Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 169 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Неврологический осмотр.

Неврологический осмотр — основная диагностическая методика для

оценки состояния пациента и принятия решения о выполнении КТ, магнитнорезонансной томографии (МРТ), ангиографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ) и других диагностических действий.

Цель проведения неврологического осмотра:

– формулировка топического диагноза у пациента;

– оценка динамики очаговой и общемозговой симптоматики;

– выбор инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография).

Частота осмотра в зависимости от тяжести состояния пациента:

– каждые 1–2 ч у пациентов с повреждениями мозга различного генеза в острой фазе заболевания;

– 1–2 раза в сутки при стабилизации состояния больного.

План клинического неврологического осмотра.

Оценка положения больного в постели:

– реакция на обращенную речь;

– реакция на болевые раздражения;

– проявления полушарной симптоматики;

– проявления диэнцефального синдрома;

– оценка сегментарной стволовой симптоматики (подробно по всем уровням ствола);

– наличие дислокационной и менингеальной симптоматики;

– заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром.

Оценка положения больного в постели (в форме описания):

– активное;

– пассивное;

– вынужденное;

– патологические позы.

Менингеальная симптоматика:

– ригидность затылочных мышц;

– наличие симптомов Кернига.

Реакция на обращенную речь:

– нет реакции;

– отдельные звуки;

– невнятная речь;

– односложные ответы;

– четкая артикуляция;

– общается, но нарушена ориентация (пространство, время, личная ситуация);

– полностью ориентирован.

Реакция на боль (наиболее важна у больного в коме):

– дифференцированная;

– недифференцированная;

– по типу позно-тонических реакций;

– сгибательная: уровень повреждения выше среднего мозга;

– разгибательная: уровень повреждения — средний мозг и ниже среднего мозга.

Проявления полушарной симптоматики:

– парез взора в сторону (взор направлен к очагу);

– гемипарез на противоположной стороне;

– судорожный синдром.

Проявления диэнцефального синдрома:

– вегетативно-висцеральные нарушения;

– нарушение моторики ЖКТ;

– парез кишечника;

– тахикардия;

– гипергидроз;

– гипо-, гипертермия;

– водно-электролитные нарушения (например, несахарный диабет);

– гормональные изменения.

Оценка состояния ствола мозга:

1) средний мозг:

– размер глазных щелей;

– размер зрачков;

– реакция на свет;

– положение и движение глазных яблок;

– рефлекторный взор вверх;

– окулоцефалический рефлекс.

2) мост:

– ширина глазных щелей;

– роговичные рефлексы;

– размер зрачков;

– мимическая реакция;

– положение нижней челюсти;

– реакция на раздражение роговиц и лица;

– парез взора (стволовый).

3) продолговатый мозг:

– характер дыхания;

– состояние гемодинамики;

– бульбарный синдром;

– сохранность парасимпатической иннервации.

Дислокационный синдром.

Диэнцефальная стадия:

– сонливость/возбуждение, сужение зрачка на стороне очага;

– патологическое дыхание (Чейна — Стокса);

– гипертермия;

– плавающие движения глазных яблок;

– реакции децеребрации.

Стадия среднего мозга:

– при латеральной дислокации;

– анизокория на стороне очага;

– гемипарез на противоположной стороне;

– при центральной дислокации;

– двусторонний миоз;

– парез взора вверх;

– отсутствует окулоцефалический рефлекс;

– тахипноэ;

– реакции децеребрации.

Стадия нижних отделов ствола:

– тахипноэ, апноэ;

– артериальная гипер-, гипотензия;

– мышечная атония;

– двусторонний мидриаз.

Заключение по неврологическому осмотру:

– оценка уровня бодрствования (ясное — полная ориентация, сомноленция, оглушение, сопор, кома 1–3);

– стволовый синдром (уровень поражения);

– рефлекторно-двигательная сфера (наличие тетра-, гемипареза, мышечный тонус, сухожильные рефлексы);

– предположительный топический диагноз;

– наличие положительной или отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром;

– особенности (например, седативная терапия).

Помимо описательной оценки, общепринята оценка состояния уровня бодр-

ствования по ШКГ в баллах (используется преимущественно у больных с ЧМТ)

и сопоставление со шкалой уровня угнетения сознания. После осмотра больно-

го с травмой головы его следует доставить в дежурное отделение нейрохирургии.

Перелом черепа и костей лицевого скелета.

В общей структуре повреждений головы доля всех переломов костей че-

репа составляет от 2 до 20 %, в то же время переломы костей основания черепа — повреждение более редкое и статистически составляет 4 % от числа диагностируемых тяжелых ЧМТ. У 32–59 % пациентов линия перелома переходит со свода на основание.

