Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
31
– листания — непроизвольная продолжительная поза или статичные па-
тологические позы с насильным сгибанием или разгибанием в определенных
суставах;
– Хореоатетоз — совместно протекающая хорея — беспорядочные, отрывистые движения и атетоз — медленные, непроизвольные судорожные движе-
ния. Хорея характерна для болезни Сиденхема и болезни Хантингтона, атетоз
возникает при церебральном параличе;
– тики — непроизвольные движения: моргание, чихание или кашель; возникают при болезни Туретта.
Пассивным движением называется движение, которое осуществляется при
помощи «снаружи». У пострадавших при этом может возникать патологическая
подвижность: конечность подвижна в том месте, где имеется перелом или
вывих.
У пострадавших с флотирующими переломами ребер наблюдаются пара-
доксальный тип дыхания. Флотирующие (окончатые, створчатые) переломы
рёбер — группа переломов рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не
связанный с позвоночником.
Таким образом, в грудной клетке образуется патологически подвижный
свободный фрагмент — рёберная створка (окно). Нарушение каркасности груд-
ной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне поврежде-
ния. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за
выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи
с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на
поражённой стороне в лёгкое на здоровой, а при выдохе — наоборот.
Маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению
«мёртвого» пространства, к нарастанию гипоксии, происходит смещение орга-
нов средостения и нарастают сердечно-сосудистые нарушения.
При осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется,
когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключи-
цы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двусторонних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по гори-
зонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины. При
пальпации определяется болезненность в области переломов, а также крепита-
ция отломков.
32
Клиническая картина и тяжесть состояния определяются положением
и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний. Флотирующие
участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвиж-
ность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер. Чем больше
и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего.
Активное движение — это движение, которое осуществляется «изнутри»
организма, благодаря взаимодействию нервной системы, мускулатуры и скелета.
Проведение осмотра человека в позе Ромберга. Пациенту в положении
стоя предлагают закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки вытянуть вперед
и в стороны, «растопырив» пальцы. В норме здоровый человек стоит в такой
позе прямо, в патологических же случаях он отклоняется в сторону, шатается
или падает. Выявляются изменения равновесия (пошатывание или даже паде-
ние — симптом Ромберга) при выключении зрения. В тех случаях, когда нару-
шение равновесия обнаруживается недостаточно чётко (при медицинской диа-
гностике), предлагают усложнить позу, например поставить стопы по одной
линии — одну впереди другой. Симптом Ромберга выявляется при поражении
мозжечка и его связей с другими отделами ЦНС, расстройствах функции вести-
булярного анализатора, нарушении глубокой чувствительности вследствие по-
ражения спинного мозга.
При поражении мозжечка больной отклоняется главным образом в сто-
рону пораженного полушария. Пошатывание в позе Ромберга может наблю-
даться и при отсутствии органических изменений нервной системы, при невро-
зах, интоксикациях. Поза Ромберга широко применяется для оценки координа-
ционных способностей у водителей для исследования на предмет алкогольного
опьянения, при первичном осмотре больных врачами СМП.
2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,
СОЗНАНИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромо-
ниторинга, которая позволяет на догоспитальном этапе доступ ным способом
оценить состояние головного мозга и нервной системы.
Общемозговые симптомы.
Норма: сознание ясное — пациент контактен, полностью ориентирован
в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.
33
Степени угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):
– оглушение (поверхностное, глубокое) — потеря внимания, затруднение
концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая
истощаемость при беседе и др.;
– сопор — открывание глаз при громком обращении или торможении,
болевой стимуляции; локализация источника торможения (целенаправленная
двигательная реакция);
– кома I — отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители;
нецеленаправленные двигательные реакции;
– кома II — отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ
на любые раздражители;
– кома III — отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ
на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального
синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность про-
дуктивного речевого (вербального) контакта.
Общемозговые симптомы:
– головная боль — локализация, характер, периодичность, сопутствующие
симптомы, в какое время суток;
– несистемное головокружение — чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости;
– системное головокружение — кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела;
– тошнота, рвота.
Менингеальные симптомы:
– ригидность задних мышц шеи;
– симптом Кернига;
– симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний);
– скуловой симптом Бехтерева;
– симптом Мондонези;
– фотофобия, фонофобия;
– головная боль;
– гиперестезия кожных покровов и слизистых.
Очаговые симптомы.
Черепные нервы:
I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа,
слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации — есть, нет.
34
II пара (n. opticus). Острота зрения — не нарушена; амблиопия (снижение
остроты зрения), амавроз (слепота); поля зрения — не нарушены; скотома (вы-
падение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гете-
ронимная (битемпоральная, биназальная); зрительные галлюцинации — есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные
движения глаз — в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящийся, расходящийся, по вертикали.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует
освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует
(справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus).
Чувствительность на лице — сохранена, снижена: невральный тип
(I, II, III ветви); сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки);
проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц — сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы — сохранены, снижены, отсутствуют (справа,
слева).
Мандибулярный рефлекс — не изменен, повышен.
VII (n. facialis).
Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц:
центральный — сглажена носогубная складка, периферический — невозмож-
ность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа,
слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева).
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное
звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа,
слева).
Вестибулярный синдром — отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупномелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus).
Глотание — сохранено, а-дисфагия. Фонация — сохранена, а-дисфония.
Артикуляция — сохранена, а-дизартрия.
35
Бульбарный синдром — парез мягкого неба (справа, слева), снижение
глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром — парез мягкого неба с двух сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет),
рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, ладонно-подбородочный,
назолабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вку-
са на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет).
XI (n. accessorius). Сила трапециевидной мышцы, сила копательной
мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, вле-
во; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).
Двигательная система.
Объем активных движений в конечностях — полный, ограничен (проба
Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен,
симптом ротированной стопы Боголепова).
Мышечный тонус — не изменен, повышен: спастический, пластический;
снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы — не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5–6, трицепса С7–8, коленный L2–4, ахиллов S1–2) справа, слева.
Клонусы подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы
(справа, слева).
Периостальные рефлексы — карпорадиальный С5–8 (не изменен, снижен,
повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы — брюшные, кремастерный, подошвенные (не
изменены, снижены).
Патологические рефлексы — разгибательные (Бабинского, Оппенгейма,
Гордона, Шеффера и др.), сгибательные (Якобсона — Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др.).
Защитные рефлексы — укоротительный, удлинительный (уровень, с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии — глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы — хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/слож-
ные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная
дистония).
36
Система координации
Статическая атаксия — поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия — пальценосовая, пяточноколенная, указательная
проба, симптом Стюарта — Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез,
пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).
Скандированная речь.
Нистагм.
Микро- или мегалография.
Походка — не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, «проба
звезды».
Система чувствительности
Виды чувствительности:
– поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
– глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная,
кинестетическая, чувство давления и веса;
– сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность,
чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.
Характер нарушений чувствительности:
– анестезия — полная потеря того или иного вида чувствительности;
– гепестезия — снижение того или иного вида чувствительности;
– гиперестезия — повышение того или иного вида чувствительности;
– гиперпатия — извращение чувствительности с неприятной болью;
– дизестезия — извращение чувствительности (холодное, кажется, горячим; прикосновение ощущается как боль);
– парестезии — ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
– боли — ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.
Типы распределения нарушений чувствительности:
– невральный (указать нерв);
– полиневритический — «носки» и/или «перчатки»;
– сегментарный (корешковый) (указать сегмент, наличие боли, симптомов
натяжения);
– сегментарный диссоциированный (указать сегмент);
– проводниковый спинальный — моно-, геми-, пара-, тетра-тип (указать
уровень поражения по сегментам);
– проводниковый церебральный — моно-, геми-, тетра-тип.
