Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской профилактики. Учебное пособие
.pdf
111
находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний), в том числе травм и отравлений.
В рамках диспансерного наблюдения организуется проведение
профилактического медицинского осмотра.
Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и получения выписного эпикриза из
медицинской карты стационарного больного по результатам оказания
медицинской помощи в стационарных условиях. Организацию диспансерного наблюдения в медицинской организации осуществляет
руководитель медицинской организации либо уполномоченный им
заместитель руководителя (далее – руководитель).
Руководитель обеспечивает:
1) охват диспансерным наблюдением лиц с ХНИЗ и инфекционны-
ми заболеваниями и лиц с высоким и очень высоким ССР, не менее 70 %;
2) охват диспансерным наблюдением лиц старше трудоспособ-
ного возраста, из числа подлежащих ему, не менее 90 %;
3) установление диспансерного наблюдения;
4) достижение целевых значений показателей состояния здоро-
вья в соответствии с клиническими рекомендациями;
5) сокращение числа обращений по поводу обострений хронических
заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди
лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
7) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
8) уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
9) снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.
Руководитель организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации, с целью оптимизации проведения диспансерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность),
112
где пациент получает первичную медико-санитарную помощь: врачтерапевт (участковый врач-терапевт, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее – врачтерапевт), врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), врач по медицинской
профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшер (акушер) фельдшерскоакушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае
возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
23 марта 2012 г. № 252н «Об утверждении порядка возложения на
фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при
организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой
медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период
наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».
При осуществлении диспансерного наблюдения медицинский
работник, уполномоченный руководителем медицинской организации,
обеспечивает:
1) формирование списков лиц, подлежащих диспансерному на-
блюдению в отчетном году, их поквартальное распределение;
2) информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях диспансерного наблюдения;
3) обучение пациентов навыкам самоконтроля показателей состояния здоровья, определённых врачом-терапевтом (фельдшером) или
врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, и
алгоритмам действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.
Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного
наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с настоящим Порядком, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской доку-
113
ментации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания
медицинской помощи в стационарных условиях. При проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) в
рамках диспансерного наблюдения организуется проведение профилактического медицинского осмотра лица, находящегося под диспансерным наблюдением.
Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или
состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом, включая длительность и минимальную
периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к настоящему Порядку.
В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении
врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям
(группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой
медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.
Врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также
фельдшер, акушер пункта осуществляют диспансерное наблюдение за
лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный ССР, за исключением пациентов с
уровнем ОХС 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному
наблюдению врачом-терапевтом.
Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую
документацию пациента, а также в учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», за исключением случаев,
когда законодательством РФ предусмотрено заполнение специальных
карт диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).
Медицинский работник при проведении диспансерного наблюдения:
1) устанавливает группу диспансерного наблюдения;
2) ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
3) информирует о порядке, объеме и периодичности диспансер-
ного наблюдения;
114
4) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических,
лечебных и реабилитационных мероприятий;
5) организует в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в
связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций
проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) в амбулаторных условиях, в том числе на дому;
6) организует консультацию пациента врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по
согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста;
7) осуществляет при необходимости дистанционное наблюдение
за пациентами в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским ра-
ботником включает:
1) оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное
исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных
исследований;
2) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
3) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а
также повышение мотивации пациента к лечению;
4) проведение краткого профилактического консультирования и
разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или
их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;
5) назначение по медицинским показаниям дополнительных
профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных
мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение,
в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья
для проведения углубленного профилактического консультирования
(индивидуального или группового).
115
Контрольные вопросы
1. Приведите определения понятию «диспансеризация».
2. В каких целях проводится диспансеризация?
3. Перечислите особенности диспансеризации.
4. Основные задачи фельдшера фельдшерского здравпункта или
фельдшерско-акушерского пункта при проведении диспансеризации.
5. Основные задачи врача-терапевта при проведении диспансе-
ризации.
6. Основные задачи отделения (кабинета) медицинской профи-
лактики медицинской организации.
7. Что включает в себя первый этап диспансеризации?
8. Что включает в себя второй этап диспансеризации?
9. Сколько групп здоровья вы знаете (их критерии)?
10. Периодичность диспансеризации.
11. Основные критерии эффективности диспансеризации.
12. Перечень заболеваний (состояний врачом-терапевтом), при
наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения.
ТЕМА 8. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания – ведущая причина смертности населения РФ. Согласно данным официальной статистики около 40 %
людей в РФ умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года).
Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в РФ выше, чем во
Франции, более чем в 10 раз, от мозгового инсульта – в 6 раз. Кардиоваскулярная патология – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Проведение активной кардиоваскулярной профилактики в ежедневной клинической практике – важнейшее условие снижения смертности в стране, что обусловлено следующими причинами:
1) обусловленные атеросклерозом ССЗ начинают развиваться
задолго до появления первых клинических симптомов; больные часто
умирают внезапно, не получив надлежащей медицинской помощи;
2) развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни и
ФР – курением, нездоровым питанием, НФА, ИМТ, АГ, психосоциальными факторами и рядом других;
3) модификация ФР приводит к снижению заболеваемости и
смертности от ССЗ;
116
4) существующие методы лечения ССЗ не приводят к полному
излечению; риск сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов
остается высоким.
Концепция ФР ССЗ рассматривается как научная основа и ключевой элемент стратегии профилактики. Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями образа жизни и связанных с ним ФР, которые,
взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять
развитие заболеваний. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят АГ (35,5 %), ГХС (23 %), курение (17,1 %),
недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), ИМТ (12,5 %),
избыточное потребление алкоголя (11,9 %) и НФА (9 %).
Распространенность основных ФР в России достаточно высока:
курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, имеют АГ 39,9 и 41,1 %,
ГХС 56,9 и 55,0 %, ожирение 11,8 и 26,5 % (соответственно). Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную взаимосвязь ФР и их потенцирующее действие друг на друга, их влияние на
здоровье рассматривается не дихотомически, а суммарно в рамках общепризнанной концепции суммарного ССР.
Профилактика ССЗ, которая признана в настоящее время в РФ
важной государственной задачей, требует координированных действий
работников системы здравоохранения, образования, средств массовой
информации, политиков, институтов гражданского общества. Она может осуществляться на популяционном (население в целом) и индивидуальном уровне (стратегия высокого риска и вторичная профилактика). Наибольший профилактический эффект и влияние на показатели
здоровья населения достигается при сочетании разных стратегий (популяционной, высокого риска, вторичной профилактики).
Основная задача профилактических мероприятий – выявление
ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов с ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление образа жизни с
целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.
Оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся
у данного пациента ФР – определять СУММАРНЫЙ/СОВОКУПНЫЙ
РИСК. Снижение суммарного риска эффективнее, чем снижение отдельного ФР, уменьшает появление новых случаев заболеваний. Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в
предстоящие 10 лет жизни (суммарный ССР) производится при помощи Европейской шкалы SCORE, предназначенной для стран очень
высокого риска, к которым относится и РФ (рис. 3). К фатальным сер-
117
дечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ИБС, от инсульта.
Рис. 3. Шкала SCORE
Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными ССЗ
атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярная болезнь, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), СД 1 и 2 типа с
поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек (ХБП),
у лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, лиц в возрасте старше 65 лет (данные группы лиц имеют очень высокий ССР), граждан в
возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия ФР (за исключением очень высоких уровней отдельных ФР) у них по шкале SCORE
определяется ССР как низкий.
118
Для оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц в возрасте до 40 лет используют шкалу относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 4).
Рис. 4. Шкала оценки относительного риска
развития сердечно-сосудистых осложнений
Оценка суммарного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE, имеет ключевое значение, так как уровнем этого риска определяется выбор профилактической стратегии и
конкретных вмешательств. Чем выше риск, тем больше пользы от
профилактических мер (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств). Выделяют четыре группы риска.
Очень высокий риск: доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, магнитно-резонансной томографии,
стресс-эхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей,
сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт
миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация миокарда
(4KB, AKLLI) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации,
ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических
артерий); СД (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение
органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30–300 мг/сутки);
ХБП с выраженной почечной недостаточностью (скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2); суммарный ССР по шкале
SCORE >10 % у лиц без клинических проявлений ССЗ.
Высокий риск: значительно повышенный уровень отдельных
ФР, например, семейная ДЛП и АГ высокой степени тяжести; СД (тип
1 или тип 2), без ФР и поражения органов-мишеней; ХБП умеренной
степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2); суммарный ССР по шкале SCORE >5 % и <10 % у лиц без клинических проявлений ССЗ.
Умеренный риск: суммарный ССР по шкале SCORE >1 и <5 %.
Низкий риск: суммарный ССР по шкале SCORE <1 %.
119
Суммарный ССР может быть выше, чем по шкале SCORE и
шкале относительного риска, у лиц: с ИМТ или ожирением, в том числе с абдоминальным ожирением, особенно у молодых, с НФА (сидячей
работой); социально обездоленных; с СД: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с СД 1 типа без поражения органовмишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови); с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности,
с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а), особенно в сочетании с семейной ГХС; с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, но без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения; с умеренной и тяжелой ХБП СКФ <60 mL/min/1,73 м2); с
семейным анамнезом раннего развития ССЗ у ближайших родственников.
Шкалу SCORE можно использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных) сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни – оно будет примерно в
три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке
только фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).
Оценка риска, нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование должны осуществляться у всех больных с ССЗ
независимо от вида и тяжести заболевания. Контроль поведенческих
ФР должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового
возраста) и продолжаться в течение всей жизни, особенно у группы
лиц высокого риска развития ССЗ и пациентов с ССЗ.
Профилактическое консультирование – процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания и осложнений
заболеваний. Он базируется на трех составляющих: информирование,
мотивирование, обучение.
Основные цели профилактики ССЗ в клинической практике –
помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие
годы и помочь лицам с высоким суммарным ССР уменьшить его.
Рекомендации для лиц с низким (<1% по шкале SCORE) и умеренным (>1% и <5% по шкале SCORE) ССР:
– не курить;
– соблюдать принципы здорового питания;
– поддерживать достаточный уровень ФА: не менее 30 мин в
день умеренной физической нагрузки;
– поддерживать ИнМТ <25 кг/м2 при отсутствии центрального
ожирения;
– поддерживать АД на уровне менее 140 мм рт.ст.;
120
– поддерживать уровень ОХС менее 5 ммоль/л (<190 мг/дл), уровень холестерина липопротеидов низкой плотности менее 3 ммоль/л
(<115 мг/дл);
– поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее
6,1 ммоль/л (<110 мг/дл);
– избегать стрессовых ситуаций, вырабатывать навыки его преодоления;
– своевременно проходить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры.
Рекомендации для лиц с высоким суммарным ССР (5–9 % по
шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных
ФР, например, семейной ГХС или АГ высокой степени тяжести):
– достичь более жесткого контроля следующих ФР:
– ОХС крови менее 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее
менее 4 ммоль/л (<155 мг/дл) при отсутствии противопоказаний;
– холестерин липопротеидов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л
(<100 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств);
– уровень глюкозы в крови натощак менее 6,1 ммоль/л (<100 мг/дл)
и HbAlc <6,5 % при отсутствии противопоказаний (класс II пользы
рекомендации, уровень В доказательств).
Рекомендации для лиц с очень высоким суммарным ССР (больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации,
СД 2 и 1 типа с микроальбуминурией, ХБП, суммарным риском по
шкале SCORE >10 %) дополнительно:
– контролировать уровень холестерина липопротеидов низкой
плотности и держать их уровень ниже 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл);
– при невозможности достижения этого уровня добиться снижения
его на 50 % от исходного уровня (класс I пользы, уровень А доказательств).
Особенности профилактического консультирования больных с
высоким и очень высоким суммарным ССР и клиническими проявлениями атеросклероза любой локализации
1. Все профилактические мероприятия должны проводиться
наиболее активно с целью достижения целевых уровней ФР.
2. Наиболее эффективен мультидисциплинарный подход – сочетание усилий, знаний и навыков терапевтов, медсестер, психологов,
диетологов, реабилитологов, врачей лечебной физкультуры.
3. Доказана эффективность группового профилактического консультирования (школы здоровья для больных) пациентов, перенесших
инфаркт миокарда, вмешательства по реваскуляризации миокарда,
больных с АГ, СД, сердечной недостаточностью.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]