Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Оценка тяжести состояния больных. Учебное пособие для СПО
.pdf
111
ния из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной
полости (например, при кишечной непроходимости, гинекологических заболе-
ваниях), внутрибрюшного кровотечения
Классификация перитонита Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева:
1) по клиническому течению:
– острый;
– хронический;
2) по характеру инфицирования:
– первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
– вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости): инфекционно-воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный;
– третичный (у ослабленных пациентов, перенёсших тяжёлые операции,
травмы, с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты);
3) по микробиологическим особенностям:
– микробный (бактериальный);
– асептический;
4) особые формы перитонита: канцероматозный, паразитарный, ревмато-
идный, гранулематозный;
5) по характеру экссудата:
– серозный;
– фибринозный;
– гнойный;
– геморрагический;
6) по характеру поражения брюшины:
– по отграниченности: отграниченный — инфильтрат, неотграниченный —
не имеет чётких границ и тенденций к отграничению;
7) по распространённости:
– местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один
анатомический отдел брюшной полости;
– распространённый — занимает 2–5 анатомических отделов брюшной
полости;
– общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.
Объективное определение степени тяжести состояния больного перитони-
том и вероятного прогноза заболевания существенно в выявлении больных, нуж-
112
дающихся в более активном лечении. Одним из наиболее распро страненных
методов объективной оценки тяжести состояния при перитоните является Ман-
геймский индекс перитонита (табл. 1).
Таблица 1
Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита
Параметр
Величина
Баллы
Возраст, в годах
> 50
5 ≤ 50
0
Пол
женский
5 мужской
0
Органная недостаточность (см. ниже)
имеется
7 отсутствует 0 Злокачественная опухоль
имеется
4 отсутствует
0
Длительность перитонита до операции более 24 ч
имеется
4 отсутствует
0
Первичный очаг
в толстой кишке
4 Не в толстой кишке
0
Распространенный перитонит
имеется
6 отсутствует
0
Экссудат
прозрачный
0 вязкий (гнойный)
6 каловый
12
Мангеймский индекс перитонита состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает
вероятность летального исхода с высокой чувствительностью 84 %, специфичностью 79 % и точностью 81 % (табл. 2).
Таблица 2
Показатели органной недостаточности
для Мангеймского индекса перитонита
Органная недостаточность
Показатели
Почки
уровень креатинина ≥ 177 мкмоль/л
мочевина ≥ 1 моль/л
олигурия < 20 мл/ч
Лёгкие
РаО
2
< 50 мм рт. ст.
РаСО
2
> 50 мм рт. ст.
113
Органная недостаточность
Показатели
Шок (по критериям Shoemaker)
гиподинамический
гипердинамический
Кишечная непроходимость
парез ≥ 24 ч,
полная механическая непроходимость
Диагностика острого перитонита имеет характерную клиническую картину, укладывается в следующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
6. Аускультация легких.
7. Пальпация живота.
8. Перкуссия живота и определение «печеночной тупости».
9. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
10. Аускультация перистальтики живота.
11. Пальцевое исследование прямой кишки.
12. Регистрация ЭКГ.
13. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
14. Оценка тяжести состояния больного.
Всех больных с диагнозом «острый перитонит» после оказания медицин-
ской помощи на догоспитальном этапе следует доставлять в дежурный хирур-
гический стационар.
Острая кишечная непроходимость — заболевание, характеризующееся
нарушением пассажа кишечного содержимого по ЖКТ, при котором возникает
острая задержка стула и газов.
Классификация острой кишечной непроходимости:
1. Динамическая непроходимость:
– спастическая;
– паралитическая.
2. Механическая непроходимость:
– странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление);
– обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная
форма);
– смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).
114
Диагностика патологии на догоспитальном этапе укладывается в сле-
дующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания. Обращение внимания на вздутый
живот рвоту, задержку стула и газов.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота. Обра-
щение внимания на наличие грыжевых выпучиваний, асимметрию живота, видимую перистальтику.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
6. Аускультация легких.
7. Пальпация живота, обращение внимания на наличие раздутой петли киш-
ки в животе, над которой определяется высокий тимпанит — симптом Валя.
8. Проверка симптома Склярова — шум плеска при легком сотрясении
живота (сукуссии).
9. Проверка симптома раздражения брющины Щеткина — Блюмберга.
10. Проверка симптома Мондора — усиление или отсутствие шума пери-
стальтики в разных отделах живота.
11. Проверка симптома Спасокукоцкого — Вильмса — шум падающей
капли.
12. Пальцевое исследование прямой кишки, проверка симптома Грекова —
атония анального жома и раздутой пустой ампулы прямой кишки.
13. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
14. Оценка тяжести состояния больного.
Все больные с острой кишечной непроходимостью после оказания им неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должны быть достав-
лены в дежурный хирургический стационар.
Острый панкреатит.
Острый панкреатит — это первоначально асептическое воспаление под-
желудочной железы, в основе которого лежит некробиоз (отечный панкреатит)
и некроз самой железы и окружающих тканей с последующим присоединением
эндогенной инфекции и сопровождающееся системными нарушениями.
Данное заболевание имеет стадийное течение процесса, в ходе которого
наблюдается закономерная и последовательная смена фаз воспаления с возникновением специфических для каждой стадии патоморфологических изменений.
Отек и некробиоз лежит в основе отечного панкреатита, в то время как для деструктивного панкреатита патоморфологической основой является некроз.
115
В основе классификации острого панкреатита лежит классификация
Атланта-92, предложенная в 2011 г., модифицированная Российским обществом
хирургов (2014):
1. Острый панкреатит легкой степени, который характеризуется отеком
ткани поджелудочной железы и имеет полностью обратимый характер (абортивное течение). Полиорганная недостаточность для данной формы не развивается.
2. Острый панкреатит средней степени, характеризующийся наличием
одного из местных проявлений заболевания: парапанкреатический инфильтрат,
псевдокиста, отграниченное неинфицированное и/или инфицированное (абсцесс)
жидкостное скопление с развитием общих проявлений полиорганной недоста-
точности (до 48 ч).
3. Острый панкреатит тяжелой степени, для которого характерно нали-
чие неотграниченного инфицированного (гнойно-некротического) панкреатита
и/или развитие полиорганной недостаточности (более 48 ч).
Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):
– геморрагический;
– жировой;
– смешанный.
По распространённости выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый и то-
тальный панкреатит.
При гнойном панкреонекрозе возникают:
– неинфицированные и инфицированные секвестры;
– абсцесс железы;
– гнойный парапанкреатит;
– флегмона забрюшинной клетчатки.
Осложнения гнойного панкреатита:
– свищи поджелудочной железы и полых органов;
– аррозии крупных сосудов;
– секвестрация железы;
– ложные гнойные кисты;
– сепсис.
По распространенности некротического процесса в поджелудочной
железе выделяют:
1. Интерстициальный отек поджелудочной железы (множественные мик-
роскопические некрозы, не визуализирующиеся при УЗИ и КТ).
2. Мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ менее 30 %).
116
3. Крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ от 30 до 50 %).
4. Субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ более 50–75 %).
5. Тотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы
по данным УЗИ и КТ более 75 %; распространенность процесса за пределы
поджелудочной железы).
Всех больных с диагнозом «острый панкреатит» следует доставлять в де-
журное хирургическое отделение после оказания медицинской помощи на до-
госпитальном этапе.
Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе укла-
дывается в следующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на симптом
Мондора — боль в эпигастрии, рвота, метеоризм.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота.
3. Обращение внимания на наличие пятен цианоза на боковых областях
живота — симптом Грея — Тернера, на желтушности склер и кожных покровов.
4. Измерение температуры тела.
5. Измерение частоты пульса.
6. Измерение АД на периферических артериях.
7. Аускультация легких.
8. Аускультация перистальтики живота.
9. Пальпация живота.
10. Проверка симптома Мейо — Робсона — болезненность при пальпации
левого реберно-позвоночного угла.
11. Проверка симптома Керте — поперечная болезненная резистентность
передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы.
12. Проверка симптома Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной
аорты.
13. Определение болезненного инфильтрата в эпигастральной области.
14. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
15. Регистрация ЭКГ.
16. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных.
17. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
18. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
19. Оценка тяжести состояния больного.
117
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка.
Клинические проявления острого аппендицита нарастают постепенно в те-
чение нескольких часов и у большинства больных начинаются с диспепсии
и симптома Кохера (или Кохера — Волковича), когда боли возникают в эпигастральной области, а затем через 2–3 ч перемещаются в правую подвздошную
область. Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой по двздошной области. Боли носят постоянный характер, интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного ап-
парата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются
при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не харак-
терно для острого аппендицита. Температура тела редко поднимается выше
37–37,4 °С (субфебрильная лихорадка).
Классификация аппендицита:
– острый неосложненный аппендицит: катаральный (простой, поверхност-
ный) и деструктивный (флегмонозный, гангренозный);
– острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикуляр-
ный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), пе-
ритонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит;
– хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци-
дивирующий).
Диагностика острого аппендицита укладывается в следующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания. Обращение внимания на симптом
Кохера — Волковича — перемещение болей из эпигастральной в правую подвздошную область живота.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
6. Аускультация легких.
7. Аускультация перистальтики живота.
8. Пальпация живота.
9. Проверка симптома Ровзинга — усиление болей в правой подвздошной
области при сотрясении левой подвздошной области.
118
10. Проверка симптома Воскресенского, «рубашки» — усиление болез-
ненности при скользящих движениях над правой подвздошной областью.
11. Проверка симптома Ситковского — появление тянущих болей в пра-
вой подвздошной области при повороте больного на левый бок.
12. Проверка симптома Образцова — усиление болей в правой подвздош-
ной области при поднятии прямой правой ноги в положении лежа на 40 °, не
разгибая колена.
13. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
14. Пальцевое исследование прямой кишки, определение болезненности
и нависания передней стенки прямой кишки.
15. Оценка тяжести состояния больного.
Всех больных с подозрением на острый аппендицит следует доставлять
в дежурный хирургический стационар.
Острый холецистит.
Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря.
Острый калькулезный холецистит — это воспаление, вызванное обту-
рацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию
желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту.
Клинические проявления.
Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной
области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие при-
меси желчи в рвотных массах.
В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязателен
сбор эпидемиологического анамнеза — контакта с гепатитом А.
Диагностика острого холецистита на догоспитальном этапе укла-
дывается в следующую схему:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания. Обращение внимания на холеци-
стокоронарный синдром Боткина.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота.
3. Обращение внимания на наличие желтушности склер и кожных по-
кровов.
4. Измерение температуры тела.
5. Измерение частоты пульса.
119
6. Измерение АД на периферических артериях.
7. Аускультация легких.
8. Аускультация перистальтики живота.
9. Пальпация живота, обращение внимания на увеличение желчного пу-
зыря в правом подреберье.
10. Перкуссия живота и определение «печеночной тупости».
11. Проверка френикус-симптома (симптома Мюсси — Георгиевского) —
болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между
ножками кивательной мышцы.
12. Проверка симптома Ортнера — болезненность при поколачивании
правой реберной дуги.
13. Проверка симптома Кера — болезненность при пальпации точки желч-
ного пузыря при вдохе.
14. Проверка симптома раздражения брюшины Щеткина — Блюмберга.
15. Проверка симптома Мэрфи — непроизвольная задержка дыхания при
пальпации точки желчного пузыря.
16. Регистрация ЭКГ.
17. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных.
18. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
19. Определение насыщения кислородом крови на пульсоксиметре.
20. Оценка тяжести состояния больного.
2.12. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Диагностика неотложных состояний мочевыделительной системы имеет
свои особенности, но укладывается в схему специфических состояний. Так,
у больных с острой задержкой мочи и больных с почечной коликой рабочая
диагностическая схема содержит следующие этапы:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на дизури-
ческие расстройства, боли в мошонке и в поясничной области.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический и живота, обраще-
ние внимания на отеки на лице, увеличение размеров мошонки.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Измерение АД на периферических артериях.
6. Аускультация легких.
120
7. Аускультация перистальтики живота.
8. Пальпация живота.
9. Проверка симптома Пастернацкого — появление болезненности при по-
колачивании поясничной области в проекции почек.
10. Визуальный осмотр головки полового члена.
11. Пальпация яичек и придатков яичек через мошонку.
12. Пальцевое исследование прямой кишки и простаты.
13. Визуальный осмотр мочи в емкости.
14. Оценка тяжести состояния больного.
У больных с неспецифической гематурией схема имеет свои особенности:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на дизури-
ческие расстройства, боли в мошонке и в поясничной области, симптомы отрав-
ления ядами, грибами.
2. Визуальный осмотр больного общетерапевтический, обращение внима-
ния на отеки на лице, ногах, кровоподтеки, раны, высыпания на коже, увеличе-
ние лимфатических узлов.
3. Измерение температуры тела.
4. Измерение частоты пульса.
5. Пальпация пульса на периферических артериях нижних и верхних ко-
нечностей.
6. Измерение АД на периферических артериях.
7. Аускультация легких.
8. Аускультация перистальтики живота.
9. Пальпация живота.
10. Проверка симптома Пастернацкого — появление болезненности при
поколачивании поясничной области в проекции почек.
11. Пальпация яичек и придатков яичек через мошонку.
12. Пальцевое исследование прямой кишки и простаты.
13. Визуальный осмотр мочи в емкости.
14. Оценка тяжести состояния больного.
У больных с олигурией или анурией целесообразно придерживаться сле-
дующей схемы:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания, обращение внимания на дизури-
ческие расстройства, боли в мошонке и в поясничной области, симптомы отрав-
ления ядами, грибами.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]