37
Высшие психические функции Афазии:
– эфферентная моторная (Брока) — полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
– афферентная моторная — нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол — слон — стон);
– сенсорная (Вернике) — нарушение экспрессивной и импрессивной речи
(литеральные и вербальные парафазии, «словесный салат»);
– оптико-мнестическая — нарушения связей между зрительным образом
предмета и его названием;
– акустико-мнестическая — снижение слухоречевой памяти, невозможность запомнить серию из 3–5–10 слов, обеднение речи;
– семантическая — нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, временных и сравнительных отношений;
– динамическая — отсутствие развернутой речи, элементарных фраз;
– тотальная; сенсомоторная.
Апраксии:
– кинетическая — тест «кулак — ребро — ладонь»;
– кинестетическая — тест «перенес позы».
Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная), слуховая, обоня-
тельная, вкусовая.
Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушение долгосрочной
памяти.
Вегетативная система.
Дермографизм — красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара — Горнера (симпатическая денервация глаза) — сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба — ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа.
Ортостатическая проба — ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя,
План неврологического осмотра пациента, находящегося в коматозном
состоянии.
Первоочередные действия при ведении больного с комой: оценка состоя-
ния витальных функций (функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой
системы), устранение гипоксии (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, постановка воздуховода или интубация трахеи, ингаляция кислорода или ИВЛ), нормализация гемодинамики. Затем осуществляется осмотр
обнаженного больного (последовательно охватывающий голову, глаза, уши, нос
и глотку, а также легкие, сердце, живот, конечности и кожу, в том числе термометрия).
38
Для оценки состояния больного с комой следует определить патологические расстройства:
1. Оценить степень нарушения дыхания (норма, тахипноэ, брадипноэ, дыхание Грокка, Чейна — Стокса, Биота, Куссмауля), АД + ЧСС (феномен Кушинга).
2. Менингеальные симптомы с оценкой косвенных признаков парезов
(см. выше): ригидность мышц затылка не исследуется при наличии подозрений
на имеющуюся у пациента травму шейного отдела позвоночника.
3. Диаметр зрачков и их реактивность, цилиоспинальный рефлекс.
4. Положение глазных яблок (косоглазие: сходящееся, расходящееся, в том
числе по вертикали, горизонтали), адверсия (или парез) взора.
5. Роговичный рефлекс.
6. Движение глазных яблок: окулоцефалический рефлекс, нистагм (спон-
танный).
7. Поза (декортиация, децеребрация), иное положение конечностей.
8. Движение конечностей: спонтанное, стимулированное.
9. Рефлекс Бабинского (кожные (брюшные, подошвенный) и сухожильнопериостальные рефлексы).
10. Наличие или отсутствие миоклоний.
Движения глаз у пациента в коме.
В коматозном состоянии нет фиксации взгляда, поэтому отсутствуют лю-
бые следящие движения и в большинстве случаев наблюдается нистагм. Откло-
нение глазных яблок в сторону свидетельствует о патологическом очаге в ипсилатеральном полушарии либо в контралатеральных отделах варолиева моста.
Только при эпилептических припадках могут наблюдаться преходящий нистагм
и тонический поворот глаз в сторону, противоположную очагу. Медленные
плавающие движения глаз при неглубокой коме свидетельствуют о сохранно-
сти функций ствола. Другие спонтанные движения глаз, по типу боббинга или
пинг-понга, всегда служат признаком поражения головного мозга.
Окулярный боббинг (от англ. bobbing — удар или приседание) — это
быстрое отведение глазных яблок вниз, сопровождаемое более длительным возвращением в исходную позицию. Рефлекторные движения глаз в подобном со-
стоянии не вызываются.
Боббинг указывает, как правило, на тяжелое поражение варолиева моста. Обратный боббинг (или окулярный диппинг, от англ. dipping — погруже-
ние) представляет собой алогичные движения в противоположном направлении.
39
Пинг-понг (периодическая альтернирующая девиация взора в горизон-
тальной плоскости): глазные яблоки меняют направление движения каждые несколько секунд, что свидетельствует о диффузном двустороннем поражении
коры.
Исследование движений глаз.
Единственная возможность оценить глазодвигательные функции у паци-
ента в коме — исследование вестибулоокулярного и окулоцефального (окуло-
цефалического) рефлексов. На основании исследования двух этих рефлексов
можно сделать вывод о состоянии среднего мозга, моста, продолговатого мозга.
Прежде чем исследовать окулоцефальный рефлекс, нужно убедиться в отсут-
ствии травмы с переломом или подвывихов шейных позвонков.
Окулоцефалический рефлекс (ОЦР).
Голову пациента в коме, лежащего на спине, охватывают двумя руками
и ротируют в стороны (в горизонтальной плоскости), при этом с помощью боль-
ших пальцев приподнимают веки, чтобы наблюдать за движением глаз.
Нормальная реакция состоит в том, что глазные яблоки сначала слегка
поворачиваются пассивно вместе с головой, но затем совершают движение
в противоположном направлении (положительный ОЦР — феномен глаз куклы).
Патологическая реакция заключается в выпадении ОЦР: глазные яблоки
остаются неподвижными относительно глазницы и пассивно следуют за поворотом головы (отрицательный ОЦР). Затем голову пациента наклоняют вперед
и возвращают в исходную позицию (совершая движение в сагиттальной плоскости). При сохранной функции ствола мозга глазные яблоки в этом случае
также совершают движение в сторону, противоположную направлению движения головы (феномен глаз куклы). При поражении среднего мозга исследование
ОЦР вызывает нормальные движения глаз в горизонтальной плоскости, в то
время как в вертикальной плоскости их вызвать не удается, иногда оказываются
возможными лишь движения глаз вниз. При поражении варолиева моста ОЦР
оказывается отрицательным или патологическим в обеих плоскостях.
Нарушение содружественности движений глаз при ОЦР свидетельствует
о межъядерной офтальмоплегии или поражении подъядерных структур, напри-
мер отводящего нерва.
Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верх-
них отделов ствола головного мозга или и той, и другой области одновременно.
Метаболические или инфекционные заболевания могут оказывать угнетающее воздействие на функцию полушарий и ствола головного мозга посредством патологического содержания компонентов крови или прямого токсиче-
ского эффекта.
40
Нарушение сознания может наблюдаться также при нарушении мозгового
кровообращения или при изменении биоэлектрической активности мозга, эпи-
лепсии. Неадекватный мозговой кровоток и химический дисбаланс крови могут
также вызывать нарушение электрической активности мозга.
Сотрясение головного мозга и психологические расстройства вызывают
нарушение сознания без видимых структурных изменений мозга.
Нарушение сознания может быть кратковременным или глубоким.
Кратковременная потеря сознания наблюдается при синкопах. При судо-
рожных припадках потеря сознания может длиться дольше, а при сотрясении
головного мозга может продолжаться до 24 ч.
Длительное нарушение сознания наблюдается при внутричерепной пато-
логии или метаболических расстройствах.
Острые и подострые нарушения сознания:
– оглушение: проявляется снижением уровня бодрствования и обычно
сопровождается сонливостью;
– обнубиляция («туманность сознания», англ. clouding of consciousness) —
лёгкая степень оглушения, замедление реакций и «затуманенное» восприятие
реальности;
– умеренное оглушение — частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд;
– глубокое оглушение — дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд;
– сопор — сильное угнетение сознания и патологический сон, отсутствие
выполнения больным инструкций, возможно получение реакции открывания
глаз при сильном стимулировании (на боль или звук). При сопоре возникает
глубокое угнетение сознания, при котором невозможно речевое общение с боль-
ным. Сохранены координированные защитные реакции — открывание глаз на
болевые, звуковые и другие раздражения. Больной сонлив, лежит с закрытыми
глазами. Возможно его выведение из состояния сонливости с помощью различ-
ных стимуляций;
– ступор (англ. stupor) — понятие в англоязычной литературе, аналогич-
ное сопору. Помимо этого, термин используется в психиатрии для обозначения
состояния обездвиженности с мутизмом и ослаблением реакций на раздражения
(включая болевые);
– сомнолентность (англ. action editredlink) — лёгкое нарушение сознания,
при котором пациент часто засыпает, заторможен, однако адекватные реакции
могут быть вызваны при помощи кратковременных внешних раздражителей.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]