000 населения.
Распределение впервые выявленных ЗНО по стадиям: I стадия
30,6 %, II 25,8 %, III 18,2 %, IV 20,3 %. Ведущими локализациями
в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости являются: кожа (12,6 %, с меланомой – 14,4 %), молочная железа (11,4 %),
трахея, бронхи, легкое (9,9 %), ободочная кишка (6,9 %), предстательная железа (6,8 %), желудок (5,9 %), прямая кишка, ректосигмоидное
соединение, анус (5,0 %), лимфатическая и кроветворная ткань (4,8 %),
тело матки (4,3 %), почка (3,9 %), поджелудочная железа (3,1 %), шейка матки (2,8 %), мочевой пузырь (2,8 %), яичник (2,3 %).
Максимальное число заболеваний приходится на возрастную
группу 65–69 года (18,1 %): у мужчин − 20,5 %, у женщин 16,0 %.
Различия в возрастной структуре заболеваемости мужского и женского
населения проявляются отчетливо после 30 лет. Удельный вес злокачественных новообразований в возрасте 30–49 лет в группе заболевших женщин (13,9 %) выше, чем в группе заболевших мужчин (7,9 %).
В возрастной группе 60 лет и старше диагностируется 71,3 % случаев
заболевания в мужской и 65,8 % в женской популяциях.
Ранняя диагностика ЗНО зависит главным образом от онкологической настороженности врачей первичного звена и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Первичная профилактика ЗНО – система регламентированных
государством социально-гигиенических мероприятий и усилий самого
населения, направленных на предупреждение возникновения ЗНО и
предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]