Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
121
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический, обращение внима-
ния на отеки на лице, ногах, кровоподтеки, раны, высыпания на коже, увеличе-
ние лимфатических узлов.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Пальпация пульса на периферических артериях нижних и верхних ко-
нечностей.
6. Измерение АД на периферических артериях.
7. Измерение ЧД.
8. Аускультация легких.
9. Аускультация перистальтики живота.
10. Пальпация живота.
11. Проверка симптома Пастернацкого — появление болезненности при
поколачивании поясничной области в проекции почек.
12. Пальпация яичек и придатков яичек через мошонку.
13. Пальцевое исследование прямой кишки и простаты.
14. Визуальный осмотр мочи в емкости.
15. Регистрация ЭКГ.
16. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ.
17. Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски.
18. Оценка тяжести состояния больного.
Диагностика острого простатита, орхита, эпидидимита проводится
по следующей схеме:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на дизури-
ческие расстройства, боли в мошонке и в поясничной области.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота, обраще-
ние внимания на отеки на лице, увеличение размеров мошонки.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
6. Аускультация легких.
7. Аускультация перистальтики живота.
8. Пальпация живота.
122
9. Проверка симптома Пастернацкого — появление болезненности при
поколачивании поясничной области в проекции почек.
10. Визуальный осмотр головки полового члена.
11. Пальпация яичек и придатков яичек через мошонку.
12. Пальцевое исследование прямой кишки и простаты.
13. Визуальный осмотр мочи в емкости.
14. Тест на кровь в моче.
15. Оценка тяжести состояния больного.
Все больные с острыми урологическими заболеваниями после оказания
медицинской помощи на догоспитальном этапе доставляются в дежурный уро-
логический стационар.
123
3. ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ
3.1. ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
Для определения критерия первоначальной оценки состояния пациентов
с тяжелой травмой головы и головного мозга в 1974 г. была разработана шкала
глубины комы Глазго (ШКГ) — GCS. По ней оцениваются клинические при-
знаки нарушения сознания с учетом открытия глаз, речевой и двигательной реакции (табл. 3). Суммирование баллов по трем параметрам дает окончательный
показатель состояния пациента. Максимальный (благоприятный) возможный по-
казатель — 15, минимальный (неблагоприятный) — 3. В истории болезни наря-
ду с окончательным общим показателем рекомендуется приводить данные от-
дельных параметров (например, Е2V3М5 = GCS10). Шкала GCS широко ис-
пользуется во всем мире, поскольку предусматриваемая ею процедура осмотра
пострадавшего проста и дает достоверные результаты. Тщательный осмотр пациента необходимо выполнить до интубации и/или введения седативных и обез-
боливающих средств.
Таблица 3
Шкала глубины комы Глазго (GCS)
Осмотр пациента
Баллы
Клинические признаки
Открывание глаз
(Eye opening)
1
2
3
4
Пациент не открывает глаза
Пациент открывает глаза до появления
боли
Пациент открывает глаза по речевой команде
Глаза открываются спонтанно
Речевая реакция
(Verbal response)
1
2
3
4
5
Речевая реакция отсутствует
Пациент издает непонятные звуки
Неадекватные ответы
Речь путаная
Речь осмысленная
Двигательная реакция
(Motor response)
1
2
3
4
5
6
Двигательная реакция отсутствует
Разгибание до появления боли
Сгибание до появления боли
Пациент избегает движений из-за
боли
Локализованная боль
Пациент выполняет команды врача
124
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания:
– ясное сознание — 15;
– оглушение — 13–14;
– сопор — 9–12;
– кома — 4–8;
– смерть мозга — 3.
Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Необходимо консультироваться с нейрореаниматологом.
При отсутствии речи, «словесной окрошке» или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно проконсультироваться
с невропатологом или нейрореаниматологом.
3.2. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОДН)
Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) — быст-
ро нарастающее (время развития — несколько минут/дней) тяжелое патологи-
ческое состояние больного, обусловленное несоответствием системы внешнего
дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной
крови или достигаемое за счет усиленной работы систем дыхания и кровообращения, что приводит к снижению и последующему истощению функциональ-
ных возможностей организма. Одышка является ранним симптом ОДН, субъек-
тивно проявляется чувством нехватки воздуха или затруднения дыхания. При
этом изменяются частота, ритм и глубина дыхания, сопровождающегося повы-
шением работы дыхательных мышц.
Степени тяжести синдрома ОДН.
Вентиляционная ОДН:
Норма: paСO
2
= 35–45 мм рт. ст.
– I степень (умеренная) — рaСO2 < 50 мм рт. ст.;
– II степень (выраженная) — рaСO2 = 51–69 мм рт. ст.;
– III степень (тяжелая) — рaСO2 > 70 мм рт. ст.;
– гиперкапническая кома — рaСO2 = 90–140 мм рт. ст.
Паренхиматозная ОДН:
Норма: рaO
2
= 80–100 мм рт. ст. (SpO2 ≥ 95 мм рт. ст.).
– I степень (умеренная) — рaO2 = 60–79 мм рт. ст. (SpO2 = 90–94 %);
– II степень (выраженная) — рaO2 = 40–59 мм рт. ст. (SpO2 = 76–89 %);
125
– III степень (тяжелая) — рaO2 < 40 мм рт. ст. (SpO2 ≤ 75 %);
– гипоксемическая кома — рaСO2 = 39–30 мм рт. ст.
Насыщение гемоглобина кислородом менее 90 % указывает на ОДН (категория доказательств). По уровню декомпенсации систем дыхания и кровообращения, сознания, содержанию кислорода и углекислоты в крови различают
три стадии ОДН.
I стадия ОДН. Пациент находится в сознании, жалуется на чувство не-
хватки воздуха, беспокоен, астеничен. Кожные покровы бледные, влажные, небольшой акроцианоз видимых слизистых. ЧД до 30 дыхательных движений
в минуту, ЧСС до 110 уд/мин, АД в норме или несколько повышено, paO
2
сни-
жается до 70 мм рт. ст., paСO
2
снижено из-за компенсаторной одышки.
II стадия ОДН. Больной жалуется на выраженное удушье, возможно раз-
витие психомоторного возбуждения, нарушение сознания, бреда, галлюцинаций.
Кожные покровы влажные, цианотичные, нередко в сочетании с гиперемией.
ЧД 30–40 дыхательных движений в минуту, ЧСС 120–140 уд/мин нередко аритмия, регистрируется гипертензия, paO
2
снижается до 60 мм рт. ст., paСO2 по-
вышается до 50 мм рт. ст.
III стадия ОДН. Сознание помрачено или отсутствует, возможно разви-
тие судорожного синдрома из-за гипоксии мозга, наблюдается пятнистый циа-
ноз, гипоксическое расширение зрачка с отсутствием реакции на свет. При прогрессировании процесса тахипноэ (ЧД > 40 дыхательных движений в минуту)
переходит в брадипноэ (ЧД < 8 дыхательных движений в минуту). Наблюдается
гипотензия, тахиаритмии, рaO
2
уменьшается до 50 мм рт. ст. и ниже, рaСO2 по-
вышается до 90 мм рт. ст. и выше.
3.3. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ (ISS)
S.P. Baker с соавторами в 1974 г. разработал ISS на основе сокращенной
шкалы повреждений, или Abbreviated Injury Scale — AIS [5–7]. Шкала AIS была
создана в 1969 г. и доработана в 1990 г. [2]. Согласно сокращенной шкале оцен-
ки тяжести повреждений — АIS, принятой в настоящее время в большинстве
стран, критическими считаются те травмы, которые дают летальность 25 %
и более. К ним относят внутричерепные гематомы объемом более 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1 500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом соединений и аналогичные повреждения в каждой из шести анатомических
областей человеческого тела (голова/шея и лицо, позвоночник, грудная клетка,
брюшная полость, кости таза, конечности с кожей и другими мягкими тканями).
126
По АIS тяжелым повреждениям в каждой из указанных областей соответ-
ствует оценка 5 баллов. Относительно шкалы AIS каждая травма классифицируется в зависимости от повреждений в каких-либо из указанных областей тела,
а также по тяжести (1 — незначительная; 2 — средняя; 3 — значительная, но не
угрожающая жизни; 4 — выраженная, с угрозой для жизни; 5 — критическая,
выживание сомнительно; повреждения с показателем 6 баллов являются несов-
местимыми с жизнью, всегда приводят к летальному исходу.
Рекомендуется уделять особое внимание пострадавшим с показателями
шкалы ISS больше 30 баллов как имеющим тяжелую травму с риском для жизни.
При поступлении пострадавшего с политравмой в больницу тяжесть по-
вреждения вначале оценивается по шкале AIS от 1 до 5 баллов в шести анато-
мических областях (табл. 4). Затем выбирают три худших показателя наиболее
серьезно поврежденных областей из шести указанных (хотя может быть допол-
нительно несколько повреждений еще в 1–3 областях тела).
Таблица 4
Шкала тяжести повреждений ISS
Вид повреждения
Баллы
по шкале
AIS
Баллы
по шкале ISS
Черепно-мозговая травма
Множественные одно- и двусторонние переломы лицевого
скелета
3
9
Сотрясение головного мозга
1 1 Ушиб головного мозга
3 9 Тяжелый ушиб головного мозга
4
16
Внутричерепная гематома
5
25
Переломы позвоночника
Неосложненные, одиночные
2 4 Множественные
3 9 Осложненные (кроме верхнешейных)
4
16
Осложненные верхнешейные с тяжелыми нарушениями
витальных функций
5
25
Травма груди
Перелом ключицы
2 4 Перелом грудины
2
4
Перелом лопатки
2 4 Перелом ребер (не более 3)
2
2
127
Вид повреждения
Баллы
по шкале
AIS
Баллы
по шкале ISS
Травма груди
Множественные переломы ребер
3 9 Ушиб легкого
3 9 Разрыв легкого
3 9 Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
3 9 Ушиб сердца
4
16
Сквозное ранение сердца
5
25
Разрыв трахеи или главных бронхов
5
25
Разрыв аорты
6
75
3.4. ГАННОВЕРСКАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ — PTS
Сотрудники Медицинской высшей школы в г. Ганновере в 1983 г. предло-
жили свою шкалу тяжести политравмы, или Hannovischer Polytrauma schlüssel —
PTS, в 1985 г. ее дополнили (табл. 5) [1, 9] и применяют в практике.
Таблица 5
Ганноверская шкала тяжести политравмы — PTS
PTS (череп)
PTS (грудная клетка)
Черепно-мозговая травма
легкой степени — 4
Черепно-мозговая травма
средней степени — 8
Черепно-мозговая травма
тяжелой степени — 12
Перелом костей центральной части
лица — 2
Тяжелый перелом костей центральной
части лица — 4
Перелом грудины, 1–3 ребер — 2
Переломы ребер с одной стороны — 5
Двусторонний перелом ребер — 10
Гемопневмоторакс — 2
Ушиб легких — 7
Двусторонний ушиб легких — 9
Нестабильная грудная клетка — 3
Разрыв аорты — 7
PTS (живот)
PTS (таз)
Разрыв селезенки — 9
Разрыв селезенки и печени — 18
Множественные разрывы печени,
кишечника, брыжейки, почки — 18
Разрыв поджелудочной железы — 9
Простой перелом таза — 3
Комбинированный перелом таза — 9
Таз и мочеполовая система — 12
Перелом тела позвонка — 3
Горизонтальный перелом позвонка — 3
Размозжение мягких тканей таза — 15
128
PTS (конечности)
«Центральный» переломо-вывих
в тазобедренном суставе — 12
Простой перелом бедра
(поперечный, косой) — 8
Оскольчатый перелом бедра — 12
Перелом голени — 4
Разрыв связок коленного сустава — 2
Перелом надколенника — 2
Перелом предплечья, в локтевом,
голеностопном суставах — 2
Перелом плеча — 4
Травма сосудов в области локтевого
и коленного суставов — 8
Травма сосудов дистальнее локтевого
и коленного суставов — 4
Ампутация бедра, плеча — 12
Ампутация предплечья, голени — 8
Открытый перелом тяжелой степени — 4
Большой ушиб/размозжение мягких тканей — 2
3.5. ШКАЛА ОЦЕНКИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ МАЙНЦА
Шкала оценки неотложного состояния Майнца (H.J. Hennes et al., 1992) —
динамическая система оценки эффективности неотложной помощи на догоспи-
тальном этапе у взрослых пациентов (табл. 6). Шкала не предназначена для
прогностических оценок, но является хорошим инструментом для оценки эффективности и качества догоспитальной медицинской помощи.
