Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5495 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Болезни кожи у детей

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
124
Таблица 58. Другие очаги, которые можно принять за гемангиомы и сосудистые пороки
Диагноз Комментарии
†
Пиогенная гранулема Отсутствует при рождении; внезапное развитие эрозивных или глубоких красных узлов; (эруптивная ангиома) обычно на лице или кистях; поверхность часто эрозивная и рыхлая, могут спонтанно
†
Пучковидная ангиома Плоский, похожий на синяк очаг; обычно на голове или верхней части туловища;
†
Капошиформная Узелковые или инфильтративные сосудистые опухоли, часто присутствуют при рождении
гемангиоэндотелиома или в первые 2 года; не регрессирует; могут быть локально агрессивными; опухоль чаще
Таблица 59. Лечение гемангиом и сосудистых пороков
Метод Показание Комментарий
†
Контактная Поверхностные единичные гемангиомы; Эпидермис не поражается; небольшой риск
криотерапия гемангиомы с изъязвлениями некроза
†
Лазер на красках Поверхностные гемангиомы; может вызывать Небольшое термальное повреждение изза с импульсной регрессию глубоких гемангиом; винные пятна короткой продолжительности пульсового лампой воздействия
†
Неодимовый: Плоские или узелковые гемангиомы; может Повышен риск рубцевания; для глубоких ИАГ лазер вызывать регресс более глубоких гемангиом очагов необходимо охлаждение кубиком льда (поверхностный)
†
Неодимовый: Крупные, глубокие гемангиомы Может снижать риск кровотечения, также как ИАГ лазер предоперативное мероприятие (интерстициальный)
†
Эмболизация Крупные глубокие гемангиомы Может снижать риск кровотечения, также как
†
Эксцизия Нарушение жизненно важных структур; Быстрое излечение, но всегда рубцевание
†
Системные Угрожающие жизни гемангиомы, включая Многочисленные побочные эффекты кортикостероиды гемангиомы с осложнениями (слепота, стероидов и возможное замедление роста
†
ИнтерферонҐ 2а Угрожающие жизни гемангиомы, включая Много побочных эффектов; различные мнения
Х. Кремер, С. Томсен
регрессировать
распространяется медленно; не регрессирует; редко наблюдается при рождении; редко сочетается с синдромом КазабахаМерритт
всего сочетается с синдромом КазабахаМерритт
или сосудистые пороки предоперативное мероприятие
очаги расположены на участке, удобном для хирургического вмешательства
синдром КазабахаМерритт)
гемангиомы с осложнениями (слепота, по поводу эффективности синдром КазабахаМерритт); отсутствие эффекта от кортикостероидов
Лечение
Винные пятна являются косметическим де фектом. Поскольку их легче лечить, когда сосуды небольшие, стандартным подходом является фототермолиз с использованием лазера на красках с импульсной лампой в первые годы жизни. Очаги на лице гораздо лучше реагируют на лазерную терапию, чем винные пятна на туловище и конечностях.
Целью является не полное устранение пятна, а значительное его осветление.
Более глубокие очаги могут подлежать ле чению методами сосудистой хирургии в спе циализированных центрах. Это вмешатель ство обычно откладывают до достижения ребенком трехлетнего возраста.
Очаг «укус аистаª обычно не требует лече ния.
Глава 24. Сосудистые аномалии
125
Литература
Achauer B. M., Chang C. J., VanderKam V. M.
Management of hemangioma of infancy: review of 245 patients. Plastic Reconstructive Surgery 99 : 1301–1308 (1997)
Barlow R. J., Walker N. P. J., Markey A. C.: Treatment
of proliferative hemangiomas with the 585 nm pulsed dye laser. British Journal of Dermatology 134 : 700– 704 (1996)
Cooper J. G., Edward S. L., Holmes J. D.: Kaposiform
haemangioendothelioma: case report and review of the literature. Br J Plast Surg 55 : 163–165 (2002)
Cremer H., Djawari D.: Hamangiomtherapie. Der
Kinderarzt 27 : 491–499 (1996)
Cremer H.: Vascular Tumors (Hemangiomas) in
Childhood: in Chang J. B. (ed.), Textbook of Angiology. Springer, New York (2000)
Ezekowitz R. A. B., Mulliken J. B., Folkmann J.:
Interferon a 2a for life threatening hemangiomas of infancy. New England Journal of Medicine 326 : 1456– 1463 (1992)
Gangopadhyay A. N., Sinha C. K., Gopal S. C., Gupta
D. K., Sahoo S. P., Ahmad M.: Role of steroids in childhood hemangioma: a 10 year review. International Surgery 82 : 49–51 (1997)
Hohenleutner U., Baumler W., Karrer S., Michel S.,
Landthaler M.: Die Behandlung kindlicher Haemangiome mit dem blitzlampengepumpten gepul sten Farbstofflaser. Hautarzt 47 : 183–189 (1996)
Kautz G., Cremer H. (Hrsg.) Haеmangiome. Diagnostik
und Therapie in Bild und Text. Springer, Berlin, Heidelberg, New York (1999)
Qu Z., Liebler J. M., Powers M. R., Galey T., Ahmadi
P., Huang X. N., Ansel J. C., Butterfield J. H., Planck S. R., Rosenbaum J. T.: Mast cells are a major source of basic fibroblast growth factor in chronic inflammation and cutaneous hemangioma. Am J Pathol 147 : 564–573 (1995)
ГЛАВА
25
ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ
Л. Б. Вайгль / L. B. Weigl
Синдром ДжаноттиQКрости
Эпидемиология
Синдром ДжаноттиКрости наблюдается в первую очередь у детей в возрасте от 1 до 6 лет, максимальный возрастной диапазон составляет от 3 месяцев до 15 лет. Обычно пациенты появляются группами.
Этиология и патогенез
Этот синдром является поствирусной реакци ей и отражает распространенность вируса в данной популяции. В прошлом различали ис тинный синдром ДжаноттиКрости или папу лезный детский акродерматит (как проявление инфекции вируса гепатита В) и папуловезику лезный синдром с акральной локализацией (на дистальных участках конечностей), сопровож дающий другие вирусные инфекции или воз никающий в их отсутствие. В настоящее вре мя повсеместно, даже в знаменитой клинике Джанотти и Крости в Милане, признают, что между этими двумя формами нет различий.
Структура первичных вирусных инфекций зависит от типа популяции. В странах, где среди детей распространена инфекция гепа тита В, например в Корее, почти все случаи заболевания связаны именно с этим вирусом. В Западной Европе и Америке наиболее рас пространенными причинами заболевания являются, вероятно, вирус ЭпштейнаБарра и цитомегаловирус.
Клиническая картина
Юные пациенты обычно чувствуют себя на удивление хорошо. Отмечаются мономорф
ные высыпания в виде многочисленных крас ных или краснокоричневых папул и папуло везикул на щеках (Рис.71), разгибательных поверхностях дистальных участков конечно стей (Рис.72) и на ягодицах. Иногда очаги геморрагические; иногда поражаются ладони и подошвы. Туловище поражается в исклю чительных случаях. Экзантема обычно суще ствует от 2 до 4 недель, но иногда может пер систировать до 8 недель.
Иногда наблюдаются лимфаденопатия, гепа томегалия или спленомегалия (в зависимости от типа вируса). Если причиной заболевания является вирус гепатита В, у пациента практи чески никогда не бывает желтухи, заболевание протекает легко, хроническая инфекция разви вается редко. Уровень ферментов печени незна чительно повышен, антигены, связанные с ге патитом В, могут определяться либо во время высыпания либо вскоре после него.
Жалобы
Кожные очаги обычно без субъективной сим птоматики, иногда может отмечаться зуд. Симптомы первичной вирусной инфекции отмечаются нечасто и могут, очевидно, быть самыми разнообразными, включая проблемы со стороны дыхательных путей и ЖКТ.
Диагноз
Диагноз обычно клинически очевиден. Следует провести серологические исследо вания на вирус гепатита В, чтобы соблюс ти необходимые предосторожности и про контролировать пациента на развитие у него, хотя и маловероятное, статуса носи теля. В зависимости от клинической кар тины могут потребоваться другие вирусо логические тесты.
126
Рис.+71. Синдром ДжаноттиКрости. Многочисленные эритематозные папулы на щеке, подбородке и ухе.
Глава 25. Вирусные экзантемы
Таблица 60. Дифференциальный диагноз синдрома ДжаноттиКрости
Диагноз Отличительные признаки
†
Плоский лишай Зуд более интенсивный; наиболее
†
Лихеноидная Прием лекарств в анамнезе; зуд медикаментозная выражен сильнее; более реакция диффузный характер заболевания
†
Папулезная Выраженный зуд; более крапивница уртикарные папулы; поражены (строфулюс) другие члены семьи; быстрое
†
Многоформная В анамнезе прием лекарств эритема или вирус простого герпеса;
†
Крапивница Волдыри, сильный зуд,
типичная локализация — внутренняя поверхность предплечий; лицо поражается редко; на поверхности крупных папул и на слизистой полости рта можно обнаружить сетку Уикхема (кружевной белый рисунок)
улучшение
очаги в форме мишени
клиническая картина быстро меняется
127
Рис.+72. Синдром ДжаноттиКрости. Множественные папулы на разгибательной поверхности предплечья и тыльной стороне ладони.
Дифференциальный диагноз
В таблице 60 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
Обычно лечения не требуется. Если зуд явля ется проблемой, назначают местные кортико стероиды. В более тяжелых случаях может потребоваться системный прием антигиста минных препаратов или в редких случаях— кортикостероидов (короткий курс метилпред низолона 1мг/кг в день с быстрым снижением дозы в течение 1 недели).
Литература
Boeck K., Mempel M., Schmidt T., Abeck D.: Gianotti
Crostisyndrome: clinical, serologic and therapeutic data from nine children. Cutis 62 : 271–274 (1998)
FolsterHolst R., Christophers E.: Exantheme im
Kindesalter Teil 1: Exantheme durch Viren. Hautarzt 50 : 515–531 (1999)
Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral
exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359– 364 (2000)
Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update.
Pediatric Annals 27 : 163–170 (1998)
Одностороння латероQ торакальная экзантема
Эпидемиология
Этот вид экзантемы чаще всего наблюдается у детей в возрасте около 2 лет, возрастной диапазон составляет от 6 месяцев до 10 лет. Может отмечаться сезонность, причем забо левание чаще встречается в весенние месяцы, а также семейная предрасположенность. Де вочки болеют чаще, чем мальчики.
128
Л. Б. Вайгль
ванной. Однако существует тенденция к боль шей выраженности высыпаний на одной сто роне тела. Отдельные очаги представляют собой эритематозные папулы, часто с блед ным ободком по периферии. Папулы могут сливаться, иногда наблюдаются тонкие че шуйки (Рис.74). Лицо, слизистые оболочки полости рта, ладони и подошвы не поража ются. Примерно две трети пациентов имеют регионарную лимфаденопатию. Экзантема начинает разрешаться примерно через 3 не дели и обычно полностью исчезает к шестой неделе. В редких случаях она может персис тировать до четырех месяцев.
Жалобы
Сыпь может сопровождаться слабым зудом. Признаки и симптомы, связанные с основной вирусной инфекцией, обычно незначитель ные, высокая температура не характерна.
Рис.+73. Односторонняя латероторакальная экзантема. Множество эритематозных папул начинают появляться в подмышечной области.
Этиология и патогенез
Наиболее вероятное объяснение этой загадоч ной клинической проблемы— первичное вирусное заболевание, что подтверждается сезонностью и семейной предрасположенно стью. Кроме того, примерно 75% пациентов имеют респираторные признаки и симптомы, которые проявляются либо в продромальном периоде, либо сопровождают высыпания.
Диагноз
Диагноз устанавливается клинически. Пра вильный ответ обычно подсказывает одно сторонний характер высыпаний.
Дифференциальный диагноз
В таблице 61 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
Лечения обычно не требуется. Следует про сто успокоить родителей, сообщив им, что высыпания исчезнут. Смягчающий крем или мазь без действующего вещества рекоменду ются при выраженном зуде, на ночь назнача ют антигистаминные препараты. Местные кортикостероиды не эффективны.
Клиническая картина
В большинстве случаев клинически харак терная экзантема начинается в подмышечной либо в паховой областях (Рис.73). Она может распространяться за пределы этого региона и становиться двусторонней или диссеминиро
Рис.+74. Односторонняя латероторакальная экзантема. При более внимательном рассмотрении видны сливающиеся папулы.
Таблица 61. Дифференциальный диагноз односторонней экзантемы на боковой поверхности грудной клетки
Глава 25. Вирусные экзантемы
129
Литература
Cremer H. J.: Das halbseitenbetonte seitliche
Thoraxexanthem. Paediatrische praxis 51 : 257–262 (1996)
FolsterHolst R., Christophers E.: Exantheme im
Kindesalter. Teil 2: Bakterien und medikamente ninduzierte Exantheme, Exantheme nach Knochenmarkstransplantation, Exantheme unklarer Atiopathogenese. Hautarzt 50 : 601–617 (1999)
Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral
exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359– 364 (2000)
Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update.
Pediatric Annals 27 : 163–170 (1998)
Strom K., Mempel M., FolsterHolst R., Abeck D.:
Unilaterales laterothorakales Exanthem im Kindesalter— Klinische Besonderheiten und diagnostische Kriterien bei 5 Patienten. Hautarzt 50 : 39–41 (1999)
Инфекционная эритема
Диагноз Отличительные черты
†
Контактный Эритема, папулы и везикулы дерматит сопровождаются выраженным
†
Розовый лишай Симметрично расположенные,
†
Скарлатина Бархатистые папулы размером
†
Синдром Симметричное поражение ДжаноттиQКрости разгибательных поверхностей
†
Микоз Очаги с шелушением и эритемой гладкой кожи по периферии; медленно
зудом; высыпания обычно ограничены областью контакта, очагов вне зоны контакта мало
овальные, эритематозные очаги с воротничком чешуек; часто более крупный первичный очаг
с булавочную головку, начинаются в кожных складках и распространяются симметрично; иногда тяжелое общее состояние с высокой температурой, в других случаях — только слабая эритема в области трусов, поскольку тепло делает высыпания более выраженными
конечностей, а также лица и ягодиц; часто связь с вирусами (гепатита В, ЭпштейнаБарра, цитомегаловирусом)
распространяются в направлении к периферии; обычно передаются от домашних животных; исследование с КОН и культуральный анализ положительные
Эпидемиология
Инфекционная эритема, известная также как пятая болезнь, чаще всего наблюдается у де тей в возрасте 4–10 лет. Девочки болеют чаще мальчиков. Наблюдается сезонность заболе вания, большинство случаев регистрируются зимой и весной.
Этиология и патогенез
Причинным вирусом при этом заболевании является парвовирус В19, который распрост раняется воздушнокапельным путем. Заболе вание имеет инкубационный период 4–15 дней. Репликация вируса происходит как в периферической крови, так и в костном моз ге, где могут быть повреждены эритропоэти ческие клетки. Таким образом, пациенты с хронической гемолитической анемией или гемоглобинопатией подвержены риску апла стических кризов, а у пациентов с ВИЧ/ СПИД описана аплазия эритроцитов. Кроме того, В19 является опасным вирусом во вре мя беременности, поскольку 1–9% транспла центарных инфекций приводят к спонтанным абортам. Самый большой риск выкидыша приходится на период с 20 по 28 неделю бе ременности.
130
Л. Б. Вайгль
Клиническая картина
Самым классическим и обычно начальным признаком инфекционной эритемы является диффузная гомогенная эритема на щеках (признак «нашлепанныхª щек) (Рис.75). Не сколько дней спустя развивается фигурная эритема на нижних конечностях и туловище (Рис.76). Участки эритемы с разрешением в центре создают картину венка или гирлянды. Родители часто описывают вспышку эритемы после физикального раздражения, такого как солнечное облучение, теплая ванна или на пряженная физическая деятельность, даже если это происходит на фоне разрешающих ся высыпаний. Такой период ухудшений и улучшений длится от 1 до 3 недель, за ним следует спонтанное разрешение. Ребенок инфицируется до появления экзантемы, пос ле появления кожных высыпаний риск пере дачи инфекции очень низкий.
Рис.+75. Инфекционная эритема. Типичная эритема на щеках, а также кольцевидные или похожие на венок очаги на подбородке.
Рис.+76. Инфекционная эритема. Высыпания в виде венка или гирлянды на голени.
Жалобы
Примерно 15% детей жалуются на зуд. Дру гие признаки и симптомы могут включать недомогание, лихорадку, фарингит и пробле мы со стороны ЖКТ. Примерно у 10% паци ентов отмечаются артралгии или артриты.
Диагноз
Клиническая картина настолько характерна, что диагноз устанавливается без труда. Диаг ноз можно подтвердить серологическим ис следованием: проводят поиск IgMантител. Лица высокого риска (беременные женщины, пациенты с ВИЧ/СПИД, гемолитической анемией) должны пройти скрининг при по явлении высыпаний, характерных для инфек ционной эритемы, или если они контактиро
Глава 25. Вирусные экзантемы
131
вали с инфицированным ребенком. При бе ременности можно провести анализ амнио тической жидкости и крови плода методом ПЦР на предмет наличия вирусной ДНК, а также IgMантител.
† Дифференциальный диагноз
В таблице 62 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
В большинстве случаев терапия не нужна. При тяжелом зуде можно назначить систем ные антигистаминные препараты. Некоторым пациентам с болями в суставах могут потре боваться нестероидные противовоспалитель ные препараты. Когда появляется экзантема, ребенок уже больше не заразен и может про должать ходить в детский сад или школу.
Таблица 62. Дифференциальный диагноз инфекционной эритемы
Диагноз Отличительные признаки
†
Ювенильный Преходящая эритема, ревматоидный гепатоспленомегалия артрит
†
Лекарственная Прием медикаментов в анамнезе, экзантема высыпания более диффузные
†
Корь Лимфаденопатия, особенно
в области затылка и за ушами; папулезная экзантема, распространяющаяся в краниокаудальном направлении
Литература
FolsterHolst R., Christophers E.: Exantheme im
Kindesalter. Teil 1: Exantheme durch Viren. Hautarzt 50 : 515–531 (1999)
Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral
exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359– 364 (2000)
Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update.
Pediatric Annals 27 : 163–170 (1998)
ГЛАВА
26
БОРОДАВКИ
О. Брандт / O. Brandt
Эпидемиология
Бородавки являются одним из наиболее час то встречающихся инфекционных кожных заболеваний у детей, их распространенность составляет примерно 10%. Истинная часто та заболевания, повидимому, намного выше, поскольку часто бородавки клинически не идентифицируются, а в отдельных случаях они разрешаются спонтанно еще до обраще ния за медицинской помощью. Вероятно, у каждого человека была, как минимум, одна бородавка в течение двух первых десятилетий жизни. Бородавки способствуют формирова нию частичного иммунитета, который обес печивает умеренную защиту от будущих ре инфекций.
Этиология и патогенез
Бородавки вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ) и могут инфицировать всю поверхность кожи и слизистые оболочки. Су ществует свыше 100 различных типов ВПЧ, которые могут приводить к самым разнообраз ным клиническим проявлениям самой различ ной локализации. Гистологически бородавки представляют собой обратимую гиперплазию эпителия с характерными изменениями кера тиноцитов (баллонная дегенерация, приводя щая к формированию койлоцитов). Неудиви тельно, что наиболее часто встречаются простые или вульгарные бородавки. Их при чиной обычно бывает ВПЧ1, 2, 4 или реже
7. Плоские бородавки часто связаны с ВПЧ3 или 10.
Бородавки возникают, как правило, при прямом контакте человека с носителем ВПЧ, но они могут также передаваться через зара женные предметы или поверхности (при хож дении босиком в гимнастическом зале или
бассейне). Вирусы папилломы не имеют стро гой видовой специфичности, поэтому вирус папилломы кошек или кроликов может пере даваться от домашних животных человеку, хотя такие случаи не являются характерными. Аутоинокуляция— чрезвычайно распростра ненное явление, особенно передача инфекции от рук в область рта или в перианальную об ласть. Кроме того, если бородавки расположе ны линейно, можно предположить, что пере дача произошла при расчесывании.
Инкубационный период длится от несколь ких недель до многих месяцев, на него влия ет множество факторов. Два наиболее важных из них— это иммунных статус пациента и состояние его кожи. Наличие дерматита и других кожных заболеваний, например, ми коза стоп, гипергидроза, акроцианоза, облег чает проникновение ВПЧ в кожу.
Клиническая картина
Первичные бородавки у детей в наиболее типичных случаях возникают на пальцах или тыльной стороне кисти. Самый ранний очаг— это одиночная, четко ограниченная папула цвета кожи с гладкой поверхностью. Папула быстро растет, ее поверхность стано вится шершавой (или папилломатозной), что отражает гиперплазию эпителия и усиление кератинизации. Характерный признак развив шихся бородавок— крошечные темные точ ки, которые представляют собой затромбиро ванные капилляры в сосочковом слое дермы (рис.77). Пациенты часто называют эти пят нышки семенами или корнями бородавки. Морфология конкретной бородавки, которая может быть папилломатозной, нитевидной (рис.78) или мозаичной, в большой степени зависит от локализации и связанного с ней механического давления. Аутоинокуляция или лечение могут привести к появлению
132
Глава 26. Бородавки
133
Рис.+77. Простые (вульгарные) бородавки. Группа гиперкератотических папул с геморрагическими точками, которые характерно локализованы вокруг ногтя.
Рис.+78. Простые (вульгарные) бородавки. Нитевидные очаги на губе и подбородке со сложной папилломатозной поверхностью.
Рис.+79. Плоские бородавки. Многочисленные плоские красножелтые папулы. Линейное расположение папул является отражением расчесов и феномена Кебнера.
лы, обычно цвета кожи с излюбленной лока лизацией на лице (Рис.79), но могут наблю даться также и на нижних конечностях. Их поверхность более гладкая, чем у других бо родавок, и скорее слегка неровная, чем харак терно папилломатозная.
Жалобы
Простые и плоские бородавки обычно не сопровождаются жалобами и не являются косметически неприятными. Подошвенные бородавки, наоборот, часто причиняют боль и мешают при ходьбе. В редких случаях при других видах бородавок может отмечаться зуд.
многочисленных мелких бородавок вокруг крупного первоначального очага.
Подошвенные бородавки практически все гда плоские вначале изза значительного ме ханического давления. Множественные подо швенные бородавки могут сливаться, создавая мозаичный рисунок. Для плоских бородавок обычно характерен реактивный или защитный гиперкератоз, который развивается поверх них, кроме того, отмечаются многочисленные затромбированные капилляры, которые иног да лучше видны после срезания утолщенной кожи. Их наличие помогает отличать бородав ки от мозолей и омозолелостей.
Плоские бородавки клинически почти все гда совершенно иные. Они представляют со бой мелкие, размером 1–4мм, плоские папу
Диагноз
Диагноз обычно устанавливает сам пациент или его родители. Если имеются сомнения, самый простой способ подтвердить диаг ноз— осторожно срезать реактивную гипер кератотическую кожу, чтобы открыть темные точки затромбированных капилляров. Для подтверждения диагноза также может приме няться дерматоскопия.
Дифференциальный диагноз
В таблице 63 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности