Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской профилактики. Учебное пособие
.pdf
141
шенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения)
являются сердечно-сосудистые осложнения.
Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые
развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы ССР: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс,
анемия, гипергомоцистеинемия и др.
Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных
затрат. В первую очередь это касается проведения заместительной почечной терапии – диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью, развивающейся в исходе нефропатий различной природы. По ориентировочным
оценкам, во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно выделялось 70–75 млрд $ [Xue J.L. и соавт., 2001]. В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году различные
виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек.
Ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5 %. В
нашей стране средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения.
Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со
сниженной функцией почек – общемедицинская междисциплинарная
проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия.
Она требует перестройки и усиления нефрологической службы и интеграции нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических
мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности
лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов. Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и диагностике и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.
Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех
месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. ХБП – понятие
наднозологическое и в то же время не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну
большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих ФР развития и
прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формиро-
142
вания нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и
Обозначение
Характеристика функции почек
Уровень СКФ,
мл/мин/1,73 м
2
С1
Высокая и оптимальная
>90
С2
Незначительно сниженная
60–89
С3а
Умеренно сниженная
45–59
С3б
Существенно сниженная
30–44
С4
Резко сниженная
15–29
С5
Терминальная почечная недостаточность
<15
вторичной профилактики, а также наличие общего исхода – терминальной почечной недостаточности.
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития
повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и
патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных
нозологических формах является универсальным инструментом для
определения степени нарушения функции, расчета риска развития
терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии.
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих
критериев: 1) выявление любых клинических маркеров повреждения
почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не
менее 3 месяцев; 2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 3) снижение
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев,
вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Классифицируют ХБП на стадии в зависимости от значений
СКФ (табл. 17), а каждую стадию ХБП индексируют в зависимости от
выраженности альбуминурии/протеинурии (табл. 18); для случаев
заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ и
трансплантация. У больных, получающих лечение диализом, необходимости в индексации альбуминурии/ протеинурии нет.
Классификация ХБП по уровню СКФ
Таблица 17
143
Стадии альбуминурии при ХБП
Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)
A0
Оптимальная
<10
А1
Повышенная
10–29
А2
Высокая
30–299
А3
Очень высокая, соответствует суточной потере белка ≥0,5 г
300–1999
А3
Нефротическая, соответствует суточной потере белка ≥3,5 г
≥2000
Немодифицируемые
Модифицируемые
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Мужской пол
Артериальная гипертензия
Исходно низкое число нефронов
(низкая МТ при рождении)
Аутоиммунные болезни
Расовые и этнические особенности
Хроническое воспаление/
системные инфекции
Наследственные факторы
Инфекции и конкременты мочевых путей
Обструкция нижних мочевых путей
Лекарственная токсичность
Высокое потребление белка
Дислипидемия
Табакокурение
Ожирение/метаболический синдром
Гипергомоцистеинемия
Беременность
Важным направлением профилактики и лечения ХБП является
коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного
воздействия на модифицируемые (изменяемые) ФР развития (табл. 19)
и прогрессирования ХБП (табл. 20).
Факторы риска развития ХБП
Таблица 18
Таблица 19
144
Факторы прогрессирования ХБП
Немодифицируемые
Модифицируемые
Пожилой возраст
Персистирование основного патологического процесса
Мужской пол
Артериальная гипертензия, протеинурия
Плохой метаболический контроль сахарного диабета
Ожирение/метаболический синдром
Исходно низкое число
нефронов (низкая масса тела при рождении)
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Расовые и этнические
особенности
Анемия
Метаболический ацидоз
Беременность
Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз)
Высокобелковая диета и повышенное потребление
натрия с пищей
Стадия
Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов
риска развития хронической болезни
почек
Регулярный скрининг хронической болезни почек, мероприятия по снижению риска ее развития
С1 (нормальная
функция)
Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек
Коррекция общих патогенетических факторов риска
Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и
коррекция терапии
Контроль факторов риска развития и прогрессирования
сердечно-сосудистых осложнений
Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий
у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции
почек (стадией ХБП). Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия
представлены в табл. 21
Таблица 20
Направленность практических мероприятий
по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии
Таблица 21
145
С2 (начальное
снижение)
Мероприятия 1-й стадии
Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 А и В
(умеренное
снижение)
Мероприятия 2-й стадии
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек
С4 (выраженное
снижение)
Мероприятия 3-й стадии
Подготовка к заместительной почечной терапии
С5 (терминальная
почечная
недостаточность)
Заместительная почечная терапия (по показаниям)
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности
Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что значения ИнМТ >25 кг/м2 у молодых людей, даже при отсутствии у них
специфической почечной патологии, АГ и СД, ассоциируются с нарастанием риска развития терминальной почечной недостаточности. Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и
фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с
ИМТ 25≥ кг/м2 при высоком потреблении соли. Поэтому пациентам с
ХБП и(или) лицам с ФР ХБП, имеющим ИМТ, должны быть даны рекомендации по коррекции МТ (поддержание ИнМТ в пределах 20–25 кг/м2 за
счет коррекции калорийности рациона и достаточной ФА – при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4–5 дней в неделю) и ограничению поваренной
соли в пище.
Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым ФР снижения
СКФ и появления микроальбуминурии, одинаково действующим как
у мужчин, так и у женщин, с более выраженным эффектом у курящих
гипертоников.
Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида
натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием
АГ, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. Имеющиеся в настоящее время данные дают
основания рекомендовать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к
группе риска по ХБП, суточное потребление натрия менее 2,4 г, что
соответствует менее 6,0 г поваренной соли (табл. 22).
146
Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов
Нутриент
Стадия ХБП
Стадии С1–С4
Натрий, г/сут
Менее 2,4
Общее количество жиров, % энергообеспечения
Менее 30
Насыщенные жиры, % энергообеспечения
Менее 10
Холестерин, мг/сут
Менее 200
Углеводы,% энергообеспечения
50–60
Стадии С1–С2
Стадии С3а–С4
Белок, г/кг/сут, % энергообеспечения
1/13
0,6–0,8/10
Фосфор, г/сут
1,7
0,8–1
Калий, г/сут
Более 4
2–4
с АГ (рекомендации JNC 7, модифицированные для ХБП)
Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и АГ следует считать:
у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более
высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения
систолического АД менее 120 мм рт.ст. следует избегать.
У больных с ХБП С1-С3а стадий ДЛП следует лечить в соответствии
с текущими рекомендациями, разработанными для общей популяции.
Анемия как предиктор развития гипертрофии левого желудочка
и ИБС ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Развивающаяся вследствие недостаточной продукции
эндогенного эритропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга
железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет
тахикардии и увеличения ударного объема, что, в свою очередь, вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости.
В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором застойная сердечная недостаточность, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга. Коррекция анемии при ХБП С5д стадии на основе применения эритропоэзстимулирующих агентов и препаратов железа в настоящее
время является одним из основных принципов ведения таких больных.
Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую
очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного
сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент
Таблица 22
147
гломерулярной ультрафильтрации, что может привести к усугублению
интрагломерулярной гипертензии и акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму.
Наряду с этим на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, завершающихся тубулярной атрофией
и фиброзом интерстиция. Считают, что растительные белки оказывают
меньшую нагрузку на почки, чем животные, а белки сои еще и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием. Вопрос о взаимоотношениях между потреблением
белков и состоянием почек крайне сложен. Однако накопленные на
сегодняшний день данные позволяют полагать, что ограничение белка
в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП. У детей с ХБП содержание
белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку
его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии.
Включение в малобелковую диету комбинации эссенциальных
аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП. При использовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение малобелковой диеты в
додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что
благоприятно отражается на результатах последующей заместительной
терапии.
Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При
этом критическим значением расчетной СКФ, при котором начинает
наблюдаться подавление активности 1α-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора,
уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и нарастание
уровня паратиреоидного гормона считается 60 мл/мин/1,73 м2. Эти
изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП.
Таким образом, накоплен огромный объем данных, показывающих высокую распространенность заболеваний почек и большой социально-экономический ущерб, связанный с развитием терминальной
почечной недостаточности. Важной задачей профилактической медицины является предупреждение дальнейшего прироста больных с почечной недостаточностью, снижение расходов на высокозатратную
заместительную почечную терапию и уменьшение ССР в популяции,
обусловленного почечной дисфункцией.
148
Контрольные вопросы
1. Назовите критерии диагностики ХБП.
2. Какие новые высокоэффективные методы профилактики позволя-
ют существенно снизить риск развития осложнений и затраты на лечение?
3. Какие группы ФР выделяют при ХБП?
4. В чём отличие модифицируемых ФР развития ХБП от моди-
фицируемых факторов прогрессирования ХБП?
5. Каковы клинические рекомендации по скринингу?
6. Назовите стадии ХБП по уровню СКФ у взрослых.
7. В чём заключается вторичная профилактика ХБП?
8. Каковы основные причины заболевания ХБП для детского
возраста?
ТЕМА 11. Профилактика заболеваний органов дыхания
Наиболее распространенными формами болезней органов дыхания
являются острые заболевания: острые респираторно-вирусные инфекции,
острый бронхит и пневмония. К предупреждаемым хроническим респираторным болезням относятся бронхиальная астма (БА), респираторные
аллергии, ХОБЛ, профессиональные заболевания легких и легочная гипертензия. ХОБЛ и БА являются глобальной проблемой здравоохранения.
Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8 %; в том
числе для мужчин 11,8±7,9 % и для женщин 8,5±5,8 %.
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек,
что составляет 4,8 % всех причин смерти. Около 300 млн пациентов во
всем мире страдают БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016). В нашей стране распространенность БА среди взрослых
составляет 6,9 % (Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N., 2014), а среди
детей и подростков – около 10 % (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012).
Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое
характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и
коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят
значительный вклад в клиническую картину и прогноз.
149
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В
некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока
(свыше 20 % в Чили), в других – меньше (около 6 % в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей,
их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.
В поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании,
проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и
включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила
21,8 %, а среди лиц общей популяции 15,3 %.
В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20
на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до
80 на 100,000 в Румынии. Глобальная летальность от ХОБЛ за период от
1990 г до 2010 г практически не изменилась: среднее число пациентов,
ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек. Основной причиной смерти пациентов ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания; около 50–80 % больных ХОБЛ умирают от
респираторных причин, либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 8,5 до 27 %), либо от других респираторных проблем.
В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и факторы воздействия внешней среды. Курение остается основной причиной
ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение является причиной смертности у 80 % мужчин и 60 % женщин, в то время как
в развивающихся странах − у 45 % мужчин и 20 % женщин. В развивающихся странах сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева
жилых помещений является важным фактором внешней среды.
К другим факторам относятся профессиональные вредности,
пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и
Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15–20 %. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на
основании самостоятельной оценки пациентами) было ассоциировано
с большей распространенностью ХОБЛ. Эндогенные ФР включают
генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие
как бронхиальная гиперреактивность и астма в анамнезе, а также – наличие тяжелых респираторных инфекций в детском возрасте. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, связано с его
развитием менее чем в 1 % случаев.
150
Первичная профилактика ХОБЛ состоит в выявлении, сокраще-
Показания для диспансерного наблюдения врачом-терапевтом
пациентов ХОБЛ в медицинских организациях
Группа
заболеваний,
нозология
Код заболевания
по международной классификации болезней 10го пересмотра
Показания для
диспансерного
наблюдения в
медицинских
организациях
Кратность
посещения в год
Перечень проводимых исследований в медицинских организациях
ХОБЛ без
осложнений
основного
заболевания
и дыхательной
недостаточностью
J44.0
J44.1
Профилактика
обострений
заболевания
2 раза
Физикальное обследование, анализ
крови, анализ крови
на сахар, флюорография или рентгенография органов
грудной клетки в 2-х
проекциях – 1 раз в
год, спирография,
пульсоксиметрия,
электрокардиография (по показаниям)
ХОБЛ
тяжелое
течение с
осложнениями
основного
заболевания
и дыхательной
недостаточностью
J44.0
J44.1
Профилактика
обострений
заболевания
2–4 раза
Дополнительно к
объему для ХОБЛ
без осложнений:
мультиспиральная
компьютерная томография, спирография с бронхолитическим тестом, эхокардиография (по показаниям)
нии и контроле ФР, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте и загрязнение среды в помещении и вне помещения.
Вторичная профилактика ХОБЛ включает диспансерное наблюдение больных ХОБЛ (табл. 23), осуществляемое врачомтерапевтом в медицинских организациях (1-й уровень) и в медицинских межмуниципальных центрах (2-й уровень).
Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ
Таблица 23
Третичная профилактика ХОБЛ (реабилитация) включает пси-
хологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку, физические тренировки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]