Оцениваемые параметры:
1) оценка по шкале Глазго;
2) ЧСС;
3) ЧД;
4) сердечный ритм;
5) боль;
6) АД;
7) SpO2.
Таблица 6
Шкала оценки неотложного состояния Майнца
Параметр
Значения
Баллы
Оценка по шкале Глазго
15 4 12–14
3
8–11
2
≤ 7
1
129
Параметр
Значения
Баллы
ЧСС, уд/мин
≤ 39
1
40–49
2
50–59
3
60–100
4
101–130
3
131–160
2
≥ 161
1
ЧД, дыхательных движений в минуту
≤ 4 1 5–7 2 8–11
3
12–18
4
19–24
3
25–30
2
≥ 31
1
Ритм сердца
Синусовый ритм
4
Суправентрикулярная экстрасистолия
Изолированные желудочковые экстрасистолы
3
Множественные желудочковые экстрасистолы
Мерцательная аритмия*
2
Желудочковая тахикардия Фибрилляция
желудочков
Асистолия
1
Боль
Нет
4
Умеренная
3
Сильная
2
Невыносимая
1
АД, мм рт. ст.
≤ 79/59
1
80/60–99/69
2
100/70–119/79
3
120/80–140/90
4
141/91–159/94
3
160/95–229/119
2
≥ 230/120
1
SpO2, %
96–100
4
91–95
3
86–90
2
≤ 85
1
* В оригинальном варианте шкалы используется термин «абсолютная аритмия» и/или
аббревиатура ABSARRH.
Оценка по MEES ставится по следующим принципам (табл. 7).
130
Таблица 7
Шкала оценки неотложного состояния Майнца
Уровень отклонения параметров
Баллы
Физиологическое значение, норма
4
Умеренное отклонение
3
Существенное отклонение
2
Жизнеугрожающее отклонение
1
Оценка по MEES равна сумме баллов за все 7 параметров. Интерпретация:
минимальная оценка по шкале составляет 7 баллов (авторы шкалы считают, что
минимальная оценка — 8 баллов); максимальная оценка по шкале — 28 баллов.
Чем выше оценка по шкале, тем лучше состояние пациента.
Оценку по шкале на начальном этапе рекомендуется проводить дважды:
сначала на догоспитальном этапе при первичном осмотре пациента, а затем
в условиях приемного покоя или ОРИТ. Если результаты второй оценки по
MEES больше на 2 и более пунктов по сравнению с первоначальной оценкой,
то состояние пациента улучшается (табл. 7). Если результаты оценки снижаются на 2 и более пунктов, то состояние пациента ухудшилось. При колебании
оценок в диапазоне ±1 состояние пациента считается неизменившимся.
В дальнейшем шкала MEES была модифицирована. Суть модификации
заключалась в объединении оригинальной MEES с капнометрией. Новая шкала
получила название MEESc. Она обладает более широкими возможностями
и рекомендуется к использованию как на догоспитальном, так и на госпитальном
этапе.
3.6. ШКАЛА ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ
ИНСУЛЬТА ЦИНЦИННАТИ — CPSS
В качестве догоспитальной оценки инсульта применяется шкала Цинцин-
нати (Cincinnati Prehospital Stroke Scale — CPSS). Она представляет собой сокращенный и упрощенный вариант шкалы инсульта NIH.
Шкала включает три пункта. Она может быть использована как врачами,
так и средним медицинским персоналом службы скорой помощи для выявления
больных с инсультом, а также служить оценочным тестом выбора кандидатов
для проведения тромболизиса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]