Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
11
Оказание первой помощи регламентируется приказом Министерства здра-
воохранения и социального развития от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении
Перечня состояний, при которых оказывается первая помощь и Перечня меро-
приятий по оказанию первой помощи».
Медицинская помощь оказывается людьми, имеющими сестринское или
врачебное медицинское образование, с действующими сертификатами специа-
листов или с полученной аккредитацией при наличии у них необходимых медикаментов и медицинского оборудования в объеме утвержденных укладок ма-
шин СМП или укладок неотложной помощи.
Медицинская помощь специализированными бригадами оказывается бригадой врачей специалистов, имеющих врачебное медицинское образование,
с действующими сертификатами специалистов или с полученной аккредитацией в специально оснащенном транспортном средстве, оборудованном всем необходимым для оказания специализированной помощи вне стационара (реанимобиль, операционная на транспортном средстве, самолет, катер и т.д.).
12
1. ЭТАПЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ
Оценка тяжести состояния больных и пострадавших применяется для лю-
бого пациента и пострадавших при оказании первой или медицинской помощи
на догоспитальном уровне.
Общая оценка состояния больных и пострадавших
Осуществляется при первом осмотре пациента спасателем, фельдшером
или врачом с целью выявления у человека нарушений, угрожающих его жизни,
для проведения эффективных медицинских мероприятий и своевременной до-
ставки в дежурный стационар.
Производится в положении больного сидя или лежа в зависимости от об-
щего состояния.
Последовательность оценки основана на принципах «азбуки Сафара»:
А — Airways — проходимость дыхательных путей:
B — Breathing — дыхание;
С — Circulation — кровообращение;
D — Disability — дееспособность (неврологический статус);
E — Exposure — внешний вид (температура, кожные покровы, слизистые,
наличие травм и пр.).
Методика оценки — визуально (исключительно путем осмотра больного).
Осуществляется по правилу осмотра трех основных систем организма:
а) внешний вид:
– оценка сознания;
– окраска кожи;
– повреждения на коже;
– деформация костей скелета и патологическая подвижность;
– дряблость или напряжение мышц, судороги;
– активные или пассивные движения конечностей;
– устойчивость при вставании и хождении;
– нарушение чувствительности кожных покровов, болевой чувствитель-
ности;
– нарушения органов чувств — слуха, зрения, вкуса, обоняния;
– температура кожных покровов или ректальная температура;
13
б) дыхание:
– имеется ли дыхание;
– проходимы ли дыхательные пути;
– частота дыхания, выраженность одышки;
– экскурсия грудной клетки, работа вспомогательной мускулатуры при
дыхании;
– деформация грудной клетки;
– подкожная эмфизема на шее и груди;
– раны на шее и груди;
– флотирующие переломы ребер;
– повреждения, деформация шеи, смещение трахеи от средней линии;
– сохранен ли кашлевой рефлекс;
– имеется ли кашель — сухой или продуктивный;
– характер мокроты;
– имеется ли кровохарканье или легочное кровотечение;
– имеется ли выраженность отдышки;
– имеется ли рана на груди или на кожных покровах;
– имеется ли подкожная эмфизема на груди или на лице;
– имеется ли парадоксальное или патологическое дыхание;
в) кровообращение:
– пульс на лучевой артерии;
– пульс на тыльной артерии стопы;
– при отсутствии пульса на конечностях — сердечные сокращения;
– частота пульса, аритмия, дефицит пульса;
– АД;
– патологические шумы в проекции сердца;
– признаки шока, централизации кровообращения;
– имеется ли раны в проекции сосудов и сердца;
– имеется ли варикозное расширение вен на нижних конечностях;
– признаки острого тромбофлебита на нижних или верхних конечностях;
– признаки портальной гипертензии;
– спленомегалия;
– асцит;
– гепатомегалия.
Диагностика патологических симптомов, истории заболевания или
травмы:
S: Signs and symptoms — симптомы.
A: Allergies — аллергии.
M: Medications — лекарства.
14
P: Past medical history — анамнез.
L: Last meal — последний прием пищи.
E: Events leading to current illness — события, приведшие к заболеванию.
Проводится осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация всех подозри-
тельных на повреждение или патологические изменения систем организма че-
ловека. При осмотре и обследовании пациента следует придерживаться последовательности написания истории болезни, т.е. провести обследование систем
организма для оценки настоящего состояния и выявления пораженных систем,
затем исследовать пораженные системы пациента.
Инструментальная и лабораторная диагностика проводится для вы-
явления:
– травм;
– заболеваний;
– инфекций;
– других причин заболевания/критического состояния;
– сахарного диабета.
Диагностика включает следующие исследования:
1. Лабораторное обследование: сахар крови.
2. Электрокардиография (ЭКГ).
3. Пульсоксиметрия.
4. Измерение температуры тела.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявленных патологических обра-
зований, плевральных полостей, брюшной полости, сердца, артерий и вен.
Маршрутизация больных
Маршрутизация пациента зависит от его состояния, характера заболева-
ния или повреждения. Если у больного определяются признаки биологической
смерти, реанимационные мероприятия не проводятся. В случае определения
признаков клинической смерти больному проводят в экстренном порядке сер-
дечно-легочную реанимацию. При определении у пациента угрожающих для
жизни нарушений оказывается первая и/или медицинская помощь на догоспи-
тальном этапе с последующей транспортировкой в дежурный стационар, рабо-
тающий по профилю диагностированного заболевания или повреждения.
Если состояние больного стабильное, но диагноз требует уточнения или
инструментальной диагностики, то пациента доставляют в дежурный стационар
по профилю выявленного заболевания или повреждения. Если состояние боль-
ного стабильное и не возникает опасение за его ухудшение при первичном
осмотре, если он отказывается от госпитализации в стационар, принимается
решение об амбулаторном наблюдении и лечении.
15
2. ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМ ПАЦИЕНТА
ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
И ПОСТАНОВКИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ВИДА БОЛЬНОГО С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
ЕГО ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
Вид больного имеет принципиальное значение с точки зрения возможных
заболеваний и жалоб.
Гигантизм — очень большой рост, превышающий 213 см, возникающий
у лиц с избыточной секрецией «гормона роста» (соматотропный гормон). При
таких расстройствах характерно удлинение конечностей, особенно нижних, го-
лова при этом кажется маленькой, акромегалия.
Больные жалуются на головную боль, общую слабость, снижение памяти,
изменение внешнего вида, ухудшение зрения, изменяется голос, он становится
низким, возникают гипотрофия и атрофия мышц, нарушения движения, боли
в суставах, которые приводят к травматизму.
Нарушается функция щитовидной железы, половых желез, надпочечников,
возможно развитие сахарного диабета. Характерными являются жалобы на:
– головную боль;
– слабость;
– онемение в руках;
– изменение внешности и пропорций тела, размеров кистей рук, стоп, уш-
ных раковин, носа;
– сухость во рту и жажду;
– боли в суставах;
– ограничение и болезненность движений.
У всех женщин нарушается менструальный цикл, у 30 % мужчин разви-
вается половая слабость.
Другим крайним проявлением роста является небольшой рост человека.
Карликовость (дварфизм) — аномально низкий рост взрослого челове-
ка, менее 147 см. Он связан с недостатком «гормона роста» (соматотропина)
или нарушением его конформации (строения), которые приводят к нарушениям
формирования скелета (непропорциональный нанизм).
16
Виды карликовости:
– гипофизарный, связанный с большим недостатком гормона роста, вы-
рабатываемого гипофизом;
– тиреоидный, связанный с недостатком основного гормона щитовидной
железы, обычно сопровождается слабоумием;
– церебральный — патология нейроэндокринной системы;
– генетически обусловленный — патология, которая объединяет заболе-
вания хрящевой, костной и других тканей организма. К таким заболеваниям от-
носятся ахондроплазия, синдром Шерешевского — Тернера, синдром Робинова.
При таком состоянии возникают характерные расстройства:
– нарушение пропорций тела: по сравнению с ребёнком похожего роста
голова относительно больше, чем туловище, и руки довольно коротки;
– преждевременная старость;
– морщинистость лица;
– слабый рост бороды и вообще волос на лице и теле.
При осмотре больного следует обратить внимание на комплекцию и вес.
От этого зависит назначение лекарственных препаратов для оказания помощи
на догоспитальном этапе, которые рассчитываются на килограмм массы тела.
Удобной представляется классификация ожирения ВОЗ, основанная на опреде-
лении индекса массы тела (ИМТ) = вес тела (кг) / рост тела (м), возведенный
в квадрат.
Степень ожирения:
– нормальный вес — ИМТ < 25;
– избыточный вес — ИМТ = 25–29,9;
– ожирение I степени — ИМТ = 30–34,9;
– ожирение II степени — ИМТ = 35–39,9;
– ожирение III степени — ИМТ > 40.
Причины ожирения. В 90 % случаев ожирение возникает в результате
нарушений режима питания и двигательной активности:
– длительные интервалы между приемами пищи и чрезмерные порции;
– переедание вечером;
– еда перед сном;
– большое количество углеводов и жиров (особенно кондитерских и жи-
вотного происхождения) при недостатке клетчатки и пищевых волокон;
– избыточное получение калорий по сравнению с их расходованием;
– отсутствие физической стимуляции мышечной ткани к участию в пере-
работке жира;
– семейная предрасположенность.
17
Однако в 50 % случаев развитие ожирения обусловлено нарушениями
в работе органов и систем:
– эндокринными заболеваниями (расстройства работы гипоталамо-гипо-
физарной системы, щитовидной железы, нарушение эндокринной функции под-
желудочной железы, надпочечников);
– влиянием гормональных препаратов (комбинированных оральных кон-
трацептивов, стероидов, инсулина);
– генетически обусловленным недостатком ферментов липолиза (расщеп-
ления жиров);
– опухолями головного мозга.
Типы ожирения по локализации отложений:
– гиноидный (женский, нижний): полнеют в первую очередь ягодицы
и бедра;
– андроидный (мужской, верхний): жир откладывается на животе (в саль-
нике), боках;
– смешанный: тело полнеет равномерно, в том числе конечности, шея,
спина.
Для ожирения характерными являются следующие симптомы:
– увеличение частей тела, изменение их соотношения;
– эстетические дефекты: второй подбородок, псевдогинекомастия, «пред-
ник» на животе;
– стрии (растяжки);
– грыжи.
Характерными клиническими проявлениями ожирения являются:
– одышка, тахикардия;
– изжога, эзофагеальный рефлюкс;
– храп, ночное апноэ;
– снижение мышечной массы;
– боли в суставах;
– эпизодическое повышение давления;
– нарушения менструального цикла, потенции.
Со временем функциональные расстройства превращаются в органические
и системные заболевания.
Осложнениями ожирения являются:
– дыхательная и сердечная недостаточность;
– ишемическая болезнь сердца;
– гипертония;
18
– жировая дистрофия печени, которая в конечном счете может привести
к желчнокаменной болезни, циррозу;
– жировая дистрофия поджелудочной железы, панкреатит, диабет;
– эрозии пищевода, гастриты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
– артриты и артрозы;
– подагра;
– остеохондрозы с выраженными корешковыми болями.
Прослеживается связь ожирения с рядом онкологических заболеваний:
раком толстого кишечника, поджелудочной железы, простаты, яичников и мо-
лочных желез. В то же время у ряда больных будет определяться и гипотрофия,
возникшая от различных патологических процессов или заболеваний. Для оцен-
ки таких состояний удобной представляется классификация трех степеней
гипотрофии:
1) при гипотрофии I степени дефицит массы тела относительно возрастной
нормы не превышает 20 %. Самочувствие и общее состояние ребёнка в норме;
2) при гипотрофии II степени потеря массы тела составляет 25–30 %.
Подкожный жировой слой на животе значительно уменьшен, заметно его ис-
тончение на туловище и конечностях. Ребёнок вял, отстаёт в росте и нервнопсихическом развитии;
3) при гипотрофии III степени потеря массы тела составляет более 30 %.
Явные признаки истощения: кожные покровы бледно-серого цвета, морщинистые, практически полностью отсутствует подкожный жировой слой. Крайнем проявлением расстройства питания у больных является кахексия. Кахексия
возникает вследствие сильного уменьшения количества потребляемой пищи
и реактивной потери массы тела. Согласно статистике, около 20 % онкологиче-
ских больных умирают именно от этого состояния, а не от самой опухоли. При
таком состоянии отмечается значительное снижение ИМТ. Потеря массы тела
может достигать более 50 % от исходных значений в течение короткого времени и носит фатальный характер.
Снижение массы тела приводит к следующим характерным симптомам:
– нарушение сна;
– обезвоживание организма;
– нарушение иммунной системы;
– мышечная слабость;
– низкое АД;
– психические расстройства;
19
– низкая эластичность кожи;
– ломкость ногтей;
– выпадение волос;
– стоматит.
Кахексию могут вызывать:
– онкологические заболевания;
– голодание, сильное желание похудеть с недоеданием;
– эндокринные нарушения;
– сердечная недостаточность;
– гнойные процессы в организме, интоксикация;
– нарушение обмена веществ;
– длительное психоэмоциональное напряжение;
– острые и хронические инфекции;
– заболевания ЖКТ;
– прием лекарственных препаратов;
– мозговые инсульты;
– состояния после перенесенных хирургических операций с нарушением
пищеварения;
– психические расстройства;
– заболевания и травмы, приводящие к расстройствам пищеварения и сознания.
В медицинской классификации различают следующие виды кахексии:
– раковая;
– терминальная;
– сенильная;
– церебральная;
– алиментарная;
– сердечная;
– гипофизарная;
– гипоталамическая;
– анорексическая.
2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ БОЛЬНОГО
При осмотре кожных покровов следует определить наличие патологиче-
ских изменений на коже или повреждений — колотых, резанных, укушенных,
огнестрельных, ушибленных, инфицированных, послеоперационных ран. Обнаружение ран у больных имеет принципиальное значение для дальнейшей диа-
гностики.
20
Колотые или резанные раны в проекции живота диктуют необходимость
экстренного осмотра хирурга стационара для исключения проникающих ранений живота, при которых имеется повреждение не только кожи на всю толщину, но и целостности париетального листка брюшины. Диагностика таких ранений требует проведения первичной хирургической обработки и ревизии раны
в условиях дежурного хирургического стационара. При подтверждении проникающего ранения живота выполняется экстренная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости для диагностики повреждений или экстренная лапаро-
скопия с осмотром органов брюшной полости.
Наличие ушибленных ран на животе без нарушения целостности кожных
покровов на всю глубину является поводом для постановки диагноза «закрытая
травма живота» и госпитализации в дежурное хирургическое отделение. При
таком диагнозе показано экстренное инструментальное обследование — УЗИ
живота, компьютерная томография (КТ) живота, диагностическая лапароскопия,
а при необходимости и постановка шарящего катетера в брюшную полость по
общепринятой методике. Все эти варианты обследования проводятся в услови-
ях дежурного хирургического стационара.
Наличие колотых ран в проекции живота всегда требует диагностики проникающих ранений живота, даже если они небольшие и не сопровождаются
клиническими проявлениями. Все пострадавшие с колотыми, резанными, огне-
стрельными, ожоговыми или иными ранами должны быть осмотрены дежурным
хирургом или травматологом с последующей первичной хирургической обработкой ран, проведением экстренной профилактики столбняка, а при наличии у
больных укушенных ран — проведением антирабической вакцинации.
Особую опасность представляют колото-резаные раны в проекции сердца,
такие больные должны в обязательном порядке доставляться в дежурный хирургический стационар для исключения ранения сердца. В случаях выявления
у больных при первичном осмотре раны на грудной клетке, из которой выделяется воздух, следует наложить герметическую повязку на рану с целью перевода открытого пневмоторакса в закрытый и доставить пациента в дежурное хи-
рургическое отделение.
Если у больного с травмой груди или при аускультации легких не прослушивается дыхание на одной стороне и нарастают симптомы острой дыхательной недостаточности, то перед доставкой пациента в дежурный хирургиче-
ский стационар ему необходимо провести плевральную пункцию во втором
межреберье по среднеключичной линии по жизненным показаниям для исклю-
чения напряженного пневмоторакса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]