Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской профилактики. Учебное пособие
.pdf
131
следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии;
– во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2–3 часа, при необходимости – прием 1–2 ХЕ
медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы
< 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы
плазмы < 5 ммоль/л).
Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ
при длительной ФА. Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль
гликемии и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно
заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
Временные противопоказания к ФА:
– уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);
– гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая АГ; ИБС (по согласованию с
кардиологом).
Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида
ФА при:
– занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);
– нарушении распознавания гипогликемии;
– дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия);
– нефропатии (возможность повышения АД);
– непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс,
ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной
ретинопатии (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика, ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.).
СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции
инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Лечение СД 2 типа: 1) питание; 2) ФА; 3) сахароснижающие
препараты; 4) самоконтроль гликемии; 5) обучение принципам управления заболеванием; 6) хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении.
132
Рекомендации по питанию
1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте
медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает
сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций
по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
2. Всем пациентам с ИМТ/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения МТ. Это
обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического
контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения МТ наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
4. Идеального процентного соотношения калорий из белков,
жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и
метаболических целей. Как правило, полезным для снижения МТ может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного
происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных
углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и
клетчаткой овощей).
5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего
гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин
короткого и ультракороткого действия, оптимальным подходом является
обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других
случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки.
6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных
продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих
дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно – и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микро-
133
элементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД.
8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахароза-
менителей.
9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не
более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин
в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.
Рекомендации по ФА
1. Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать МТ, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению ДЛП, повышению сердечнососудистой тренированности.
2. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного,
осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
3. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в
неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
4. Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие
же, как для ФА при СД 1 типа, и определяются наличием осложнений
СД и сопутствующих заболеваний.
5. Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
6. Риск ИБС требует обязательного проведения электрокардиографии (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
7. У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные
сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и
крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать
гипогликемию.
Питание больных СД 2 типа при ИМТ
1. Продукты, которые следует употреблять без ограничения: капуста (все виды), огурцы, салат листовой, зелень, помидоры, перец,
кабачки, баклажаны, свекла, морковь, стручковая фасоль, редис, редька, репа, зеленый горошек (молодой), шпинат, щавель, грибы, чай, ко-
134
фе без сахара и сливок, минеральная вода, напитки на сахарозаменителях. Овощи можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде.
Использование жиров (масла, майонеза, сметаны) в приготовлении
овощных блюд должно быть минимальным.
2. Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве: нежирное мясо (постная говядина, телятина), нежирная рыба (треска,
судак, хек), молоко и кисломолочные продукты (нежирные), сыры менее
30 % жирности, творог менее 5 % жирности, картофель, кукуруза, зрелые
зерна бобовых (горох, фасоль, чечевица), крупы, макаронные изделия,
хлеб и хлебобулочные изделия (несдобные), фрукты, яйца. «Умеренное
количество» означает половину от привычной порции.
3. Продукты, которые необходимо исключить или максимально
ограничить: масло сливочное, масло растительное, сало, сметана,
сливки, сыры более 30 % жирности, творог более 5 % жирности, майонез, жирное мясо, копчености, колбасные изделия, полуфабрикаты
(изделия из фарша, пельмени, замороженная пицца и т.п.), пироги,
жирная рыба, кожа птицы, консервы мясные, рыбные и растительные в
масле, орехи, семечки, сахар, мед, варенье, джемы, сухофрукты, конфеты, шоколад, пирожные, торты и др. кондитерские изделия, печенье,
изделия из сдобного теста, мороженое, сладкие напитки (лимонады,
фруктовые соки), алкогольные напитки.
Следует по возможности исключить такой способ приготовления
пищи, как жарение. Использовать посуду, позволяющую готовить пищу
без добавления жира. Растительное масло является необходимой частью
ежедневного рациона, однако следует употреблять его в очень небольших количествах. В жирных сортах рыбы содержатся полезные вещества, поэтому ограничение на нее менее строгое, чем на жирное мясо.
Ожирение – хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном
течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы
в организме. Морбидное ожирение – избыточное отложение жира с
ИнМТ ≥40 кг/м2 или с ИнМТ ≥35 кг/м2при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний.
К серьезным осложнениям, связанным с ожирением, относятся: СД 2
типа и предиабетические нарушения углеводного обмена, ССЗ, ДЛП, синдром обструктивного апноэ сна, нарушения опорно-двигательной системы,
135
ЗНО отдельных локализаций, неалкогольная жировая болезнь печени, репродуктивные нарушения.
Критерии установления диагноза: на основании данных физикального обследования – значение ИнМТ ≥ 30 кг/м2. Для диагностики
ИМТ, ожирения и оценки его степени рекомендуется измерение МТ,
роста и определение ИнМТ. (уровень убедительности рекомендаций A,
уровень достоверности доказательств – 2). Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин
является диагностическим критерием абдоминального ожирения (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств – 2). Окружность талии измеряется по средне-подмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости
и нижним краем последнего ребра. Накопление интраабдоминального
жира связано с более высоким риском метаболических и ССЗ.
Снижение МТ показано всем пациентам, имеющим ожирение, а
также пациентам с ИМТ и наличием одного и более ФР ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано
с ожирением. Пациентам с ИМТ, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением или ФР ССЗ,
рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения МТ.
Целью лечения ожирения является снижение МТ до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение
риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улучшение
качества жизни больных.
Рекомендуется снижение МТ на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии и
удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риск для
здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с
ожирением. Большую (15–20 % или более) потерю МТ можно рекомендовать для пациентов с ИнМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности
доказательств 1). С учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении
всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной МТ, а также для мониторинга рисков коморбидных
заболеваний и лечения (например, СД 2 типа, ССЗ).
Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок)
является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обя-
136
зательный и постоянный этап лечения ожирения (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1).
Для снижения МТ рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности с учетом МТ, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам, на этапе
поддержания достигнутой МТ – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с
отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении
ожирения в долгосрочном прогнозе (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1).
Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению МТ на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы
снижения МТ сохраняются в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение МТ приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в
сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения
тощей массы, в результате чего потеря МТ приостанавливается. Большинство различных типов диет являются равно эффективными при соблюдении принципа ограничения общей калорийности рациона. Основной предиктор успеха диеты – систематическое следование данной диете.
Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским
специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке (уровень убедительности рекомендаций А,
уровень достоверности доказательств 2).
Как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения МТ рекомендуется ФА. Всем лицам с
ИМТ и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю (уровень
убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2). Увеличение ФА уменьшает количество висцерального жира
и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное
потерей МТ снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает
липидный профиль, улучшают соблюдение режима питания, положительно влияет на длительное поддержание МТ.
Увеличение уровня ФА (преимущественно аэробной) в течение
150 мин в неделю (что эквивалентно 30 мин в большинство из
дней); более интенсивные физические нагрузки от 200 до 300 мин в
неделю могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к
137
более значимому снижению МТ по сравнению с «монотерапией» (дие-
Возрастная
группа
Йоддефицитные заболевания и состояния,
ассоциированные с дефицитом йода
Внутриутробный период
Аборты, мертворождение, врожденные аномалии,
повышение перинатальной смертности, повышение
детской смертности, неврологический кретинизм
(умственная отсталость, глухонемота, косоглазие),
микседематозный кретинизм (умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз, психомоторные
нарушения), йоддефицитные заболевания и состояния, ассоциированные с дефицитом йода
Новорожденные
Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки
Нарушение умственного и физического развития
Взрослые
Зоб и его осложнения, йодиндуцированный тиреотоксикоз
Все возрастные категории
Зоб, гипотиреоз, нарушения когнитивной функции,
повышение поглощения радиоактивного йода при
ядерных катастрофах
той или физическими нагрузками).
По определению ВОЗ, йоддефицитные заболевания – это все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате
йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при адекватном потреблении йода. Если дефицит йода сохраняется долго развиваются йоддефицитные заболевания (табл. 15).
Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001)
Таблица 15
Эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом
йода, представляют собой серьезную национальную медико-социальную проблему, угрожающую здоровью и интеллектуальному потенциалу всего населения РФ. В связи с этим решение проблемы йоддефицитных состояний среди россиян – одно из приоритетных направлений профилактической медицины. Проведение мероприятий по
профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без
больших материально-технических и финансовых затрат в короткие
сроки значительно оздоровить население больших регионов РФ и
практически ликвидировать йоддефицитные заболевания. Однако в
отличие от инфекционных заболеваний, йоддефицитные заболевания
нельзя ликвидировать раз и навсегда, так как причина их возникновения лежит в неустранимой экологической недостаточности йода.
Наиболее эффективным и дешевым методом является массовая
йодная профилактика, которая заключается в йодировании пищевой
138
соли и других продуктов. Соль потребляется практически всеми
Продукт
Количество йода
на 100 г продукта, мкг
Морепродукты после кулинарной обработки
5–400
Пресноводная рыба (сырая)
243
Пресноводная рыба (приготовленная)
74
Сельдь свежая
66
Сельдь в соусе
6
Креветки свежие
190
Креветки жареные
11
Макрель свежая
100
Устрицы сырые
60
Устричные консервы
5
Форель
3,5
Молочные продукты
4–11
Мясо
3
Куриные яйца
10
Хлеб
6–9
Картофель
4
Зелень
6–15
Овощи
1–10
Фельд-салат
до 60
людьми примерно в одинаковом количестве (около 5–10 г в день) в
течение всего года. Государственный стандарт устанавливает содержание йодата калия на уровне 40 мг ± 15 мг в 1 кг соли. Однако в процессе транспортировки, хранения и кулинарной обработки может теряться некоторое количество йода. Помимо непосредственного употребления соли в пищу, она используется также в пищевой промышленности и животноводстве для обогащения продуктов питания.
Кроме того, существуют групповая и индивидуальная йодная
профилактика. Она проводится в первую очередь в группах особого
риска развития йоддефицитных заболеваний. К ним относятся дети
раннего возраста, подростки, беременные и кормящие женщины. Для
групповой йодной профилактики могут использоваться как йодированные продукты питания, так и препараты йода.
К сожалению, возместить суточные потребности в йоде только
за счет включения в рацион каких-либо пищевых продуктов достаточно сложно. Из табл. 16 видно, что набрать достаточное суточное количество йода можно, лишь включив в рацион большое количество
свежих морепродуктов. Нужно также учитывать, что в процессе приготовления часть йода улетучивается.
Содержание йода в продуктах питания
Таблица 16
139
Следует отметить, что йод должен поступать в организм в определенных физиологических дозах. С помощью диетических мероприятий этого добиться сложно. Поэтому для профилактики йодного дефицита используются также препараты йодида калия, со строго дозированным содержанием йода. В раннем детском возрасте для детей, находящихся на грудном вскармливании, достаточное поступление йода
можно осуществить, скорректировав питание самой матери, организовав регулярный прием ею фармакологических препаратов йода.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают
йод в составе адаптированных молочных смесей. Во втором полугодии
первого года жизни йод может быть введен и с некоторыми обогащенными им продуктами прикорма (каши, печенье, мясные и рыбные пюре). В зависимости от характера вскармливания ребенка, добавления
продуктов прикорма, обогащенных йодом, и количественного содержания его в этих продуктах, требуется составление индивидуального
плана йодной профилактики на первом году жизни. При необходимости могут быть добавлены фармакологические препараты солей йода.
По рекомендации ВОЗ для удовлетворения потребности организма
в йоде приняты следующие нормы его ежедневного потребления:
– для детей грудного возраста (0–2 лет) – 50 мкг;
– для детей младшего возраста (2–6 лет) – 90 мкг;
– для детей школьного возраста (7–12 лет) – 120 мкг;
– для детей старшего возраста и взрослых (от 12 лет и старше) –
150 мкг;
– для беременных и кормящих женщин – 250 мкг йода.
Физиологической считается суточная доза йода до 1000 мкг
(1 мг). В большинстве случаев она не вызывает развития патологии
щитовидной железы у здорового человека. Более высокие дозы йода
называются фармакологическими. Как правило, такое количество йода
человек может получить, только принимая лекарственные препараты,
которые содержат йод в больших дозировках (амиодарон, некоторые
отхаркивающие средства, раствор Люголя и т.д.). По существу, лечение, как и профилактика йоддефицитных заболеваний, в регионе йодного дефицита ничем не отличаются друг от друга и проводятся с использованием препаратов, содержащих соли йода. Дозы препарата
подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. Следует
иметь в виду, что независимо от методов восполнения йода, он наиболее оптимально усваивается при достаточном содержании в рационе
белка, железа, цинка, меди, витаминов А и Е.
140
Контрольные вопросы
1. Сахарный диабет, основные понятия, ФР, группы риска раз-
вития нарушений углеводного обмена, эпидемиология.
2. Немедикаментозная коррекция нарушений углеводного обмена (принципы диеты, коррекция пищевого поведения, рекомендации
по ФА).
3. Основные компоненты стратегии профилактики СД 2 типа.
4. Ожирение: медико-социальная значимость, эпидемиология,
диагностика, профилактика.
5. Йоддефицитные заболевания щитовидной железы: медикосоциальная значимость, эпидемиология, ФР, профилактика.
ТЕМА 10. Профилактика нефрологических заболеваний
Рост численности больных терминальной почечной недостаточностью является тяжелым бременем для здравоохранения всех стран из-за
высоких затрат на лечение, приводит к снижению качество жизни, инвалидности и высокой смертности. Причем рост численности больных терминальной почечной недостаточностью связан не с ростом хронических заболеваний почек, а с увеличением частоты традиционных ФР ССЗ (АГ, СД,
ожирение, ДЛП, курение) и старением населения. В большинстве стран
самыми частыми причинами терминальной почечной недостаточности являются СД (43 %), АГ (27 %), гломерулонефрит (7 %).Вместе с тем развитие этих заболеваний можно предупредить путем контроля ФР.
Внедрение концепции ХБП в практическую работу следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и
жизни населения, к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение заместительной
почечной терапии. Распространенность ХБП сопоставима с такими
социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и
СД, а также ожирение и метаболический синдром.
Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют,
как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции.
Снижение функции почек наблюдается у 36 % лиц в возрасте старше
60 лет, у 16 % лиц трудоспособного возраста (Добронравов В.А. и соавт., 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2004; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.,
2009; Шалягин Ю.Д. и соавт., 2011). По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной терапии (диализ и трансплантация почки) и с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нару-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]