Перелом костей основания черепа — это повреждение участка костей основания черепа, обусловленное ЧМТ или ятрогенными вмешательствами

с развитием симптомокомплекса, характеризующегося нарушением анатомической целостности основания черепа и функциональными расстройствами. К пе-

реломам основания черепа относятся переломы глазничной поверхности лобной

кости, пирамиды височной кости, суставного отростка затылочной кости или чешуи затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие, ре-

шетчатой пластинки, клиновидной кости.

Вдавленный перелом черепа — перелом черепа, при котором фрагмен-

ты кости смещаются более чем на толщину прилежащей кости, вызывая ком-

прессию головного мозга.

Классификация по типу перелома.

Закрытый перелом черепа характеризуется сохранением целостности мяг- ких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа.

Открытый перелом черепа возникает при наличии повреждения мягких тканей головы.

Проникающий перелом черепа возникает при повреждении подлежащей твердой мозговой оболочки.

Клиническая картина при наличии перелома черепа складывается из со- четания трех групп симптомокомплексов:

1) местные изменения покровов головы в области приложения ударного

воздействия;

2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации, обу-

словленные характером сопутствующих повреждений головного мозга;

3) общесоматические изменения.

Клинические симптомы, позволяющие предположить характер перелома черепа при внешнем осмотре:

– периорбитальная гематома (симптом «очков»), появившаяся спустя 12–48 ч после травмы, является признаком перелома передней черепной ямки;

– гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла), лагоф-

тальм, асимметрия лица свидетельствуют о переломе пирамиды височной кости

и периферическом парезе лицевого нерва;

– гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может сопутствовать перелому основания черепа;

– рино- или отоликворея — признак перелома основания черепа (передней или средней черепной ямок соответственно) и проникающей ЧМТ;

– эмфизема лица является признаком перелома костей лицевого отдела

черепа и может свидетельствовать о сочетанной краниофациальной травме и пе-

реломе дна передней черепной ямки;

– экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на возникновение каротидно-кавернозного соустья или формирование ретробульбарной гематомы;

– парез или паралич черепных нервов;

– кровотечение из носа или ушей различной интенсивности;

– нарушение слуха, нистагм, рвота;

– довольно редко перелом может привести к нарушениям зрения, если сломанные кости защемят зрительный нерв.

Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания её с кровотечением. Для разграничения кровотечения от ликвореи с кро-

вотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке, положительная при ликворее.

Рекомендовано провести оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра и диагностики сочетанных повреждений, данных лаборатор-

ного и инструментального обследования.

Переломы костей лицевого скелета — патологические состояния, воз- никающие вследствие нарушения анатомической целостности костей лицевого скелета черепа. Все переломы лицевого скелета можно разделить на несколько

групп в зависимости от зоны и характера повреждений:

– перелом носа;

– перелом глазницы;

– перелом скуловой кости;

– перелом верхней челюсти;

– перелом нижней челюсти.

Наиболее частой причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, насильственная травма, падение с высоты.

Неотложную помощь осуществляют при челюстно-лицевых повреждениях, сочетанных с ЧМТ и сочетанных черепно-лицевых повреждениях. Операции выполняются в срочном порядке, первично-отсроченном периоде. У пострадав-

ших возникают деформация лицевого скелета и нарушение системных функций:

жевательного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, верхних дыхательных путей, органов зрения, неврологические нарушения и эстетические пороки.

Такие нарушения требуют оперативного лечения в отделении нейрохирургии,

челюстно-лицевой хирургии в сотрудничестве с окулистами, оториноларингологами и другими специалистами.

Травмы грудной клетки.

Травмы грудной клетки — это повреждения, которые включают трав-

мы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости.

Классификация. Все травмы грудной клетки делятся на две группы: за- крытые и открытые. Закрытые травмы — это отсутствие раны.

Ранения груди подразделяются на:

– проникающие — с повреждением париетальной плевры;

– непроникающие — без повреждения париетальной плевры;

– проникающие ранения груди;

– колото-резаные;

– огнестрельные;

– перелом грудины;

– переломы ребер.

Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди.

Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой име- ется одно повреждение.

Множественной называется травма (ранение), при которой имеется не- сколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела.

Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как соче-

танная травма (ранение) груди.

Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при поврежде-

нии париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По ха-

рактеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения.

Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного

каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной

стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полу-

непарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и ниж-

ней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов.

Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких,

значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пи-

щевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной трав-

ме, но по характеру повреждений сходны с механическими. Ранения груди мо-

гут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов,

вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов гру-

ди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (открытый

и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплев-

ральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться

при построении диагноза.

Переломы ребер.

Переломы могут быть изолированными (1–2 ребра) и множественными

(3 и более ребер); односторонними и двусторонними; со смещением и без сме-

щения; осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения)

и неосложненными.

Переломы рёбер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких ребер. Перелом одного ребра или переломы небольшого

количества рёбер, не сопровождающиеся осложнениями и другими поврежде-

ниями, обычно срастаются самостоятельно и не требуют значительных вмеша-

тельств или иммобилизации. Переломы рёбер составляют 5–15 % всех переломов. Они возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также без прямой травмы (сдавление грудной клетки), при различных опухолевых, инфекционных, онкологических заболеваниях, остеопорозах.

Классификация флотирующих переломов ребер:

– передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер ло-

кализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной

клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки;

– переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух

(или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверх-

ности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки;

– заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или

более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхно-

сти грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки;

– задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локали-

зуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной

клетки.

Клиника. Клинической картине характерны жалобы на выраженную боль

в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле. На пораженной стороне дыхание поверхностное. При осмотре определяется отставание

грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, отек, болезненность, крепитация, деформация над местом перелома ребра. При глубоком вдохе пострадавший отмечает усиление болей над местом перелома, то же происходит

и при кашле. Выявляют симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоро-

вую сторону) и симптом осевых нагрузок: при поочерёдном сдавливании груд-

ной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях боль возникает в области

дефекта кости, а не в месте сдавления.

Для диагностики производят пальпацию брюшной стенки, аускультацию,

измерение АД. При повреждении лёгкого сломанным ребром может возникать кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмо- или гемоторакс.

Осложнения:

– повреждение внутренних органов или сосудов острым осколком ребра лёгкого с развитием пневмо- или гемоторакса, сердца, печени, селезёнки, органов ЖКТ, межрёберных сосудов, почек, приводящее к кровотечению;

– флотация участка грудной стенки;

– плевропульмональный шок;

– подкожная эмфизема;

– инфекционные осложнения (пневмония, гнойный плеврит).

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости, является след-

ствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосу-

дов (аорта, полые вены), сосудов грудной стенки, средостения, сердца, легкого или диафрагмы. При ранении легкого возникает гемопневмоторакс.

Классификация:

– малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы;

– средний (от 500 до 1 000 мл) — кровь достигает угла лопатки;

– большой, или тотальный (более 1 000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость.

По наличию продолжающегося кровотечения:

– с прекратившимся кровотечением в плевральную полость;

– с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

По осложнениям:

– свернувшийся гемоторакс;

– инфицированный гемоторакс.

По локализации ограниченного гемоторакса:

– апикальный (верхушечный);

– междолевой;

– наддиафрагмальный;

– паракостальный;

– парамедиастинальный.

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения и анемии. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение АД. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укоро-

чение перкуторного звука; верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса,

образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление

дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону.

Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемо-

торакса.

При наличии у больного раны на груди на нее накладывают повязку, в случаях выделения из раны воздуха — герметичную повязку. Если при осмотре

на груди имеется вонзенный нож, спица или другие предметы, вызвавшие проникающее ранение, то эти предметы не извлекаются при оказании медицинской

помощи на догоспитальном этапе.

Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких

(первичный), а также у лиц с заболеваниями или травмой лёгких (вторичный). Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса поражённого лёгкого.

По связи с окружающей средой различают:

1) закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попа-

дает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плев-

ральной полости, при этом лёгкое расправляется;

2) открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная

полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием

для расправления лёгкого является отрицательное нарастает. Это самый опасный

вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединя-

ется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмо-

нальному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Может сопровождаться гемотораксом;

3) клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующей его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости повышается.

Пневмоторакс может быть по степени колабирования легкого:

– малым — до 1/3 объема; – средним — до 1/2 объема; – большим — более 1/2 объема; – тотальным — полностью колабированное легкое. Клиническая картина. Жалобы на резкую боль в груди, одышку, дыха-

ние становится поверхностное, частое, больной ощущает чувство нехватки воз-

духа. Нарастают явления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недоста-

точности. Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, аускуль-

тативно — дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно —

звук с коробочным оттенком, при переломах ребер определяется подкожная эмфизема.

Характерными симптомами являются:

– острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе; – одышка; – слезотечение;

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 169 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]