Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
101
6. Аускультация легких.
7. Пальпация живота.
8. Перкуссия живота и определение «печеночной тупости».
9. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
10. Аускультация перистальтики живота.
11. Пальцевое исследование прямой кишки.
12. Регистрация ЭКГ.
13. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных.
14. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
15. Оценка тяжести состояния больного.
Диагностика по языку. Метод основан на визуальном исследовании те-
ла языка, различные зоны которого являются проекцией тех или иных внутрен-
них органов и систем. Протекающие в этих органах патологические процессы
отражаются на состоянии этих зон или всего языка в целом. Речь идёт как об
изменении цвета языка, так и о его консистенции, форме, степени влажности,
характере налёта.
Географический язык (десквамативный глоссит, эксфолиативный глос-
сит, доброкачественный мигрирующий глоссит) — это состояние, при котором
нарушается питание слизистой оболочки языка, в результате чего происходит
отторжение участков эпителия. В его основе лежат воспалительные, аллергиче-
ские процессы и нарушения в работе вегетативной нервной системы. Язык по-
крывается пятнами ярко-красного цвета, окруженными белым ободком. Иногда
пациента беспокоит жжение, пощипывание, язык реагирует на острое, горячее,
пряное, могут наблюдаться расстройства вкусового восприятия. Географический
язык может возникнуть на фоне гриппа, скарлатины, брюшного тифа, а также
гастрита (воспаления слизистой оболочки желудка), гастродуоденита (воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки), язвенной болезни желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки, синдрома сниженного всасывания питательных
веществ в кишечнике. У детей часто вместе с географическим языком выявляют
мокнущий (экссудативный) диатез и гельминтозы.
Налет на языке может быть разного цвета, консистенции, структуры
и располагаться на разных зонах. Цвет налета дает очень важную информацию
не только об употребляемых продуктах с красящими свойствами, но и о состоянии ЖКТ, зубов, инфекционных процессах в организме. Консистенция налета
на языке и его структура различаются в зависимости от заболевания: она может
быть творожистой, плотной, слизистой, сухой или вязкой. Налет может покры-
вать всю площадь языка, располагаться у его корня, на задней поверхности или
в средней его части.
102
Возможные причины налета на языке.
Появление налета на языке может иметь множество причин: курение, ин-
фекционные заболевания, патологии ЖКТ и дыхательной системы, глистные
инвазии, онкологические процессы.
Инфекционные заболевания.
При скарлатине в первые дни болезни язык обложен густым, плотным
серо-белым или желто-белым налетом, который на 5–6-й день исчезает, а спин-
ка языка становится интенсивно красной («малиновый язык»), на ней выделя-
ются увеличенные грибовидные сосочки.
При дифтерии в области зева, на нёбных дужках, корне и спинке языка
наблюдаются грязно-белые пленки, при снятии которых обнажается кровото-
чащая поверхность. Дизентерия характеризуется появлением на языке густого
бело-бурого налета.
Кандидоз (молочница), обусловленный развитием дрожжевой флоры, со-
провождается формированием на языке сливающихся бляшек, плотно прилега-
ющих к спинке языка и покрытых творожистым молочно-белым налетом.
Состояние обезвоженности организма сопровождается образованием тем-
ного, иногда почти черного (как при холере) налета, который с трудом снимает-
ся с языка. Характерный налет возникает при стоматите Венсана (фузоспирохе-
тоз), он имеет серовато-зеленый цвет и зловонный гнилостный запах, после его
удаления остается рыхлая, кровоточащая язва. При лептотрихозе на языке обра-
зуется плотный, с трудом снимающийся беловато-серый налет; местами под ним
обнажаются участки разрыхленной и легко кровоточащей слизистой оболочки.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Гастрит, язвенная болезнь желудка, энтероколит приводят к существен-
ному увеличению налета на языке, он локализуется преимущественно в задних
его отделах, а может и покрывать всю спинку. При заболеваниях желудка
и пищевого тракта налет на языке имеет серовато-белый цвет. При язвенной бо-
лезни желудка белесый налет на языке, вне зависимости от его обильности,
легко удаляется. При этом может возникать ощущение жжения и болезненности.
На боковых поверхностях языка из-за его отечности могут быть отпечатки зу-
бов. Если налет слишком сильный, он может сопровождаться снижением вкусовой чувствительности. Цвет и консистенция налета могут меняться в зависи-
мости от интенсивности и выраженности проявлений заболевания.
При патологиях печени и желчевыводящих путей налет может приобре-
тать различные оттенки желтого цвета (грязно-желтый, бурый). К появлению
желтого налета могут приводить паразитарные заболевания, закупорка желчных
протоков и застой желчи.
103
Панкреатит характеризуется желто-белым налетом на языке, который
с трудом счищается щеткой. Нитевидные сосочки на языке увеличены, возмож-
но появление очагов слущивания (десквамации) эпителия на спинке языка.
При сахарном диабете развивается повышенная сухость во рту. Недостаточное выделение слюны приводит к формированию обильных зубных отложений и белого налета. Кроме того, в полости рта развивается кандидоз, что усу-
губляет выраженность налета.
Географический язык может быть обусловлен нейротрофическими р ас-
стройствами и заболеваниями ЖКТ.
Диспепсия — это ощущение боли или дискомфорта в верхнем отделе
живота; часто она носит рецидивирующий характер. Диспепсию описывают как
нарушение переваривания в желудке, избыточное газообразование, чувство ран-
него насыщения, сосущую или жгучую боль.
Когда нарушается пищеварение, то появляются симптомы, которые объ-
единены общим названием — «диспепсия желудка», возникают клинические
проявления:
– дисфагия;
– тошнота и рвотные приступы;
– отрыжка;
– боли в области желудка;
– изжога;
– урчание в животе;
– вздутие живота;
– запор, диарея.
Диспепсия желудка и кишечника вызывает боли в эпигастральной обла-
сти. Они могут быть как достаточно интенсивными, так и в виде легкого дис-
комфорта. Возникает чувство быстрого насыщения и переполненности, а вслед-
ствие этого еще и тошнота, отрыжка, изжога. Еще один тревожный признак —
утрата аппетита, причем быстро и резко. После этого у человека начинается
беспричинно снижаться вес. Кишечная диспепсия сопровождается урчанием
в животе, метеоризмом, поносом или запором.
Нарушение процесса переваривания еды в кишечнике может указывать на
такие патологии, как дисбактериоз, дивертикулит, энзимопатия, энтерит, колит,
опухоли в кишечнике, синдром раздраженного кишечника, заболевания поджелудочной железы, патологии метаболизма. Также диспепсия кишечника может
свидетельствовать о том, что в нем развивается инфекция (дизентерия, холера,
туберкулез кишечника, сальмонеллез и пр.).
104
Выделяют две основные группы диспепсических расстройств — функциональную диспепсию и органическую. В первом случае обнаруживаются только нарушения деятельности органа, т.е. функциональные поражения, а во вто-
ром они носят исключительно органический характер.
Выделяют несколько форм в зависимости от причин, которые вызывают развитие синдрома:
– простая диспепсия. Она еще называется алиментарной, вызвана проблемами с питанием. Данная диспепсия, в свою очередь, бывает жировой (мыльной), бродильной и гнилостной. Гнилостная развивается, если в еде преоблада-
ют белковые продукты или используется несвежее мясо. Бродильная возникает
от чрезмерного употребления углеводов (хлеба, капусты, бобовых, сахара)
и напитков, вызывающих брожение (пиво и квас). Жировая диспепсия развивается при неумеренном потреблении жирной еды, особенно это касается свинины
и баранины;
– диспепсия, связанная с дефицитом выделяемых ферментов для переваривания еды в кишечнике и желудке. В свою очередь, она бывает гастрогенной
(недостаток ферментов в желудке), панкреатогенной (дефицит веществ поджелудочной железы), энтерогенной (нехватка кишечных соков), гепатогенной (не-
достаточное выделение желчи из печени);
– диспепсия, которая связана с проблемами всасывания еды в кишечнике
при синдроме мальабсорбции. В результате этого питательные компоненты не
поступают из кишечника в кровь;
– диспепсия, которая связана с кишечными инфекциями. Такие состояния
могут быть вызваны дизентерией или сальмонеллезом;
– интоксикационная диспепсия. Она проявляется из-за отравления при
разных болезнях, в том числе гриппе, хирургических патологиях в острой фор-
ме, а также при употреблении ядов.
Оценка тошноты и рвоты у взрослых.
Тошнота и рвота являются чрезвычайно распространенными симптомами,
которые могут быть вызваны различными заболеваниями и патологическими со-
стояниями. Их проявление может быть острым или хроническим, а тяжесть —
от умеренной до состояния, ухудшающего качество жизни или угрожающего
жизни.
Существует два механизма развития тошноты и рвоты:
1. Неврологический:
– стимуляция заднего поля, чувствительного к действию вредных хими-
ческих веществ (например, ядов, химиотерапевтических препаратов, дигоксина),
провоцирует дальнейшую стимуляцию блуждающего ядра, которое вызывает
тошноту и координирует рвотный рефлекс;
105
– заболевания ЦНС, например инфекции либо опухоли головного мозга,
стимулируют структуры ЦНС и могут вызвать тошноту и рвоту вследствие воз-
действия на блуждающий нерв.
2. Периферический:
– заболевания и расстройства, возникающие в периферических системах
органов, например, в таких как ЖКТ, стимулируют блуждающий или афферентные нервы спинного мозга, контактирующие с блуждающими чувствительными (одиночный пучок) и эфферентными двигательными ядрами. В конце кон-
цов через эфферентные пути происходит стимуляция корковых центров, которые
отвечают за возникновение тошноты;
– опухоли, инфекции и медицинские препараты в случае их влияния на
периферические системы органов могут вызвать местную дисфункцию послед-
них, которая проявляется ощущением тошноты, что потом вызывает рвоту.
Отрыжка — рефлекторное сокращение мышц диафрагмы, брюшного
пресса и стенок желудка, при котором через рот выходит воздух и газы из же-
лудка.
Дисбактериоз — возникновение дисбаланса микрофлоры. Соотношение
нормальных и условно-патогенных микроорганизмов нарушается. Такое явле-
ние может возникать в кишечнике (чаще всего) и репродуктивных органах. Для
дисбактериоза характерно возникновение отрыжки воздухом с горьким или
тухлым привкусом.
Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы) — распространенная хроническая рецидивирующая патология, при
которой начальный абдоминальный отдел пищеварительной трубки перемеща-
ется в наддиафрагмальную зону через пищеводное отверстие диафрагмы.
Гастроэнтероколит (пищевая токсикоинфекция) — заболевание, при котором возникает воспалительный процесс в нескольких отделах ЖКТ — слизи-
стых желудка, тонком и толстом кишечнике, нарушается пищеварительная
функция. При гастроэнтероколите возникает отрыжка пищей или с тухлым при-
вкусом, гастрит с повышенной кислотностью характеризуется усилением выра-
ботки соляной кислоты, которая способствует растворению пищи. В результате
воспаляются стенки слизистой и образуется эрозия. Отрыжка при гастрите
с повышенной кислотностью имеет кислый привкус.
Билиарный панкреатит — хроническое заболевание поджелудочной же-
лезы воспалительного характера, возникающее в результате патологий печени
и желчевыводящих протоков. Нередко сочетается с другими болезнями органов
пищеварения. Для билиарного панкреатита характерна отрыжка с горьким при-
вкусом и характерным запахом желчи.
106
Бескаменный холецистит — воспаление желчного пузыря, при котором
не образуются желчные конкременты. Нарушается моторная функция органа,
происходит застой желчи. Данное заболевание в несколько раз чаще возникает
у женщин. Для бескаменного холецистита характерна отрыжка воздухом и с горь-
ким привкусом.
Для ахалазии кардии пищевода характерна отрыжка с тухлым привкусом.
Изжога — ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распростра-
няющегося кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающе-
го в область шеи. Изжога вызывается попаданием в пищевод содержимого желудка, обладающего высокой кислотностью.
Наиболее тесно изжога коррелирована с гастроэзофагеальной рефлюкс-
ной болезнью (ГЭРБ). При этом если изжога — главный или единственный
симптом, то у 75 % пациентов причина изжоги — ГЭРБ. Изжога часто вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода — эзофагит. Если при этом наблюдается ГЭРБ, то такое заболевание называется «рефлюкс-эзофагит». Изжога также может сигнализировать о пептической язве пищевода, стриктурах пищевода,
пищеводе Баррета и аденокарциноме пищевода. Причиной изжоги могут быть
также нарушения моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рвота — это сложный рефлекторный акт, при котором происходит не-
произвольный выброс содержимого ЖКТ. Частая рвота всегда является симптомом заболевания и требует своевременного оказания медицинской помощи
в связи с риском развития тяжелых осложнений: обезвоживания, нарушения
ритма сердца вследствие потери электролитов (солей) с рвотными массами, тромбоза, острого почечного повреждения.
Пищеводная рвота встречается редко и в основном у детей при патоло-
гиях развития пищевода. Кроме того, она может возникать в результате загла-
тывания инородного тела или больших кусков пищи, а также в случае рубцового
сужения пищевода после ожога или травмы. Рвотные массы появляются после
каждого приема пищи. Во взрослом возрасте пищеводная рвота может наблюдаться при опухолях пищевода. При циррозе печени на слизистой пищевода
возникают варикозные расширение вен, которые часто лопаются и дают силь-
ные пищеводные кровотечения. Рвотные массы пищеводного происхождения
имеют неприятных запах, содержат примеси слизи и крови.
Желудочная рвота становится следствием раздражения слизистой же-
лудка бактериальными токсинами при отравлении пищей или различными хи-
мическими веществами.
107
Если рвота является симптомом язвенной болезни желудка, то ее содер-
жимое имеет кислый привкус и запах, у пациента присутствуют отрыжка, из-
жога, тошнота, болевой синдром.
При кровотечениях из желудка часто возникает рвота «кофейной гущей», а при кровотечении из пищевода — рвота неизмененной кровью. Острые
кровотечения возникают при язвенной болезни желудка, распадающейся опу-
холи желудка, варикозном расширении вен пищевода при циррозе печени.
Кишечная рвота или рвота каловыми массами характерна для кишечной
непроходимости, таким пациентам необходимо экстренное хирургическое вме-
шательство. Если частая рвота (до 10 раз в сутки и более) сочетается с выра-
женной головной болью, повышением тонуса мышц, светобоязнью, повышен-
ной чувствительностью к звукам и высокой температурой, то она может быть
симптомом менингита.
Центральный тип рвоты характерен для гипертонического криза (вне-
запного повышения АД), опухолей мозга, поражений лабиринтного аппарата
внутреннего уха, морской болезни.
Рвота, ставшая следствием ЧМТ, также носит центральный характер, со-
провождается потерей сознания, головокружением, головной болью. Она воз-
никает внезапно, случается до 10–15 раз в сутки, обычно без тошноты. При по-
вышении температуры во время простудных заболеваний возможна рефлектор-
ная рвота, особенно у детей раннего возраста.
Многие кишечные инфекции проявляются частой рвотой и диареей, при
этом подъем температуры не обязателен. У детей до 3 лет ротавирусная инфек-
ция в 80 % случаев сопровождается рвотой.
Некоторые хронические заболевания, например хроническая болезнь почек, декомпенсированный сахарный диабет (плохо контролируемый, с очень
высокими значениями глюкозы крови и появлением глюкозы в моче), могут
быть причиной возникновения частой рвоты (до 5–6 раз в сутки). При этих за-
болеваниях происходят значительные нарушения обмена веществ и замедление
выведения токсических продуктов метаболизма из организма. У некоторых женщин повторная рвота возможна при менструациях (2–3 раза в сутки). Возникает
она рефлекторно в ответ на болезненные сокращения мышц матки. Рвота беременных (токсикоз) возникает, как правило, в I триместре. У некоторых женщин
она бывает однократно утром, другие же мучатся рвотой и тошнотой в течение
всего дня.
108
Боли в животе.
Принято считать, что причиной боли в животе чаще всего является спазм
гладкомышечного органа (спастическая) или воспаление. Спастическая боль
(колика) развивается остро, внезапно, может быть непродолжительной или дли-
тельной в зависимости от источника и причины возникновения боли.
Примеры спастической боли: кишечная, почечная, желчная колика.
Боль в результате воспаления нарастает постепенно, до определенного момента ее можно терпеть. Например, именно по этой причине пациенты с острым аппендицитом зачастую поздно обращаются за медицинской помощью, уже
на стадии флегмонозного или гангренозного аппендицита.
Характер боли имеет диагностическое значение. Для того чтобы пра-
вильно поставить диагноз, врач задает вопросы о характере боли, которую ис-
пытывает пациент. Больному необходимо как можно более точно описать ха-
рактер и локализацию боли. Обычно врач просит пациента лечь на спину для
того, чтобы расслабить мышцы брюшного пресса, надавливающими движениями производит ощупывание живота кончиками пальцев мягко, без резких движений, определяет место, в котором надавливания причиняют больше всего болевых ощущений. Он устанавливает характер боли: тупой, ноющий, острый,
режущий, распирающий, иррадиация боли, усиление при кашле или ходьбе, появление боли — внезапно или после еды, физической нагрузки, дефекации.
Локализация боли.
Не существует абсолютной связи между локализацией боли и поврежденным органом. Боль около пупка, перемещающаяся в правую нижнюю часть живота, чаще всего является симптомом аппендицита, а боль при воспалении
поджелудочной железы может начаться «под ложечкой», а потом стать опоясы-
вающей. Боль вверху живота справа может говорить о заболевании печени,
желчного пузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Боль
вверху живота слева может быть симптомом гастрита, язвы желудка, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы. Требуется экстренная медицинская помощь
при резкой, быстро нарастающей боли в правом подреберье, надчревной обла-
сти с иррадиацией в правое плечо, ключицу, лопатку, подвздошную область,
поясницу (симптомы желчной колики), а также если боль резкая, возникает
внезапно и сопровождается повышением температуры, тошнотой, рвотой (симп-
томы прободения кишки, перитонита), отмечается нарастающая боль, боль вни-
зу живота справа (симптом острого аппендицита). Кинжальная интенсивная
боль в эпигастральной области возникает при прободной язве желудка.
109
Боль внизу живота справа может быть симптомом аппендицита, преимущественно в левой или в правой половине живота — заболеваний ободочной
кишки (колит, острая кишечная непроходимость, дивертикулит, болезнь Крона,
язвенный колит), над лобком — заболеваний половых органов, мочевого пузыря.
Боль в животе у женщин.
Наиболее часто у женщин возникает как менструальная боль, вызванная
сокращением мускулатуры матки, так и боль в результате гинекологических заболеваний и воспалительных явлений при инфекциях, передаваемых половым
путем. Боль может ощущаться внизу живота над лобком, в паховых областях
слева/справа. При задержке очередной менструации при возникновении сильной
боли внизу живота справа или слева, не сопровождающейся рвотой и темпера-
турой, должна быть исключена внематочная беременность.
До обращения к врачу следует соблюдать три главных правила: голод,
холод и покой. Греть живот ни в коем случае нельзя. Если боль — симптом
воспалительного процесса, его развитие может ускориться. Не следует (однако
это не является обязательным) принимать обезболивающие препараты и спаз-
молитики до обращения к врачу, эти препараты сглаживают клиническую картину и затрудняют диагностику.
При оценке боли в животе имеют значения следующие уточнения:
– боль появилась внезапно, сильная и длится более 3 ч;
– боль появилась в результате травмы брюшной полости — сильного
удара в живот или падения;
– возникла острая режущая боль, колющая боль, которая смещается
в правое подреберье;
– возникла опоясывающая боль;
– боль сопровождаются повышением температуры, потемнением мочи,
тошнотой или рвотой;
– боль сопровождается выделением крови из прямой кишки или рвотой
с кровью;
– боль сопровождается выделением крови из влагалища;
– боль сопровождается головокружением, учащением пульса, общей сильной слабостью, бледностью и потливостью кожных покровов;
– любая боль в животе при беременности.
Диагностика повреждения пищевода основана на сборе анамнеза и харак-
терных симптомах, укладывается в следующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на дисфагию,
осиплость голоса.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический.
110
3. Визуальный осмотр лица, шеи и груди на предмет определения под-
кожной эмфиземы.
4. Визуальный осмотр и живота.
5. Измерение температуры тела.
6. Измерение частоты пульса.
7. Измерение АД на периферических артериях.
8. Аускультация легких и определение ослабленного дыхания и хрипов.
9. Перкуссия плевральных полостей со стороны спины и определение
«притупления».
10. Пальпация живота.
11. Перкуссия живота и определение «печеночной тупости».
12. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
13. Аускультация перистальтики живота.
14. Просьба выпить глоток охлажденной воды и отметить характер болей
за грудиной при глотании.
15. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брю-
шины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Перитонит возникает как результат воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочно-
го содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.
Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация по-
лого органа ЖКТ, вследствие которой в брюшную полость попадает желудоч-
ное или кишечное содержимое и микрофлора, т.е. бактерии, которые обитают
в просвете желудка/кишечника.
Перфорация полого органа может возникать вследствие:
– разрыва червеобразного отростка (осложнение острого аппендицита);
– прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
– изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе;
– повреждения стенки кишечника инородным телом;
– перфорации дивертикула кишечника;
– некроза кишки при грыже;
– перерастяжения кишки при кишечной непроходимости;
– перфорации злокачественной опухоли и других причин.
Кроме того, перитонит может появляться из-за нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотева-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]