Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Такие же действия следует проводить и больным со спонтанным пневмотораксом, если дыхание на стороне поражения не выслушивается и имеются

признаки напряженного пневмоторакса.

Важно не только осмотреть все раны у больного, но и определить характер ранений и угрозу для жизни больного. Если имеются раны с продолжаю-

щимся кровотечением, то на догоспитальном этапе следует остановить кровотечение из раны и доставить больного в хирургический стационар. При продолжающемся кровотечении из ран на конечности в большинстве случаев достаточным представляется наложение давящей повязки на рану. Только в случаях, когда не удалось остановить кровотечение такой повязкой в течение

10–15 мин, больным накладывают артериальный жгут и доставляют в дежур-

ный стационар. Такая тактика позволяет избежать у многих больных ишемиче-

ских расстройств и осложнений со стороны пораженной конечности.

При осмотре ран целесообразно определить не только факт наличия са-

мой раны, но и характер повреждения. Иногда у больного имеется открытый

перелом костей на конечности и рана над местом перелома. Такие повреждения требуют не только раневого покрытия и остановки кровотечения из раны, но и проведения иммобилизации переломанных костей конечности. Если у постра-

давшего имеется одна рана, то, как правило, это изолированное повреждение.

Однако в клинической практике встречались ситуации, когда одно ране-

вое отверстие приводило к сочетанным торако-абдоминальным или торакосердечным ранениям, т.е. к сочетанным повреждениям. При наличии у больного нескольких ран ставится диагноз о множественных повреждениях; если имеются раны, возникшие от разных видов энергии: механической, лучевой, термической, химической, то больным ставится диагноз комбинированного поражения.

При осмотре больного большое значение имеет цвет кожных покровов,

слизистых оболочек и роговиц глаз. Важно определить клинические проявления заболевания: разновидности чесоточных ходов, парность расположения папул и везикул, симптомы кожных поражений. Симптом Арди (высыпания

и гнойные корки), симптом Горчакова (точечные кровянистые корочки на лок-

тях или в их окружности), треугольника (везикулы, пустулы, корочки выше ягодичной складки), пиодермия являются наиболее часто встречающимися за-

болеваниями кожи.

Следует обратить внимание на проявления вторичной пиодермии (экземы, атопического дерматита, чесотки), а на также развитие вторичной пиодермии у больных, получающих гормональную и цитостатическую терапию, у ВИЧ инфицированных.

Большое диагностическое значение имеет наличие или отсутствие сыпи и ее локализация (псориаз — разгибательные поверхности конечностей; эпидермофития — третий и четвертый межпальцевые складки стоп и свод стопы; красная волчанка — лицо), симметричность расположения сыпи (экзема, псо-

риаз, атопический дерматит), унилатеральность (линейные невусы), расположе-

ние по ходу нервов (опоясывающий лишай).

Сыпь может иметь склонность к периферическому росту и слиянию (псо-

риаз, красный плоский лишай), к группировке, необычному цвету, форме.

Нередко вместе с кожными заболеваниями отмечаются характерные кли-

нические симптомы: анестезия или гипостезия (при лепре), парестезии (чувство

анемии или ползания мурашек при болезни Рейно), чувство стягивания кожи

(при склеродермии, эритродермии).

При осмотре важно выявлять больных с лишаем. Для красного плоского

лишая характерен красно-синюшный цвет, для экссудативной эритемы — кирпично-красный, для туберкулезной волчанки — желтоватый.

Для хронического воспалительного процесса (сифилис, псориаз), характерны нерезкие границы, при остром воспалительном процессе (острая экзема,

рожистое воспаление) — четкие границы. Как правило, при воспалительных

процессах возникают лимфангоиты и лимфадениты регионального и отдаленного звена, часто в воспалительный процесс вовлекаются фолликулы. При труд-

ностях диагностики больных следует консультировать у врача-дерматолога, ко-

торый может определить феномен Ауспица при чешуйчатом лишае, провести

пробу с йодом, визуализацию кожи в УФ-свете.

Температура тела — комплексный показатель теплового состояния ор- ганизма человека, который отражает состояние его здоровья, терморегуляции.

Температура тела человека в течение суток изменяется в небольших пределах, оставаясь в диапазоне примерно от 35,5 до 37,2 °C, температура тела ни-

же 35 °C указывает на наличие заболевания.

Нормальная температура — 36, 6 °С.

Субфебрильная температура — 37–37,9 °С.

Умеренная (фебрильная) температура — 38–39 °С.

Высокая (пиретическая) температура — 39–41 °С.

Чрезмерная (гиперпиретическая) температура — более 41 °C.

Норма температуры зависит от места её измерения.

Типичные результаты измерения температуры здорового человека:

– температура в анусе (ректально), влагалище или ухе — 37,5 °C;

– температура во рту (орально) — 37,0 °C;

– температура в подмышечной впадине (аксиллярно) — 36,6 °C.

Температура тела контролируется гормонами щитовидной железы и ги-

поталамусом. Нервные клетки гипоталамуса напрямую реагируют на темпера-

туру тела увеличением ТТГ (тиреотропного гормона), регулирующего актив-

ность щитовидной железы, гормоны которой (Т3 и Т4) отвечают за интенсив-

ность метаболизма. В меньшей степени в регуляции температуры участвует

гормон эстрадиол, повышение его уровня ведёт к снижению базальной темпе-

ратуры. Понижение температуры тела на несколько градусов нарушает процес-

сы жизнедеятельности и может привести к охлаждению или перегреванию ор-

ганизма и даже к его гибели. Температура поднимается в результате стресса,

при интенсивной умственной работе, воспалительных заболеваниях, заболева-

ниях щитовидной железы, инфекции, вирусных заболеваниях.

Гипертермия — перегревание организма человека с повышением температуры тела, вызванное либо внешними факторами, затрудняющими теплоотдачу во внешнюю среду, либо внутренними как защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие патогенных раздражителей — бакте-

риальных аллергенов при инфекционных заболеваниях, вирусов или травм, при

которых поражается головной мозг и нарушается центральная терморегуляция.

При гипертермии, при которой наблюдается повышение внутренней темпера-

туры тела выше 43 °С, возникает тепловой удар и наступает смерть человека.

Гипотермия — общее охлаждение организма, ведущее к снижению тем-

пературы тела ниже нормы, но в пределах компенсаторных реакций организ-

ма — не ниже 35 °С у человека.

По клиническому течению выделяют:

– компенсаторную стадию;

– адинамическую стадию;

– сопорозную стадию;

– коматозную стадию.

В случаях, когда человек подвергается воздействию холода, его внутрен-

ние механизмы могут оказаться не в состоянии восполнять потери тепла. Сни-

жение ректальной температуры у человека до 33–32 °С и ниже вызывает сонливость, помрачение сознания; до 30 °С и ниже — снижение основного обмена,

гипотонию, брадикардию, потерю сознания; снижение до 25 °С и ниже пред-

ставляет угрозу жизнедеятельности; до 23–20 °С и ниже необратимо, наступает клиническая смерть; до 17–18 °С — биологическая смерть.

Характеристика и типы температурных кривых.

Постоянная лихорадка (febris continua): температура тела обычно высокая, в пределах 39 °С, держится в течение нескольких дней или недель с колебаниями в пределах 1 °С. Характерна для острых инфекционных заболеваний, пневмонии, сыпного тифа.

Послабляющая, или ремитирующая, лихорадка (febris remittens) характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела до 2 °С и более. Характерна для заболеваний, приводящих к гнойным осложнениям.

Интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка (febris intermittens)

характеризуется резким подъемом температуры тела до 39–40 °С и более и спадом в короткий срок до нормальных и даже субнормальных цифр; через 1–2–3 дня такой же подъем и спад повторяются. Характерна для малярии.

Гектическая лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными колебаниями температуры тела свыше 3 °С и резким ее падением до нормальных или субфебрильных значений. Характерна для сепсиса, туберкулеза.

Возвратная лихорадка (febris recurrens): температура тела повышается быстро до высоких цифр, держится на этом уровне несколько дней, затем, сни-

жается до нормы, а через 4–5 дней вновь поднимается на высокие значения,

а затем наступает ремиссия. Характерна для возвратного тифа, спирохетозов.

Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется волнообразными повышениями температуры до фебрильных или субфебрильных значений

вечером с последующими снижениями утром в течение нескольких дней. Ха-

рактерна для бруцеллеза.

Извращенная лихорадка (febris in versa): утренняя температура выше ве- черней. Характерна для септического процесса, туберкулеза.

Неправильная лихорадка встречается наиболее часто и характерна для

воспалительных заболеваний. Суточные колебания температуры тела разнооб-

разны, длительность и их периоды не определяются. Наблюдается при ревма-

тизме, пневмониях, дизентерии, гриппе.

По температурным кривым различают три периода лихорадки:

1) начальный период (stadium incrementi): короткий — часы или длин-

ный — несколько дней;

2) стадия разгара лихорадки (fastigium или acme). Длится от нескольких

часов до нескольких дней;

3) стадия снижения температуры. Быстрое падение температуры называ-

ется кризисом, постепенное снижение — лизисом.

Отек — аномальное накопление жидкости в определенных тканях орга-

низма в результате воспалений, системных нарушений или травм. Скопление

жидкости может происходить под кожей, обычно в нижних конечностях, на лице или в различных полостях организма.

Для диагностики отека нужно надавить на несколько секунд на переднюю поверхность голени в нижней трети. В случае отека на этом месте остается ям-

ка, которая исчезает не сразу.

Главные факторы образования отеков — изменение биохимического со-

става тканевой жидкости и плазмы крови. Также нарушения происходя т на

фоне гормональных сдвигов и повышения проницаемости капилляров.

Лимфатические отеки связаны с причинами на уровне лимфатической системы. Выделяют первичные — врожденные пороки развития лимфатической системы и вторичные — приобретенные повреждения, связанные с инфекцией, операциями, травмой, влияющие на сами лимфатические сосуды.

Динамические отеки возникают не в результате поражения самих лим- фатических сосудов, а в результате иных причин, как правило, поражений вен,

артерий тромбами, травмами, лекарственными препаратами, варикозным рас-

ширением или застоем в них крови вследствие гиподинамии.

Основные причины развития отеков:

– болезни почек: гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность;

– заболевания сердца: сердечная недостаточность;

– поражения вен (варикозная болезнь, воспаление, тромбоз);

– болезни печени: цирроз печени, закупорка печеночных вен;

– заболевания эндокринной системы: гипотиреоз, сахарный диабет;

– тяжелые онкологические заболевания;

– алиментарная дистрофия;

– беременность;

– аллергические реакции: укусы насекомых, контакт с аллергеном.

Для патологии сердца характерны отеки на ногах. Отеки развиваются мед-

ленно, на протяжении нескольких недель. Накопление отеков зависит от степе-

ни нарушения кровообращения. Вначале отеки возникают на нижних конечностях, а затем могут появляться на животе, приводят к асциту, увеличению печени. При пальпации кожи определяется пониженная температура, плотные отеки

на коже.

Патология в легких приводит к накоплению жидкости в плевральных полостях на стороне поражения, развивается дыхательная недостаточность и нару-

шение газообмена в легких. Клинически это проявляется одышкой в состоянии покоя, удушьем, чувством стеснения в груди, кашлем с выделением мокроты.

Болезни почек приводят к отекам вокруг глаз, а затем и на ногах. Повреждение крошечных фильтрующих кровеносных сосудов в почках может по-

влечь за собой нефротический синдром. При нефротическом синдроме возни-

кают электролитные нарушения и снижается уровень альбумина в крови, что

приводит к накоплению жидкости в тканях и полостях организма.

При циррозе печени в стадии декомпенсации открываются порто-кавальные

анастомозы и происходит скопление жидкости в брюшной полости. Часто такая патология сопровождается расширением геморроидальных вен и вен пищевода,

которые могут проявляться сильными кровотечениями.

При воспалительном процессе в области сустава наблюдается выделение большого количества синовиальной жидкости. Она скапливается в суставных структурах, нередко поражаются и инфицируются суставные сумки. Отеки при венозной недостаточности тоже сильнее проявляются к вечеру, вызывают ощу-

щение вдруг ставшей тесной обуви, визуально утолщаются голени, причем ча-

сто несимметрично. Отеки на ногах сопровождаются чувством тяжести, усталости, боли в ногах. На коже заметны сосудистые звездочки, усиленный рисунок вен. В тяжелых случаях отечность держится постоянно, возможны судороги

в икрах ног, развиваются трофические изменения: истончение кожи, ее стойкое покраснение, шелушение, зуд, плохо заживающие язвы.

Аллергические отеки развиваются быстро за несколько минут и носят регионарный характер. Возникают как следствие контакта с аллергеном, укуса

насекомого. Развиваются чаще всего на лице, в области глаз, век, слизистых,

губ, на руках, пальцах, кистях, в области локтевых и коленных сгибах. Клинически аллергический отек вызывает зуд, сыпь, осиплость голоса, затруднение

дыхания. Отек Квинке связан с аллергическими факторами или приемом лекар-

ственных препаратов. Заболевание возникает остро, быстро прогрессирует

и проявляется ангиоотеком кожного покрова и подкожной клетчатки, систем организма и различных органов. Особенно опасно развитие отека гортани, который может приводить к асфиксии и летальному исходу.

2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфатические узлы (nodi lymphatici) — периферический орган лимфа-

тической системы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела. В теле челове-

ка выделяют несколько групп лимфоузлов, называемых регионарными, имеются и органные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы представляют собой образования округлой, овальной,

бобовидной, реже лентовидной формы размерами от 0,5 до 8 мм. Лимфатиче-

ский узел включает две основные зоны. Ближе к капсуле находится корковое вещество, в котором имеется поверхностная часть и зона глубокой коры. Внут-

ренняя часть лимфатического узла называется мозговым веществом. В области поверхностной коры располагаются лимфатические фолликулы, именно в них

происходит пролиферация и дифференцировка B-лимфоцитов.

В зоне глубокой коры лимфоциты располагаются плотно, именно в этой

зоне T-лимфоциты проходят антиген-зависимую пролиферацию и дифферен-

цировку. В мозговом веществе лимфоидная ткань представлена мозговыми тя-

жами, в которых происходит дифференцирование B-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины — антитела. Лимфа притекает

к лимфатическим узлам по приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу с выпуклой стороны, и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду,

отходящему с вогнутой стороны узла в области ворот.

Внутри узла лимфа медленно просачивается по внутренним простран-

ствам, которые называются лимфатическими синусами. Притекающая лимфа приносит в лимфатический узел чужеродные антигены, что вызывает в лимфа-

тических узлах реакцию иммунного ответа.

В случаях, когда синусы переполняются и в фильтрах лимфоузла скапли-

вается воспалительный экссудат, лимфоузел увеличивается и возникает лимфа-

денит, который при инфекционном развитии превращается в абсцедирующий

лимфаденит, требующий оперативного лечения.

Лимфоузел является барьером для распространения как инфекции, так и раковых клеток. В нём созревают лимфоциты — защитные клетки, которые

активно участвуют в уничтожении чужеродных веществ и бактериальных кле-

ток.

По состоянию лимфатических узлов можно судить о состоянии органов или систем организма.

Существуют следующие группы лимфатических узлов:

внутригрудные, медиастинальные (mediastinal);

– бронхопульмональные (hilar);

– локтевые (epitrochlear and brachial);

– селезёночные (spleen);

– парааортальные (paraaortic);

– брыжеечные (mesenteric);

– подвздошные (Iliac: общие, внутренние и внешние);

– паховые (Inguinal: глубокие и поверхностные);

– бедренные (femoral);

– подколенные (popliteal).

Также имеются синдромы увеличения лимфатических узлов, связанные с накоплением липидов:

– синдром Гоше;

– синдром Нимана — Пика.

Особенно характерны изменения лимфатических узлов при следующих

иммунологических заболеваниях:

– ревматоидный артрит;

– системная красная волчанка;

– дерматомиозит;

– сывороточная болезнь;

– реакция на лекарственные средства;

– ангиоиммунобластная лимфаденопатия;

– бубонная чума.

Увеличение лимфатических узлов при инфекционных заболеваниях имеет

свои особенности. Вначале лимфоузел увеличивается, становится болезненным, отечным, присоединяется гиперемия и вовлекается окружающая лимфоузел

клетчатка, что приводит к абсцессу лимфатического узла и флегмоне. Особенно

быстро эти процессы развиваются у больных с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, вторичным иммунодефицитом.

Существуют специфичные виды увеличения лимфатических узлов — болезнь кошачьей царапины, вызванная бартонеллой.

При ОРВИ могут увеличиваться лимфатические узлы на шее. При сифилисе происходит увеличение лимфатических узлов на половых органах в виде твердого шанкра. Если увеличенный лимфатический узел не сокращается в течение нескольких недель, то следует думать о бруцеллезе, мононуклеозе, ли-

стериозе, ВИЧ-инфекции или опухолевых поражениях.

Опухолевое поражение лимфатических узлов может быть следствием лимфогранулематоза или лимфосаркомы, иногда метастатического поражения.

Лимфоузлы при этих заболеваниях увеличиваются до 3–4 см, становятся плот-

ными, но остаются безболезненными.

2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНОГО

Двигательные нарушения возникают при центральном и периферическом повреждении нервной системы. Они проявляются ограничением объема и силы

движений (параличи), нарушениями их темпа, характера и координации (атаксия), а также наличием непроизвольных насильственных движений (гиперкинез). Двигательный расстройства специалисты разделяют на акинетико-ригидные

и гиперкинетические формы. При первых у больных наблюдается скованность мышц и заторможенность движений, а при гиперкинетических формах — бес-

сознательные движения. Но в обоих случаях сила мышц сохраняется. Как пра-

вило, двигательные нарушения развиваются вследствие нарушения работы нейромедиаторов в базальных ядрах.

Патогенез может быть различным. Факторами развития являются врожденные и приобретенные дегенеративные патологии (развиваются при употреб-

лении медикаментов).

Причины двигательных нарушений:

– ригидность. Свидетельствует о нарушении функции экстрапирамидной системы и обусловлена повреждением базальных ядер (болезнь Паркинсона);

– гипотония. Возникает при первично-мышечных заболеваниях и поражениях мозжечка (болезнь Хантингтона);

– спастичность. Возникает при поражении ЦНС (инсульт);

– паратония. Характерна для поражений лобной доли.

Двигательные нарушения:

– паралич — нарушение двигательной функции, которое возникает из-за патологии иннервации соответствующих мышц и характеризируется отсутствием произвольных движений;

– парез — нарушение движений, которое обусловлено патологией иннер-

вации соответствующих мышц и характеризируется уменьшением силы и ам-

плитуды произвольных движений;

– парапарез — паралич обеих конечностей;

– моноплегия и монопарез — паралич мышц одной конечности;

– гемиплегия — паралич и парез обеих конечностей, иногда лица;

– тетрапарез — паралич всех конечностей тела.

Одной из самых частых форм двигательных нарушений являются паралич

и парез (потеря движений вследствие нарушения двигательной функции нервной системы).

Различают следующие виды параличей:

– вялые (утрачен тонус пораженных мышц);

– спастические (тонус мышц повышен);

– периферический;

– центральный.

Классический пирамидный паралич характеризуется повышением тонуса

мышц, неравномерностью, сопротивлением в различные фазы пассивного движения.

Диагностируются следующие виды нарушений работы мышц тела:

– экстрапирамидная ригидность — равномерное диффузное повышение тонуса мышц, выраженное во всех фазах активных и пассивных движений; вызвано поражением экстрапирамидной системы;

– гипотония — снижение тонуса мышц, связано с поражением периферического двигательного нейрона;

– паратония. Невозможно полностью расслабить мышцы. В лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении;

– арефлексия — отсутствие одного или нескольких рефлексов, вызванное нарушением целостности рефлекторной дуги;

– гиперрефлексия — повышение сегментарных рефлексов, возникает при поражении пирамидных путей;

– патологические рефлексы — общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидальных путей;

– клонус — повышение сухожильных рефлексов, проявляется сериями быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц.

При экстрапирамидных поражениях возникают следующие формы забо-

леваний:

– дрожательная;

– ригидная;

– амиостатическая;

– смешанные.

Существунт также несколько особых форм двигательных нарушений:

– брадикинезия — невозможность осуществлять привычные движения, снижение числа автоматически совершаемых движений (моргание, покачивание руками при ходьбе). Характерна для болезни Паркинсона;

– тремор — ритмичные колебания конечности или туловища относительно определенно точки. Отмечают тремор кистей, стоп, головы, нижней челюсти;

– миоклонус — аритмичные мускульные напряжения и подергивания. Возникает у больных после остановки сердца, может являться симптомом лекарственной энцефалопатии;

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]