Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
131
Выявление патологии по любому из этих пунктов с высокой чувствитель-
ностью 66 % и специфичностью 87 % свидетельствует о наличии у больного
инсульта.
Прогнозирование риска мозгового инсульта у больных с транзитор-
ными ишемическими атаками.
Для прогнозирования риска инсульта в течение первых 7 дней после тран-
зиторной ишемической атаки применяется шкала ABCD (ABCD Score).
Согласно результатам исследований, при оценке по шкале ABCD от 0
до 4 баллов семидневный риск развития инсульта составляет 0,4 %, 5 баллов —
2,1 %, 6 баллов — 31,4 %.
Шкала ABCD может быть использована в рутинной клинической практи-
ке для выявления лиц, подверженных высокому риску и нуждающихся в неот-
ложном обследовании и лечении.
3.7. ШКАЛА ССВО/SIRS СИНДРОМА
СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
В клинической практике большие трудности имеет проведение диффе-
ренциальной диагностики воспалительной реакции, системного воспалительно-
го ответа, сепсиса и септического шока. Такая диагностика имеет значение для
проведения правильного лечения на догоспитальном этапе по клиническим про-
токолам.
Шкала ССВО/SIRS синдрома системного воспалительного ответа вклю-
чает следующие клинические признаки:
1) температура тела: более 38 или менее 36 °С;
2) ЧСС: больше 90 уд/мин;
3) тахипноэ: развивается либо при ЧДД более 20 дыхательных движений
в минуту, либо при РаСО
2
менее 32 мм рт. ст;
4) лейкоциты: более 12 000 клеток/мм
3
, менее 4 000 клеток/мм3, или более
10 % незрелых форм нейтрофилов.
Примечание. На догоспитальном этапе без лабораторной диагностики не-
возможно определить количество лейкоцитов крови, поэтому предварительный
диагноз можно поставить по трём клиническим признакам.
132
3.8. КРИТЕРИИ СЕПСИСА QSOFA
Выделяют следующие критерии сепсиса:
– системное АД ≤ 100 мм рт. ст.;
– ЧД ≥ 22 дыхательных движений в минуту;
– любое нарушение сознания (< 14 баллов по ШКГ).
При наличии 2 и более баллов, а также признаков наличия инфекции необ-
ходимо обратить внимание на данного пациента и оценить вероятность сепсиса
по развернутой шкале SOFA. Данная шкала в отношении определения органной
дисфункции имеет специфичность 96 % и чувствительность 30 %, а в отноше-
нии определения смертности — специфичность 91 % и чувствительность 50 %.
По сравнению с критериями синдрома системного воспалительного ответа
(ССВО/SIRS) данная шкала имеет большую специфичность, однако меньшую
чувствительность.
После прохождения скрининга и при наличии 2 и более баллов по qSOFA
или сохранении подозрения на сепсис проводится оценка по развернутой шкале
SOFA.
3.9. КРИТЕРИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА QSOFA
Выделяют следующие критерии сепсического шока:
– персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст.;
– уровень лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти пре-
вышает 40 %.
В критерии SOFA входит определение функций:
– дыхания: отношение PaO2/FiO2;
– коагуляции: уровень тромбоцитов;
– печени: уровень билирубина;
– сердечно-сосудистой системы: уровень АД и инотропной поддержки;
– ЦНС: определение уровня по ШКГ;
– почек: уровень креатинина и диурез.
При наличии 2 и более баллов по развернутой шкале SOFA правомочно
выставление сепсиса.
133
После выставления диагноза проводится начальная интенсивная терапия,
важной частью которой является осуществление массивной инфузии, далее
определяется среднее АД, а также уровень лактата. Среднее АД находится по
формуле: среднее АД – САД – ДАД + ⅓ ДАД, где САД — систолическое АД,
а ДАД — диастолическое АД. При необходимости применения вазопрессоров
для поддержания адекватного среднего АД (≥ 65 мм рт. ст.), а также при высо-
ком уровне лактата (> 2 ммоль/л) выставляется диагноз «септический шок».
3.10. ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ
На догоспитальном этапе большое значение имеет объективная оценка
состояния больного, основанная на конкретных показателях клинических признаков и их отклонений в баллах (табл. 8). Именно этим требованиям отвечает
оценочная шкала состояния больных и пострадавших Е.П. Измайлов, И.Г. Труханова (2019).
Таблица 8
Оценочная шкала состояния больных и пострадавших
(Е.П. Измайлов, И.Г. Труханова (2019))
Состояние
Показатели
Баллы
Сознание
(по шкале
Глазго)
Частота
пульса
Артериальное
давление
Тест
заполнения
капилляров
Частота
дыхания
и пульсоксиметрия
Удовлетворительное
Норма
(1 балл)
Норма
(1 балл)
Более
100 мм рт. ст.
(1 балл)
Норма, 3 с
(1 балл)
Норма, до 20
в минуту.
РО
2
более
94 % (1 балл)
До 5
Средней
тяжести
Норма
(1 балл)
Повышена
на 20 %,
100 в минуту
(2 балла)
Снижение на
20 % от исходного,
не менее
90 мм рт. ст.
(2 балла)
замедленный,
4–7 с
(2 балла)
Учащен на
20 % в минуту, более
21–29, в минуту. ОДН I
степени,
РО
2
до 90 %
(2 балла)
До 10
134
Состояние
Показатели
Баллы
Сознание
(по шкале
Глазго)
Частота
пульса
Артериальное
давление
Тест
заполнения
капилляров
Частота
дыхания
и пульсоксиметрия
Тяжелое
Сопор
(3 балла)
Повышена
на 30 %,
100–120
в минуту
(3 балла)
Снижение на
30 % от исходного,
не ниже
80 мм рт. ст.
(3 балла)
8–14 с
(3 балла)
Учащен на
30 %
в минуту,
30–35 в ми-
нуту, ОДН II
степени,
РО
2
до 80 %
(3 балла)
До 15
Критическое
Кома умеренная
(3 балла)
или глубокая
(4 балла)
Повышена на
40 %, более
120 в минуту,
определяется
на крупных
артериях,
аритмия
(4 балла)
Снижение на
40 % от исходного,
не ниже
70 мм рт. ст.
(4 балла)
Очень замедленный,
более 15 с
(4 балла)
Учащен на
40 % в минуту, 36–45
в минуту,
ОДН III степени, РО
2
менее 70 %
(4 балла)
До 20
Агональное
Кома терминальная
(5 баллов)
Повышена на
50 %, более
150 в минуту,
определяется
на крупных
сосудах,
аритмия,
брадикардия
(5 баллов)
Снижение
более чем
на 50 %
от исходного,
ниже
70 мм рт. ст.
(5 баллов)
Заполнение
отсутствует
(5 баллов),
предагональное или агональное состояние
Кома, патологическое
дыхание
(Чейна —
Стокса, Биота), РО2 менее 50 %
(5 баллов)
Свыше
20
Примечание: в скобках показаны оценочные баллы показателя.
Шкала оказалась полезной не только при оказании неотложной помощи
на догоспитальном этапе, но и при оценке состояния больных и пострадавших
на госпитальном этапе.
3.11. ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Простота и высокая информативность данного теста, в том числе и при
легкой деменции, делает его одним из наиболее часто используемых инстру-
135
ментов для диагностики клинического синдрома. Тест проводится следующим
образом. Больному предоставляется чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Дается инструкция: нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами
на циферблате, чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два. Больной
должен самостоятельно нарисовать круг, поставить в правильные места все
12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме
это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они
оцениваются количественно по 10-балльной шкале. Выполнение заданий дан-
ного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых
структур.
Для дифференциальной диагностики данных состояний при неправильном
самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и ум еренной степени выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то
время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате
сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом
циферблате. Результаты теста могут варьировать в диапазоне от 0 до 18 баллов;
при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способ-
ностям.
136
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Тема: «Болезни органов дыхания.
Острая дыхательная недостаточность (ОНД)»
1. К основным проявлениям ОДН относятся:
а) гипоксия;
б) гипоксемия;
в) гиперкапния;
г) гипотензия.
Укажите ошибку (1).
2. Для клинической картины ОДН I стадии наиболее характерны
следующие признаки:
а) больной в сознании;
б) кожные покровы бледные, влажные, с элементами акроцианоза;
в) тахипноэ до 25–30 в минуту;
г) отмечается артериальная гипотензия;
д) раО
2
снижается до 70 мм рт. ст.
Укажите ошибку (1).
3. При ОДН II стадии пациента определяются:
а) цианоз кожных покровов, иногда в сочетании с гиперемией, про-
фузный пот;
б) брадикардия;
в) артериальная гипертензия;
г) раО
2
снижается до 60 мм рт. ст.;
д) раСО
2
увеличивается до 50 мм рт. ст.
Укажите ошибку (1).
4. Для ОДН III стадии характерны следующие признаки:
а) больной в сознании;
б) быстрый переход тахипноэ в брадипноэ;
в) артериальная гипотензия;
г) снижение раО
2
до 50 мм рт. ст. и ниже;
д) увеличение раСО
2
до 80–90 мм рт. ст. и выше.
Укажите ошибку (1).
137
5. Абсолютными показаниями к ИВЛ являются:
а) гипоксемическая ОДН (раО
2
менее 50 мм рт. ст.);
б) гиперкапническая ОДН (раСО
2
более 60 мм рт. ст.);
в) критическое снижение резервного дыхания;
г) травма грудной клетки;
д) ЧДД более 40 в минуту при условии, что это не связано с другими при-
чинами (гипертермия, выраженная, не устранённая гиповолемия и т.д.).
Укажите ошибку (1).
6. Относительными (дифференцированными) показаниями для про-
ведения ИВЛ являются:
а) кома (результат оценки уровня бодрствования по шкале Глазго менее
8 баллов);
б) травмы грудной клетки;
в) астматический статус I степени (вентиляционных расстройств);
г) гиповентиляционный синдром центрального генеза;
д) наличие патологических состояний, требующих для своего лечения
мышечной релаксации.
Укажите ошибку (1).
7. ОДН центрального генеза патогенетически связана:
а) с воздействием на дыхательный центр внутричерепной гипертензии;
б) с нарушением иннервации дыхательных мышц;
в) с воздействием на дыхательный центр очага поражения;
г) с нарушением механики дыхания при повреждениях грудной клетки;
д) с воздействием на дыхательный центр токсических веществ.
Укажите ошибку (1).
8. Главными причинами возникающей при синдроме обструкции ды-
хательных путей ОДН являются:
а) ларингоспазм;
б) бронхиолоспазм;
в) астматические состояния различной этиологии;
г) судорожный синдром;
д) инородное тело верхних дыхательных путей.
Укажите ошибку (1).
138
9. Ведущую роль в патогенезе развитии синдрома бронхиальной об-
струкции играют такие механизмы, как:
а) спазм гладкой мускулатуры бронхов;
б) дис- и гиперкриния;
в) воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов;
г) отёчность интерстициальной ткани лёгких;
д) экспираторный коллапс мелких бронхов.
Укажите ошибку (1).
10. Принципы устранения ОДН, вызванной астматическим статусом,
включают в себя:
а) проведение оксигенотерапии;
б) устранение гиповолемии;
в) назначение антигистаминных препаратов;
г) купирование воспалительного отёка слизистой бронхов;
д) купирование бронхиальной обструкции.
Укажите ошибку (1).
11. Различают следующие виды утопления в воде:
а) истинное;
б) асфиксическое;
в) экспираторное;
г) синкопальное (смерть в воде).
Укажите ошибку (1).
12. Основными клиническими вариантами тромбоэмболии лёгочной
артерии (ТЭЛА) являются:
а) асфиксический;
б) коронарно-ишемический;
в) коллаптоидный;
г) абдоминальный;
д) коматозный.
Укажите ошибку (1).
139
13. К наиболее постоянным клиническим признакам ТЭЛА относятся:
а) одышка и тахипноэ;
б) повышение давления в системе лёгочной артерии;
в) быстрое формирование лёгочного сердца;
г) артериальная системная гипертензия;
д) ангинозоподобный болевой синдром.
Укажите ошибку (1).
14. О высокой вероятности ТЭЛА свидетельствуют следующие кли-
нические признаки:
а) тахикардия (ЧСС 95 и более в минуту);
б) мужской пол;
в) явления тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
г) ранее установленная онкологическая патология;
д) хирургическое вмешательство, травма (перелом) или заболевание
(ОНМК), повлекшие за собой на протяжении последнего месяца вынужденную
иммобилизацию пациента.
Укажите ошибку (1).
15. Анатомическими ориентирами для коникотомии не являются:
а) щитовидный хрящ;
б) перстневидный хрящ;
в) перстневидно-щитовидная мембрана;
г) наружная сонная артерия.
Укажите ошибку (1).
16. При наличии у пострадавшего признаков инородного тела верхних
дыхательных путей с быстро нарастающими явлениями ОДН возможно:
а) применить приём Хаймлика;
б) попытаться удалить инородное тело пальцем или зажимом;
в) провести экстренную коникотомию;
г) провести пункцию крикотиреоидной связки с оставлением в ней 2–3 игл
большого (не менее 2–2,5 мм) диаметра.
Укажите правильный ответ (1).
140
Тема: «Болезни сердечно-сосудистой системы»
17. Внезапная сердечная смерть — это:
а) смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в тече-
ние 6 ч от начала сердечного приступа;
б) смерть, наступившая мгновенно или в течение 6 ч от начала сердечного
приступа;
в) смерть, наступившая внезапно, без какой-либо предшествующей симп-
томатики или в течение 1 ч после возникновения острой симптоматики, но
наступление смерти является неожиданным.
Укажите правильный ответ (1).
18. Диагноз острого коронарного синдрома высоко вероятен при нали-
чии у пациента:
а) впервые появившихся ангинальных болей в течение 2 месяцев;
б) ангинальных болей продолжительностью 3–5 мин во время обычной
физической нагрузки;
в) ангинальных болей во время чрезмерной физической нагрузки в течение
3–5 мин;
г) ангинальных болей волнообразного характера продолжительностью
более 30 мин;
д) ангинальных болей в покое в течение 2–3 мин.
Укажите ошибку (1).
19. К острому коронарному синдрому относятся:
а) впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца;
б) стенокардия с некупированным болевым синдромом в течение 15 мин;
в) стенокардия с купированным болевым синдромом в течение 15 мин;
г) стенокардия покоя, развивающаяся более чем 5 раз в сутки.
Укажите ошибку (1).
20. К атипичным формам инфаркта миокарда относятся:
а) астматическая;
б) аритмическая;
в) церебральная;
г) абдоминальная;
д) почечная;
е) малосимптомная (безболевая).
Укажите правильный ответ (1).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]