Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5495 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Болезни кожи у детей

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
24
Hoger P. H.: Topische Antibiotika und Antiseptika.
Agentien, Spektren und Nebenwirkungen. Hautarzt 49 : 331–347 (1998)
Kang S., Lucky A. W., Pariser D., Lawrence L, Hani
fin J. M.: Longterm safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. Journal of the American Academy of Dermatology 44: S58–64 (2001)
Klein P. A., Clark R. A. F.: An evidencebased review of
the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Archives of Dermatology 135 : 1522–1525 (1999)
Leung D. Y. M.: Atopic dermatitis: new insights and
opportunities for therapeutic intervention. Journal of Allergy and Clinical Immunology 105 : 860–876 (2000)
Mallon E., Powell S., Bridgman A.: Wetwrap dressings
for the treatment of atopic eczema in the community. Journal of Dermatological Treatment 5 : 97–98 (1994)
Niedner R.: Kortikoide in der Dermatologie. UNIMED,
Bremen (1998)
Paller A., Eichenfield L. F., Leung D. Y. M., Stewart D.,
Appell M.: A 12week study of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients. Journal of the American Academy of Dermatology 44: S47–57 (2001)
Ring J., Abeck D.: Vom «PatientenManagementª zum
«SelbstManagementª: Prevention durch Schulung bei atopischem Ekzem (Neurodermitis). S. 32–41. In: v. Stiinzner W., Giesler M. (Hrsg.) Prevention allergischer Erkrankungen im Kindes und Jugendalter. Kohlhammer, Stuttgart (1996)
Van Leent E. J. M., Graber M., Thurston M., Wagenaar
A., Spuls P. I., Bos J. D.: Effectiveness of the ascomycin macrolactam SDZ ASM 981 in the topical treatment of atopic dermatitis. Archives of Dermatology 134 : 805–809 (1998)
Williams H. C.: Atopic Dermatitis. The Epidemiology,
Causes and Prevention of Atopic Eczema. Cambridge University Press (2000)
К. Шнопп
Рис.10. Атопический дерматит. Хейлит облизывания с типичной эритемой и небольшим шелушением кожи вокруг рта, там, где ребенок облизывал или жевал свои часто сухие губы.
матита. Многие дети с атопическим дермати том страдают от сухих, растрескавшихся губ (сухой хейлит), что в нашей климатической зоне чаще встречается зимой. Пациент реаги рует на сухость губ облизыванием (обычно верхней губы) или жеванием (обычно нижней губы). Возникающее в результате раздражение только ухудшает проблему, приводя к повтор ному облизыванию и развитию замкнутого «порочного кругаª. У грудных детей, которые пользуются пустышкой, проблема ограничи вается областью контакта с влажной соской. У детей, не страдающих атопическим дерма титом, могут также возникнуть подобные из менения, но в нашей практике эта проблема намного чаще встречается у детейатопиков.
Атопический хейлит
К. Шнопп / C. Schnopp
Эпидемиология
Хотя точных данных о заболеваемости атопи ческим хейлитом нет, это заболевание являет ся распространенной клинической проблемой.
Этиология и патогенез
Атопический хейлит в Германии называют также хейлитом вследствие облизывания губ. Это распространенный тип кумулятивноток сического (хронического ирритантного) дер
Клиническая картина
Кожа вокруг рта до красной каймы губ покрас невшая, сухая и покрыта мелкими чешуйками. Пораженную кожу часто сравнивают с пергамен том. Переход от пораженной кожи к нормаль ной обычно резко выражен. Могут отмечаться сопутствующий хейлит уголков губ (заеды) и экскориации (Рис.10). Сами губы обычно сухие и потрескавшиеся (сухой хейлит). Основные осложнения— вторичная импетигинизация и реже— инфекция вируса простого герпеса.
Жалобы
Истинный зуд, такой характерный для ато пического дерматита, губы поражает редко. Пациент обычно ощущает натянутость или
Глава 4. Дерматит стоп у детей)атопиков
25
Таблица 12. Дифференциальный диагноз атопического хейлита
Заболевание Отличительные признаки
†
Периоральный Обычно отечные папулы и эритема, дерматит высыпания не достигают красной
†
Герпес губ Группы пузырей с эрозиями и
†
Энтеропатический Выраженная эритема, корки и акродерматит шелушение вокруг рта, но также
†
Аллергический Высыпания с границей неправильной контактный формы, сильно выражен зуд; дерматит положительный результат
каймы губ за исключением отдельных редких случаев; часто высыпания вокруг глаз и носа
корками; очаги, как правило, не бывают плоскими
вокруг носа и около гениталий; обычно ассоциируется с нарушениями питания и другими системными проблемами
лоскутного теста
сухость губ. Но как бы это ощущение не на зывали, пациенту достаточно трудно действо вать губами.
Диагноз
Таблица 13. Лечение атопического хейлита
†
В течение дня: Постоянное применение мази
†
По вечерам: Защита составом из 1% хлоргексидина
†
При Кремы или мази с кортикостероидами выраженном по вечерам в течение 35 ночей воспалении:
или бальзама для губ
или 5% миндального масла в мягкой цинковой пасте
† Rp.
Unguentum dexpanthenol Unguentum molle aa ad 30,0 g
На ночь можно применять защитную пасту. Местные кортикостероиды имеет смысл ис пользовать только в случае выраженного вос паления кожи. В таком случае мы рекомен дуем мазь средней силы действия только на ночь в течение нескольких ночей. В некото рых случаях может потребоваться психологи ческая поддержка, чтобы пациент смог отка заться от своей привычки облизывать губы или хотя бы свел ее к минимуму.
Диагноз ставится клинически. Часто пациент отрицает то, что он облизывает губы или осуществляет какие либо иные манипуляции, однако, понаблюдав за больным несколько минут, уже в приемном покое можно заме тить, что он почти всегда рефлекторно обли зывает губы.
Дифференциальный диагноз
В таблице 12 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
В течение дня губы и окружающую кожу сле дует часто смазывать жирным средством. Иногда удается убедить пациента применять смягчающую мазь или бальзам для губ вмес то их облизывания. Мы часто прописывани ем следующую мазь для губ:
Литература
Higgins E., duVivier A. (eds.) Skin diseases in childhood
and adolescence, pp. 51–52. Blackwell, Oxford (1996)
Дерматит стоп у детейатопиков
Х. Феск / H. Fesq
Эпидемиология
Дерматит стоп чаще всего встречается у де тей в возрасте от 8 до 14 лет. Точные данные о заболеваемости отсутствуют. Дерматит стоп в детском возрасте чаще наблюдается у ато пиков, но не ограничен рамками только этой группы лиц. Существуют два клинически раз личных состояния, которые могут взаимно перекрываться: «стопа атопика в зимнее вре мяª и «атопический дерматит стопª.
26
Х. Феск
Этиология и патогенез
К факторам, которые провоцируют состояние «стопы атопика в зимнее времяª относятся плохая гигиена стоп, раздражение, герметич ная обувь (такая, как многие виды спортив ной обуви и большинство видов обуви из синтетических материалов). В некоторых рай онах Северной Америки это состояние изве стно как «синдром сапог для снегоходаª, поскольку это состояние чаще встречается зимой, когда дети носят полностью закрытые герметичные ботинки или сапоги. Атопичес кий дерматит стоп может возникнуть на этом фоне или же, как часть тяжелого атопичес кого дерматита. Он часто осложняется аллер гическим контактным дерматитом.
Клиническая картина
Рис.11. Стопа атопика в зимнее время. Эритема и
шелушение ограничены участком подошвы.
Рис.12. Атопический дерматит стоп. Хроническое диффузное, эритематозное высыпание с выраженным кожным рисунком на дорсальной стороне стопы.
Классическим признаком «стопы атопика в зимнее времяª является двустороннее симмет ричное поражение почти исключительно подошвенной поверхности (Рис.11). Атопи ческий дерматит стоп, напротив, может быть односторонним и проявляться эритемой и шелушением на дистальнодорсальной части стопы, которые обычно захватывают пальцы и часто распространяются до самого дисталь ного конца вентральной поверхности (Рис.12). Могут наблюдаться экскориации и трещины, часто болезненные.
Жалобы
Состояние «стопа атопика в зимнее времяª обычно бессимптомное. При атопическом дерматите стоп могут отмечаться зуд и болез ненность в зависимости от тяжести заболева ния.
Дифференциальный диагноз
В таблице 14 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Глава 4. Дерматит стоп у детей)атопиков
27
Таблица 14. Дифференциальный диагноз атопического дерматита стоп
Заболевание Отличительные признаки
†
Дерматофития Шелушение более выражено стоп на периферии очагов; высыпания
†
Аллергический Часто везикулы или пузыри; чаще контактный вентральная локализация; если дерматит вызван материалом обуви, высыпания
редко бывают симметричными; зуд менее сильный; положительные исследования с КОН и на культуру
симметричные; лоскутный тест положительный
Лечение
Наиболее важным является поддерживающий уход, и этим исчерпываются мероприятия при «стопе атопика в зимнее времяª. Особен но полезны препараты, содержащие мочевину или молочную кислоту. Для поддерживаю щей терапии мы часто используем пасты, содержащие ихтиол (Таблица 15). Пациентов следует поощрять ходить босиком, насколь ко это возможно, или носить сандалии. Им
Таблица 15. Лечение атопического дерматита стоп
†
Начальное лечение Крем с мочевиной несколько раз в (17 дни) день; местный кортикостероид
†
Поддерживающая Продолжать применять терапия препарат с мочевиной; 10%
умеренной силы действия на ночь при наличии воспаления
миндальное масло в мягкой цинковой пасте или 5% ихтиол в мягкой цинковой пасте на ночь; местное применение кортикостероида 12 раза в неделю
следует избегать герметичной обуви. При наличии атопического дерматита стоп обыч но необходимо применение местных корти костероидов, по крайней мере, на короткое время.
Литература
Jones S. K., English J. S. C., Forsyth A., Mackie R. M.:
Juvenile plantar dermatosis— an 8 year followup of 102 patients. Clinical and Experimental Dermatology 12 : 5–7 (1987)
ГЛАВА
5
ОЖОГИ: ТЕРМИЧЕСКИЕ
И СОЛНЕЧНЫЕ
Б. Хайдтманн, О. Брандт / B. Heidtmann, O. Brandt
Термические ожоги
Эпидемиология
Ожоги— третья по частоте причина несчас тных случаев с детьми в Германии. Их опе режают только дорожнотранспортные про исшествия и несчастные случаи на воде. Существует связь между типом ожогов, воз растом пациента и его социальноэкономи ческим статусом.
У детей в возрасте до 3 лет наиболее рас пространенным типом ожогов является ош паривание горячей водой. Это случается, ког да ребенок тянет на себя горячую кастрюлю с плиты, в этом случае поражаются лицо, шея, грудь и руки. Такие ожоги отражают отсутствие надзора за ребенком. Более серь езными являются ожоги при погружении ре бенка в слишком горячую для него воду. При этом обжигаются ноги, ягодицы, и нижняя часть туловища и имеется резкая граница между пораженной и непораженной кожей. В таких случаях можно подозревать насилие над ребенком.
Ожоги у старших детей и подростков обыч но возникают в результате игры с открытым огнем. Чаще всего при этом поражаются ки сти рук, лицо и верхняя часть туловища. Число ожогов увеличивается летом, посколь ку частое приготовление пищи на открытом воздухе (гриль) облегчает доступ к легковос пламеняющимся материалам.
Этиология и патогенез
При температуре 45°С на коже возникает эри тема, при 55°С— пузырь, а когда температу ра превышает 60°С, происходит некроз вслед ствие денатурации и свертывания белков. За
процессом физической травмы следует выс вобождение медиаторов в коже, что вызыва ет эритему, ощущение тепла, отек, боль и функциональные ограничения. Отек вызыва ется просачиванием белков, электролитов и воды через капилляры во внесосудистое про странство.
Клиническая картина
Клинически ожоги обычно подразделяются на 4 стадии или степени:
† Ожог первой степени— повреждение вер
хних слоев эпидермиса с гиперемией, эрите мой и отеком; ожог болезненный; заживает, не оставляя рубца.
† Ожог второй степени
Ожог степени 2A— повреждение эпидерми са с образованием субэпидермального пузы ря; ожог болезненный; заживает, не оставляя рубца (Рис.13). Ожог степени 2Б— субэпидермальный пу зырь с повреждением эпидермиса, дермы, иногда придатков кожи; дерма под пузырем белого цвета; ожог болезненный, заживает с образованием рубца.
† Ожог третьей степени— серобелая кожа,
обычно сухая, с некротическими корками и дебритом; повреждена вся кожа вплоть до подкожножировой ткани и разрушены не рвные окончания; могут повреждаться более глубокие подлежащие структуры, такие как связки, мышцы и кости; боль отсутствует, за живает с образованием выраженного рубца, часто это гипертрофические рубцы или кело иды. Хотя глубокий ожог сам по себе не при чиняет боли, пациент всегда ощущает боль изза менее тяжелых ожогов на периферии глубокого очага.
При первом осмотре трудно оценить глуби
ну ожога. Если обожженную ткань должным
28
Рис.13. Ожог второй степени. Крупный пузырь с прозрачным жидким содержимым, а также крошечные, сливающиеся пузырьки на остальном эритематозном участке ожога.
Глава 5. Ожоги: термические и солнечные
ти к ожогу или ошпариванию. Также важно, чтобы детям с синдромом стафилококковой ошпаренной кожи не устанавливался ошибоч ный диагноз ожога, и чтобы они вовремя по лучили соответствующую терапию. Диффе ренциальный диагноз при этом осложнен возможностью вторичной инфекции Staphylococcus aureus. Если эритема, образова ние пузырей и эксфолиация усиливаются, следует провести соответствующие исследо вания на бактериальную культуру. В скором будущем станет доступным быстрый тест на стафилококковые эксфолиативные токсины, что облегчит исключение первичной и вто ричной стафилококковой инфекции.
29
Лечение
образом не охладить, может возникнуть так называемый «послеожоговый эффектª. Это означает, что тепло, сохраняясь в тканях, пе редается на соседние участки обожженной кожи, приводя к ее дальнейшему поврежде нию. Часто повреждение становится более очевидным только несколько часов или дней спустя и именно тогда становится возможным оценить истинную глубину ожога.
Размер ожога традиционно оценивают по средством хорошо известного «правила девят киª. Однако у новорожденных и грудных де тей пропорции тела другие, поэтому в данном случае при оценке ожогов ладонная поверх ность кисти ребенка, включая пальцы, при равнивается примерно к 1% поверхности кожи.
Жалобы
Основной жалобой является боль. Парадок сально, но это «хорошийª признак, посколь ку предполагает отсутствие повреждения на полную глубину кожи. Кроме того, некоторые пациенты с целостными натянутыми пузыря ми испытывают дискомфорт.
Диагноз
Лечение ожогов комплексное и чаще всего проводится в специализированных центрах. Кроме того, многие другие ожоги лечат в спе циальных отделениях больниц, так что педи атру или дерматологу на практике приходит ся сталкиваться в первую очередь с ожогами первой степени или поверхностными ожога ми второй степени. Тем не менее, мы изла гаем здесь свой опыт лечения ожогов, кото рый может быть полезен для детских дерматологических клиник с возможностью госпитализации пациентов.
Важным начальным шагом в лечении ожога является охлаждение после снятия одежды. Первый, кто столкнулся с ожогом, должен провести эту процедуру как меру неотложной помощи. Необходимо поливать ожог водой или обычным солевым раствором или же погрузить в них обожженный участок тела. Процедура должна продолжаться как мини мум 30 минут. Если процедуру охлаждения продолжать невозможно, поскольку пациен та необходимо доставить к врачу, ожог сле дует закрыть неприлипающей повязкой, та кой как пленка «Metallineª.
Последующие терапевтические мероприя тия зависят от глубины повреждения. Ожо ги второй и третьей степени требуют введе ния противостолбнячной сыворотки (или в редких случаях полной иммунизации).
В большинстве случаев диагностика не пред ставляет трудности. Достаточно лишь взгля нуть на пациента и опросить ребенка или родителей. Следует учесть два момента: во первых, никогда не забывайте о возможнос ти насилия над ребенком, что могло привес
† Ожоги первой степени
При ожогах первой степени необходимо при менять влажные компрессы в течение не скольких часов. Затем применяют либо 5% полидоканол в форме водного раствора (или
30
Б. Хайдтманн, О. Брандт
водного лосьона), либо крем с кортикостеро идом средней силы действия тричетыре раза в день в течение нескольких дней. Через сут ки пациента следует повторно осмотреть и сменить повязку. После этого большинству пациентов достаточно ухода со стороны ро дителей.
Для облегчения боли обычно достаточно назначения ацетаминофена в форме свечей или жидкости. Однократная доза для детей с массой тела <10кг составляет 125мг, < 25 кг— 250мг и >25кг — 500мг. Прием этой дозы можно повторять каждые шесть часов.
Аспирин является прекрасным анальгети ком для ожоговых пациентов. Он не только дает облегчение боли, но и блокирует про стагландиновый каскад, уменьшая, таким образом, эритему и отек. Аспирин не следу ет назначать детям младше 15 лет изза рис ка синдрома Рея (острая энцефалопатия и токсическая дегенерация печени). Абсолют ным противопоказанием к применению аспи рина у детей является дефицит глюкозы6 фосфатдегидрогеназы.
† Ожоги второй и третьей степени
Пациентам с глубокими ожогами второй и ожогами третьей степени обычно требуется госпитализация. Основные местные меропри ятия до поступления в больницу— охлажде ние места ожога и наложение стерильной повязки. Абсолютными показаниями для гос питализации в ожоговое отделение являют ся следующие:
† дети младше 12 месяцев независимо от
площади ожога, поскольку в этой возрас тной группе и замещение жидкости и анал гезия являются достаточно сложными
† дети с подозрением на ингаляционные
ожоги
† ожоги второй и третьей степени с пораже
нием более 10% поверхности тела
† ожоги с вовлечением лица, кистей, стоп
или аногенитальной области
† электрические ожоги изза риска наруше
ний сердечного ритма в первые 24–48 ча сов.
Не вскрывшиеся пузыри при поверхностных ожогах второй степени создают ощущение натяжения и вызывают дискомфорт. Пузырь следует дренировать через небольшое точеч ное отверстие так, чтобы неповрежденная покрышка сохранилась в качестве естествен
ной повязки. Ожог будет гораздо болезнен нее, если покрышку удалить.
Местные мероприятия должны проводить ся с учетом степени ожога. Мокнущие повер хности необходимо закрыть не прилипаю щей, но абсорбирующей накладкой, которую затем фиксируют по месту свободным бин том. К альтернативным возможностям отно сятся крем с сульфадиазином серебра («Silvadeneª, «масло от ожоговª) или марле вый тампон, пропитанный антибиотиками. Повязки следует менять ежедневно. Перед снятием повязки ее следует смочить стериль ным физиологическим раствором, чтобы сде лать смену повязки менее болезненной. По вязки накладывают до тех пор, пока рана не перестанет сочиться. Крем с сульфадиазином серебра или подобный препаратможно при менять без повязок или просто с легкой на кладкой. Иногда, чтобы облегчить санацию раны и удаление грануляций, применяют ферменты с санирующим действием (мазь «Travaseª). Соседние участки кожи с ожога ми первой степени следует лечить, как опи сано выше.
Обычно требуется также более интенсив ное лечение боли. Если у ребенка глубокие ожоги второй и третьей степени, ацетамино фен часто недостаточно эффективен и требу ются либо кетамин, либо опиаты (таблица 16). Не следует недооценивать важность облегче ния боли; это трудная проблема при лечении острых стадий всех тяжелых ожогов.
Следует установить катетер для внутривен ного введения, через который вводят 0,1мг/ кг мидазолама, а затем 0,5–0,7мг/кг Sкета мина (Ketanest S). Некоторым особенно бес покойным детям мы сначала вводим внутри мышечно 0,5мг/кг Sкетамина, прежде чем делать внутривенную инъекцию. При этом, конечно, начальную внутривенную дозу уменьшают. Две альтернативы кетамину— это морфин (0,1мг/кг) и трамадол (0,5–1,0мг/кг).
Таблица 16. Обезболивающие средства для пациентов с ожогами
Препарат Доза
†
S –кетамин 0,5–1,0 мг/кг (вначале
†
Мидазолам 0,1 мг/кг
†
Морфина сульфат 0,1 мг/кг
†
Трамадол 0,5–1,0 мг/кг
назначить мидазолам)
Глава 5. Ожоги: термические и солнечные
31
Восполнение объема жидкости является еще одним краеугольным камнем лечения ожогов. Потеря электролитов и жидкости огромна. Обычно для замещения применяют раствор Рингера. Обычная скорость воспол нения составляет 20–40мл/кг/час. Для адек ватного и точного замещения жидкости су ществуют сложные формулы, мы привели вышеуказанные цифры только для демонст рации того, как много жидкости необходимо замещать. Плазмозаменители обычно нежела тельны, поскольку они приводят к увеличе нию отечности раны и препятствуют, таким образом, циркуляции крови в зоне ожогово го повреждения.
Осложнения
Список осложнений ожогов достаточно длинный. Наиболее серьезной ранней про блемой является вторичное инфицирование раны. К возможным бактериям относятся не только грамположительные организмы, такие как стрептококки и стафилококки, но и ши рокий спектр грамотрицательных бактерий. Серьезной проблемой является развитие ус тойчивости, поскольку на пациентов воздей ствует множество противомикробных ве ществ. Для оценки ожоговой раны необходимо часто выполнять посевы из нее. Вначале применяют антибиотик широкого спектра действия, такой как цефуроксима ак сетил, а затем подбирают препарат в зависи мости от обнаруженной в ране бактериаль ной культуры и результатов теста на чувствительность.
Опасным осложнением при пожарах в до мах и квартирах является вдыхание дыма и горячих газов. Спустя несколько часов это может привести к отеку слизистых верхних и нижних дыхательных путей. В экстремальных случаях может развиться отек легких с дыха тельной недостаточностью, что требует лече ния в отделении интенсивной терапии.
Распространенные или глубокие ожоги (бо лее 10% поверхности тела или третьей сте пени) могут привести к значительной поте ре жидкости и, возможно, к шоку. По мере увеличения соотношения между поверхнос тью поражения и весом тела это осложнение становится все более вероятным.
Периферические ожоги конечностей могут привести к отеку, который ограничен кожей и таким образом суживает кожные сосуды, уменьшая приток крови к коже, что увеличи
вает некроз ткани. Вовремя выполненные релаксирующие разрезы могут позволить из бежать этого осложнения.
Основные поздние послеожоговые осложне ния хорошо известны всем— рубцевание и возникающие в результате контрактуры суста вов. Важно как можно раньше начать физио и механотерапию, если рубец от ожога идет через сустав. Если боль слишком велика, пе ред лечением проводят аналгезию кетамином.
Послеожоговые рубцы, как правило, ги пертрофические или келоидные. Давление является лучшей профилактикой этих тяже лых последствий. Лучше всего помогают спе циально сшитые эластические компрессион ные чулки, рукава или одежда. Их следует носить весь день, в идеале круглые сутки (24 часа). Они служат недолго, поскольку теря ют свои компрессионные свойства при по вторном применении. Если пациент— ребе нок, который находится в фазе быстрого роста, компрессионную одежду необходимо подгонять заново. Такой одеждой обычно пользуются 12 месяцев вместе с активной специализированной физиотерапией.
Для небольших ожоговых рубцов, обычно после глубоких ожогов второй степени, мож но применять пластину с силиконовым гелем. Она назначается детям любого возраста. Са моклеющийся гель наносится на участок ожога, как только началась реэпителизация. Пластину носят круглые сутки, но и кожу и саму гелевую пластину осторожно очищают каждые 12 часов. Иногда кожа раздражается, но терапию обычно можно продолжать. Ге левые пластины можно применять пример но 2 недели, прежде чем они потребуют за мены. Обычно необходимый период лечения составляет 3 месяца.
Солнечные ожоги
Эпидемиология
Солнечный ожог— наиболее распространен ное острое повреждение кожи, вызванное сол нечным облучением. Он наблюдается во всех возрастных группах и на всех широтах. Лица, живущие в регионах, где редко светит солнце, имеют меньше возможностей загорать и любят дольше находится на солнце, поэтому парадок сальным образом они подвержены большему риску солнечных ожогов. Этим же парадоксом
32
Б. Хайдтманн, О. Брандт
объясняется тот факт, что туристы, направля ющиеся в солнечные тропические страны или в горы зимой, также склонны к получению сол нечных ожогов, поскольку они хотят как мож но дольше находиться на солнце.
К основной группе риска относятся лица с I и II типами кожи. Кроме того, младенцы и дети гораздо больше подвержены солнеч ному ожогу. Солнечные ожоги у детей почти всегда (>90%) происходят в присутствии взрослых (и при отсутствии наблюдения за детьми с их стороны). Площадь пораженной поверхности значительно колеблется в зави симости от возрастной группы и активности ребенка (играет, или сидит в коляске, или лежит на солнце). В большинстве случаев солнечный ожог эквивалентен ожогу первой степени, хотя происходят и изменения кожи, характерные для поверхностных ожогов вто рой степени.
Самой большой эпидемиологической про блемой является то, что тяжелые солнечные ожоги в детстве являются установленным фактором риска развития в дальнейшем зло качественной меланомы. Таким образом, и педиатры, и дерматологи должны совместно работать, чтобы убедить родителей и детей избегать воздействия интенсивного солнечно го облучения.
лучение и позволяют повышенным уровням УФАлучей достигнуть кожи. Насколько вредным это является— вопрос спорный. К счастью, большинство новых солнцезащит ных средств достаточно эффективно блоки руют и УФБ и УФАлучи.
Клиническая картина
Выраженность и клиническое течение сол нечного ожога, несомненно, зависят от дозы УФБ, которую получает пациент. В большин стве случаев пациент чувствует боль и даже замечает эритему, то есть существует внут ренний механизм самозащиты, который пре пятствует получению тяжелых ожогов. Более глубокие ожоги возникают исключительно у лиц, у которых способность к адекватной ре акции отсутствует (лекарства, алкоголь), ко торые неправильно пользуются солярием или не способны двигаться сами (грудные дети!).
Этиология и патогенез
Солнечный ожог вызывается лишь неболь шой частью спектра солнечного излучения — так называемым спектром эритемы УФБ излучения (290–320нм). Воздействие свето вых волн этой части спектра повреждает ке ратиноциты эпидермиса, которые затем за пускают опосредуемую простагландинами воспалительную реакцию. Эритема является результатом расширения сосудов в сосочко вом слое дермы.
Считающееся более безопасным УФАиз лучение (320–340нм), хотя и имеет более низкий энергетический потенциал, также мо жет вызывать солнечный ожог, особенно если оно поступает от искусственных источников света в солярии или в отделении фототера пии. Если человек получает такой сильный УФБожог в естественных условиях, он не сможет оставаться на солнце достаточно дол го, чтобы получить еще и естественный УФА ожог. Модифицирующим фактором, однако, может послужить использование солнцеза щитных средств, которые блокируют УФБиз
Рис.14. Солнечный ожог. Четко отграниченная плоская эритема на спине, плечах и бедрах без образования пузырей.
Глава 5. Ожоги: термические и солнечные
Таблица 17. Типы кожи (по Фицпатрику)
Тип Происхождение Комментарии СЗФ*
I Кельтское Бледная кожа цвета слоновой кости, рыжие или белокурые волосы, 15–30
часто голубые глаза и веснушки; кожа никогда не загорает, всегда
бывают солнечные ожоги
II Светлокожие лица Белая кожа, белокурые волосы, голубые или зеленые глаза, иногда 12–30
европейской расы веснушки; кожа загорает слабо, легко возникает солнечный ожог
III Темнокожие лица Белая кожа, русые или каштановые волосы, серые или карие глаза; 8–15
европейской расы кожа загорает умеренно, солнечные ожоги умеренные
IV Средиземноморский Смуглая кожа, темнокаштановые или черные волосы, карие глаза; 8–12
регион кожа загорает легко, ожоги минимальные
V Северная Африка, Цвет кожи умеренно коричневый, глаза карие; кожа загорает сильно, 6–8
Средний Восток солнечные ожоги редки
VI Чернокожие Темнокоричневая или черная кожа; черные волосы, карие глаза; кожа 2–4
загорает сильно, солнечных ожогов не бывает
* Предлагаемая для рутинного применения величина СЗФ (солнцезащитного фактора)
33
Слабый ожог развивается через 4–6 часов после воздействия солнца и только на участках, на которые действовал солнечный свет. Грани цы этих участков, которые создают одежда , а также неправильно нанесенные солнцезащит ные средства, четко видны. Эритема достигает пика через 12–24 часа и разрешается через 72– 120 часов (Рис.14). Более тяжелые солнечные ожоги появляются раньше, но достигают свое го пика позднее, часто максимальные измене ния проявляются через 24–48 часов. Эритема со провождается отеком и образованием пузырей. Если ожог слабый, кожа не отторгается и ре зультатом является более сильный загар. Если повреждение эпидермиса достаточно сильное, он отторгается, этот процесс каждый читатель наверняка наблюдал на своем собственном примере. В большинстве случаев отторгается только эпидермис, а поскольку регенерация уже произошла, новая кожа будет сухой.
У детей со светлой кожей (типы I и II в таб лице 17) и после сильного воздействия солн ца, количество излучения может быть доста точным для более глубокого повреждения дермы с образованием рубца. В таких ранах отсутствует сухое отторжение эпидермиса. Вместо этого при удалении покрышки пузы ря рана мокнет несколько дней и требует лечения, как при термическом ожоге.
Солнечные ожоги могут приводить к систем ным признакам и симптомам, включая лихо радку, озноб, тошноту, рвоту, головную боль и ригидность мышц шеи. Эта группа симптомов известна в США под названием «отравление солнцемª, хотя никакого специфического ток сина не обнаруживается. В Германии это со стояние называют солнечным ударом (букваль
но: «солнечным укусомª). У большинства па циентов избыточное солнечное излучение воз действует на голову, но это не обязательно. Может быть повышено содержание лейкоци тов, а после обезвоживания— гематокрит, а также уровень Среактивного белка. У детей этот процесс может происходить с задержкой во времени, поэтому родители должны наблю дать за ребенком с сильным солнечным ожо гом в течение ночи. Возможен постепенный переход от солнечного удара к тепловому с нарушениями терморегуляции, судорогами и острой сосудистой недостаточностью.
Жалобы
Ребенок с солнечным ожогом жалуется на болезненность, жжение или боль в зависимо сти от тяжести ожога. Развитие симптомов, описанных выше (лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота), отражает системную реакцию организма.
Диагноз
Диагноз солнечного ожога однозначен. Диффе ренциального диагноза нет, однако есть ряд заболеваний, которые могут впервые проявиться после воздействия солнечного излучения и в от дельных случаях выглядят у детей как тяжелый солнечный ожог. К таким заболеваниям отно сятся пигментная ксеродерма, некоторые типы порфирии и красная волчанка, а также варианты полиморфного фотодерматита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности