Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни кожи у детей
.pdf
54
О. Брандт
в отличие от удлиненного плоского тела го
ловной и платяной вши. Поэтому таких вшей
называют «крабамиª. Их трудно увидеть, но
можно заметить, как они движутся по лобко
вым волосам. Лобковые вши живут пример
но 30 дней и откладывают ежедневно 1–3
яйца. В отсутствие хозяина они могут жить в
течение 3 дней.
Клиническая картина
Головная вошь предпочитает обитать на во
лосистой части головы в области затылка и
за ушами. Другие участки с волосяным покро
вом редко подвержены заражению. Гниды
прочно прикреплены к стержню волоса как
бутоны и, в отличие от перхоти, не удаляются
щеткой для волос (Рис.24). В местах, где
вошь кормится, вначале видно только неболь
шое петехиальное кровотечение. Через не
сколько часов возникает интенсивно зудящая
папула. Сочетание многократных расчесов,
хронического заболевания и влажной окружа
ющей среды часто приводит к дерматиту и
вторичной инфекции Staphylococcus aureus или
Streptococcus pyogenes (Рис.25). У некоторых
детей наблюдается лихорадка, лимфаденопа
тия и другие общие признаки инфекции.
Платяная вошь кусает на тех участках, где
одежда мешает ее передвижению, например,
вокруг шеи, плеч, талии и ягодиц. Первич
ные очаги в типичных случаях представляют
собой уртикарные папулы или плотные узел
ки, затем следуют экскориации, лихенифика
ция и суперинфекция, поражающая обшир
ные участки тела. Эта картина редко
наблюдается у детей из индустриально разви
тых стран.
Рис.25. Вторично инфицированный дерматит,
связанный с головным педикулезом. Мокнущая эритема
с желтыми корками, а также гниды.
В случае лобковой вши геморрагия в мес
тах укусов выражена сильнее, а через 8–24
часа очаги приобретают характерный сине
серый цвет и называются maculae ceruleae.
Они имеют неправильную форму и несколь
ко миллиметров в диаметре. Экскориации не
характерны. У маленьких детей может быть
обширное поражение ресниц и бровей
(Phthiriasis palpebrarum). В экстремальных слу
чаях ребенок не может разомкнуть веки.
Жалобы
Рис.24. Множество гнид головной вши.
При заражении головными и платяными
вшами сильно выражен зуд, при заражении
лобковыми вшами зуд выражен меньше. Зуд
становится выраженным только после сенси
билизации хозяина к белкам в слюне вшей.
Как правило, это занимает несколько дней.
В случае реинфекции зуд развивается в тече
ние нескольких часов.
Глава 10. Педикулез
55
Диагноз
Золотым стандартом диагностики является,
конечно, обнаружение самой вши. Диагноз
головного или лобкового педикулеза подтвер
ждается наличием гнид, которые обычно
легче обнаружить, чем сами организмы. При
менение противогнидного гребня может ока
заться более быстрым и чувствительным спо
собом обнаружения вшей и гнид, чем простой
осмотр. Если присутствуют только гниды,
риск конверсии в заразное состояние очень
мал, если гниды находятся дальше 6мм от
кожи головы. Если подозревают наличие пла
тяных вшей, следует произвести тщательный
осмотр одежды.
Дифференциальный диагноз
В случае головного педикулеза следует ис
ключить другие воспалительные заболевания
волосистой части головы, которые указаны в
таблице 25. Лучшим подходом будет исклю
чить заражение головным вшами, прежде чем
ставить диагноз импетиго или другого пора
жения волосистой части головы.
Таблица 25. Дифференциальный диагноз головного
педикулеза
Диагноз Отличительные признаки
†
Атопический Поражение других типичных участков;
дерматит положительный анамнез;
†
Псориаз Зуд слабее; типичное поражение на
Таблица 26. Лечение педикулеза
Препарат Кратность Длительность
†
Аллетрин однократно 30 минут
(спрей)
†
Перметрин два раза с интервалом 30–45 минут
(0,5%) в 1 неделю
†
Линдан два раза с интервалом 3 дня
(гель 0,3%) в 1 неделю
†
Пиретрума два раза с интервалом 30 минут
экстракт в 1 неделю
†
Малатион два раза с интервалом 8–12 часов
(0,5% лосьон) 8–10 дней
отсутствие гнид
границе линии роста волос на лбу;
другие признаки псориаза;
отсутствие гнид
применения лечения
Лечение
Существует широкий спектр препаратов для
лечения головного педикулеза (таблица 26).
Специальные шампуни дают меньший эф
фект, чем препараты, которые наносятся на
кожу головы и волосы на более длительный
период времени. И в том, и в другом случае
следует избегать контакта препарата со сли
зистыми поверхностями и глазами. Независи
мо от того, какой препарат применялся для
лечения, пациента следует повторно осмот
реть через 7–10 дней после завершения лече
ния на предмет наличия вшей и гнид. Нали
чие многочисленных живых вшей через 1–2
дня после лечения указывает на его неэффек
тивность. Если обнаружена одна вошь, это
указывает на реинфекцию. Если лечение ока
залось неэффективным, весьма вероятным
объяснением может быть неправильное при
менение препарата. Однако есть сообщения из
Центральной Европы и США о повышающей
ся устойчивости головной вши к пиретринам
и перметрину. Поэтому стоит подумать о при
менении другого препарата.
† Аллетрин. Спрей с аллетрином можно
применять против всех трех видов вшей. Для
элиминации головной вши нужно обязатель
но обрабатывать заднюю часть шеи, виски и
особенно саму кожу волосистой части голо
вы, а не обрабатывать спреем только волосы.
Через 30 минут волосы можно промыть лю
бым шампунем. Затем вшей и гнид вычесы
вают частым гребнем.
† Перметрин. Наиболее надежным действу
ющим веществом для лечения головного и
платяного педикулеза является перметрин в
концентрации 0,5%1%. Раствор наносят на
только что вымытую голову, оставляют на 30–
45 минут, а затем споласкивают теплой водой.
В течение последующих трех дней волосы не
моют. После однократного применения дос
тигают излечения в 90% случаев. При лобко
вом педикулезе лечение повторяют через одну
неделю.
† Линдан (гамма бензингексахлорид).
Линдан менее эффективно убивает гниды,
чем перметрин, поэтому курс лечения следует
повторить через неделю. После мытья волос
56
О. Брандт
обычным шампунем гель линдан втирают в
волосы и распределяют по длине волос, мно
гократно расчесывая. Препарат смывают на
четвертый день.
† Экстракт пиретрума. Один из наиболее
популярных препаратов для уничтожения
вшей в Германии называется «Goldgeist forteª
и представляет сбой смесь экстрактов пирет
рума. Жидкость втирают в пораженные уча
стки, оставляют на 30 минут, а затем сполас
кивают. При лечении грудных детей и детей
дошкольного возраста рекомендуется приме
нять не более 25мл препарата. Лечение груд
ных детей следует проводить под наблюдени
ем врача. Второй цикл лечения проводят
через 7–10 дней, поскольку пиретрум не уби
вает гнид.
† Малатион. Малатион относится к органо
фосфатам и разрешен в форме 0,5% лосьона
для применения при головном педикулезе.
Поскольку препарат эффективен и против
вшей, и против гнид, достаточно однократ
ного применения. Устойчивость возникает
редко, поэтому препарат подходит как тера
пия второй линии. Малатион имеет нейро
токсические побочные действия, поэтому у
младших детей, у которых абсорбция через
кожу повышена, его следует применять с ос
торожностью.
† Поражение ресниц и бровей. Ни один из
вышеперечисленных препаратов не подходит
для лечения ресниц и бровей. Лечением вы
бора являются офтальмологические мази,
содержащие симпатомиметики, такие как
пилокарпин или неостигмин. Их следует на
носить непосредственно на пораженные рес
ницы и брови, не допуская контакта с глаза
ми, так как они вызывают мидриаз и миопию,
которые приводят к временному нарушению
зрения, что особенно важно для водителей.
Имеется еще один, самый обычный способ.
Гнид смазывают вазелином и удаляют тонким
пинцетом. Обычно мы одновременно назна
чаем перметрин для волосистой части кожи
головы.
† Другие методы. В качестве лечения иногда
рекомендуют тепло, но этот способ явно не
такой эффективный, как фармакологический
подход. Пациент должен переносить темпе
ратуру выше 65
минут. Иногда для достижения таких темпе
ратур используют сауну. Исследования пока
о
С в течение, как минимум, 30
зали, что частое расчесывание волос (до часа
в день) также не столь эффективно, как при
менение медикаментов.
† Удаление гнид. Гниды лучше всего уда
лять после смачивания волос раствором сто
лового уксуса (1 часть) и воды (2 части) в те
чение 30 минут. Затем волосы многократно
расчесывают гребнем. Механическое удале
ние гнид представляется важным, поскольку
медикаменты плохо проникают внутрь обо
лочки гнид.
† Поддерживающие мероприятия. Родите
лей, братьев и сестер, и всех остальных лиц,
которые контактируют с больным, следует
внимательно осмотреть и лечить при наличии
подозрительных признаков. Если отмечается
сильный зуд, можно назначить внутрь анти
гистаминные препараты, пока педикулез не
будет взят под контроль. Мы назначаем док
силамина сукцинат, диметиндена малеат или
гидроксизин.
На воспаленную и раздраженную кожу сле
дует два раза в день наносить базовый крем
или лосьон, которые не содержат действую
щего вещества. Если раздражение сильно
выражено, несколько дней можно применять
крем или лосьон с кортикостероидом слабой
силы действия. При вторичной бактериаль
ной инфекции назначают устойчивый к пе
нициллиназе пенициллин или цефалоспорин
первого поколения.
Одежда (особенно головные уборы и укра
шения!) и постельное белье должны стирать
ся при температуре минимум 60
гаться специальной сухой химической чистке.
Если хотят избежать воздействия химикатов
или если предметы одежды трудно поддают
ся стирке и чистке, можно уничтожить вшей,
заморив их голодом. Для этого вещи изолиру
ют минимум на одну неделю. Мелкие предме
ты можно поместить в герметичный полиэти
леновый мешок и оставить в холодильнике на
24–48 часов. Гребни и расчески чистят 15
минут горячей мыльной водой, затем их мож
но безопасно использовать снова.
Многие девочки жертвуют своими длинны
ми волосами, ошибочно полагая, что они
являются предрасполагающим фактором к
заражению вшами. Длина волос не играет
никакой роли ни в приобретении, ни в борьбе
с педикулезом, за исключением случаев, ког
да пытаются лечить педикулез одним расче
сыванием. При этом короткие волосы расче
сывать легче.
о
С или подвер
Глава 10. Педикулез
57
† Посещение школы / детского сада. Дети
не должны посещать школу, пока они име
ют живых вшей. Любой из перечисленных
выше медикаментов убивает такой большой
процент вшей, что после однократного при
менения риск распространения очень мал.
Поэтому после начальной терапии дети мо
гут возвратиться в школу или детский сад.
Литература
Meinking T. L., Taplin D.: Infestations. In: Schachner L.
A., Hansen R. C. (eds.) Pediatric Dermatology, 2nd
ed., pp. 1347–1367. Churchill Livingstone, New York
(1995)
Meinking T. L., Taplin D.: Infestations: Pediculosis.
Current Problems in Dermatology 24 : 157–163 (1996)
Meinking T. L., Serrano L., Hard B., Entzel P., Lemard
G., Rivera E., Villar M. E.: Comparative in vitro
pediculocidal efficacy of treatments in a resistant head
lice population in the United States. Arch Dermatol
138 : 220–224 (2002)
Molinari R.: Update on the treatment of pediculosis and
scabies. Pediatric Nursing 18 : 600–602 (1992)
Roberts R. J.: Head lice. N Engl J Med 346 : 1645–1650
(2002)
Roberts R. J., Casey D., Morgan D. A., Petrovic M.:
Comparison of wet combing with malathion for
treatment of head lice in the UK: a pragmatic
randomised controlled trial. Lancet 356 : 540–544
(2000)
Treating head lice. Atlanta: Centers for Disease Control.
http://www. cdc. gov/ncidod/dpd/parasites/headlice
Williams L. K., Reichert A., MacKenzie W. R., Hightower
A. W., Blake P. A.: Lice, nits, and school policy.
Pediatrics 107 : 1011–1015 (2001)
ГЛАВА
11
СКЛЕРОТИЧЕСКИЙ
И АТРОФИЧЕСКИЙ ЛИШАЙ
С. Томсен / S. Thomsen
Эпидемиология
Склеротический и атрофический лишай
(САЛ) значительно чаще встречается у лиц
женского пола, причем в некоторых исследо$
ваниях соотношение полов составляет 10 : 1.
Данные о распространенности заболевания
в детском возрасте отсутствуют, но по наше$
му опыту, диагноз САЛ явно ставится реже,
чем заболевание имеет место на самом деле.
Этиология и патогенез
Причина САЛ неизвестна. Два самых попу$
лярных объяснения-— это аутоиммунные
процессы (ассоциация с определенными
HLA-$молекулами, различные аутоантитела,
сочетание с локализованной склеродермией,
ассоциация с аутоиммунными заболевания$
ми, положительный семейный анамнез) и
инфекционная природа заболевания (в Евро$
пе, вероятно, Borrelia burgdorferi).
минающей папиросную бумагу, и выражен$
ными устьями фолликул. По мере развития
заболевания формируются фарфоровые или
голубовато$белые, плоские, овальные или
атрофические очаги размером 0,5–1,0-см. По
периферии очагов часто наблюдается эрите$
ма, очаги могут иметь фолликулярные, кера$
тотические пробки (Рис.-26).
В аногенитальной области наблюдаются
четко ограниченные участки белого цвета с
эритемой по периферии и иногда гиперке$
ратозом в центре. В более тяжелых случаях
возникают эрозии, геморрагии и даже гемор$
рагические пузыри (Рис.-27). Иногда наблю$
даются вторичные бактериальные и грибко$
вые инфекции, которые могут быть
ухудшающим фактором. Часто клинические
затруднения может вызвать пирамидальная
протрузия у грудных детей, которая пред$
ставляет собой выпуклость между прямой
кишкой и влагалищем вдоль промежностной
линии. Она наблюдается преимущественно
у девочек и гистологически представляет со$
бой САЛ.
Клиническая картина
САЛ намного чаще наблюдается в аногени$
тальной области, чем на других, экстрагени$
тальных, участках тела. Экстрагенитальное
поражение выявляют в 20-% случаев либо как
изолированное заболевание, либо в сочета$
нии с типичными изменениями в аногени$
тальной области. Экстрагенитальные пораже$
ния наблюдаются почти исключительно у
девочек.
Экстрагенитальные очаги чаще всего воз$
никают на участках давления, таких как шея
или линия талии, что предполагает возмож$
ную реакцию Кёбнера на травму. Очаги пред$
ставляют собой небольшие, белые, блестящие
папулы с морщинистой поверхностью, напо$
58
Рис.26. Склеротический и атрофический лишай.
Белый очаг атрофии с морщинистой поверхностью и
эритемой по периферии.
Глава 11. Склеротический и атрофический лишай
У мальчиков обычным клиническим при$
знаком является рубцовый фимоз (Рис.-28),
который часто не диагностируют как САЛ.
Первым ключом к диагнозу в данном случае
часто является гистологическое исследование
образца, полученного при обрезании.
Жалобы
Экстрагенитальные поражения обычно сим$
птомов не имеют, очаги в области гениталий
могут сопровождаться зудом, или же пациент
может испытывать жгучую боль при мочеис$
пускании.
Диагноз
Диагноз легко устанавливается клинически и
травматическая биопсия в этой чувствитель$
ной области редко бывает необходима. Неко$
торые авторы предлагают проведение скри$
нинга на наличие аутоиммунного заболевания,
особенно заболевания щитовидной железы.
59
Рис.27. Склеротический и атрофический лишай.
Блестящие белые участки на вульве и в перианальной
области в виде цифры 8 или в форме песочных часов.
В зоне вульвы эритема более выражена, что
свидетельствует о зуде и расчесах.
Рис.28. Склеротический и атрофический лишай.
Типичное поражение полового члена с явлениями
фимоза.
Дифференциальный диагноз
Наиболее трудным заболеванием для диффе$
ренциального диагноза при поражении ано$
генитальной области является витилиго, в то
время как при локализации на туловище
имеется клиническое сходство с ограничен$
Таблица 27. Дифференциальный диагноз
склеротического и атрофического лишая
Диагноз Отличительные признаки
†
Аногенитальное поражение
Дерматит Эритема с чешуйками, но без
Витилиго Депигментация без атрофии
Сексуальное Внезапное начало; отсутствие зуда;
насилие отсутствие атрофии; девственная
†
Экстрагенитальное поражение
Ограниченная Отсутствует фолликулярный
склеродермия гиперкератоз; лиловое кольцо
атрофии; выраженный зуд
или зуда; обычно поражены
другие участки тела
плева никогда не поражается
при САЛ, но может быть
травмирована при сексуальном
насилии
по периферии
60
С. Томсен: Склеротический и атрофический лишай
Таблица 28. Схема лечения аногенитального САЛ
Неделя Лечение
1–4 Мазь с мощными кортикостероидами
два раза в день; частое применение
смягчающей мази без действующего
вещества в течение дня
Можно применять влажные
компрессы на 30 минут два раза
в день после нанесения
кортикостероида или смягчающего
крема
По мере улучшения эритемы и зуда
переходят к следующему этапу
лечения
5–8 Кортикостероид применяют местно
только вечером
Продолжают применять смягчающую
мазь по мере необходимости
После 8 недели Продолжают применять смягчающую
мазь. Кортикостероиды применяют
местно один раз в неделю или один
раз в месяц по мере необходимости
ной склеродермией (Табл. 27). В некоторых
случаях два заболевания нельзя с увереннос$
тью разграничить, поэтому некоторые авто$
ры считают их частью спектра одного и того
же заболевания. При наличии геморрагии,
пузырей и эрозий в аногенитальной области
необходимо помнить о возможности сексуаль$
ного насилия,.
Лечение
Экстрагенитальные очаги у детей часто раз$
решаются спонтанно, поэтому лечение час$
то не требуется. Заболевание в аногениталь$
ной области очень хорошо реагирует на
местное применение кортикостероидов сред$
ней и высокой фармакологической активно$
сти. Имеются сообщения о достаточном те$
рапевтическом эффекте применения местных
кортикостероидов у мальчиков, так что обре$
зание становится ненужным. Интересно, что
у мальчиков обрезание (если проводится)
практически всегда излечивает заболевание.
Альтернатива лечению кортикостероидами-—
местное применение новых макролидных
иммунодепрессантов. При этом характерный
для кортикостероидов риск ятрогенной атро$
фии в чувствительной зоне с высокой степе$
нью абсорбции сводится к минимуму, а кар$
циногенез вследствие УФ$облучения пробле$
мы не представляет, так как эта зона
постоянно закрыта от солнечных лучей (таб$
лица 28).
Пациентам и родителям следует пореко$
мендовать надлежащие меры гигиены в ано$
генитальной области. Им следует применять
заменители мыла по мере необходимости,
избегать раздражающих факторов, регулярно
пользоваться смягчающими препаратами.
Прогноз
Данные о прогнозе САЛ у девочек предпубер$
татного возраста отсутствуют. У значительно$
го количества пациенток симптомы заболева$
ния исчезают в возрасте полового созревания,
однако во взрослом возрасте САЛ развивает$
ся снова как минимум у 50-% из них. Часто
нарушения незначительные, и заболевание
может остаться незамеченным или устанавли$
вается неверный диагноз.
Литература
Cruces M. J., De la Torre C, Losada A., Ocampo C,
Garcia$Doval I.: Infantile pyramidal protrusion as a
manifestation of lichen sclerosus et atrophicus. Arch
Dermatol 134 : 1118–1120 (1998)
Dalziel K. L, Wojnarowska F.: Long$term control of
vulval lichen sclerosus after treatment with a potent
steroid cream. Journal of Reproductive Medicine
38 : 25–27 (1993)
Fischer G., Roger M.: Vulvar disease in children: a
clinical audit of 130 cases. Pediatr Dermatol 17 : 1–6
(2000)
Garzon M. C., Paller A. S.: Ultrapotent topical
corticosteroid treatment of childhood genital lichen
sclerosus. Arch Dermatol 135 : 525–528 (1999)
Meuli M., Briner J., Hanimann B.: Lichen sclerosus et
atrophicus causing phimosis in boys: a prospective study
with 5$year follow$up after complete circumcision.
Journal of Urology 152 : 987–989 (1994)
Powell J., Wojnarowska P.: Lichen sclerosus. Lancet
353 : 1777–1783 (1999)
Powell J., Wojnarowska R, Winsey S., Marren P., Welsh
K.: Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and
immunogenetics. Br J Dermatol 142 : 481–484 (2000)
Turner M. L. C.: Management of lichen sclerosus. Current
Opinion in Dermatology 3 : 3–9 (1996)
ГЛАВА
12
ЛАЙМБОРРЕЛИОЗ
М. Мёреншлагер / M. Moґhrenschlager
Эпидемиология
Лайм$боррелиоз-— это полисистемное забо$
левание, которое может быть вызвано тремя
различными видами спирохет, принадлежа$
щих к совокупности организмов Borrelia
burgdorferi sensu lato: B. afzelii, B. garinii и B. sensu
stricto. В Европе у пациентов с болезнью Лайма
могут обнаруживаться все три вида спирохет,
а в Соединенных Штатах для человека име$
ет значение только B. burgdorferi sensu stricto.
Случаи лайм$боррелиоза регистрируются во
всех регионах умеренного климата в Северной
Африке, Европе и Азии. Основным перенос$
чиком возбудителей заболевания в Европе
является Ixodes ricinus (овечий клещ). В Со$
единенных Штатах эту роль выполняют,
прежде всего, Ixodes scapularis (олений клещ)
и Ixodes pacificus. Иксодовые клещи в своем
развитии проходят три стадии: личинка,
нимфа и зрелый клещ. Клещ заражается,
питаясь кровью мелких млекопитающих или
некоторых птиц, которые служат резервуаром
Borrelia burgdorferi. В Центральной Европе 8–
34-% особей овечьего клеща являются носи$
телями Borrelia burgdorferi. Боррелии могут
передаваться на любом этапе развития инфи$
цированного паразита, причем самый высо$
кий риск заражения несут нимфы, посколь$
ку их часто невозможно сразу удалить из$за
маленького размера. Точные цифры заболе$
ваемости по Германии отсутствуют, посколь$
ку лайм$боррелиоз не относится к числу за$
болеваний, подлежащих обязательной
регистрации. Риск развития заболевания пос$
ле укуса клеща в эндемических регионах оце$
нивается в 0,5–1,0-%. Пик заболеваемости
приходится на время, когда укусы клеща слу$
чаются чаще всего, начиная с конца весны и
до середины осени. Большинство случаев
наблюдается в сельской местности и приго$
родах, где люди более тесно соприкасаются
с природной средой.
В Соединенных Штатах в целом заболева$
емость лайм$боррелиозом в 1999 году оцени$
валась как 6 : 100 000. Однако в эндемичных
зонах, таких как долина реки Лайм, заболе$
ваемость намного выше. Самый высокий риск
приобрести заболевание имеют дети в возра$
сте от 5 до 10 лет, а также люди, профессия
или любимый вид отдыха которых связаны с
пребыванием в лесу или поле, где живут за$
раженные клещи.
Этиология и патогенез
Borrelia burgdorferi-— это грамотрицательная
бактерия с 7–11 периплазматическими жгути$
ками, которая растет преимущественно в мик$
роаэрофильной среде. Различные подвиды от$
личаются по профилю антигенов (особенно
поверхностных белков OSp А, Osp B, Osp C) и
спектру клинических проявлений. Borrelia
burgdorferi попадает в кожу от нимфы или
взрослого клеща, когда они питаются кровью
человека. Риск передачи возрастает, если этот
процесс продолжается >-24 часов. Бактерии
распространяются центробежно в соедини$
тельную ткань и часто вызывают локальную
лимфоцитарную реакцию. В некоторых случа$
ях Borrelia попадает в систему кровообращения
и на ранних стадиях заболевания вызывает
гриппоподобные симптомы. Обычно гемато$
генное распространение возникает через не$
сколько недель или месяцев после укуса кле$
ща, причем бактерии Borrelia накапливаются
преимущественно в коже, синовиальной жид$
кости, центральной нервной системе, глазах
и сердце. Вслед за этим может наступать хро$
ническая стадия, при которой поражаются
кожа, суставы или центральная нервная сис$
тема. Гуморальный иммунный ответ наблюда$
ется через 3–4 недели (IgM) и 4–6 недель (IgG)
после инфицирования, соответственно. Без
лечения в 10-% случаев заболевание переходит
61
62
из локализованной в диссеминированную
форму, а 10-% из них-— в хроническую.
М. Мёреншлагер
Клиническая картина
Лайм$боррелиоз подразделяется на три кли$
нические стадии, которые часто наслаивают$
ся друг на друга.
† Раннее локализованное заболевание. В
период от 3 до 30 дней после укуса клеща и
передачи Borrelia burgdorferi на месте укуса по$
является маленькая красная или лиловая па$
пула. Из центра очага к периферии развива$
ется эритематозное пятно, которое называют
мигрирующей эритемой (Рис.-29). Примерно
в 80-% случаев по мере расширения очага по
периферии кожа в центре светлеет, что при$
дает очагу кольцевидную форму. Кольца мо$
гут достигать 60-см в диаметре. Изменения
Рис.30. Лаймборрелиоз. Мигрирующая эритема или
множественные очаги эритемы на бедрах.
эпидермиса нехарактерны. Участки предпоч$
тительной локализации-— голени у детей
старшего возраста и у взрослых, голова и
шея-— у маленьких детей. Как правило, миг$
рирующая эритема разрешается спонтанно в
среднем в течение двух месяцев, причем она
может существовать от нескольких дней до 14
месяцев.
Рис.29. Лаймборрелиоз. Мигрирующая эритема с
кольцевидной эритемой по периферии и папулой в
центре на месте укуса клеща.
† Раннее диссеминированное заболева
ние. Наиболее характерным проявлением
раннего диссеминированного заболевания яв$
ляется множественная мигрирующая эрите$
ма. Односторонняя эритема лица в детском
возрасте, особенно если степень ее интенсив$
ности меняется, указывает на возможность
раннего диссеминированного лайм$боррели$
оза (Рис.-31). Диагноз можно пропустить, по$
скольку сложность черт лица часто затрудня$
ет обнаружение кольцевидного очага. У
некоторых пациентов на этом этапе имеют$
ся гриппоподобные признаки и симптомы,
включая лихорадку, головную боль, ригид$
ность шеи, миалгии, артралгии, артрит и
лимфаденопатию.
Через несколько недель или месяцев пос$
ле начальной инфекции может появиться
еще один типичный кожный признак лайм$
боррелиоза. Это красный или красно$корич$
невый узел, обычно единичный, на ушной
раковине или соске, реже в подмышечной
области, паховой области или на дорсальной
поверхности голени. Эти очаги известны как
боррелиозная лимфоцитома или доброкаче$
ственный лимфаденоз кожи (BAґfverstaedt). В
отличие от распространенного мнения, они
возникают не только на местах укуса клеща.
Глава 12. Лаймборрелиоз
63
чи нервов (особенно паралич лицевого нерва),
радикулоневрит, лимфоцитарный менингит,
кардит и поражение глаз.
† Поздняя стадия заболевания. В Европе
наиболее характерным проявлением лайм$
боррелиоза в поздней стадии являются око$
лосуставные, эритематозные инфильтраты,
которые развиваются в очаги поразительно
тонкой кожи с телеангиэктазиями и измене$
нием окраски (кожа напоминает папиросную
бумагу). Это состояние известно как хрони$
ческий атрофический акродерматит. Такие
изменения чрезвычайно нехарактерны для
детей. В Соединенных Штатах, напротив,
превалирующим признаком хронической ин$
фекции Borrelia burgdorferi является артрит с
поражением одного или нескольких крупных
суставов. Другие внекожные осложнения по$
здней стадии заболевания носят главным
образом неврологический характер (напри$
мер, энцефалит и полинейропатия).
Рис.31. Лаймборрелиоз. Односторонняя бледная
эритема на лице, кольцевидный характер эритемы
прослеживается с трудом.
Рис.32. Лаймборрелиоз. Типичная боррелиозная
псевдолимфома на мочке уха синеватобагрового
цвета.
Эти очаги, как правило, разрешаются спон$
танно, но могут персистировать многие ме$
сяцы и даже несколько лет. Примерно у 25-%
присутствует лимфаденопатия. Другими про$
явлениями на этой стадии являются парали$
Жалобы
Примерно 1/3 пациентов с мигрирующей эри$
темой жалуется на зуд. В других случаях па$
циенты испытывают ощущение локального
тепла или жжения. Некоторые пациенты в
поздней стадии лайм$боррелиоза жалуются на
лихорадку, недомогание, артралгии и другие
гриппоподобные симптомы. В поздней ста$
дии заболевания существует целый ряд сим$
птомов в зависимости от того, какая система
органов поражена.
Диагноз
Хотя диагноз мигрирующей эритемы обычно
устанавливается клинически, наличие лайм$
боррелиоза подтверждается серологическими
тестами. Определяются специфические анти$
тела к Borrelia burgdorferi. IgM$антитела впер$
вые определяются в ELISA$тесте через три
недели после инфицирования, то есть суще$
ствует окно, когда заболевание невозможно
подтвердить серологически. К тому времени,
когда развивается боррелиозная лимфоцито$
ма, артрит или хронический атрофический
акродерматит, серологические тесты всегда
положительны. Прямая визуализация под
микроскопом чрезвычайно затруднительна.
Культуральный анализ и идентификация
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]