Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5495 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Болезни кожи у детей

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
94
О. Брандт
Рис.%47. Чесотка. Диссеминированные папулы и экскориации, а также изменения на сгибательных поверхностях.
Рис.%48. Чесотка. Экскориированная папула с типичной локализацией на запястье.
и на головке полового члена с большой долей вероятности указывают на чесотку. Если рас смотреть очаги внимательно, иногда можно обнаружить ходы с крошечной темной точкой (самкой) в конце. В других случаях можно наблюдать только экскориации.
У пациентов старшего возраста волосистая часть головы и лицо не затрагиваются кле щом, однако у грудных детей и детей млад шего возраста эти участки поражаются часто и требуют лечения. Кроме того, очаги часто носят везикулезный или пустулезный харак тер. Типичными местами поражения являют ся кисти, стопы и межягодичная складка (Рис.49). Экскориации и здесь выражены сильно, поэтому бывает чрезвычайно трудно найти нетронутые ходы и с уверенностью идентифицировать клеща.
Вторичная инфекция Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes в местах экскориаций
Рис.%49. Чесотка. Папулы, пустулы, корки и экскориации на подошве.
может привести к импетиго. Следует быть настороже относительно потенциальных ос ложнений бактериальных инфекций, таких как синдром стафилококковой обожженной кожи или острый гломерулонефрит. Чтобы избежать таких проблем, при идентификации вторичной инфекции пациенту необходимо назначить соответствующие антибиотики.
Редким вариантом чесотки является корко вая (крустозная) или норвежская чесотка. У таких пациентов имеются массивные корки, которые состоят главным образом из чесоточ ных клещей, поэтому на теле таких пациен тов находятся миллионы особей. Часто зара жение принимают за псориаз или крустозный дерматит. Очевидно, что такие лица чрезвы чайно заразны. Крустозная чесотка сегодня наблюдается чаще всего при ВИЧ/СПИД, но она является проблемой и у пациентов с син дромом Дауна и других лиц с иммунодефи цитом. Один пациент с крустозной чесоткой в лечебнопрофилактическом учреждении или организованном детском коллективе мо жет заразить многих окружающих его лиц, сотрудников и посетителей таких учрежде ний.
Прямой противоположностью вышеопи санному состоянию является «чесотка чис топлотныхª. У лиц, которые часто и тщатель но моют свою кожу (или которым ее моют, как в случае грудных и маленьких детей), бывает чрезвычайно трудно обнаружить кле ща. Пациенты жалуются на зуд, на коже от мечаются только экскориации и практичес ки ничего больше. Если пациентов лечили системными или местными кортикостерои дами, зуд у них может быть подавлен, но клещи продолжают размножаться («чесотка
Глава 19. Чесотка
95
инкогнитоª). Такие пациенты также являются очень заразными.
После излечения от чесотки, в течение нескольких недель или даже месяцев могут сохраняться узелки. Они особенно характер ны для грудных младенцев и детей и в типич ных случаях обнаруживаются в аногениталь ной или подмышечной областях. При исследовании под микроскопом видно, что они содержат плотный лимфоцитарный ин фильтрат, поэтому обычно устанавливается диагноз псевдолимфомы.
Жалобы
Основным симптомом является интенсивный зуд, который усиливается ночью. Дети могут страдать от нарушений сна и поэтому быть раздражительными или подавленными в дневное время. Некоторые грудные дети стра дают настолько, что не могут должным обра зом есть и пить, так что чесотка может даже угрожать их жизни. После начала лечения чесотки зуд сразу не исчезает, он может со храняться еще 3–7 дней.
Диагноз
Чесотку следует подозревать в любом случае необъяснимого зуда, особенно если он ухуд шается ночью или наблюдается у нескольких членов семьи. Однако существует множество причин зуда, поэтому диагноз можно с уве ренностью установить только при выявлении Sarcoptes scabiei, а также яиц или экскремен тов клеща.
Легче всего обнаружить клеща в конце хода. Ходы слегка приподняты над поверхностью кожи, их длина часто достигает нескольких миллиметров, а в конце ходов имеется тем ное пятнышко— самка клеща. Хотя обычно ее можно увидеть невооруженным взглядом, существуют особые приемы для ее обнаруже ния. Если капнуть чернила на подозритель ный участок и оставить их на несколько се кунд, а затем стереть, немного чернил может остаться внутри хода. Еще один способ обна ружить самку— использование дерматоско пии. Каплю проверочной жидкости помеща ют на кожу, а затем используют дерматоскоп для поисков ходов. Самка в конце хода час то напоминает креслокачалку. Дерматоскоп нужно обязательно дезинфицировать. После
выявления подозрительного участка на кожу наносят каплю минерального масла и затем крошечное возвышение прокалывают или поддевают инъекционной иглой среднего калибра. Самка клеща, яйца и экскременты прилипают к игле и могут быть перенесены на предметное стекло для микроскопического исследования.
Дифференциальный диагноз
В таблице 43 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз. Существует множество других зудящих кожных заболеваний и они обычно имеют свои диагностические ключи. Если на ладонях и подошвах обнаруживаются пусту лезные очаги, следует исключить детский акропустулез и дисгидротический дерматит.
Лечение
Часто невозможно обнаружить Sarcoptes scabiei и с уверенностью установить диагноз
чесотки. Поэтому если имеются обоснован ные клинические подозрения (зуд усиливает ся ночью, зудом страдает несколько членов семьи), целесообразно назначить курс лече ния чесотки. В нашей клинике действует правило — если клещ не обнаруживается повторное лечение чесотки мы никогда не проводим.
Лечить следует не только пациента, но и всех контактирующих с ним лиц. В большин стве случаев это означает лечение всех прожи вающих совместно членов семьи пациента, хотя в некоторых случаях лечить приходится целый детский сад или отделение больницы. При этом требуется определенная осторож ность и здравый смысл. И наконец, если у старших детей, подростков и взрослых адек ватным обычно оказывается лечение стандар тным скабицидным препаратом, который на носится по направлению от шеи вниз, то у грудных детей терапевтический подход оказы вается более затруднительным. Здесь лечение должно захватывать все тело, включая лицо и волосистую часть головы, однако следует избегать периоральных и периорбитальных участков, чтобы не вызвать раздражения сли зистых. Кроме того, не все скабициды явля ются безопасными в грудном возрасте, что еще больше осложняет ситуацию.
96
Таблица 43. Дифференциальный диагноз чесотки
Диагноз Отличительные признаки
†
Атопический дерматит Очаги дерматита, особенно на сгибательных поверхностях; папулы не характерны;
†
Себорейный дерматит Зуд слабый; обычно у младенцев с толстыми жирными чешуйками;
†
Контактный дерматит У детей встречается редко; четко локализован
†
Реакция на укусы Папулезные очаги; часто с точкой в центре; возникают внезапно и синхронно членистоногих и насекомых
Пустулезные периферические очаги
†
Детский акропустулез На других участках высыпаний нет; может быть при рождении; члены семьи не болеют
†
Дисгидротический дерматит У младенцев редко; напряженные прозрачные везикулы размером 1-3 мм
О. Брандт
область подгузников обычно не поражена; зуд может быть таким же сильным
редко у старших детей
Таблица 44. Лечение чесотки
Препарат Режим дозирования
†
Перметрин Однократно наносят на ночь,
†
Линдан Наносят на ночь три дня подряд;
†
Бензилбензоат Наносят два раза в день в течение
утром смывают
для маленьких детей четыре сеанса лечения (каждый раз обрабатывают одну половину тела); утром смывают
трех дней; смывают утром на четвертый день
Местное лечение
† Перметрин. Перметрин является стандар
тным препаратом выбора для лечения чесотки во всем мире. В большинстве стран он выпус кается в виде 5% крема. Однократное при менение эффективно более чем у 90% паци ентов (Таблица 44). В Германии перметрин готовится в аптеках, поэтому для детей младше пяти лет мы применяем 2,5% крем.
Крем наносится на ночь и смывается утром водой с мылом. У новорожденных крем смы вается через 6 часов. Если поражены ладони и подошвы, лечение следует повторить через 10 дней, поскольку толстый роговой слой в этих зонах обеспечивает клещу отличную за щиту.
Перметрин вовсе не является раздражаю щим средством. Только в редких случаях па циент может жаловаться на жжение или эри тему. Проблемой при любом способе лечения чесотки является тенденция к избыточному применению препарата пациентами, которые
полагают, что если однократное применение дает хороший результат, то при пятикратном применении результат будет лучше. Таким образом, обычные токсикологические прави ла теряют свое значение. В случае перметри на абсорбция составляет всего 2%, поэтому он настолько мало токсичен, что даже при многократном злоупотреблении проблемы токсичности не возникает. Перметрин широ ко назначается беременным и кормящим женщинам, а также детям. Он не одобрен для применения у детей младше 2 лет, но, веро ятно, все же является наилучшим выбором при необходимости терапии в этой возраст ной группе. Очень маленьких детей следует лечить, применяя препарат сначала на одну половину тела, а затем на другую в течение последовательных дней. Поскольку линдан является нейротоксичным препаратом, мно гие врачи не назначают его пациентам с не врологическими заболеваниями и предпочи тают нетоксичный перметрин.
† Линдан (гамма бензена гексахлорид).
Линдан годами считался стандартным скаби цидом во всем мире. Он также применяется вечером и смывается на следующее утро. По поводу наилучшей схемы применения консен сус так и не был достигнут. В Германии лин дан (0,3% Jacutin) применяется в течение трех последовательных вечеров. В США боль шинство препаратов содержат 1% линдана и большинство схем предусматривают двукрат ное лечение с интервалом в неделю, другие рассчитаны на однократное применение, что является также и нашим обычным подходом. В двух небольших исследованиях линдан ока зался менее эффективным, чем перметрин, но в более крупном исследовании его эффек
Глава 19. Чесотка
97
тивность была сравнима с эффективностью перметрина. Иногда наблюдается устойчи вость к препарату. Главная проблема линдана состоит в том, что он лучше абсорбируется и является нейроток сичным. После применения линдана пациен ты могут жаловаться на головную боль, голо вокружение и тошноту. Кроме того, в случаях экстремальной передозировки иногда регис трируют повышение содержания препарата в плазме, а в редких случаях выраженное пер манентное поражение нервной системы.
По этим причинам мы соблюдаем следую щие предосторожности:
† В США препарат не назначается детям
младше трех лет; в некоторых Европейских странах он применяется у детей младше трех лет только в условиях стационара, причем на одну половину тела препарат наносят на 1й и 3й день, а на другую— на 2й и 4й дни.
† Препарат не назначают беременным и кор
мящим женщинам.
† Пациенты с нарушением эпидермального
барьера (атопический дерматит, другие распространенные кожные заболевания) или с тонким подкожножировым слоем также не подлежат лечению линданом.
† Линдан намного лучше проникает через
влажную кожу, чем через сухую, поэтому его нельзя применять после ванны или душа.
† Линдан сильно раздражает кожу, поэтому
зуд может усилиться, несмотря на успеш ную элиминацию клеща. Применение смягчающих препаратов (эмолентов) или даже кортикостероидов слабой или сред ней силы действия после трех дней лече ния линданом помогает справиться с раз дражением.
† Бензилбензоат. Это вещество более попу
лярно в развивающихся странах в качестве недорогого скабицида и педикулицида. Бен зилбензоат производят из перуанского бальза ма или синтезируют искусственно. В Герма нии он имеется в 10% и 25% концентрации. Препарат применяют два раза в день в тече ние 3 дней, при этом не принимают ни душ, ни ванну. На четвертый день средство смыва ют. Препарат обладает раздражающим дей ствием, его многократное применение неце лесообразно. Кроме того, может развиться аллергический контактный дерматит, предпо ложительно в связи с перуанским бальзамом.
† Кротамитон. Этот препарат продается как
скабицид, но он не очень эффективен. Для препарата характерно антипруритическое (противозудное) действие, кроме того, он абсолютно безопасен для применения. Это единственный скабицид, одобренный для применения у новорожденных, а также бере менных и кормящих матерей. Чтобы достиг нуть даже умеренной эффективности, крота митон необходимо применять ежедневно в течение пяти последовательных дней.
† Системное лечение
Системная терапия чесотки предполагает прием ивермектина— макролида, изначаль но применявшегося ветеринарами против червейпаразитов, а в настоящее время при меняемого при онхоцеркозе. Однократный прием внутрь 200 µг/кг излечивает свыше 80% пациентов. Ивермектин может безопас но и эффективно применяться у детей стар шего возраста. Его применение оправдано при лечении больших групп риска, например в домах престарелых и инвалидов, детских са дах и других аналогичных коллективах.
Ивермектин не рекомендуется детям млад ше пяти лет, а также детям, масса тела кото рых меньше 30кг, изза риска побочных дей ствий со стороны ЦНС. Кроме того, он не назначается беременным и кормящим жен щинам.
† Другие терапевтические
проблемы
† Крустозная чесотка. В настоящее время
для лечения крустозной чесотки, особенно при ВИЧ/СПИД, широко применяется ивер мектин. Если лечить это заболевание только местными препаратами, прежде чем приме нять скабициды, необходимо удалить корки с помощью кератолитиков, например мазей с салициловой кислотой (см. Главу 8),. Кро ме того, следует лечить волосистую часть го ловы и лицо, требуются многократные кур сы терапии.
† Другие проблемы. При мучительном зуде
следует применять системные антигистамин ные препараты до тех пор, пока он не умень шится. Мы предпочитаем диметиндена мале ат, доксиламина сукцинат или гидроксизин. Зуду также способствует развитие вторично го дерматита, при этом может потребовать
98
О. Брандт: Чесотка
ся местное применение кортикостеридов. Через несколько дней противовоспалитель ной терапии лечение чесотки будет вызывать меньшее раздражения.
Ногти следует коротко остричь, чтобы травма при расчесах была минимальной. Кро ме того, попадающий под ногти материал следует регулярно удалять, чтобы он не слу жил средством передачи клеща.
При наличии вторичной бактериальной инфекции проводится соответствующее лече ние. При стрептококковой инфекции обычно применяют пенициллин, для лечения стафи лококковой инфекции необходимы пеницил лины, устойчивый к пенициллиназе. Против обоих видов бактерий эффективны цефалос порины первого поколения (Глава 9).
После завершения лечения кожа требует тщательного дополнительного ухода. Особое внимание следует уделить восстановлению барьерной функции кожи, для чего применя ются ванны с добавлением масла и смягчаю щие кремы. Если раздражение или зуд пер систируют, в течение следующих нескольких дней на ночь можно применять кортикосте роиды местно.
Стойкие инфильтрированные узелки могут оставаться проблемой в течение нескольких месяцев. Для их лечения два раза в день при меняют местно кортикостероиды с высокой фармакологической активностью.
† Поддерживающие мероприятия. Одежду
и постельное белье следует регулярно стирать. Предметы, которые не подлежат стирке, не обходимо подвергнуть химчистке или выве сить на открытом воздухе на 48 часов, или внутри помещения, где исключено пребыва ние человека (например, чердаке или гараже) на 1 неделю. Мягкую мебель, ковры и поло вики следует вычистить пылесосом. Их хими ческая обработка требуется редко, например, в случае, если инфицированный пациент спал на диване.
Все лица, контактировавшие с больным, должны пройти осмотр и/или лечение. Эту
рекомендацию на практике осуществить до статочно трудно. В некоторых случаях, на пример, если отец работает и не может прой ти осмотр, но у него имеется зуд, лечение назначают без осмотра. С другой стороны, если в детском саду с больным ребенком, возможно, контактировали 50 детей, следует поступать более избирательно.
Если подозревают, домашние животные должны пройти осмотр ветеринара, которо му сообщают о данной проблеме. Заражение чесоткой от животных имеет место гораздо чаще, чем предполагают. В одном исследова нии было показано, что в 50% случаях зуда у хозяина домашнего животного удается в качестве причины установить соответствую щего клеща.
Литература
Burkhart C. N., Burkhart C. G.: Before using ivermectin
therapy for scabies. Pediatric Dermatology 19 : 478– 479 (1999)
Fo[:]lsterHolst R., Rufli Т., Christophers E.: Die
Skabiestherapie unter besonderer Beru[:]cksichtigung des fru[:]hen Kindesalters, der Schwangerschaft und Stillzeit. Hautarzt 51 : 7–13 (2000)
Meinking T. L., Taplin D.: Infestations. In: Schachner L.
A., Hansen R. C. (eds.) Pediatric Dermatology, 2nd ed., pp. 1367–1381. Churchill Livingstone, New York (1995)
Molinaro M., Schwartz R., Janniger C. K.: Scabies. Cutis
56 : 317–321 (1995)
Orkin M., Maibach H.: Scabies treatment: current
considerations. Current Problems in Dermatology 24 : 151–156 (1996)
Purvis R. S., Tyring S. K.: An outbreak on lindane
resistant scabies treated with permethrin 5% cream. J Am Acad Dermatol 25 : 1015–1016 (1991)
Quaterman M. J., Lesher J. L.: Neonatal scabies treated
with permethrin 5% cream. Pediatr Dermatol 11 : 264–266 (1994)
Usha V., Gopalakrishnan Nair T. V.: A comparative study
of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. Journal of the American Academy of Dermatology 236–240 (2000)
Walker G. J. A, Johnstone P. W.: Interventions for
treating scabies. In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software (2002)
ГЛАВА
20
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
Т. Шмидт / T. Schmidt
Эпидемиология и этиология
Детский себорейный дерматит обычно разви вается в первые три месяца жизни в период со 2й по 12ю неделю. Иногда заболевание возникает позже, в возрасте полутора лет. Хотя обсуждались такие аспекты, как связь заболевания с атопическим дерматитом и псориазом, а также повышенная частота воз никновения внутри семьи, тип наследования четко не установлен. По нашему мнению, детский себорейный дерматит является от дельной нозологической единицей и имеет хороший прогноз, поскольку почти всегда разрешается спонтанно в течение 6–8 недель. Кроме области подгузников, рецидивы нети пичны. В то время как атопический дерма тит в последние годы наблюдается все чаще, заболеваемость детским себорейным дерма титом снизилась.
Патогенез
Патогенез детского себорейного дерматита остается неясным. Ряд возможных факторов способствуют развитию атопического дерма тита. Сюда относятся увеличение производ ства кожного сала изза высокого уровня ма теринских гормонов или повышенной выработки адренокортикостероидов в раннем детском возрасте, а также нарушение метабо лизма жирных кислот вследствие неадекват ного синтеза [D]6 дезатуразы. Определенное значение придавалось колонизации видами
Malassezia furfur (Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare), однако последние исследования не
смогли подтвердить эту связь.
Клиническая картина
Два участка, которые поражаются наиболее часто,— это волосистая часть головы и об ласть подгузников (Рис.50). На волосистой части головы наиболее характерной является локализация заболевания в височной области, которая покрывается толстыми слоистыми че шуйками, которые на сленге американских врачей именуются «чепчикомª (Рис.51). Че шуйки действительно могут напоминать чеп чик, сидящий на толстом, плотно прилегаю щем, желтоватого цвета основании с небольшими трещинками и прорехами, воспа ление в котором на удивление отсутствует. Заболевание волосистой части головы может быть единственным признаком детского себо рейного дерматита. Даже при обширном по ражении риск перманентной алопеции отсут ствует, а разрешение происходит спонтанно.
При поражении других участков поверхно сти тела чешуйки бывают более тонкими и образуются корки на эритематозных пятнах и бляшках. Высыпания могут быть монето видными, кольцевидными или полицикли ческими. В интертригинозных областях оча ги могут быть мокнущими, могут также отмечаться болезненные трещины. Очаги на туловище могут быть разрозненными, но иногда могут и сливаться (Рис.52).
Экстремальный вариант детского себорей ного дерматита известен как болезнь Лейнера (десквамативная эритродермия). В этом слу чае у детей выявляется эритродермия с сис темными признаками и симптомами (отсут ствие роста, лихорадка, анемия, рвота, диарея, лимфаденопатия). Данное заболевание встре чается крайне редко и его точная этиология не ясна. Возможно, такая драматическая кли ническая картина возникает при сочетании многих факторов. Лучше всего доказаны такие аномалии, как нарушение хемотаксиса нейт
99
100
Т. Шмидт
Рис.%50. Детский себорейный дерматит. Выраженное поражение области подгузников с глубокой эритемой и влажными чешуйками, на лице и волосистой части головы наблюдаются чешуйки и менее выраженная эритема.
Рис.%52. Детский себорейный дерматит. Диссеминированное заболевание с эритемой и влажными крупными чешуйками с вовлечением лица и области подгузников.
рофилов и дефекты комплемента. В любом случае пациенты склонны к бактериальным и грибковым суперинфекциям, которые могут привести к летальному исходу.
Жалобы
Даже при сильно выраженном и распростра ненном поражении детский себорейный дер матит протекает почти всегда без субъектив ных симптомов. Иногда ребенок может расчесывать очаги.
Диагноз
Рис.%51. Детский себорейный дерматит. Толстые
слоистые чешуйки на волосистой части головы.
Диагноз устанавливается клинически, даль нейшие исследования не нужны.
Дифференциальный диагноз
В таблице 45 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
Основные терапевтические возможности пе речислены в таблице 46. В любом случае сле дует помнить, что обычно происходит спон танное разрешение заболевания, поэтому терапия не должна быть слишком агрессивной.
Глава 20. Себорейный дерматит
101
Таблица 45. Дифференциальный диагноз себорейного дерматита младенцев
Диагноз Отличительные признаки
†
Атопический Обычно позднее начало дерматит (8-12 недель); зуд выражен сильнее;
†
Псориаз Не характерен для этой возрастной
†
Чесотка Выраженный зуд; зуд у других
†
Монетовидный Область подгузников не поражается; дерматит на туловище сухие очаги в форме
†
Микоз Не характерен для грудных детей; гладкой кожи область подгузников не поражается;
семейный анамнез; больше высыпаний на лице, зона подгузников не поражается
группы, серебристые чешуйки, иногда положительный признак Ауспитца
членов семьи; папулы и папуло-везикулы, а не толстые чешуйки; можно идентифицировать клеща
монет; обычно желтые чешуйки и корки, а также разрозненные серозные папулы
кольцевидные очаги, распространяющиеся по периферии с разрешением в центре; положительные исследования с КОН и на культуру
ние чешуек облегчается. Если заболевание распространенное, влажные компрессы могут вызвать переохлаждение. Когда чешуйки уда лены, на кожу волосистой части головы на носят либо слабый кортикостероидный крем, либо крем с имидазолом (последний приме няют как по причине его противовоспали тельного, так и противогрибкового действия). Следующей ступенью лечения является при менение шампуня с имидазолом (обычно шампунь с 2% кетоконазолом) два раза в неделю в течение 2–4 недель, а затем один раз в неделю.
† Туловище. На туловище мы предпочитаем
применять крем с имидазолом, а не кортико стероидные кремы, изза лучшего соотноше ния пользы и риска. Хотя мы применяем крем либо с клотримазолом, либо с кетоконазолом, нет причин думать, что другие вещества этой группы менее эффективны. Обычно достаточ но применять крем два раза в день. Если ими дазол не помогает, дополнительно к нему можно применять слабый кортикостероидный крем 1 раз в день по вечерам в течение 5–10 дней.
† Местное лечение
† Общие мероприятия. Если поражена об
ласть подгузников, матери следует рекомен довать оставлять ребенка без подгузников при любой возможности и применять подгузни ки, не создающие окклюзии. Кожу следует мыть только в случае загрязнения мягким нейтральным или кислым синтетическим де тергентом (синдетом). Помогают также ежед невное купание в теплой воде с использова нием масла для ванн или ванны с овсяным молочком (Aveeno или Oilated Aveeno).
† Волосистая часть головы. Волосистую
часть головы лечат оливковым или миндаль ным маслом. Мы предпочитаем применять масло на ночь и мыть голову утром. Если чешуйки стойкие, вместо масла можно при менять мазь. Однако она обладает большим загрязняющим действием и требует более аг рессивного смывания. Лечение становится более эффективным, если в масло добавить 3% салициловую кислоту. Иногда мы накры ваем смазанные чешуйки влажными компрес сами или влажной шапочкой на 3–5 часов прежде чем купать ребенка, при этом удале
† Интертригинозные участки. В этих труд
ных участках мы применяем специфический препарат— пастукрем с клотримазолом (Imazole Paste) два раза в день. Если очаги мокнущие, их можно обработать два раза в день 0,1% раствором генцианового фиолето вого.
† Фитопрепараты. Масло из семян огуреч
ника аптечного является растительным мас лом, содержащим 24% єлиноленовой кисло ты. Наш опыт, как и данные литературы, показывает, что нанесение 0,5мл масла из семян огуречника аптечного на область под гузников два раза в день является эффектив ным методом. Обычно полное разрешение не только в области подгузников, но также и раз бросанных нелеченых очагов происходит че рез 10–12 дней. Поскольку возможны реци дивы, мы рекомендуем применять масло 2–3 раза в неделю, пока ребенку не исполнится 6 или 7 месяцев. В настоящее время этот ме тод является у нас лечением выбора, посколь ку он дешевый, безопасный и эффективный.
† Системное лечение
При тяжелом зуде можно назначать вечером седативный антигистаминный препарат (ди
102
Таблица 46. Лечение детского себорейного дерматита
†
Общие рекомендации Общие факторы Свежий воздух
†
Местная терапия Ослабление чешуек Масло или мазь на ночь; в тяжелых случаях
– волосистая часть головы комбинировать с влажными компрессами
– туловище Противовоспалительное Слабые кортикостероиды
– интертригинозные зоны Противовоспалительное и противогрибковое Паста Imazol Paste
†
Фитопрепараты Масло семян огуречника аптечного 0,5 мл на
†
Системная терапия Антигистаминные Седативный препарат на ночь (диметиндена
Т. Шмидт: Себорейный дерматит
Подгузники Не создающие окклюзии Одежда Легкая, проницаемая для воздуха,
Мытье тела Нейтральный или кислый синдет Мытье волос Мягкий шампунь Ванны Овсяное молочко или масло
Противовоспалительное Слабые кортикостероиды Противовоспалительное и противогрибковое Крем имидазола 2 раза в день
Противовоспалительное и противогрибковое Кремы с имидазолом
Противогрибковые Только при гастроинтестинальном кандидозе Антибиотики При бактериальной инфекции
Кортикостероиды Метилпреднизолон 1,0 мг/кг в день при тяжелом
не шерсть и не синтетика
Шампунь имидазола 2 раза в неделю, затем реже
®
водный раствор генцианового фиолетового 2 раза в день
область подгузников два раза в день; через 10–12 дней перейти на поддерживающий режим (2–3 раза в неделю)
малеат или доксиламина сукцинат)
с культуральным подтверждением
заболевании (болезни Лейнера)
2 раза в день 0,1%
метиндена малеат или доксиламина сукци нат) до тех пор, пока местное лечение не даст эффекта. Системные антибиотики следует назначать при наличии тяжелой вторичной бактериальной инфекции. Системные проти вогрибковые препараты показаны только при подтвержденном орофарингеальном или га строинтестинальном кандидозе. Системные кортикостероиды практически никогда не требуются, за исключением некоторых случа ев болезни Лейнера.
Литература
Menni S., Piccinno R., Baietta S., Ciuffreda A., Scotti L.:
Infantile seborrhoeic dermatitis: sevenyear followup and some prognostic criteria. Pediatric Dermatology 61 : 13–15 (1989)
Mimouni K., Mukamel M., Zeharia A., Mimouni M.:
Prognosis of infantile seborrhoeic dermatitis. The Journal of Pediatrics 127 : 744–746 (1995)
Peter R. U., RicharzBarthauer U.: Successful treatment
and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2% ketoconazole shampoo: results of a multicentre, doubleblind, placebocontrolled trial. British Journal of Dermatology 132 : 441–445 (1995)
RiuzMaldonado R., LopezMartinez R., Perez Chavarria
E. I., Castranon L. R., Tamayo L.: Pityrosporum ovale in infantile seborrhoeic dermatitis. Pediatric Dermatology 6 : 16–20 (1989)
Tollesson A., Frithz A., Stenlund K.: Malassezia furfur
in infantile seborrhoeic dermatitis. Pediatric Dermatology 14 : 423–425 (1997)
Tolleson A., Graz A.: Borage oil, an effective new
treatment for infantile seborrhoeic dermatitis. British Journal of Dermatology 129 : 5 (1993)
Wright M. C., Hevert F., Rosman Т.: In vitro comparison
of antifungal effects of a coal tar gel and a ketoconazole gel on Malassezia furfur. Mycoses 36 : 207–210 (1993)
Yates V. M., Kerr R. E. I., MacKie R. M.: Early diagnosis
of infantile seborrhoeic dermatitis and atopic dermatitis–clinical features. British Journal of Dermatology 108 : 633–638 (1983)
ГЛАВА
21
МИКОЗ ВОЛОСИСТОЙ
ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Д. Абек / D. Abeck
Эпидемиология
Микоз волосистой части головы встречается преимущественно у детей, пик заболеваемо сти приходится на возраст 5–8 лет.
Этиология и патогенез
Микоз волосистой части головы является дерматофитной инфекцией. Наиболее рас пространенный возбудитель инфекции в Ев ропе— Microsporum canis. На его долю прихо дится около 50% случаев заболевания. Большинство инфекций передается от кошек, а не собак, и чаще всего в анамнезе сообща ется, что ребенок играл с кошкой во время отпуска на юге Европы. К другим дерматофи там, возбудителям этой инфекции, относят ся Trichophyton verrucosum, Trichophyton
violaceum, Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton rubrum. В других частях мира наи
более распространенным возбудителем явля ется Trichophyton tonsurans. Дерматофитная инфекция волосистой части головы, вызван ная Microsporum audouinii, привела к эпиде мии после второй мировой войны, но в на стоящее время встречается редко. Грибы вызывают острую, опосредуемую нейтрофи лами, воспалительную реакцию и позднее реакцию IV типа.
нейтрофильное воспаление вокруг волосяных фолликулов в виде красной инфильтрирован ной массы, которая вторично инфицируется и гноится. Такое изменение называется кери оном (Рис.55). В целом, грибы, которые пе редаются от человека к человеку, такие как
Trichophyton tonsurans или Microsporum audouinii, вызывают меньший воспалитель
ный ответ, чем грибы, передаваемые от жи вотного к ребенку. Как правило, определить причинный дерматофит по клинической кар тине высыпаний невозможно, хотя при по ражении Trichophyton tonsurans воспаление меньше, а обломанные утолщенные (изза гриба внутри волосяного стержня) волоски дают клиническую картину «черных точекª.
Жалобы
В большинстве случаев микоз волосистой части кожи головы протекает без субъектив ных симптомов. Более тяжелое и глубокое по ражение может привести к зуду. У детей с керионом могут наблюдаться системные сим птомы, включая лихорадку, недомогание, головную боль, тошноту, рвоту и лимфадено патию.
Диагноз
Клиническая картина
Типичное клиническое проявление— расши ряющийся участок потери волос, на котором волоски обломаны на 2–3мм над поверхно стью кожи. Может присутствовать сильное шелушение. В некоторых случаях воспаление выражено слабо (Рис.53), в других оно про является сильнее (Рис.54). Иногда имеется
Диагноз может быть заподозрен клинически, но должен подтверждаться лабораторно. Ис следование под лампой Вуда может помочь идентифицировать Microsporum, поскольку инфицированные волосы светятся желтозе леным цветом. Отрицательный результат ис следования под лампой Вуда не исключает дерматофитию волосистой части головы, по скольку виды Trichophyton не флуоресцируют и даже при наличии Microsporum результаты исследования могут быть отрицательными.
103
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности