Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
91
– затрудненное дыхание;
– учащённое дыхание;
– приступы сухого кашля;
– учащённое сердцебиение;
– чувство панического страха;
– бледность кожных покровов.
Всех больных с травмой груди, переломами ребер, пневмотораксом или
гемотораксом после оказании неотложной медицинской помощи на догоспи-
тальном этапе следует доставить в дежурное хирургическое отделение.
2.9. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Одышка (диспноэ) — изменение частоты, ритма и глубины дыхания, не-
редко в сопровождении ощущений нехватки воздуха. При заболеваниях сердца
одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в го-
ризонтальном положении, вынуждая больных сидеть (ортопноэ).
Приступы резкой одышки (чаще ночные) при заболеваниях сердца —
проявление сердечной астмы; одышка в этих случаях инспираторная (затруднён
вдох). Экспираторная одышка (затруднён выдох) возникает при сужении про-
света мелких бронхов и бронхиол (при бронхиальной астме) или при потере
эластичности лёгочной ткани (например, при хронической эмфиземе лёгких).
Мозговая одышка возникает при непосредственном раздражении дыхательного
центра (опухоли, кровоизлияния). Одышка может быть вызвана отравлениями
ядовитыми и наркотическими газами, хладонами, а также нарушениями функ-
ций нервной системы при сильном волнении, ярости, истерике, испуге.
Выделяют три вида одышки:
1) инспираторную одышку (трудно вдохнуть), больше характерна для за-
болеваний сердца;
2) экспираторную одышку (трудно выдохнуть), чаще всего возникает при
бронхиальной астме и ХОБЛ;
3) смешанную одышку (затруднен и вдох, и выдох).
В зависимости от частоты дыхательных движений различают два вида
диспноэ:
– тахипноэ — учащенное поверхностное дыхание (свыше 20 дыхательных
движений в минуту). Наблюдается при анемии, лихорадке, болезнях крови. При
истерии ЧДД достигает 60–80 дыхательных движений в минуту, такое дыхание
называют «дыханием загнанного зверя»;
92
– брадипноэ — патологическое урежение дыхания (12 и менее дыхатель-
ных движений в минуту). Возникает при поражениях мозга и его оболочек, тя-
жёлой и долгой гипоксии, ацидозе, сахарном диабете, диабетической коме;
– апноэ — отсутствие дыхания, например, во сне, при погружении в хо-
лодную воду, при обеднении крови углекислым газом, рефлекторно при раздра-
жении каротидного синуса.
В зависимости от факторов, приведших к возникновению одышки,
она делится на:
– физиологическую — при усиленных физических напряжениях;
– патологическую — при болезненных поражениях некоторых систем.
Кашель — врождённый безусловный рефлекс, действующий как часть
иммунной системы организма. Представляет собой форсированный выдох через
рот, вызванный сокращениями дыхательной мускулатуры из-за раздражения рецепторов, расположенных вдоль всего дыхательного пути (в придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахее, бронхах) и в плевре.
Физиологическая роль кашля — очищение респираторного тракта от
посторонних веществ и предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей. Кашлевой центр, отвечающий за
кашлевой рефлекс, контролируется корой головного мозга; соответственно, ка-
шель может сознательно в некоторой степени сдерживаться и имитироваться,
а также возникать при патологиях, не связанных с органами дыхания. Кашель
всегда является симптомом патологического состояния, а не самостоятельным
заболеванием.
Кашель классифицируется по характеру (непродуктивный — сухой,
продуктивный — влажный), по интенсивности (покашливание, легкий и силь-
ный), по продолжительности (эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный), по течению (острый — до 3 недель, затяжной —
более 3 недель, хронический — 3 месяца и более).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространен-
ное, предотвратимое и поддающееся лечению хроническое заболевание легких.
Хронические неспецифические заболевания легких — это различные
в этиологическом и патоморфологическом отношении болезни дыхательной системы, протекающие с постоянным продуктивным кашлем и диспноэ вслед-
ствие преимущественного поражения бронхов или паренхимы.
По характеру и количеству выделений кашель бывает:
– сухой (непродуктивный);
– влажный (продуктивный).
93
При этом оценивается характер, консистенция и объём мокроты:
– слизистая;
– серозная;
– гнойная;
– кровянистая (кровохарканье);
– вязкая;
– сгустками;
– скудная;
– «полным ртом».
Заболевания, вызывающие кашель:
– бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, опухоли органов дыхания, аскаридоз, лёгочная гипертензия, легочное кровотечение при заболева-
ниях органов дыхания или при эктопии эндометрия в органах дыхания, острые
и хронические риниты синуситы, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты,
пневмонии, плевриты неинфекционного и инфекционного генеза, абсцесс лёг-
кого, отёк лёгких, аномалии развития (трахеопищеводный свищ, расщелина гортани, паралич голосовой связки, трахеобронхомаляция, бронхолёгочная диспла-
зия, дискинезии, пневмокониозы и другие интерстициальные заболевания
лёгких);
– сердечная астма, сердечная недостаточность, врождённые пороки сердца, опухоли соседних органов, сдавливающие или прорастающие в стенку
и в просвет дыхательных путей, аспирация;
– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рвота, патологии с нару-
шением акта глотания, кровотечения в просвет дыхательных путей при нару-
шениях свёртываемости крови и патологиях кровеносных сосудов, гемосидероз,
муковисцидоз, саркоидоз.
Кровохарканьем называют патологическое состояние, при котором в те-
чение суток выделяется не более 50 мл крови с мокротой
Легочное кровотечение — выделение более 50 мл крови с мокротой
в течение суток.
Причины легочного кровотечения. Нередко причинами легочного кро-
вотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозо-
матоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз), туберкулез,
бронхоэктатическая болезнь, артериовенозные анамалии, ушибы легких, травмы
бронхов и трахеи, легких, деструктивная пневмония, абсцесс, оперированное
легкое.
94
Классификация легочного кровотечения:
– легкой степени — 50–200 мл в сутки;
– средней степени — 200–500 мл в сутки;
– тяжелой степени — свыше 500 мл в сутки.
Легочное кровотечение приводит к обструкции бронхов, асфиксии, гемор-
рагическому шоку. Иногда возникает профузное кровотечение до 2–3 л крови за
короткое время, которое приводит к летальному исходу.
Диагностика легочного кровотечения достаточно сложна, поскольку тре-
бует рассмотрения большого дифференциально-диагностического ряда, который
обычно проводится между носовым кровотечением с последующим затёком
крови в нижние дыхательные пути, кровотечением из полости рта, желудочно-
кишечным кровотечением, сопровождающимся аспирацией крови в дыхательные пути. Поэтому, прежде чем проводить углублённые, нередко инвазивные
исследования, необходимо выполнить тщательный физикальный осмотр пациента, а также подробный сбор анамнеза с комплексной оценкой данных лабора-
торных исследований.
Принципиально важно на этапе осмотра пациента дифференцировать легочное кровотечение и кровотечение из ЖКТ. Кровотечения из ЖКТ сопровождаются следующими клиническими и анамнестическими признаками: наличие
язвенной болезни в анамнезе, рвота неизмененной кровью или по типу «кофейной гущи», черный стул (мелена). Иногда массивные кровотечения ЖКК сопро-
вождаются попаданием крови в трахеобронхиальное дерево, что вызывает картину легочного кровотечения.
При легочном кровотечении кровь может попасть в желудок и вызвать
рвоту «кофейной гущей».
Дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность (ДН) — неспособность системы дыхания
обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Более применимо
на практике следующее определение: дыхательная недостаточность — патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артери-
альной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО
2
) больше 45 мм рт. ст. При ДН возникает ограничение спо-
собности легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови,
происходит перенапряжение компенсаторных возможностей системы внешнего
дыхания.
Причины возникновения:
– острые и хронические заболевания бронхолегочной системы;
– поражения ЦНС;
95
– малокровие (анемия);
– гипертензия в малом круге кровообращения;
– сосудистая патология легких и сердца;
– опухоли легких.
Симптомы и виды.
Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:
– синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры;
– одышка.
По темпам наступления патологического состояния выделяют острую
и хроническую ДН.
Острая ДН развивается в течение короткого времени, нескольких минут
или часов, и требует неотложных терапевтических мероприятий.
Симптоматика:
– нарастающая одышка;
– нарушение центральной регуляции дыхания, наблюдаются участие в дыхании лишь мышц шеи и движение гортани;
– чувство беспокойства и возбуждения, неадекватное поведение;
– заторможенность, постепенная потеря сознания;
– судороги;
– землистый оттенок кожи.
На начальных стадиях отмечается тахикардия, тенденция к повышению АД.
Хроническая ДН чаще всего развивается при хронических обструктивных
заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит), ожирении, резек-
ции легких, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая
гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в те-
чение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови.
Симптоматика:
– постепенно развивающаяся одышка;
– одышка при незначительных усилиях или даже в покое;
– сонливость;
– расширение сосудов кожи лица;
– конечности с багрово-синюшным оттенком;
– одутловатость лица.
Основные причины возникновения ДН — острые и хронические заболе-
вания лёгких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа.
96
Осложнения дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность — неотложное, угрожающее здоровью
и жизни человека состояние. При неоказании своевременной помощи острая
ДН может привести к гибели пациента.
Длительное течение и прогрессирование хронической ДН приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита
снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок.
Диагностика. На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития ДН. При осмотре пациента обращается внимание на наличие изменений кожных покровов, подсчитывается частота дыхания, а также
осуществляется:
– функциональная диагностика внешнего дыхания, позволяющая провести
оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная
емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по раз-
личным отделам дыхательных путей;
– лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить
степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом;
– рентгенография органов грудной клетки с целью выявления поражения
грудной клетки, легких, сосудов, бронхов.
Среди заболеваний легких отдельную группу составляют заболевания,
сопровождающиеся нарушением бронхиальной проходимости, так называемым
бронхообструктивным синдромом, то, что пациент ощущает, как нарушение,
затруднение дыхания. Среди них наиболее часто встречаются обструктивный
бронхит, бронхиальная астма. Среди механизмов формирования нарушения
дыхания выделяются спазм бронхов, отек слизистой бронхов, возникающий
вследствие воздействия аллергена или воспалительного процесса, обтурация
бронха мокротой.
В формировании обструктивного бронхита ведущей причиной являются
частые простудные заболевания, сопровождающиеся кашлем. Иногда провоцирующим фактором служит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с рефлекторным формированием спазма бронхом. Неблагоприятным фоном
в этой ситуации и отягощающим фактором является длительное курение.
Для бронхиальной астмы характерны инфекционная причины — частые
простудные заболевания, аллергические причины, дисгармональный вариант,
когда в основе спазма бронхов может лежать длительная декомпенсация гор-
97
монального фона репродуктивной сферы или щитовидной железы, психогенный
или нейрогенный вариант, когда психоэмоциональные нагрузки способствуют
развитию затрудненного дыхания или даже развернутого приступа удушья.
В клиническом течении хронического обструктивного бронхита и брон-
хиальной астмы выделяется три фазы. Фаза обострения характеризуется яр-
кими проявлениями заболевания, которые вынуждают пациента обратиться
к врачу или вызвать СМП. При фазе ремиссии после перенесенного острого
приступа и лечения в течение длительного времени обострение заболевания не
отмечается. При промежуточной фазе — неполной ремиссии — возникают кли-
нические проявления заболевания в легкой форме, которой пациент не придает
должного значения и не проводит адекватного лечения. Именно в этот период
может опять развиться острый приступ заболевания и происходит вызов СМП.
В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, со-
ответствующей определённым градациям признаков симптомокомплекса астмы.
Выделяют четыре ступени; если пациент не принимает базисных препаратов, то
каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести:
Ступень 1. Интермиттирующая астма:
– приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю);
– короткие обострения;
– ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц);
– ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы;
– разброс ПСВ менее 20 %.
Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма:
– симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза
в день;
– обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность;
– ночные приступы болезни возникают по меньшей мере 2 раза в месяц;
– ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы;
– разброс ПСВ 20–30 %.
Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести:
– приступы астмы возникают практически ежедневно;
– обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.
– ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю);
– ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 до 80 % от нормальной
величины;
– разброс ПСВ более 30 %.
98
Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма:
– приступы болезни возникают ежедневно;
– ночные приступы астмы случаются очень часто;
– ограничение физической активности;
– ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы;
– разброс ПСВ более 30 %.
Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболева-
ния определяется ступенью и дозировкой базисного препарата (низкие, средние
и высокие дозы).
Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание, воз-
никшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции
нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боли
в груди, одышка) и рентгенологической диагностикой очагово-инфильтративных
изменений в легких.
Классификация пневмоний:
– внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения),
синонимы: домашняя (амбулаторная);
– нозокомиальная пневмония;
– внутрибольничная (приобретенная в лечебном учреждении), синонимы:
госпитальная;
– аспирационная пневмония;
– пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений.
Критерии тяжести течения пневмонии:
1. Легкое течение: невыраженные симптомы интоксикации, температура
тела субфебрильная, отсутствуют ДН и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах одного сегмента, лейкоциты 9,0–10,0 × 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
2. Среднее течение: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38 °С, легочный инфильтрат в пределах 1–2 сегментов, ЧДД до 22 дыхательных движений в минуту, ЧСС до 100 уд/мин,
осложнения отсутствуют.
3. Тяжелое течение: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы
интоксикации, температура тела более 38,0 °С, ДН II–III степени, нарушения
гемодинамики (АД — 10,7 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность дру-
гих органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболе-
ваний).
99
Показания для госпитализации.
Данные физического обследования:
– частота дыхания ≥ 30 дыхательных движений в минуту;
– ДАД ≤ 60 мм рт. ст.;
– САД < 90 мм рт. ст.;
– ЧСС ≥ 125 уд/мин;
– температура тела < 35,0 или ≥ 40,0 °С;
– нарушение сознания;
– возраст старше 60 лет;
– наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный
диабет, хроническая почечная недостаточность (ХПН), застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела);
– неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Невозможность
адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних
условиях.
Показания для госпитализации в ОРИТ:
– тахипноэ ≥ 30 в мин;
– САД < 90 мм рт. ст.;
– двухсторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация;
– быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;
– септический шок;
– необходимость введения вазопрессоров более 4 ч;
– острая почечная недостаточность.
2.10. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование деятельности сердечно-сосудистой системы занимает ос-
новное место в комплексе обследований человека, проводится при занятиях физической культурой и спортом. Основными показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы являются ЧСС, АД, ударный и минутный
объемы, количество циркулируемой крови и скорость кровотока. ЧСС является
одним из информативных показателей воздействия физической нагрузки на организм человека. Важным признаком оценки служит АД. Его значение нахо-
дится в зависимости от ударного объема сердца, т.е. количества крови, выбра-
сываемого за одно сокращение, а также от емкости сосудистого русла, упруго-
сти стенок кровеносных сосудов, вязкости крови, ее количества и некоторых
других показателей.
100
Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастоличе-
ское) и пульсовое давление. САД — это давление, возникающее в артериаль-
ной системе в момент систолы левого желудочка, ДАД — в период диастолы,
т.е. во время спада пульсовой волны. Пульсовое давление АД — это разница
между величинами максимального и минимального давлений.
Одним из показателей функционального состояния сердечно-сосудистой
системы в состоянии относительного покоя является индекс Робинсона (ИР):
ИР = ЧССп * САД / 100, где ЧССп — ЧСС в состоянии относительного покоя,
уд/мин; САД = систолическое АД, мм Hg. ИР в норме не превышает 85 услов-
ных единиц. Отмечается, что чем ниже ИР, тем выше максимальные аэробные
возможности и, следовательно, уровень соматического здоровья человека.
Однако при осмотре больного на догоспитальном этапе наряду с оценкой
пульса и АД большое значение имеет проверка микроциркуляции сосудистого
русла, которое определяется путем проведения теста «белого пятна». В области анатомической табакерки в промежутке между основанием 1-го и 2-го паль-
цев на тыльной поверхности производят пальцевое надавливание на кожу до
появления белого пятна. Затем резко прекращают давление и смотрят, за какое
время белое пятно сольется с цветом остальной кожи. При нормальной микро-
циркуляции сосудистой системы это происходит за 2–3 с, если время увеличивается в 2–3 и более раз, то микроциркуляция кожи нарушена. При выраженных
расстройствах белое пятно не исчезает.
При пальпации пульса важно определить его характеристики, дефицит
и аритмию, а после измерения АД записать ЭКГ. На основании жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования и данных ЭКГ
ставится предварительный диагноз, оказывается неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, а больной доставляется в дежурное кардиоло-
гическое или терапевтическое отделение.
2.11. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Схема обследования органов пищеварения включает следующие действия:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]