Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Как поставить правильный диагноз?
71
Диагностика хеликобактерной инфекции
Производится различными методами. Для цитоло+
гического исследования используют мазкиотпечатки
биоптатов слизистой оболочки желудка (антрально
го отдела), которые берут при гастроскопии. Мазки
высушивают и окрашивают по методу Романовско
гоГимзы. Хеликобактерии спиралевидной, изогну
той или Sобразной формы хорошо видны под мик
роскопом.
Уреазный тест связан с тем, что хеликобактерии
выделяют фермент уреазу, под влиянием которой мо
чевина, содержащаяся в желудке, разлагается с выде
лением аммония. Образующийся в результате реакции
ион аммония значительно увеличивает рН среды, что
можно констатировать с помощью индикатора, а мож
но и увидеть по изменению окраски среды.
Для быстрого выявления хеликобактерной инфек
ции применяется экспресс+уреазный метод. Экспресс
набор содержит мочевину, бактериостатический агент
и фенолрот в качестве индикатора рН (индикатор
меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге ре
акции в щелочную сторону).
)* *
Суреазный дыхательный тест основан на том, что
принятая внутрь мочевина, меченная
13
С, под влияни
ем уреазы хеликобактерий разлагается с образовани
ем аммиака и СО
содержание
об инфицированности хеликобактериями.
Исследование поводится натощак. Вначале в плас
тиковые пробирки с интервалом в 1'минуту берутся
13
С и по его уровню делается заключение
. В выдыхаемом СО2 определяется
2
➠➠
➠
➠➠
72
➠➠
➠
➠➠
Глава 3
две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем боль
ной принимает внутрь легкий пробный завтрак (моло
ко, сок) и тестовый субстрат (водный раствор мочеви
ны, меченной
13
С). Затем в течение 1'ч с интервалами
15'минут берут 4 пробы выдыхаемого воздуха.
Содержание
13
С в выдыхаемом воздухе определя
ется с помощью массспектрометра. В зависимости от
процентного содержания изотопа
13
С в выдыхаемом
воздухе различают 4 степени инфицированности хе
ликобактериями:
• менее 3,5 %'— легкая;
• 3,5–6,4 %'— средняя;
• 6,5–9,4 %'— тяжелая;
• более 9,5 %'— крайне тяжелая.
В норме содержание
вышает 1 % от общего количества СО
13
С в выдыхаемом воздухе не пре
.
2
Метод чрезвычайно дорог и пока мало доступен.
Используют и микробиологический метод. Посевы
для определения хеликобактерий производят с биопта
тов слизистой оболочки желудка. Посевы инкубируют
в микроаэрофильных условиях при содержании кис
лорода не более 5 %. Для создания такой среды при
меняются специальные газогенераторные химические
пакеты. Для роста хеликобактерий используются спе
циальные кровяные питательные среды. Через 3–5 су
ток на питательной среде появляются мелкие, круг
лые, прозрачные, росинчатые колонии хеликобакте
рий. Их идентифицируют.
При гистологическом исследовании из биоптатов сли
зистой оболочки желудка, взятых из мест наиболее
выраженного воспаления, готовят тонкие срезы. По
Как поставить правильный диагноз?
73
лученные препараты окрашивают гематоксилином и
эозином или по методу РомановскогоГимзы. Хели
кобактерии выявляются в виде спиралеобразных,
Sобразных форм.
К еще более точным методам идентификации хе
ликобактерий относится иммунохимический метод с
моноклональными антителами. Специальные коммер
ческие наборы позволяют использовать обычный био
псийный материал, фиксированный в формалине и
залитый в парафин. Моноклональные антитела, вхо
дящие в эти наборы, работают при разведении
1 : 200 000 и избирательно окрашивают только хели
кобактерии.
В последнее время используют методы выявления
хеликобактерий с помощью гибридизации ДНК в обыч
ных парафиновых срезах.
Иммунологический метод. Через 3–4 недели после
инфицирования хеликобактериями слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки в крови боль
ных появляются антитела к хеликобактериям. Эти
антитела определяются методом иммуноферментного
анализа. С помощью этого метода выявляются анти
тела IgG, IgA, IgMклассов в крови и секреторные IgA,
IgM в слюне и желудочном соке.
Тест остается положительным в течение месяца
после успешной ликвидации хеликобактерий.
4
Гистологический метод'— окраска хеликобактерий в
гистологических препаратах слизистой оболочки же
лудка по Гимзе, ВартинуСтарри, Генте, толуидиновым
синим. Гистологический метод является «золотымª
стандартом диагностики хеликобактерной инфекции.
74
Глава 3
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Разнообразие клинических форм, симптомов и прояв
лений язвенной болезни затрудняют постановку диаг
ноза и выбор подходящего лечения. Чтобы помочь кли
ницистам справиться с подобными трудностями, пред
ложены различные схемы, раскладывающие болезнь
по полочкам, по симптомам и вариантам течения, а
также по многим другим признакам. Такие схемы на
зывают классификациями.
Общая схема
Классификация язвенной болезни, предложенная
П. Я. Григорьевым в 1986г., является, пожалуй, са
мой универсальной и самой разветвленной, учиты
вающей максимальное число параметров. В соответ
ствии с этой классификацией, при постановке диаг
ноза нужно учесть локализацию язвенного дефекта,
фазу течения заболевания, характер течения; дать ха
рактеристику язвы и состояния слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки; указать на
личие сопутствующих заболеваний и осложнений;
обязательно указать характер желудочной секреции
и состояние моторноэвакуаторной функции ЖКТ.
I. Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов же
лудка.
1.2.Медиогастральная.
1.3.Антрального отдела.
1.4.Пилорического канала и препилорического от
дела или малая и большая кривизна.
• Передняя стенка.
Как поставить правильный диагноз?
• Задняя стенка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
2.1.Бульбарная локализация.
• Передняя стенка.
• Задняя стенка.
2.2. Постбульбарная локализация.
2.2.1. Проксимальный отдел двенадцатиперст
ной кишки.
2.2.2. Дистальный отдел двенадцатиперстной
кишки.
II. Фаза течения заболевания.
1. Обострение
75
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Ремиссия.
III. Характер течения.
1. Впервые выявленная.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
IV. Размеры язв.
1. Малая язва— до 0,5см в диаметре.
2. Большая язва— более 1см в желудке и 0,7см в
луковице двенадцатиперстной кишки.
3. Гигантская— более 3см в желудке и более 1,5–
2см в двенадцатиперстной кишке.
4. Поверхностная— до 0,5см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
5. Глубокие— более 0,5см в глубину от уровня сли
зистой оболочки желудка.
V. Стадия развития язвы (эндоскопическая).
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалитель
ных явлений.
76
Глава 3
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выражен
ных признаков воспаления.
3. Стадия стихания эндоскопических признаков вос
паления.
4. Стадия уменьшения язвы.
5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
6. Стадия рубца.
6.1. Фаза «красногоª рубца.
6.2. Фаза «белогоª рубца.
VI.Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны с указанием локализации и степени активности.
1. Поверхностный гастрит I, II, III степени активно
сти.
1.1. Диффузный.
1.2. Ограниченный.
2. Гипертрофический.
3. Атрофический.
3.1. Очаговый.
3.2. Диффузный.
4. Бульбодуоденит катаральный I, II, III степени ак
тивности.
5. Атрофический бульбит, дуоденит.
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.
VII. Нарушение секреторной функции желудка.
VIII. Нарушение моторноэвакуаторной функции же
лудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция.
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
IX.Осложнения язвенной болезни.
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Перивисцерит.
Как поставить правильный диагноз?
77
5. Стеноз привратника.
6. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
7. Малигнизация.
X. Сроки рубцевания язвы.
1. Обычные сроки рубцевания (язва двенадцатипер
стной кишки— 3–4 недели, язва желудка— 6–8
недель).
2. Длительно не рубцующиеся (язва двенадцатипер
стной кишки— более 4 недель, язва желудка—
более 8 недель).
XI. Наличие или отсутствие хеликобактерной инфекции
1. НР+ (хеликобактер есть)
2. НР– (хеликобактер отсутствует)
Степени активности воспалительного процесса
При постановке диагноза принято учитывать также сте
пени активности воспалительного процесса в слизис
той оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Активность I степени (умеренно выраженное вос
паление) характеризуется неравномерной отечностью
слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пя
тен («пятнистая гиперемияª) с наличием слизи.
Активность II степени (выраженное воспаление)—
слизистая оболочка значительно и диффузно отечна,
резко гиперемирована с участками подслизистых ге
моррагий, легко ранима, кровоточит, местами покры
та клейкой белой слизью.
Активность III степени (резко выраженное воспа
ление)— наряду со значительно выраженным диффуз
ным отеком и гиперемией, подслизистыми геморраги
ями на поверхности слизистой оболочки обнаружива
ют очаговые дефекты (эрозии), нередко множествен
ные, слизистая оболочка также легко ранима, часто
кровоточит. Кровоизлияния в слизистую оболочку по
78
Глава 3
величине и форме могут быть самыми разнообразны
ми— от мелких пурпур до крупных полей.
Тяжесть течения язвенной болезни
Иногда используют классификацию по тяжести те
чения язвенной болезни. При этом выделяют 3 сте
пени тяжести:
Легкая форма (легкая степень тяжести)— характе
ризуется следующими особенностями:
• обострение наблюдается 1 раз в 1–3 года;
• болевой синдром умеренный, боли купируются за
4–7 дней;
• язва неглубокая;
• в фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
Форма средней степени тяжести имеет следующие
критерии:
• рецидивы (обострения) наблюдаются 2 раза в год;
• болевой синдром выражен, боли купируются в ста
ционаре за 10–14 дней;
• характерны диспептические расстройства;
• язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается
развитием перигастрита, перидуоденита.
Тяжелая форма характеризуется следующими призна
ками:
• рецидивы (обострения) наблюдаются 2–3 раза в год
и чаще;
• боли резко выражены, купируются в стационаре за
10–14 дней (иногда дольше);
• резко выражены диспептические явления, поху
дание;
• язва часто осложняется кровотечением, развити
ем стеноза привратника, перигастритом, периду
оденитом.
Как поставить правильный диагноз?
Практические различия между язвами двенадцатипер
стной кишки и желудка
Признаки Язва двенадцати Язва желудка
перстной кишки
Возраст* В основном В основном
у молодых у пожилых
Пол* Мужской Оба пола
Боль* Ночная или перед Вскоре после еды
приемом пищи
Рвота* Не характерна Характерна
Аппетит* Нормальный, Анорексия
79
повышенный или
боязнь приема пищи
Масса тела* Стабильная Потеря
Эндоскопия Только для Повторяется до
диагностики подтверждения
заживления
Биопсия Антрального отдела Расширенная
желудка для биопсия и взятие
выявления мазков
Helicobacter pylori
Лечение Эрадикация Подавление продук
(уничтожение) ции кислоты при
Helicobacter pylori язвах, не связанных с
Helicobacter pylori или
при язвах, вызванных
приемом НПВС
Рецидив Эндоскопия при Эндоскопия
клинической необходима.
необходимости или Предполагает
для установления операцию
статуса
Helicobacter pylori
➠➠
➠
➠➠
80
➠➠
➠
➠➠
Признаки Язва двенадцати Язва желудка
Поддер Безуспешность Безуспешность
живают эрадикации эрадикации
Операция Неподдающееся Незаживающая или
Глава 3
перстной кишки
Helicobacter pylori, Helicobacter pylori,
осложнения, НПВС, НПВС, неприемлемый
аспирин оперативный риск
консервативному хроническая язва,
лечению подозрение на
кровотечение, озлокачествление
перфорация,
стеноз привратника
* Клинические признаки (не имеют значения без эндоскопии)
С. П. Л. Трэвис и соавт.
Гастроэнтерология, М., Мед. лит., 2002
Пример формулировки диагноза
Таким образом, диагноз, выставленный больному,
может звучать так: «Язвенная болезнь с локализацией
язвы больших размеров в субкардиальном отделе же
лудка в фазе обострения, ассоциированная с хелико
бактериями, средней степени тяжести. Диффузный
поверхностный гастрит, активность I ст.ª
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]