Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской профилактики. Учебное пособие
.pdf
151
Результатами реабилитационных мероприятий при ХОБЛ яв-
ляются: улучшение переносимости физической нагрузки [A, 1+],
уменьшение ощущения одышки [A, 1+], улучшение качества жизни,
связанного со здоровьем [A, 1+], уменьшение количества и длительности госпитализаций [A, 1+], уменьшение уровня тревоги и депрессии,
связанных с ХОБЛ [A, 1+], улучшение результатов госпитализации по
поводу обострений [A, 1+], улучшение выживаемости [B, 2+]. Физическая тренировка верхней группы мышц улучшает их функцию [B, 2+].
При физической тренировке ее эффект имеет пролонгированное действие [B, 2+]. Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками [C, 3].
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в
груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей (Global
Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016). Обострения БА –
эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха и
объема форсированного выдоха за 1-ю секунду.
На развитие и проявления БА влияют следующие факторы: аллергены – клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных,
аллергены таракана, пыльца растений; инфекционные агенты (преимущественно вирусные), профессиональные факторы, аэрополлютанты – озон,
диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др., табачный дым (активное и пассивное курение); диета (повышенное потреб-
ление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление
омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное потребление
антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной
жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения
качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия ФР. В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий,
которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные
механизмы (табл. 24).
152
Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы
Результаты исследований
Рекомендации
Элиминация
аллергена
Данные об эффективности
влияния мероприятий по
обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья
на вероятность развития
бронхиальной астмы противоречивы
Нет достаточных доказательств для рекомендаций
Кормление
грудью
Существуют доказательства протективного эффекта в
отношении раннего развития бронхиальной астмы
Грудное кормление должно
поощряться из-за многих его
преимуществ. Оно может
играть роль в предотвращении раннего развития бронхиальной астмы у детей
Молочные
смеси
Нет исследований по достаточной продолжительности
влияния применения молочных смесей на раннее
развитие бронхиальной астмы
В отсутствие доказанных
преимуществ молочных смесей
нет основания рекомендовать
их использование как стратегию
предотвращения бронхиальной
астмы у детей
Пищевые
добавки
Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного
эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности
Нет достаточных доказательств для рекомендаций
каких-либо дополнений к
диете беременных как средства профилактики бронхиальной астмы
Иммунотерапия
(специфическая
иммунотерапия)
Необходимо большее число
исследований для подтверждения роли иммунотерапии в профилактике развития бронхиальной астмы
В настоящее время нет оснований для рекомендаций
Микроорганизмы
Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того,
чтобы установить эффективность в отношении профилактикибронхиальной астмы
Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во
время беременности снижает
риск развития астмы у ребенка
Отказ от курения
Исследования выявляют
ассоциацию между курением матери и увеличением
риска заболевания ребенка
Родителям и будущим матерям должны быть даны советы
в отношении неблагоприятного
влияния курения на ребенка, в
том числе и риска развития
бронхиальной астмы
Таблица 24
Обострение БА может быть вызвано многими ФР, которые ино-
гда называются триггерами. К их числу относятся аллергены, вирус-
153
ные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение
Результаты исследований
Рекомендации
Пищевые
продукты
и добавки
Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы,
креветки, сухофрукты, пиво и
вино) нередко причастны к
развитию тяжелых обострений
бронхиальной астмы
В случае доказанной аллергии
на пищевой продукт или пищевую добавку исключение
этого продукта может привести к снижению частоты обострений бронхиальной астмы
(уровень доказательности D)
Ожирение
Исследования показывают
взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами бронхиальной астмы
Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения
бронхиальной астмы (уровень
доказательности B)
Поллютанты
Исследования показывают
взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение
концентрации озона, окислов
азота, аэрозолей кислот и
взвесей твердых частиц) и
ухудшением течения бронхиальной астмы
У пациентов с контролируемой бронхиальной астмой
обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой бронхиальной астмой рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную
погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком
уровне загрязнения воздуха
Клещи домашней пыли
Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли
помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести
течения бронхиальной астмы
при снижении их концентрации
В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли
воздействия на пациентов некоторых категорий ФР позволяет улучшить
контроль над БА и снизить потребность в лекарствах (табл. 25, 26).
Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных
пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.
Перспективы вторичной профилактики астмы
Таблица 25
154
Домашние
животные
Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести бронхиальной астмы после удаления домашних
животных. Однако, если в семье
есть больной бронхиальной
астмой, заводить домашнее
животное не стоит
Нет оснований для дачи рекомендаций
Курение
Активное и пассивное курение
оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в
препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании
ингаляционных стероидов
Пациентам и членам их семей
необходимо объяснять опасность курения для больных
бронхиальной астмой и оказывать помощь в отказе от
курения (уровень доказательности С) 2+
Аллергенспецифическая
иммунотерапия
Проведение специфической
иммунотерапии положительно
влияет на течение бронхиальной астмы
Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться
у пациентов с бронхиальной
астмой при невозможности
избегать экспозиции клинически значимого аллергена.
Необходимо информировать
пациента о возможности
серьезных аллергических
реакций на иммунотерапию
(уровень доказательности В)
1++
Обучение пациентов
Основу обучения составляет
представление необходимой
информации о заболевании,
составление индивидуального
плана лечения для пациента,
и обучение технике управляемого самоведения.
Необходимо обучение больных бронхиальной астмой
основным техникам мониторирования своего состояния,
следование индивидуальному
плану действия, проведение
регулярной оценки состояния
врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента (уровень доказательности А)
1+
155
Результаты исследований
Рекомендации
Физическая
реабилитация
Физическая реабилитация
улучшает сердечно-легочную
функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и максимальная вентиляция легких
Нет достаточной доказательной базы. По имеющимся наблюдениям, применение тренировки с аэробной нагрузкой,
плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой
улучшают течение бронхиальной астмы
Внебольничная
пневмония
Нозокомиальная
пневмония
Пневмония, связанная
с оказанием
медицинской помощи
I. Типичная: бактериальная, вирусная,
грибковая, микобактерии, паразитарная
II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс
легкого
I. Собственно нозокомиальная
II. Вентилятор-ассоциированная
III. У пациентов с
выраженными нарушениями иммунитета (реципиенты
органов, цитостатическая терапия)
I. У обитателей домов престарелых
II. Прочие категории: предшествующая антибактериальная терапия (за 3 мес.), госпитализация в предшествующие 3 месяца
на 2 дня и более, пребывания в
учреждениях длительного ухода,
диализ в течение 30 суток и более, обработка ран в домашних
условиях, иммунодефицитные
состояния/заболевания
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний,
характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов
легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмонии представлена в табл. 27.
(R.G. Wunderink, G.M. Mutlu (2006), РРО, 2010)
Таблица 26
Перспективы третичной профилактики
Таблица 27
Классификация пневмонии
Факторы риска и возможные возбудители внебольничной пневмонии: алкоголизм (S. pneumoniae, анаэробы, Гр (-) бактерии, чаще
K. pneumoniae), ХОБЛ/курение (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.), декомпенсированный СД (S. pneumoniae, S. aureus),
пребывание в домах престарелых (S. pneumoniae, представители се-
156
мейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы), эпидемия гриппа (S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae), развитие пневмонии на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза
(P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus), контакт с кондиционерами, с увлажнителями воздуха, системы охлаждения воды: L. Pneumophila, несанированная полость рта, предполагаемая массивная аспирация (анаэробы).
Пути снижения риска развития бактериальных инфекций ниж-
них дыхательных путей: вакцинация гриппозной и пневмококковой
вакцинами, повышение неспецифических факторов защиты организма.
Наиболее эффективными средствами профилактики тяжелой
внебольничной пневмонии в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики
инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой
внебольничной пневмонии с бактериемией у взрослых в РФ используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumonia
и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким
риском развития инвазивных пневмококковых инфекций. Введение
гриппозной вакцины с целью профилактики гриппа и его осложнений,
в том числе внебольничной пневмонии, рекомендуется при наличии
высокого риска осложненного течения гриппа.
К группам риска относятся:
– пациенты в возрасте 65 лет и старше;
– лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек,
гемоглобинопатиями;
– лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
– женщины во 2-м или 3-м триместрах беременности (в период
сезонного подъема заболеваемости).
– вакцинация также рекомендуется медицинским работникам,
осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.
Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь-первая половина
ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным
вакцинам. Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины
(пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без
157
увеличения частоты нежелательной лекарственной реакции или снижения иммунного ответа.
По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция признаётся самой
опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней и
до внедрения универсальной вакцинации ежегодно приводила к смерти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн – дети. Неинвазивная
пневмококковая инфекция – локальная форма заболевания: бронхит,
внебольничная пневмония, отит, синусит, конъюнктивит. Инвазивная
пневмококковая инфекция – это генерализованная форма заболевания,
которая диагностируется на основании выделения пневмококка из исходно стерильных органов и тканей и представляет собой целый ряд
тяжёлых и угрожающих жизни заболеваний: бактериемию без видимого очага инфекции, менингит, пневмонию, сепсис, перикардит, артрит.
Показатель летальности при инвазивной пневмококковой инфекции
может быть высоким, колеблясь от 20 % при септицемии до 50 % при
менингите в развивающихся странах. Показатели смертности наиболее
высоки среди детей раннего возраста и лиц старше 65 лет.
Группы риска пневмококковой инфекции: группа «иммунокомпе-
тентных» пациентов: лица с хроническими бронхолёгочными заболева-
ниями (ХОБЛ, БА при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии, при длительном приёме системных глюкокортикостероидов и др.);
лица с ССЗ (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.);
лица с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз); больные
СД; лица, направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие – за 1 месяц до призыва, находящиеся в местах заключения, пребывающие в социальных
учреждениях – домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и
т.д.); лица, страдающие алкоголизмом; курильщики; работники вредных
для дыхательной системы производств (сварщики, пыль, мука); лица в
возрасте 65 лет и старше; реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии; лица с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
пациенты, страдающие нефротическим синдромом/хронической почечной
недостаточностью и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); лица с подтеканием спиномозговой жидкости; лица, страдающие гемобластозами, получающие
иммуносупрессивную терапию; лица с врождённой или приобретённой
(анатомической или функциональной) аспленией; лица, страдающие ге-
158
моглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией); лица, состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.
Профилактика: вакцинация 23-валентной пневмококковой поли-
сахаридной вакциной или 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной лиц из группы риска.
Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года. Если планируется организация программы
массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции
перед началом сезона респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ.
Результаты вакцинации:
– элиминация резистентных, вирулентных/инвазивных серотипов пневмококка;
– снижение резистентности пневмококка к антимикробным препаратам;
– ограничение назофарингеального носительства пневмококка;
– уменьшение передачи пневмококка от детей;
– уменьшение инвазии пневмококка;
– снижение заболеваемости инфекциями дыхательных путей, в
первую очередь, внебольничной пневмонией.
Контрольные вопросы
1. ХОБЛ. Определение, эпидемиология, ФР.
2. Реализация первичной профилактики ХОБЛ. Группы скри-
нинга.
3. Вторичная профилактика ХОБЛ (цели, мониторирование со-
стояния, медикаментозное лечение).
4. БА. Индукторы БА. Основные ирританты и поллютанты.
5. Профилактика БА (пренатальные, постнатальные мероприя-
тия, вторичная и третичная профилактика).
6. Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ.
7. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей: медико-
социальная значимость, эпидемиология, ФР, профилактика.
159
ТЕМА 12. Профилактика заболеваний органов пищеварения
Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой
клинической медицины, привлекают к себе внимание как практикующих врачей, так и организаторов здравоохранения. Во всём мире ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями
желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Общая заболеваемость населения РФ по классу «Болезни органов пищеварения»
возросла. В течение последних 15 лет сохраняются стабильными уровни первичной заболеваемости по данному классу.
За последние годы не только увеличивается распространённость
заболеваний органов пищеварения, но и отмечается изменение структуры этой патологии: стала превалировать патология верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, наблюдается нивелирование гендерных
различий в частоте встречаемости желчнокаменной болезни, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения. Прослеживается отчётливый тренд к увеличению заболеваемости
патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), гастритами и
дуоденитами, жирового гепатоза печени.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нём
функциональных нарушений и /или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у
части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета).
Распространённость ГЭРБ среди взрослого населения составляет
до 40 %. Широкое эпидемиологическое исследование свидетельствует
о том, что 40 % лиц постоянно (с различной частотой) испытывают
изжогу – основной симптом ГЭРБ. В целом, распространённость ГЭРБ
в России среди взрослого населения составляет 40–60 %, при этом у
45–80 % лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Формирование стриктур пищевода отмечено у 7–23 % больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2 % пациентов. Среди лиц
старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы
160
пищевода были их причиной в 21 % случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенёсших операции – в 25 % случаев.
К факторам, предрасполагающим к развитию ГЭРБ, относят-
ся: повторяющиеся стрессы, ожирение, длительные запоры, система-
тические наклоны (позы «пьющего из ручья» или «огородника»), беременность (за счёт повышения внутрибрюшного давления и действия
прогестерона, понижающего активность пищеводного жома), курение,
злоупотребление алкоголем, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, приём антагонистов кальция, антихолинергических препаратов,
бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др., частое употребление жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, острых приправ, томатов, газированных напитков.
Целью первичной профилактики ГЭРБ является предупреждение развития заболевания. Она заключается в соблюдении ряда рекомендаций:
– исключить переедание, «перекусывание» в ночное время, лежание после еды; ограничить продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и
перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера); цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают
прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода, газированные напитки;
– придерживаться 3–4-разового питания;
– воздерживаться от курения;
– воздерживаться от злоупотребления алкоголем;
– при необходимости снизить МТ;
– лекарства, вызывающие рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов,
бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты) и повреждающие
слизистую оболочку принимать по строгим показаниям;
– нормализовать работу кишечника;
– ограничить нагрузки, повышающие внутрибрюшинное давле-
ние; исключить ношение корсетов, бандажей и других поясов;
– исключить поднятие тяжестей, работы, сопряжённые с наклоном туловища вперёд, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса;
– минимизировать стрессовые факторы.
Целью вторичной профилактики ГЭРБ является снижение час-
тоты рецидивов и предотвращения прогрессирования заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]