Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни кожи у детей
.pdf
84
Таблица 39. Дифференциальный диагноз розового лишая
Диагноз Отличительные признаки
†
Микоз гладкой кожи Бляшка с разрешением (очищением) в центре; прогрессирующее шелушение; меньшее
†
Вторичный сифилис Часто первичный очаг в анамнезе; лихорадка; лимфаденопатия, вовлечение ладоней
†
Каплевидный псориаз Часто после стрептококкового фарингита; однородные серебристые чешуйки;
†
Монетовидный дерматит Круглые очаги с папуло-везикулами; позднее чешуйки и корки; дистальные участки
†
Плоский лишай Плоские фиолетовые папулы; зуд; типично вокруг запястий; стрии Уикхема; высыпания
†
Себорейный дерматит Эритематозные бляшки неправильной формы вдоль линии роста волос, носогубной
†
Вирусная экзантема Шелушение обычно отсутствует; высыпания не по кожным линиям; часто лихорадка,
†
Медикаментозная сыпь Прием медикаментов в анамнезе; во всем остальном клиническая картина может
†
Парапсориаз лихеноидный Обычно геморрагический; никогда нет материнской бляшки; высыпания не по кожным
оспенновидный острый линиям
М. Мёреншлагер
количество очагов; высыпания не по кожным линиям; у детей обычно контакт
с животными; положительные исследования с КОН и на культуру
и подошв; более монотонная экзантема красно-коричневых тонов; положительная
серология на сифилис (обязательна при беременности, не будет излишней
в сомнительных случаях)
поражаются лицо и волосистая часть головы; высыпания не по кожным линиям; признак
Ауспитца положительный
конечностей; ± сочетание с атопическим дерматитом; высыпания не по кожным линиям
не по кожным линиям
складки, за ушами; иногда на туловище; высыпания не по кожным линиям
лимфаденопатия; серологические тесты на вирусы
быть идентичной
Дифференциальный диагноз
Розовый лишай часто называют заболевани
емхамелеоном, поскольку он может имити
ровать очень много различных болезней, как
это показано в таблице 39. Наиболее важным
моментом является то, что розовый лишай и
некоторые экзантемы при вторичном сифи
лисе являются клинически идентичными.
Поэтому в случае сомнений по клинике за
болевания или при беременности обязатель
но серологическое исследование на сифилис.
Довольно часто материнскую бляшку прини
мают за микоз гладкой кожи, поэтому если
при проведении лечения грибковое заболева
ние продолжает быстро распространяться,
это должно вызвать сильное подозрение на
розовый лишай.
Лечение
Обычно розовый лишай не требует никакого
лечения, пациента следует просто успокоить.
Пораженная кожа легко высушивается, вслед
ствие чего появляется зуд. Поэтому целесо
образно порекомендовать тщательный уход за
кожей с применением простого смягчающе
го крема. Избавиться от розового лишая по
средством мытья невозможно, поэтому купа
ние и прием душа должны быть ограничены
только очисткой загрязненных участков, пос
ле чего их следует смазать жирным средством
для ухода за кожей. При этом для облегчения
зуда полезны масла для ванны, содержащие
полидоканол.
Если в очагах отмечается зуд, мы обычно
назначаем местные кортикостероиды сред
ней силы действия (Таблица 40). Они приме
няются один раз в день вечером в комбина
ции с частым смазыванием кожи жирным
средством, можно основой лечебного препа
рата. Некоторым пациентам облегчение при
носит болтушка с окисью цинка, у других она
слишком высушивает кожу, поэтому в болтуш
ку добавляют оливковое масло. Еще одна воз
можность— смягчающий крем или лосьон с
5% полидоканолом.
Можно также назначить прием внутрь ан
тигистаминных препаратов, особенно на
ночь. Мы обычно предпочитает диметинде
на малеат или доксиламина сукцинат.
Если очаги на слизистой оболочке полос
ти рта причиняют беспокойство, помогает
триамцинолона ацетонид на специальной
адгезивной основе для полости рта (напри
мер, «Кеналогª на основании «Orabaseª), хотя
Глава 17. Розовый лишай
85
Таблица 40. Лечение розового лишая
Клинические Лечение
признаки
†
Симптомы Лечения не требуется; тщательный
отсутствуют уход за кожей
†
Зудящих Местно кортикостероиды вечером
очагов мало и смягчающие препараты
†
Зудящих Местно кортикостероиды вечером
очагов много и смягчающие препараты;
†
Тяжелый Короткий курс кортикостероидов
генерализованный системно (метилпреднизолон
зуд 0,5 мг/кг в день 3 дня; затем
смягчающий крем или 5% лосьон
полидоканола; системно
антигистаминные препараты
0,25 мг/кг в день 3 дня); системно
антигистаминные препараты
некоторые пациенты даже лучше переносят
гель с кортикостероидом, не предназначен
ный специально для полости рта.
При распространенном заболевании и осо
бенно при инверсном розовом лишае зуд
может причинять такое сильное беспокой
ство, что оправдан короткий прием кортико
стероидов внутрь. Мы назначаем метилпред
низолон в дозе 0,5мг/кг в день в течение 3
дней, а затем 0,25мг/кг в день в течение сле
дующих трех дней. Облегчение обычно зна
чительное и не бывает рецидива обострения
при отмене препарата.
Прием антибиотиков внутрь также играет
определенную роль при розовом лишае. В
одном исследовании пациентам с повышен
ным содержанием белков острой фазы и про
дромальной инфекцией верхних дыхательных
путей в анамнезе (в нашей практике это не
большая часть всего спектра пациентов с ро
зовым лишаем) назначали эритромицин в
дозе 25–40мг/кг ежедневно в четыре приема
в течение 14 дней. В группе получавших ле
чение через 6 недель очистились от высыпа
ний больше пациентов, чем в группе контро
ля. Однако эффективность и приемлемость
этого нового подхода требует подтверждения.
Хотя для лечения розового лишая долгое вре
мя применялась УФфототерапия, мы не
применяем ее, поскольку заболевание обыч
но спонтанно разрешается в течение прием
лемого срока.
Литература
Allen R. A., Janniger C. K., Schwartz R. A.: Pityriasis
rosea. Cutis 56 : 198–202 (1995)
Arndt K. A., Paul B. S., Stern R. S., Parrish J. A.:
Treatment of pityriasis rosea with UV radiation.
Archives of Dermatology 119 : 381–382 (1983)
Bjornberg A., Hellgren L.: Pityriasis rosea. A statistical,
clinical and laboratory investigation of 826 patients and
matched healthy controls. Acta Dermato
Venereologica 42 (Suppl 50): l68 (1962)
Chuh A. A., Chiu S. S., Peiris J. S.: Human herpesvirus
6 and 7 in peripheral blood leucocytes and plasma in
patients with pityriasis rosea by polymerase chain
reaction: a prospective case control study. Acta Derm
Venereol 81 : 289–290 (2001)
Drago R., Ranieri E., Malaguti F., Losi E., Rebora A.:
Human herpesvirus 7 in pityriasis rosea. Lancet
349 : 1367–1368 (1997)
Karzon D. T., Hayner N. S., Winkelstein W. Jr., Barron
A. L.: An epidemic of aseptic meningitis syndrome
due to Echo virus type 6: a clinical study of Echo 6
infection. Pediatrics 29 : 418–431 (1962)
Leenutaphong V., Jiamton S.: UVB phototherapy for
pityriasis rosea: a bilateral comparison study. Journal
of the American Academy of Dermatology 33 : 996–
999 (1995)
Leonforte J. F.: Pityriasis rosea: exacerbation with
corticosteroid treatment. Dermatology 163 : 480–481
(1980)
Rubins S., Janniger C. K., Schwartz R. A.: Congenital and
early acquired syphilis. Cutis 56 : 132–136 (1995)
Sherma P. K., Yadav T. P., Gautam R. K., Taneja N.,
Satyanarayana L.: Erythromycin in pityriasis rosea: a
double blind, placebocontrolled clinical trial. Journal
of the American Academy of Dermatology 42 : 241–
244 (2000)
Watanabe T., Kawamura T., Jacob S. E., Aquilino E. A.,
Orenstein J. M., Black J. B., Blauvelt A.: Pityriasis
rosea is associated with systemic active infection with
both human herpesvirus7 and human herpesvirus
6. J Invest Dermatol 119 : 793–797 (2002)
ГЛАВА
18
ПСОРИАЗ
К. Броков / K. Brockow
Эпидемиология
Псориаз— одно из самых распространенных
заболеваний кожи, заболеваемость составля
ет 1–2%. Псориаз нередко встречается в дет
ском возрасте. Средний возраст начала забо
левания у детей— 8 лет; появление признаков
заболевания до двух лет— явление неожидан
ное. У 25% больных псориазом заболевание
проявилось до 15летнего возраста. Среди де
тей псориазом чаще болеют девочки. Пример
но в половине случаев семейный анамнез по
ложительный. У детей, заболевание которых
начинается рано и первично поражает лицо и
туловище, псориаз протекает в более тяжелой
форме.
Этиология и патогенез
Несмотря на то, что псориаз всегда был и
продолжает оставаться предметом интенсив
ных исследований, окончательная картина
остается неясной. В прошлом псориаз рас
сматривали как первично пролиферативное
заболевание эпидермиса. Сегодня достаточ
но хорошо установлено, что ключевым собы
тием патогенеза является нарушение Ткле
точной регуляции со смещением в сторону
воспалительной реакции с доминированием
Тхелперов 1 типа. Важны также генетичес
кие факторы. Большая часть пациентов, псо
риаз которых начался в детском возрасте,
имеет положительный семейный анамнез.
Лучше всего доказана роль стрептококковых
антигенов как провоцирующего фактора за
болевания, хотя обсуждаются и многие дру
гие факторы. У взрослых провоцирующими
факторами считаются употребление алкого
ля и применение бетаблокаторов для лече
ния артериальной гипертензии.
Клиническая картина
Классическим очагом псориаза является эри
тематозная бляшка с толстыми серебристосе
рыми чешуйками. Клинический спектр забо
левания чрезвычайно разнообразный. У
некоторых пациентов присутствуют лишь не
сколько бляшек на местах предпочтительной
локализации, таких как колени, локти, ниж
няя часть спины и область за ушами (Рис.45).
У других пациентов очаги покрывают практи
чески все тело. В таких случаях ранние очаги
представляют собой небольшие эритематоз
ные пятна с более мелким шелушением, ко
торые затем увеличиваются, сливаются
(Рис.46) и даже покрывают всю поверхность
кожи (псориатическая эритродермия). Другие
клинические признаки включают дистрофию
ногтей, периферические и пустулезные очаги
(как ограниченные ладонями и подошвами,
так и распространенные), а также поражение
аногенитальной области. При псориазе часто
наблюдается феномен Кёбнера: травма или
другие формы раздражения кожи приводят к
возникновению псориаза на данном участке.
Течение псориаза хроническое. В случае спон
танной ремиссии или ремиссии после лечения
следует ожидать рецидива.
У детей наиболее распространенной фор
мой заболевания является каплевидный псо
риаз, обычно связанный со стрептококковым
фарингитом. У таких пациентов отмечаются
типичные диссеминированные небольшие
бляшки на лице, туловище и волосистой ча
сти головы. У маленьких детей псориаз мо
жет вначале проявиться в аногенитальной
области и часто ошибочно принимается за
пеленочный дерматит. Остальные формы
псориаза у детей и подростков встречаются
реже.
Главным системным осложнением псори
аза является псориатический артрит. Это за
86
Глава 18. Псориаз
87
Рис.%45. Псориаз. Эритематозные сливающиеся
бляшки с переходом в новые очаги меньшего размера с
серебристыми чешуйками и корками
болевание, которое делает пациента нетрудос
пособным и, возможно, обезображивает его,
может принимать разные формы. При псори
азе с началом в детстве (тип I) кожное забо
левание протекает более тяжело и труднее
поддается лечению. Псориатический артрит
больше распространен при позднем начале
псориаза (тип II).
Жалобы
Хотя только 20–40% пациентов жалуются на
зуд, почти все страдают от значительного
нарушения качества жизни вследствие «фи
зического недостаткаª, что приводит к оттор
жению в социальной сфере.
Рис.%46. Псориаз. Диссеминированные четко
ограниченные эритематозные бляшки на туловище и
руках с участками слияния. И здесь также в очагах
меньшего размера более явно выражено классическое
серебристое шелушение.
Диагноз
Пациент или его семья обычно приходят к
врачу уже с готовым диагнозом. Для врача
диагноз обычно клинически очевиден, био
псия требуется редко. Сбор семейного анам
неза обязателен всегда. Если подозревают
псориаз, целесообразно осмотреть ногти, во
лосистую часть головы и ягодичную складку
на предмет типичных изменений, которые
могли быть пропущены. Если снять чешуй
ку с псориатического очага, наблюдается то
чечное кровотечение из поврежденных дер
мальных капилляров. Это явление известно
как признак Ауспитца.
88
К. Броков
Таблица 41. Дифференциальный диагноз псориаза
Диагноз Отличительные признаки
†
Плоский лишай Плоские фиолетовые полигональные
†
Розовый лишай Воротничок из мелких чешуек;
†
Себорейный Тонкие чешуйки на волосистой
дерматит части головы, бровях, носогубной
†
Парапсориаз Небольшие эритематозные папулы
лихеноидный на туловище с маленькой
хронический компактной чешуйкой («облаткойª)
†
Красный Перифолликулярная эритема с
волосяной кератотическими папулами;
лишай позднее сливающиеся
†
Вторичный Диссеминированные небольшие
сифилис чешуйчатые папулы; очаги на
†
Микоз гладкой Зудящая кольцевидная или
кожи монетовидная эритема
папулы; чешуек нет; зуд; часто
поражаются слизистые
материнская бляшка; высыпания
по кожным линиям; разрешается
спонтанно
складке в области за ушами
папуло-сквамозные высыпания
лососевого цвета с тонкими
чешуйками и островками
непораженной кожи
слизистых; вовлечение ладоней
и подошв; часто выпадение волос;
лихорадка и лимфаденопатия; зуда
нет; положительные
серологические тесты
с чешуйками по периферии;
положительные исследования
на КОН и культуру
Дифференциальный диагноз
В таблице 41 приведены основные заболева
ния, с которыми проводится дифференци
альный диагноз. В случае многочисленных
небольших очагов, которые возникают остро
(например, каплевидный псориаз), следует
исключить розовый лишай, острый оспенно
видный лихеноидный парапсориаз и даже
вторичный сифилис. Если присутствуют
большие монетовидные очаги, следует про
вести разграничение с монетовидным дерма
титом и микозом гладкой кожи. Затруднения
может вызвать и красный волосяной ли
шай— папулосквамозное высыпание, кото
рое встречается значительно реже, чем псо
риаз, но в ранней стадии оба заболевания
трудно отличить.
Лечение
Поскольку заболевание неизлечимо, то и па
циент, и врач должны направить свои усилия
на предотвращение обострений псориаза и на
их своевременное лечение. Основные вариан
ты такого лечения— это устранение возмож
ных провоцирующих факторов и интенсивная
местная терапия, которую предпочитают,
если пациент ребенок, поскольку в этом слу
чае мало побочных действий. В трудных слу
чаях агрессивную местную терапию поводят
в комбинации либо с фототерапией, либо,
очень редко, с системной терапией. Если
пациент ребенок, очень сложно обеспечить
выполнение режима лечения. Большинство
терапевтических схем требуют больших зат
рат времени и имеют определенные проце
дурные неудобства. Следует приложить все
усилия, чтобы добиться сотрудничества со
стороны ребенка и родителей.
В случае каплевидного псориаза необходи
мо обязательно исключить острую инфекцию,
вызванную Єгемолитическим стрептококком,
обычно фарингит. Соответствующие тесты
включают посев на культуру из глотки, титр
антистрептолизина и анализ мочи. Если вы
явлена стрептококковая инфекция, ребенку
следует назначить внутрь пенициллин (фе
ноксиметилпенициллин). Обычные дозы для
грудных детей составляют 150,000 ЕД три раза
в день, для детей в возрасте 1–6 лет— 300,000
ЕД три раза в день, для детей старше 6 лет—
500,000 ЕД три раза в день, продолжитель
ность лечения в каждом случае составляет 10
дней. Альтернативой является эритромицин
в суточной дозе 30–50мг/кг в 3–4 приема в
течение 10 дней. При наличии в анамнезе
инфекции с лихорадкой до начала кожного
заболевания, мы назначаем внутрь антибио
тики, даже если стрептококковая инфекция
не подтверждается лабораторными исследо
ваниями.
Если ребенок страдает рецидивирующим
стрептококковым фарингитом с последующи
ми обострениями псориаза, следует рекомен
довать тонзиллэктомию. Хотя многочисленных
исследований такого подхода не проводилось,
в ряде случаев результат впечатляет. Состоя
ние детей с плохой гигиеной полости рта и
множественным кариесом также улучшится,
если исправить этот дефект их здоровья.
Следует также узнать у ребенка и родителей,
что они подозревают в качестве провоцирую
щих факторов. К возможным вариантам отно
Глава 18. Псориаз
89
сятся другие инфекции или механическая
травма (например, при ношении неподходя
щей одежды или интенсивном расчесывании
волос при поражении волосистой части голо
вы). И, наконец, следует обсудить возмож
ность эмоциональных факторов, таких, как
семейные, школьные или социальные пробле
мы. Их решить можно только в том случае,
если сказать о них открыто.
Местное лечение
Лечение псориаза предполагает большие зат
раты времени на уход за кожей. Каждый врач,
назначая комплексную схему лечения, должен
предусмотреть неделю домашнего режима,
который должен включать применение мази
на 50% поверхности тела четыре раза в день,
прием лекарственных ванн и нанесение пос
ле этого других кремов или мази на различ
ные участки тела, причем в течение разных
промежутков времени, чтобы добиться ре
миссии специфическим для каждого вида
очагов способом. Это нелегкая задача!
Кроме того, лечение необходимо корректи
ровать в зависимости от распространенности
заболевания. Если лечить распространенное
заболевание местными препаратами, нужно,
по крайней мере, прописывать достаточно
большие их количества, чтобы их хватило на
курс лечения. Например, для десятилетнего
ребенка необходимо примерно 15–30г крема
или мази, чтобы покрыть все его тело. Если
при 25% поражении поверхности тела назна
чают двукратное применение препарата и
выписывают тюбик в 30г на две недели, вы
полнение режима лечения не будет обеспе
чено.
† Рутинный уход за кожей. Важно убедить
больного псориазом ребенка, что его кожа
требует ухода даже тогда, когда он чувствует
себя здоровым. Механическое раздражение и
сухость могут способствовать обострению
псориаза, поэтому ребенку необходимо все
гда смягчать кожу недорогим смягчающим
кремом или мазью. Кроме того, очень помо
гают полные и частичные ванны с примене
нием специальных масел для ванн.
† Удаление чешуек. Твердое правило при ле
чении псориаза— делать все возможное для
уменьшения количества чешуек, чтобы раз
личные лекарства лучше проникали в очаги.
Мы используем с этой целью 5% салицило
Таблица 42. Местные препараты для лечения
псориаза у детей
1. Кератолитики
†
Мазь для удаления чешуек
Rp.:
Салициловая кислота 5,0 (3,0–10,0)
Мазевая основа до 100,0
†
Масло для удаления чешуек
Rp.:
Салициловая кислота 3,0
Оливковое масло до 100,0
2. Антралин
†
Антралина мазь
Rp.:
Антралин 1/16% - 2,0%
Салициловая кислота 3,0
Мазевая основа до 100,0
†
Антралин для короткой контактной терапии
Rp.:
Антралин 1/2%–2,0%
Салициловая кислота 3,0
Мазевая основа до 100,0
3. Модифицированный раствор Кастеллани
Rp.:
Хлоргексидина глюконат 5,0
Ацетон 5,0
Фуксин 4% в этиловом спирте 10,0
Вода до100,0
вую кислоту (диапазон концентраций 3–10%)
на мазевой основе, которую наносят на оча
ги раз или два раза в день в течение 3 дней
(Таблица 42). Если чешуйки стойкие, эффек
тивно нанесение препарата на ночь под окк
люзией с применением полиэтиленовой
пленки. Если салициловую кислоту применя
ют на обширные участки у детей, существу
ет риск отравления салицилатами, поэтому
мы начинаем лечение только одной полови
ны тела. Мы не назначаем салициловую кис
лоту детям младше 3 лет.
Альтернативой является мочевина (5–12%)
на мазевой основе. Она применяется тем же
способом, но вначале вызывает жжение, од
нако эта проблема не столь велика при при
менении мочевины на шелушащуюся кожу по
сравнению с применением в качестве гумек
танта на сухую кожу.
Кроме того, помогают ванночки с приме
нением специальных масел. Мы не рекомен
дуем солевые растворы для купания детей,
поскольку они часто оказывают раздражаю
щее действие на кожу и могут вызвать кор
розию дренажных труб.
90
К. Броков
† Антралин. Антралин— один из наиболее
эффективных и безопасных местных препа
ратов для лечения псориаза. Он оказывает
цитостатическое действие и вызывает выра
женное воспаление. В Германии даже суще
ствует пословица «в огне антралина псориаз
сгораетª. Реакция на антралин проявляется
быстрее, чем на другие препараты, а ремис
сия длится дольше. С другой стороны, для
применения этого препарата требуется зна
чительный опыт врачадерматолога, посколь
ку препарат оказывает раздражающее дей
ствие. Мы заполняем подробную анкету со
схемой применения препарата, подробно
инструктируем родителей, как ее заполнять,
а для начала терапии предпочитаем госпита
лизировать пациентов на несколько дней,
чтобы научить их затем самостоятельно
пользоваться препаратом.
Недостатком антралина является то, что он
окрашивает кожу (временно), а также по
стельное белье и одежду (постоянно). Паци
ента и родителей следует предупредить об
этой проблеме, но она имеет решение. Ант
ралин нужно применять точно на псориати
ческие очаги, а пациенту следует пользовать
ся старой одеждой и постельным бельем. В
традиционной схеме антралин применяется
на ночь, а затем утром смывается с примене
нием синтетического детергента. Кожу мож
но повторно смазать маслом для ванны или
смягчающим кремом.
Секрет эффективного применения антра
линазаключается в том, чтобы добиться мяг
кого воспаления кожи, но не токсического
дерматита раздражения. При развитии после
днего применение антралина прекращают на
1–3 дня и назначают местно кортикостеро
ид средней силы действия. Чтобы избежать
этого осложнения, мы начинаем с 1/64% или
1/32% концентрации антралина (в зависимо
сти от возраста ребенка) и 3% салициловой
кислоты на основе мази типа «вода в маслеª
(Таблица 42). Салициловая кислота является
не только кератолитиком, но и защитой от
антралина. Через 3–4 дня концентрацию ан
тралина удваивают. Процесс продолжается до
достижения 2% концентрации или до ремис
сии. Некоторым пациентам никогда не тре
буется концентрация выше
сгибательные поверхности более чувствитель
ны, для этих участков всегда используют от
носительно более низкие концентрации.
Эффект антралина проявляется, когда вос
паление в псориатической бляшке начинает
разрешаться. В конце лечения кожа на месте
1
/2–1%. Лицо и
бляшек может становиться бледной или бе
лой, это состояние известно как псориатичес
кая лейкодермия. Пациент должен продол
жать тщательный базовый уход за кожей,
регулярно смазывая ее жирными средствами
для ухода.
Для многих пациентов более приемлема
короткая контактная терапия антралином. На
короткий период времени применяют более
высокие концентрации препарата. Имеются
кремы с различным содержанием антралина.
Начинают с самой низкой концентрации.
Крем наносят на очаги, оставляют на 5 ми
нут и смывают. Крем в качестве лекарствен
ной формы очень удобен, поскольку он лег
ко смывается, хотя всетаки окрашивает кожу
и оставляет пятна. Каждые три дня время
воздействия препарата увеличивают на 5 ми
нут. Когда время воздействия составит 35–40
минут, переходят к следующей концентра
ции. Это, конечно, длительный процесс, но
большинство пациентов с удовольствием со
глашаются на эти процедуры, поскольку ос
тальные неудобства, кроме затрат времени,
минимальные, а ремиссии, достигаемые при
этом — длительные.
† Аналоги витамина Д. Местные препараты
аналогов витамина Д стимулируют диффе
ренциацию кератиноцитов и блокируют их
пролиферацию. В настоящее время во всем
мире применяются два очень похожих препа
рата — кальципотриол и такальцитол. Оба
идеально подходят для лечения новых очагов
псориаза, в которых инфильтрация и шелу
шение незначительные. Третий препарат,
кальцитриол, недавно разрешен к примене
нию в некоторых странах Европы. Самое
большое преимущество аналогов витамина
Д— удобство в применении. Они не загряз
няют и не окрашивают кожу, а также не име
ют побочных эффектов кортикостероидов,
которых все так опасаются.
У взрослых рекомендуемая максимальная
доза кальципотриола составляет <15г /день
(в два приема) и менее 30% поверхности тела
соответственно. Для такальцитола безопасной
считается доза <10г/день (однократно) и
<15% поверхности тела. Если придерживать
ся этих значений максимальной дозы, систем
ных эффектов не наблюдается, при превыше
нии существует риск есть гиперкальцемии.
Безопасная максимальная доза для детей не
определена. Применение такальцитола одоб
рено только с 12летнего возраста, а мази каль
ципотриола— с 6 лет. Не ясно, вызвано ли это
Глава 18. Псориаз
91
действительными различиями в безопасности
между этими двумя препаратами или всего
лишь различной маркетинговой стратегией.
Оба препарата могут вызывать жжение и раз
дражение кожи, особенно на лице и сгибатель
ных поверхностях. На этих участках их следу
ет применять с осторожностью. Аналоги
витамина Д не следует комбинировать с сали
циловой кислотой или наносить на кожу не
посредственно перед УФоблучением, по
скольку оба эти фактора снижают их эффект.
Хотя некоторые исследования показывают,
что кальципотриол превосходит по эффек
тивности бетаметазона валерат и антралин,
наш опыт показывает, что он действует сла
бее. В хорошо поставленном исследовании у
детей кальципотриол лишь немного превос
ходил плацебо (интенсивный уход за кожей).
Мы применяем аналоги витамина D только
при минимальной инфильтрации очагов, что
часто наблюдается при острых вспышках и
при каплевидном псориазе.
Кальцитриол является физиологической
формой витамина Д
формах для местного применения. Его ис
пользование у детей не изучалось. Рекомен
дации производителя— не применять более
чем на 35% поверхности кожи и в дозе, пре
вышающей30г/день.
, а также выпускается в
3
† Дегти. В прошлом дегти интенсивно при
менялись для лечения псориаза либо как
монотерапия, либо в сочетании с УФоблу
чением. В настоящее время их заменили кос
метически более приемлемые продукты, по
скольку дегти загрязняют кожу и имеют
неприятный запах. Кроме того, имеются опа
сения по поводу их роли как карциногенов,
поэтому мы в последнее время не применя
ем дегти для лечения псориаза у детей.
† Местное применение кортикостероидов.
В США местные кортикостероиды — чаще
всего прописываемое средство для лечения
псориаза. Самые мощные препараты, особен
но в условиях окклюзии, действуют порази
тельно быстро, но обратной стороной является
быстрое обострение заболевания при прекра
щении применения препарата и хорошо изве
стные побочные эффекты (истончение кожи,
телеангиэктазии). Поэтому применение кор
тикостероидов ограничено небольшими уча
стками кожи, на которых по анатомическим
причинам вероятность их побочных эффектов
небольшая, такими как волосистая часть го
ловы, ногти, подошвы и ладони. Кроме того,
они полезны для достижения быстрого эф
фекта на лице. Особенно склонны к проявле
нию побочных эффектов кортикостероидов
такие участки, как лицо (см. главу 15 «Перио
ральный дерматитª), подмышечная и аногени
тальная области.
Новое поколение кортикостероидов, у ко
торых значительно улучшено соотношение
пользы и риска, такие как мометазона фуро
ат, метилпреднизолона ацепонат и предни
карбат, очень полезны для лечения детей, но
все равно должны применяться лишь в тече
ние короткого времени и по возможности в
комбинации с другими терапевтическими
методами для достижения продолжительно
го ответа.
† Фитопрепараты. В Германии наблюдает
ся активное возрождение интереса к фитопре
паратам. Было показано, что Mahonia
aquifolium (или «Орегонский виноградª, хотя
это вовсе не виноград, а цветок и символ
штата Орегон) оказывает противовоспали
тельное и противопсориатическое действие,
но наш опыт показывает, что это действие
минимальное. Иногда мы применяем этот
препарат как дополнение к короткой контак
тной терапии антралином или у очень ма
леньких детей с вовлечением аногенитальной
области.
† Лечение псориаза в специфических зоF
нах. Когда начинают лечить псориаз, сразу
становится ясным, что схемы лечения, кото
рые работают на одном участке тела, могут не
работать на других.
† Волосистая часть головы. В данном слу
чае мы применяет 3–10% салициловую кис
лоту в оливковом масле, миндальном масле,
касторовом масле или на мазевой основе,
причем применять препараты можно на ночь
под шапочкой для душа. Альтернативой яв
ляется 10% крем или мазь с мочевиной, ко
торые применяют аналогичным образом. Ут
ром препарат и ослабшие разрыхленные
чешуйки удаляют кератолитическим шампу
нем. Через несколько дней волосистая часть
головы достаточно «очищенаª для того, что
бы применение препарата с действующим ве
ществом оказалось эффективным. Препарата
ми выбора являются кортикостероиды,
поскольку при их применении на коже воло
систой части головы атрофии не развивает
ся. Можно применять либо гель, либо лось
он один раз в день. Некоторые пациенты для
92
К. Броков: Псориаз
небольших участков или при наличии неболь
шого количества волос на голове предпочи
тают крем. В тяжелых случаях препараты так
же можно применять на ночь. Через
несколько дней улучшение становится оче
видным, и частоту применения кортикосте
роидов уменьшают. На волосистой части го
ловы можно также применять аналоги
витамина D. Они выпускаются в виде специ
альных растворов для волосистой части го
ловы, которые некоторые пациенты воспри
нимают как раздражающие изза спиртовой
основы. Эффект этих препаратов развивает
ся медленнее, чем при использовании корти
костероидов.
† Лицо. Уши и наружный слуховой канал
лучше всего лечить кортикостероидными
кремами или мазями. Лосьон кажется логич
ным решением, но пациенты часто применя
ют его, как капли для ушей, при этом эффек
та нет, а возникает окклюзия. Лицо очень
чувствительно к кортикостероидам. Их не
следует применять дольше нескольких дней,
вместо этого необходимо сосредоточиться на
частом применении смягчающего крема.
† Системное лечение
Для лечения псориаза в детском возрасте
системная терапия требуется редко. Антиби
отики могут помочь при каплевидном псори
азе. Кортикостероиды системно не назнача
ют, так как побочные эффекты и риск
обострения после отмены препарата слишком
значительны. Метотрексат применяют для
лечения тяжелого псориатичекого артрита у
детей, но это редкое показание. Мы также с
неохотой применяем другие цитостатики или
циклоспорин А. Прием ретиноидов внутрь
(ацитретин 0,5мг/кг/день) эффективен при
пустулезном псориазе и псориатической
эритродермии. Имеется достаточный опыт
применения ретиноидов у детей с нарушени
ями кератинизации, поэтому потенциальных
проблем со скелетной системой (преждевре
менное закрытие эпифизов) можно избежать,
назначая эти препараты ограниченно. Обяза
тельны соответствующие контрольные иссле
дования (развернутый анализ крови, опреде
ление содержания ферментов печени,
холестерина и триглицеридов, а также доку
ментирование роста).
† Интертригинозные участки. В данном
случае мы предпочитаем применять модифи
цированный бесцветный раствор Кастеллани
(Таблица 42). Альтернативой в будущем мо
жет стать кальцитриол, поскольку он вызы
вает меньшее раздражение, чем такальцитол
и кальципотриол, но пока нет данных об его
резорбции и потенциальных побочных эф
фектах в интертригинозных участках.
† Фототерапия. Если местная терапия не
дает эффекта, можно комбинировать с УФ
облучением лечение либо антралином, либо
аналогом витамина Д. Лечение УФБ в узком
диапазоне (311нм) является идеальным для
псориаза (прибор Phillips TL01). Однако при
менять фототерапию детям следует с большой
осторожностью. Риск развития злокачествен
ной меланомы или плоскоклеточной карци
номы в течение жизни значительно повыша
ется у пациентов с псориазом, которые
постоянно получают фототерапию. По этой
же причине мы не применяем у детей ПУФА
терапию (псорален + УФА), хотя она чрезвы
чайно эффективна.
Литература
Burden A. D.: Management of psoriasis in childhood.
Clin Exp Dermatol 24 : 341–345 (1999)
Hurwitz S.: Clinical Pediatric Dermatology, pp. 105–117,
2nd ed. Saunders, Philadelphia (1993)
Lacour M., MehtaNikhar В., Atherton D. J., Harper J.
I.: An appraisal of acitretin therapy in children with
inherited disorders of keratinization. Br J Dermatol
134 : 1023–1029 (1996)
Nyfors A.: Psoriasis in children. Acta Dermato
Venereologica (Suppl) 95 : 47–53 (1981)
Oranje A. P., Marcoux D., Svensson A., Prendiville J.,
Krafchik В., Toole J., Rosenthal D., de Wardvan der
Spek F В., Molin L., Axelsen M.: Topical calcipotriol
in childhood psoriasis. Journal of the American
Academy of Dermatology 36 : 203–208 (1997)
Owen C.М., Chalmers R. J., O’Sullivan Т., Griffiths C.
E.: Antistreptococcal interventions for guttate and
chronic plaque psoriasis. Cochrane Database
Systematical Reviews 2000: CD001976
Simpson K. R., Lowe N. J.: Trends in topical psoriasis
therapy. International Journal of Dermatology
33 : 333–336 (1994)
Zvulunov A., Anisfeld A., Metzker A.: Efficacy of short
contact therapy with dithranol in childhood psoriasis.
International Journal of Dermatology 33 : 808–810
(1994)
ГЛАВА
19
ЧЕСОТКА
О. Брандт / O. Brandt
Эпидемиология
Чесотка— это распространенное во всем мире
инфекционное заболевание, частота которо
го в Германии за последние годы возросла.
Пол, возраст, раса и социальноэкономичес
кий статус играют незначительную роль в эпи
демиологии чесотки. Чесоточный клещ почти
во всех случаях передается при прямом теле
сном контакте. Дети, а особенно дети млад
шего возраста, подвержены большему риску
инфекции, чем взрослые. Матери маленьких
детей также чаще приобретают инфекцию,
чем отцы. Большему риску заражения подвер
жены люди, живущие в условиях скученнос
ти, а также лица с иммунодефицитом.
Этиология и патогенез
Этиологическим агентом чесотки является
чесоточный клещ Sarcoptes scabiei variation
hominis, относящийся к классу паукообраз
ных, отряду акариформных, подотряду ака
ридов. Взрослая самка клеща имеет куполо
образное тело длиной 0,3–0,4мм, ее можно
увидеть невооруженным глазом. Самец кле
ща наполовину меньше. Как и все паукооб
разные Sarcoptes scabiei имеет четыре пары ног;
каждая из задней пары ног снабжена длин
ной волосковидной щетинкой.
После спаривания самец погибает, а сам
ка ищет подходящее место на хозяине для
прокладывания хода. Пользуясь своими силь
ными челюстями, она прорывает ход в более
глубокие участки рогового слоя, а затем пе
редвигается ежедневно на 0,5–5,0мм, откла
дывая в туннеле по дватри яйца каждый
день.
Шестиногая личинка вылупливается через
3–7 дней, а затем развивается через стадию
нимфы в восминогую взрослую особь. Взрос
лая самка живет два месяца. В среднем ин
фицированный человек имеет на теле 10–15
клещей. Дети и пациенты с иммунодефици
том могут иметь намного больше клещей, а
в корках при норвежской чесотке их количе
ство огромно.
Зуд, которые возникает в результате зара
жения клещами, связан с реакцией замедлен
ной гиперчувствительности IV типа. Это оз
начает, что после первичного внедрения
клеща Sarcoptes scabiei, зуд не появляется.
Проходит, как минимум, несколько недель,
обычно 2–6, прежде чем разовьется иммун
ный ответ на слюну клещей, их экскремен
ты и другие антигены. После этого начина
ется зуд. После повторного заражения зуд
начинается через несколько часов. Таким
образом, клеща можно легко передать до того,
как начнется зуд или появятся очаги на коже.
Человек может также заразиться клещом от
животного, обычно собаки. Однако те виды
клеща, которые паразитируют на животных,
имеют свою специфику. Поэтому клещ соба
ки не может размножаться на человеке. Та
ким образом, заражение клещом, не принад
лежащим к паразитам человека, всегда имеет
ограниченный характер и разрешается само
стоятельно, хотя также может отмечаться
сильный зуд.
Клиническая картина
У старших детей, подростков и взрослых ха
рактерным признаком чесотки является ин
тенсивный зуд, который ухудшается ночью и
ассоциируется с экскориациями (Рис.47), а
также крошечные папулы на кистях и стопах,
интертригинозных участках, вокруг пупка и в
аногенитальной области. Особенно часто по
ражаются межпальцевые промежутки, внут
ренняя сторона кистей, ладони и подошвы
(Рис.48). Шелушащиеся пятна вокруг сосков
93
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]