Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5495 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Болезни кожи у детей

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
14
Р. Ремлинг
вание, либо прием какоголибо лекарства. Почесуха (известная также как Рrurigo simplex acuta) достаточно сложное для дифференци ации заболевание. Иногда после укусов у па циента, почти всегда ребенка, развиваются многочисленные, зудящие папуловезикулы,
тный дерматит и даже пруригоподобные оча ги при атопическом дерматите. Наиболее важной задачей является квалифицированное определение организма, вызвавшего заболе вание, чтобы облегчить последующее лечение
(Таблица 5). а позднее образуются корки. Диагностичес кий ключ в этом случае— это реактивность очагов, их возникновение не на местах уку
Лечение
сов. Отличить почесуху от множественных укусов иногда бывает очень трудно. При про ведении дифференциального диагноза следу ет также учесть возможность вирусной экзан темы и лекарственных высыпаний, и то и другое может проявляться папуловезикулез ными очагами. Длительные и драматические
Терапевтический подход зависит от количе
ства и тяжести укусов, как показано в табли
це 6. На случай возможной анафилактичес
кой реакции пациент должен иметь с собой
аптечку неотложной помощи при выезде на
природу. Для детей обычными компонента реакции на укусы могут напоминать контак
Таблица 5. Дифференциальный диагноз наиболее распространенных укусов
Причинный агент Отличительные признаки Дифференциальный диагноз
†
Головные вши Наличие вшей и гнид, особенно на затылке; Атопический дерматит, контактный
†
Клопы Социальный анамнез, линейные уртикарные Крапивница, детская почесуха,
†
Блохи Асимметричное расположение укусов Крапивница, почесуха, ветряная оспа
†
Перепончатокрылые Анамнез, отечная болезненная эритема, Крапивница, рожа, токсический дерматит; (пчелы, осы, шершни) возможно с образованием пузыря; возможны другие типы анафилаксии
†
Двукрылые Анамнез, уртикарные эритематозные папулы Крапивница, почесуха, импетиго, (комары, мухи) на открытых участках; геморрагии обычно реакции на другие укусы
†
Чесоточные клещи Семейный анамнез; интенсивный зуд Атопический дерматит, себорейный
†
Тромбикулез Возникает летом при пребывании на открытом Крапивница, почесуха (клещи семейства воздухе; уртикарные папулы и серопапулы
Trombiculidae) вдоль линий одежды и кожных складок;
†
Клещи животных Контакт с животными в анамнезе; Почесуха, лекарственная реакция (Cheyletiella) диссеминированные зудящие папулы на руках
†
Клещи диких Контакт с птицей в анамнезе; уртикарные Крапивница, лекарственная реакция, и домашних птиц и папуловезикулезные очаги на открытых контактный дерматит
†
Клещи семейств В анамнезе пребывание на природе; Реакции на другие укусы, другие
Ixodidae или наличие клеща псевдолимфомы Argasidae
дерматит задней поверхности шеи дерматит, микроспория волосистой
части головы, псориаз
очаги с геморрагическими точками лекарственная сыпь по типу крапивницы на открытых участках и реакции на другие виды укусов
на закрытых участках; папуловезикулы; уртикарные очаги с геморрагией в центре
генерализованная крапивница и анафилаксия
отсутствуют; расчесы приводят к коркам и вторичной импетигинизации
усиливается ночью, эритематозные папулы дерматит, контактный дерматит и ходы; типичная локализация в межпальцевых с поражением ладоней и подошв, промежутках, на гениталиях, сгибательных инфантильный акропустулез, поверхностях, между молочными железами; дисгидротическая экзема клеща можно идентифицировать
геморрагии и ходы отсутствуют
и туловище; часто с задержкой после контакта с домашним животным; ходы отсутствуют
участках; ходы отсутствуют
Глава 3. Реакции на укусы членистоногих и насекомых
15
Таблица 6. Лечение укусов членистоногих и насекомых
Клинические признаки Лечение
†
Один или малое Местно кортикостероиды или количество очагов анестетики (5% полидоканол
†
Диссеминированные Все вышеуказанное плюс очаги системное применение
†
Генерализованные Все вышеуказанное очаги и/или системные плюс короткий системный признаки и симптомы курс стероидов
на основе крема)
антигистаминных препаратов
(метилпреднизолон 1 мг/кг ежедневно в течение 3 дней, затем постепенное снижение дозы в течение следующих трех дней)
ми набора являются антигистаминный пре парат и кортикостероид, оба в форме для инъекций, а также бронхолитик в форме для ингаляции. Лица с системной реакцией на пчелиный яд должны пройти процедуру де сенсибилизации, которая оказывается эффек тивной примерно у 90% из них.
Лечение должно также включать профилак тические меры, указанные в таблице 7 и в отдельных главах, посвященных вшам, чесо точному и другим видам клещей. Следует предпринять все усилия, чтобы избежать повторной атаки насекомых на пациента в сходных условиях. Самые лучшие репеллен ты содержат DEET (N, Nдиэтил3метилбен замид). Многие другие природные вещества, популярные в Германии, менее эффективны, чем DEET и действуют в течение более ко роткого промежутка времени. В целом, чем выше концентрация DEET, тем лучше, одна ко для детей мы предпочитаем применять продукты с более низкими концентрациями. Детям, которые драматически реагируют на нападения определенных членистоногих и насекомых и подвергаются риску в походе или лагере, поможет профилактический при ем неседативного антигистаминного препара та с длительным действием, например цети ризина или лоратадина. Целесообразно также носить защитную одежду.
Таблица 7. Профилактические мероприятия
Причинный агент Профилактика
†
Клопы Обработать помещение
†
Блохи Обработать помещение
†
Пчелы и осы Носить соответствующую одежду;
†
Комары и мухи Носить соответствующую одежду;
†
Клещи Избегать пастбищ и кустарников, семейства применять репелленты
Trombiculidae
†
Клещи Лечить пораженных животных, животных удалить их из дома до излечения (Cheyletiella)
†
Клещи диких Лечить пораженных животных; и домашних чистить и дезинфицировать клетки; птиц при астме – кожные тесты и
инсектицидами; пользоваться репеллентами
инсектицидами; пользоваться репеллентами; лечить пораженных животных
не ходить босиком по траве; принять меры предосторожности при приеме пищи на открытом воздухе; при наличии системной реакции иметь аптечку скорой помощи или провести процедуру гипосенсибилизации
пользоваться репеллентами; возможен прием антигистаминных препаратов с профилактической целью
лечение специфическим IgE
Литература
Alexander J. O.: Arthropods in human skin. Springer,
Berlin (1984)
Gouck, H. K.: Protection from ticks, fleas, chiggers and
leeches. Archives of Dermatology 93 : 112–113 (1966)
Hurwitz S.: Insect bites and parasitic infestations, S. 405–
431. In: Clinical pediatric dermatology, 2nd ed. (1993)
Karppinen A., Kautiainen H., Reunala T., Petman L.,
Reunala T., BrummerKorvenkontio H.: Loratadine in the treatment of moscitobitesensitive children. Allergy 55 : 668–671 (2000)
Karppinen A., Petman L., Jeukunen A., Kautiainen H.,
Vaalasti A., Reunala T.: Treatment of moscito bites with ebastine: a field trial. Acta Dermato Venereologica 80 : 114–116 (2000)
Valentine M. D., Schuberth K. C., KageySobotka A.: The
value of immunotherapy with venom in children with allergy to insect stings. New England Journal of Medicine 323 : 1601–1603
ГЛАВА
4
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
А. Хейдельберг, Д. Абек / А. Heidelberger, D. Abeck
Эпидемиология
Атопический дерматит является основной проблемой детской дерматологии, поскольку заболеваемость атопическим дерматитом на много выше, чем другими распространенны ми дерматитами. В качестве синонимов для обозначения этого заболевания применяют термины «атопическая экземаª и «нейродер митª. В быту люди пользуются просто терми ном «экземаª. Мы считаем термины «экземаª и «дерматитª равнозначными и будем пользо ваться исключительно термином «дерматитª, чтобы избежать путаницы. Большое социаль ноэкономическое значение атопического дер матита демонстрируют следующие цифры: в Германии общие ежегодные расходы на его лечение составляют примерно 3,5 миллиона евро, средние расходы в год на одного паци ента достигают 2,500 евро. В последнее время начали исследовать ухудшение качества жиз ни, как пациента, так и его семьи — при этом заболевании оно довольно значительное. Боль шинство пациентов— дети. Заболеваемость атопическим дерматитом в Германии состав ляет 8–16%, это самое распространенное кож ное заболевание младенческого и детского возраста. Примерно у 60% пациентов первые признаки заболевания появляются в первый год жизни. Лица мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой.
Этиология и патогенез
Атопию можно определить как «семейную ги перчувствительность кожи и слизистых оболо чек к воздействию веществ окружающей среды с повышением производства IgE и/или наруше нием неспецифической реактивностиª. Атопи ческий дерматит— это кожное заболевание, связанное с атопией. Патогенез заболевания
остается запутанной проблемой. Причины по чти всегда многофакторные. Генетические факторы, аномальные реакции на аллергены окружающей среды, избыточный или нарушен ный иммунный ответ— все это компоненты патогенеза атопического дерматита. Курение матери во время беременности и кормления повышает риск атопического дерматита у ре бенка. Кроме того, существует длинный спи сок провоцирующих факторов, которые будут обсуждаться далее в этой главе.
Клиническая картина
Клинические признаки атопического дерма тита меняются в зависимости от стадии забо левания (острой или хронической) и возрас та пациента. Острая стадия характеризуется эритематозными бляшками с границами не правильной формы с наличием чешуек, вези кул, мокнутия, корок и почти всегда экско риаций (Рис.7). В хронических очагах усилен рельеф кожных линий, что обозначается как лихенификация (Рис.8). Возможны измене ния пигментации, например, белый лишай— ограниченная локальная гипопигментация, которая особенно часто встречается на щеках и лучше заметна у лиц с темной кожей. Кро ме того, после разрешения бляшек атопичес кого дерматита остается поствоспалительная гипо или гиперпигментация. Примерно у 90% пациентов кожа сухая, поскольку пони жены выработка и выделение кожного сала. Другие типичные признаки атопического дерматита включают выраженные периорби тальные складки (линии ДенниМоргана), латеральное истончение бровей (признак Хертоге), белый дермографизм и гиперлине арность ладоней (ихтиозная ладонь). Фолли кулярный кератоз— закупорка волосяных фолликулов главным образом в области зад ней поверхности плеча (зона трицепса)—
16
Рис.7. Атопический дерматит. На щеках и подбородке диффузная эритема неправильных очертаний с желтыми чешуйками и корками.
Глава 4. Атопический дерматит
17
Рис.8. Атопический дерматит. В области локтевого сгиба типичная эритема, лихенификация и экскориации.
чаще встречается у пациентоватопиков. Это явление может также наблюдаться на бедрах и щеках.
Существует целый ряд клинических вари антов атопического дерматита. Некоторые из них, такие как хейлит («дерматитª губ) и дер матит стоп рассматриваются отдельно в конце данной главы. Еще один вариант— нумму лярный (монетовидный) атопический дерма тит (Рис.9), который чаще наблюдается в первые три года жизни и согласно нашему
Рис.9. Атопический дерматит. Нуммулярный вариант заболевания. Видны монетовидные эритематозные пятна с минимальными признаками воспаления и бляшки с чешуйками.
опыту ассоциируется с менее тяжелым забо леванием. Дисгидротический дерматит кис тей и стоп также может быть проявлением атопического дерматита. Два серьезных ос ложнения атопического дерматита, которые часто приводят к госпитализации,— это вто ричная бактериальная инфекция, вызываемая обычно Staphylococcus aureus, (импетигинизи рованный атопический дерматит) и диссеми нированная инфекция вируса простого гер песа (герпетиформная экзема).
Жалобы
Характерным признаком атопического дерма тита является зуд, часто сильный и непрерыв ный. В острой фазе заболевания пациенты практически не могут контролировать позы вы к расчесам.
18
А. Хейдельберг, Д. Абек
Диагноз
Диагноз атопического дерматита обычно ус танавливается клинически. Дополнительные исследования могут включать определение общего количества IgE, идентификацию ал лергенспецифического IgE посредством ра диоаллергосорбентного теста (RAST), тесты на аллергию (приктест или лоскутный тест) и провокационные пробы с приемом внутрь возможных пищевых аллергенов. В некото рых случаях могут потребоваться посевы на бактериальную или вирусную культуру.
Хотя данных исследований обычно быва ет достаточно для ведения конкретного па циента, необходимо подчеркнуть, что золо того стандарта для постановки абсолютного диагноза атопического дерматита все еще нет. В медицинской литературе это отражается в попытках авторов осмыслить частоту и рас пространенность этого заболевания, а также связь атопического дерматита с другими за болеваниями.
Тяжесть атопического дерматита можно определить количественно посредством цело го ряда индексов с подсчетом баллов. Это позволяет лучше оценить ответ на терапию и является важной частью анализа всех клини ческих мероприятий. Мы предпочитаем пользоваться индексом тяжести атопическо го дерматита SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).
Дифференциальный диагноз
В таблице 8 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Таблица 8. Дифференциальный диагноз атопического дерматита
Заболевание Отличительные признаки
†
Себорейный Обычно возникает в первые недели дерматит жизни, часто в области подгузников;
†
Псориаз Обычно поражается область
†
Дерматофития Лицо обычно не поражается;
†
Чесотка В типичных случаях поражаются кисти
чешуйки влажные, зуд минимальный
подгузников (совпадает с себорейным дерматитом), а также кисти; чешуйки толстые, грубые; часто псориаз в семейном анамнезе
периферическая эритема и чешуйки; положительное исследование с КОН и на культуру
и стопы; без вовлечения мест предпочтительной локализации атопического дерматита папулы и папуловезикулы; часто можно идентифицировать чесоточного клеща
вания не является адекватным подходом. Напротив, пациент нуждается в определен ном режиме, которому он должен следовать в относительно свободный от заболевания период, а также он должен получить инструк ции по поводу того, как избегать провоциру ющих факторов (таблица 9). В Германии та кому подходу способствует то, что большинство производителей практически всех широко применяемых местных противо воспалительных средств (например, кортико стероидов) выпускают отдельно также и со ответствующее вещество— основу, которое не содержит активных компонентов и приме няется для терапии в интервалах между обо стрениями заболевания. Это очень удобно для пациентов, поскольку они привыкают пользо ваться «одним и тем жеª продуктом.
Лечение
Ключ к успешному лечению атопического дерматита— это многосторонний подход, при котором общие усилия со стороны паци ента, его родителей, медицинского персона ла направляются врачом (дерматологом или педиатром). В нашей клинике в лечении при нимают участие психологи, диетологи и со циальные работники. Для консультаций мы также привлекаем своих коллег— врачей разных специальностей.
Стало уже достаточно очевидным, что одно лишь лечение острых вспышек заболе
† Вспомогательная местная терапия. По
чти все пациенты с атопическим дерматитом имеют сухую кожу с нарушением барьерной функции эпидермиса. Цель вспомогательной терапии— помочь в восстановлении этого барьера путем соответствующего ухода за ко жей в зависимости от активности заболева ния и времени года. Например, в теплые месяцы следует избегать выраженной окклю зии от мазей или паст, поскольку это часто приводит к усилению зуда. С другой сторо ны в зимние месяцы многие предпочитают применять для кожи более жирные продук ты. Самый простой способ— узнать у ребен ка и/или родителей, что лучше действует:
Глава 4. Атопический дерматит
19
Таблица 9. Стратегия лечения при атопическом дерматите
1. Поддерживающая или базовая терапия
†
Местное применение кремов, лосьонов или смягчающих мазей – продукты без активных ингредиентов
(например, без кортикостероидов)
– добавление увлажняющих ингредиентов
(мочевины, молочной кислоты)
– масла для ванн (предпочтительно
распространяющиеся на поверхности воды)
2. Противовоспалительная терапия обострений заболевания
†
Местная – кортикостероиды – возможно в комбинации с влажными компрессами – антисептики или анилиновые красители
†
Системная – антигистаминные препараты – антибиотики
3. Избегать провоцирующих факторов
4. Обучение пациента: цель — не просто лечение
пациента, но лечение с участием пациента
мазь, крем или лосьон. Достаточно просто спросить: «Вы предпочитаете чтото более жирное или чтонибудь, что легко впитыва ется?ª Если ребенку не нравится запах про дукта, не назначайте его! Кроме того, убеди тесь, что ежедневный лечебный уход за кожей не превращается в сражение между больным ребенком и родителями, что часто повышает уровень стресса в семье.
Необходимо придерживаться следующих принципов:
† Выбранный для ухода за кожей продукт
следует применять на кожу всего тела два раза в день.
† Мази не следует наносить на лицо и в зоны
кожных складок, необходимо также воздер живаться от их применения в теплые ме сяцы года.
† Новый продукт следует испытать в тече
ние нескольких дней на отдельном участ ке кожи, обычно на сгибательной поверх ности предплечья, перед тем как наносить его на все тело.
† Продукты, содержащие мочевину, очень
полезны для поддержания влаги в коже, но после их применения несколько минут ощущается жжение. Если это объяснить ребенку, то получить его согласие на при менение таких продуктов обычно не пред
ставляет никакой проблемы. Но мы, как правило, не применяем продукты с моче виной для детей младше 5 лет.
† Аллергический контактный дерматит не
типичен для детей. Тем не менее аллергию часто подозревают, если пациент начина ет плохо переносить какоелибо средство ухода за кожей. Однако через две недели использования другого средства практи чески во всех случаях можно вернуться к ранее применявшемуся продукту.
† Масла для ванн также очень полезны.
Большинство детей любят купаться, и это позволяет легко расширить поддерживаю щую терапию. Существует две основных категории масел для ванн: распространя ющиеся по поверхности воды и эмульси онные. Первые остаются на поверхности воды и образуют пленку на теле пациен та, когда он выходит из ванны. Мы пред почитаем именно этот вид и обычно при меняем миндальное масло или продукты с омеганенасыщенными жирными кислота ми. Данный способ более приемлем для пациента и обеспечивает лучшую смазку кожи. Эмульсионные масла растворяются в воде, покрывая пленкой и пациента, и саму ванну, однако клинически они менее эффективны. При приеме ванны можно пользоваться мягкими мылами или синде тами (синтетическими детергентами), но только для очистки загрязнений на коже. Следует избегать ванн с пеной. После ван ны пациенту необходимо осушить кожу похлопывающими движениями полотенца без обтираний и вновь нанести основное средство ухода.
† Противовоспалительное лечение обо
стрений заболевания. Одной из классичес ких характеристик атопического дерматита является быстрое развитие обострений забо левания. Пациент и родители должны быть готовы немедленно принять противовоспали тельные меры, чтобы снова взять заболевание под контроль и не дать ему прогрессировать. Целью при этом всегда будет быстрое купи рование обострения и возвращение к поддер живающей терапии.
† Местное применение кортикостероидов.
Местные кортикостероиды остаются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения атопического дерма тита. Существует много новых продуктов с
20
А. Хейдельберг, Д. Абек
улучшенным соотношением пользы и риска. В качестве активных действующих веществ к этой группе относятся предникарбат, гидро кортизона 17бутират, гидрокортизона ацепо нат, метилпреднизолон и мометазона флуо рат. В Германии значительная часть населения опасается кортикостероидов в любой форме, и упорно возражает против их назначения. Несомненно, что при длительном применении или неправильном выборе кортикостероидов наблюдаются побочные действия (включая пурпуру, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсу тизм и даже системные эффекты), однако в большинстве случаев проблемы, связанные с отсутствием лечения при атопическом дерма тите, намного превышают риск при адекват ном применении кортикостероидов. Следует терпеливо убеждать пациента в этом, но час то такая задача оказывается невыполнимой и в результате страдает ребенок.
Существует два основных подхода к крат
ковременному применению местных корти костероидов— метод ступеней и метод ин тервалов. При ступенчатом методе более мощный кортикостероид, применявшийся вначале, заменяется либо аналогичным пре паратом с тем же действующим веществом, но в меньшей концентрации, либо другим, более слабым кортикостероидом. Мы пред почитаем метод интервалов, при котором один и тот же препарат назначается на весь период лечения, но частота его применения резко уменьшается. Например, во время обо стрения заболевания препарат наносят один раз в день, затем через день или через два дня на третий. Многие наши пациенты часто применяют препарат с кортикостероидом только раз в неделю в течение многих меся цев: этот способ, как правило, эффективен, причем риск побочных эффектов полностью отсутствует. Поскольку зуд обычно усилива ется ночью, мы рекомендуем применять пре парат с кортикостероидом вечером. По воз можности следует избегать нанесения препарата на лицо и гениталии. Если это абсолютно необходимо, следует применять крем или мазь исключительно с гидрокорти зоном.
† Местные иммуномодулирующие препа
раты. Макролиды такролимус («Протопикª) и пимекролимус («Элиделª) были недавно вне дрены в практику в качестве местных препа ратов и постепенно становятся доступными во всем мире. Оба действуют так же, как циклос порин А, блокируя транскрипцию генов про
вовоспалительных цитокинов. Местные пре параты были испытаны на взрослых и детях с атопическим дерматитом: они имеют при мерно такую же эффективность, как кортико стероиды средней фармакологической актив ности. Однако данные препараты не имеют побочных действий кортикостероидов, таких как атрофия, и пока нет никаких указаний на возможность других серьезных проблем при их длительном применении. Поскольку они от носятся к группе иммуномодуляторов, суще ствуют опасения, что они могут способство вать развитию опухолей кожи, особенно если применение препаратов неправильно комби нируют с ультрафиолетовым облучением. Проводимые в настоящее время исследования дадут дальнейшую информацию по поводу бе зопасности такролимуса и пимекролимуса при длительном применении.
Специфической проблемой при примене нии такролимуса является сильное жжение при его нанесении на кожу. Жжение обычно проходит через несколько дней лечения и лишь иногда бывает причиной прекращения терапии, однако этот факт может ограничи вать назначение такролимуса у маленьких детей. Данной проблемы не наблюдается при применении пимекролимуса. Оба препарата дорогие: стоимость тюбика объемом в 50г превышает 100 евро и это, вероятно, ограни чивает их применение в большей степени, чем какиелибо научные возражения. Основным показанием к применению этих макролидов в настоящее время является дерматит лица, гениталий и кожных складок, который не реагирует на применение кортикостероидов слабой силы действия, а также редкие тор пидные случаи распространенного заболева ния, при которых в прошлом назначался внутрь циклоспорин А.
† Другие противовоспалительные сред
ства. В результате фобии в отношении корти костероидов в Германии часто назначается целый ряд других противовоспалительных препаратов. Однако ни один из них не явля ется более эффективным, чем крем с 1% гид рокортизоном. К этой группе относятся крем буфексамак (нестероидное противовоспали тельное средство), различные фитопрепараты (например, с лесным орехом или солодкой), препараты угольного дегтя и сланцевого дег тя (ихтиол).
Из этой группы препаратов чаще всего на значают буфексамак. По нашему мнению, он оказывает минимальное противовоспалитель
Глава 4. Атопический дерматит
21
ное действие. В последние годы появилось несколько сообщений об аллергическом кон тактном дерматите на буфексамак, хотя риск, вероятно, очень мал, если учесть, что препа рат назначается очень часто. Однако если аллергический контактный дерматит дей ствительно развивается, идентифицировать его особенно трудно, а у лиц с атопическим дерматитом он протекает тяжело. Часто за болевание прогрессирует после прекращения применения буфексамака. В таких случаях необходимо кратковременное применение системных кортикостероидов (метилпредни золон в суточной дозе 0,5мг/кг в течение трех дней, а затем по 0,25мг/кг/сутки в те чение последующих трех дней), чтобы смяг чить реакцию. По этой причине мы не может рекомендовать практическим врачам местное применение буфексамака.
Остальные противовоспалительные сред ства также неэффективны. Кроме того, суще ствуют опасения по поводу канцерогенности дегтей, которые во многих европейских стра нах уже изъяты из обращения. Мы иногда назначаем детям местно препараты ихтиола. Применение таких продуктов очень ограни чено по причине их запаха, окрашивания кожи, одежды и постельного белья, а также низкой эффективности.
† Местные противомикробные препараты.
В очагах мокнутия при атопическом дермати те часто определяются большие количества Staphylococcus aureus. Традиционно такие оча ги обрабатывают анилиновыми красителями, которые оказывают как вяжущее, так и анти микробное действие. Например, генциановый фиолетовый эффективен против грамположи тельных микроорганизмов. У детей мы продол жаем пользоваться 0,25% водным раствором генцианового фиолетового (на слизистых обо лочках и переходных участках в концентра ции 0,1%), который наносим один или иногда два раза в день. При такой концентрации и схеме применения отсутствует риск наруше ния процесса заживления раны, а также риск некроза. Хотя существует возможность, что краситель испачкает ребенка и окружающие предметы, самого ребенка это беспокоит меньше, чем медицинский персонал и роди телей.
При необходимости обрабатывать большие участки поражения, мы обычно применяем антисептики триклозан (1–2%) или хлоргек сидина глюконат (1%). Любой из этих анти септиков можно смешивать с препаратом,
которым пациент пользуется для поддержи вающей терапии, обеспечивая тем самым надежную защиту от грамположительных кокков. В отличие от них, широко использо вавшийся ранее клиохинол («Виоформª), лишь минимально эффективен против этих бактерий. При распространенном заболева нии мы не применяем этот препарат также изза риска системной абсорбции и аллерги ческого контактного дерматита.
† Системное применение антибиотиков.
Пациенты с распространенными мокнущими очагами атопического дерматита, вероятно, инфицированы Staphylococcus aureus. Назначе ние системных антибиотиков дает быстрое улучшение. В большинстве западных стран многие виды Staphylococcus aureus устойчивы к эритромицину, поэтому следует назначать цефалоспорин первого поколения или устой чивый к пенициллиназе пенициллин. Если пациент страдает аллергией на пенициллин, лучшим выбором будет, вероятно, клиндами цин.
† Противозудная терапия антигистамин
ными препаратами. Антигистаминные пре параты дают небольшое уменьшение зуда, связанного с обострением атопического дер матита (см. Приложение). Как правило, сле дует назначать седативные Н1антигистамин ные препараты с учетом рекомендаций относительно возраста пациента. Мы обыч но назначаем доксиламина сукцинат, диме тиндена малеат или гидроксизин. Как прави ло, достаточно принимать эти препараты только вечером. Хотя официально рекомен дуется постепенно понижать дозу после дли тельного применения этих препаратов, на практике при отмене препарата не возника ет никаких проблем. У некоторых детей мо жет отмечаться парадоксальная реакция на препараты: вместо седативного эффекта на блюдается гиперреактивность.
Неседативные антигистаминные препара ты, такие как лоратадин или цетиризин или более современные дескарбоэтоксилоратидин или левоцетиризина дигидрохлорид, часто прописываются при дерматите, но надежных доказательств их эффективности нет, а мы были разочарованы результатами их приме нения. Следует воздерживаться от длительно го местного назначения антигистаминных препаратов в связи с высокой частотой ал лергического контактного дерматита.
22
А. Хейдельберг, Д. Абек
Таблица 10. Применение влажных компрессов
1. Повязки трубчатой формы (Tubifast®) вырезаются для туловища, рук и ног
2. Наносится базовый препарат без активного вещества
3. Повязки смачиваются в теплой воде или 0.5% водном растворе хлоргексидина
4. На кожу накладывается влажная повязка
5. Поверх накладывается вторая сухая повязка
6. Комплект нижни повязок смачивается каждые 3 часа
7. В полдень вновь наносится базовый препарат и новый комплект повязок
8. Вечером  купание с маслом для ванны
9. Повторное нанесение базового препарата
10. На ночь  повторное наложение влажных повязок
11. При тяжелом заболевании вместо базового
препарата можно применять кортикостероид
† Поддерживающие мероприятия. Одним
из наших излюбленных мероприятий являет ся применение «влажных пижамª при лече нии обострений атопического дерматита. Вначале этот метод применялся только для пациентов стационара, но его можно адапти ровать и для домашнего использования. Наш протокол проведения процедуры представлен в таблице 10. Обычно уже через несколько дней наступает такое потрясающее улучше ние, что можно возобновить поддерживаю щее лечение.
Также выпускаются специальные хлопча тобумажные пижамы (например, комбинезон для нейродермита «Lottiesª), которые закры вают все тело, включая кисти и стопы, и ос тавляют открытой только голову. Такие пи жамы эффективно препятствуют расчесам, посредством которых ребенок может нанес ти себе вред. Еще одна усовершенствованная ткань для таких комбинезонов имеет сереб ряное покрытие на внутренней стороне («Padycareª). Это серебряное покрытие ока зывает антибактериальное действие, особенно против Staphylococcus aureus. В клинических исследованиях пижамы с таким покрытием были более эффективны, чем обыкновенные хлопчатобумажные. В Германии страховые компании частично покрывают затраты на приобретение такой специальной одежды.
В Европе имеются специальные реабили тационные клиники для атопического дерма тита. Многие из них находятся на морском побережье или в условиях высокогорья, на пример, в Давосе, Швейцария. Еще неясно, что здесь играет главную роль: смена окружа ющей среды или специфика новой местнос
Таблица 11. Основные провоцирующие факторы при атопическом дерматите
†
Неспецифические факторы (общие реакции)
– ирританты: жесткая вода, одежда, гигиенические
привычки – иммунная стимуляция: инфекции, иммунизации – микробная колонизация кожи: Staphylococcus aureus,
вирус простого герпеса или Pityrosporum ovale – климат: изменения климата, фоточувствительность – эмоциональные воздействия и стресс
†
Специфические факторы (индивидуальные реакции)
– аллергии: пищевые, на клещей домашней пыли,
шерсть животных, пыльцу – контактные аллергии – псевдоаллергии (реакции идиосинкразии и реакции
непереносимости), консерванты или цитрусовые
ти (меньше аллергенов, больше солнечного излучения или иной его характер). Большин ство таких центров имеют специальные про граммы для детей, чтобы научить ребенка и его семью справляться с заболеванием, а не просто предоставить 3–6 недель облегчения от недуга.
† Провоцирующие факторы. Еще одним
важным аспектом лечения атопического дер матита является идентификация провоциру ющих факторов с тем, чтобы избегать их в дальнейшем. Основные факторы представле ны в таблице 11.
Изза нарушения барьерной функции кожи пациенты с атопическим дерматитом в целом более подвержены раздражению кожи неза висимо от источника, которым может быть мыло, частый контакт с водой, шерсть, син тетические ткани, потение. Такие пациенты также подругому реагируют на стимулы, ак тивирующие иммунную систему (инфекции, бактериальная колонизация, иммунизация) и на эмоциональный стресс.
Гиперчувствительность к специфическим аллергенам можно определить с помощью кожных проб (приктест и лоскутный тест), радиоаллергосорбентного анализа крови (RAST) и прямого провокационного теста. Лоскутный тест на атопию скоро станет ком мерчески доступным, и возможности оценить аллергию расширятся.
Роль пищевых аллергий при атопическом дерматите в целом переоценивается. Значи мые пищевые аллергии обнаруживают у 10– 20% пациентов, почти исключительно у мла денцев и маленьких детей, у которых уже есть
Глава 4. Атопический дерматит
23
выраженное кожное заболевание. Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии является двойной слепой, плацебоконтроли руемый тест с пероральной провокацией. Если он положителен, следует избегать соот ветствующей пищи. Важно, чтобы ребенку не приходилось избегать слишком большого спектра пищевых продуктов, поскольку такой подход редко бывает оправданным и может привести к нарушениям питания. Ребенка необходимо время от времени подвергать повторной провокации, чтобы подтвердить необходимость дальнейшего воздержания от данных продуктов.
Некоторые пациенты замечают, что тече ние их атопического дерматита ухудшается после воздействия пыльцы деревьев, травы и сорняков, шерсти животных или клещей до машней пыли. Если приктест и серологичес кие исследования подтверждают наличие аллергии, следует предпринять соответству ющие меры для ограничения контакта с ал лергеном. При аллергии на шерсть животных надо избегать контакта с ними. В случае кле щей домашней пыли помогают специальные покрытия для матрацев, подушек и постель ных принадлежностей, частая стирка по стельного белья, уборка с помощью пылесо са и удаление ковров и мягкой мебели. В случае аллергии на пыльцу ситуация пред ставляется более затрудненной.
† Иммунизация. Дети с атопическим дерма
титом, даже при распространенном пораже нии кожи, должны получать стандартный набор прививок. Иногда при иммунизации кожное заболевание может обостриться, но такое обострение легко поддается лечению. Детей не следует подвергать иммунизации во время обострения заболевания, а также в слу чае применения иммуносупрессивной тера пии (например, системными кортикостерои дами). Родители должны понимать, что риск для ребенка и общества выше в том случае, если иммунизация не проводится. Конечно, при наличии вакцинии (вакцинальная бо лезнь— реакция на введение противооспен ной вакцины) следует избегать вакцинации, а также контакта с теми, кто такую вакцина цию получил. Эта предосторожность может стать важной, поскольку США пересматри вает обязательность вакцинации оспы для некоторых групп населения.
† Социальные аспекты. Врач и весь меди
цинский персонал должны внимательно от
носиться к ситуации в семье и тем стрессо вым состояниям, которые возникают, если один или несколько детей болеют атопичес ким дерматитом. Цель при этом— избежать напряжения между родителями и детьми, особенно матерью и ребенком, которое мо жет оказывать катастрофическое воздействие с отдаленными последствиями. Необходимо оказать психологическую помощь, если име ется указание на семейные проблемы.
Еще раз повторяем, что успешной будет только та терапия, которая включает усилия также со стороны ребенка и его семьи. Па циентов следует активно просвещать по по воду этого заболевания, подчеркивая, что они не должны быть просто пассивными наблю дателями, но также несут ответственность за успех лечения. Цель медицинского персона ла— научить пациента быть экспертом в сво ем заболевании. Другими словами, мы часто говорим пациентам: «Важно не то, насколь ко я хороший врач, важно насколько ты (или вы) хороший пациент (или родитель)ª. Хотя это утверждение может показаться несколь ко преувеличенным, оно близко к истине.
Литература
Abeck, D., Ring J. (eds) Atopisches Ekzem im
Kindesalter. Das zeitgemafie Management. Steinkopff (2002)
Abeck D., Strom K.: Optimal management of atopic
dermatitis. American Journal of Clinical Dermatology 1 : 41–46 (2000)
Abeck D., Mempel M.: Kutane Staphylococcus aurews
Besiedelung des atopischen Ekzems. Mechanismen, pathophysiologische Bedeutung und therapeutische Konsequenzen. Hautarzt 49 : 902–906 (1998)
Abeck D., Cremer H., Pflugshaupt C: Stadienorientier
te Auswahl dermatologischer Grundlagen («Vehikelª) bei der arztlichen Therapie des atopischen Ekzems. padiatrische praxis 52 : 113–121 (1997)
Bieber T., Leung D. Y. M. (eds) Atopic dermatitis. Marcel
Dekker, New York, Basel (2002)
Cremer H.: Children with «sensitiveª skin. The role of
skin irritation in the development of atopic eczema. European Journal of Pediatric Dermatology 3 : 13–20 (1993)
Defaie E, Abeck D., Brockow K., Vieluf D., Hamm M.,
BehrVoltzer C, Ring J.: Konzept einer altersabhan gigen Basis und Aufbaudiat fur Sauglinge und Kleinkinder mit nahrungsmittelassoziiertem atopischem Ekzem. Allergo Journal 5 : 231–235 (1996)
European TASK Force on Atopic Dermatitits. Severity
scoring of atopic dermatitis: the SCORAD in¨dex. Dermatology 186 : 23–31 (1993)
Griese M.: Differentialdiagnose und Behandlung des
atopischen Ekzems im Kindes und Jugendalter. Monatsschrift fur Kinderheilkunde 145 : 73–84 (1997)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности