Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
51
• боли довольно часто сопровождаются изжогой, от
рыжкой, рвотой в связи с недостаточностью карди
ального сфинктера и развитием желудочнопище
водного рефлюкса;
• нередко язвы кардиального и субкардиального от
дела желудка сочетаются с грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюксэзофагитом;
• наиболее характерным осложнением является кро
вотечение, перфорация такой язвы бывает очень
редко.
Язвы малой кривизны желудка
Малая кривизна— это самая частая локализация же
лудочных язв. Характерными особенностями являют
ся следующие:
• возраст больных обычно превышает 40 лет, неред
ко эти язвы бывают у пожилых и стариков;
• боли возникают в подложечной области (несколь
ко левее срединной линии), через 1–1,5ч после
еды и прекращаются после эвакуации пищи из
желудка; иногда бывают поздние, ночные и «го
лодныеª боли;
• боли обычно ноющего характера, интенсивность
их умеренная; однако в фазе обострения возможно
появление очень интенсивных болей;
• часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;
• желудочная секреция чаще всего нормальная, но
может быть повышенной или пониженной;
• в 14 % случаев язвы осложняются кровотечением,
редко— перфорацией;
• в 8–10 % случаев возможна малигнизация язвы, то
есть перерождение ее в рак, причем принято счи
тать, что малигнизация наиболее характерна для
язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы,
52
Глава 2
локализующиеся в верхней части малой кривизны,
большей частью доброкачественные.
Язвы большой кривизны желудка
Язвы большой кривизны желудка имеют следующие
клинические особенности:
• встречаются редко;
• среди больных преобладают мужчины старшего
возраста;
• симптоматика мало отличается от типичной кли
нической картины язвы желудка;
• в 50 % случаев язвы большой кривизны желудка ока
зываются злокачественными, поэтому врач должен
всегда рассматривать язву такой локализации как
потенциально злокачественную и делать повторные
множественные биопсии из краев и дна язвы.
Язвы антрального отдела желудка
Язвы антрального отдела желудка («препилорическиеª)
составляют 10–16 % всех случаев язвенной болезни и
имеют следующие клинические особенности:
• встречаются преимущественно у молодых людей;
• симптоматика сходна с симптоматикой дуоденаль
ной язвы, характерны поздние, ночные, «голодныеª
боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержи
мым; высокая кислотность желудочного сока; по
ложительный симптом Менделя справа в эпигаст
рии (болезненность при постукивании);
• всегда необходимо проводить дифференциальную ди
агностику с первичноязвенной формой рака, осо
бенно у пожилых людей, так как антральный отдел—
это излюбленная локализация рака желудка;
• в 15–20 % случаев осложняются желудочным кро
вотечением.
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
53
Язвы пилорического канала
Язвы пилорического канала составляют около 3–8 %
всех гастродуоденальных язв и характеризуются следу
ющими особенностями:
• упорное течение заболевания;
• характерен выраженный болевой синдром, боли
носят приступообразный характер, длятся около
1
30–40минут, у
ночные, «голодныеª, однако у многих пациентов
они не связаны с приемом пищи;
• боли часто сопровождаются рвотой кислым содер
жимым;
/3 больных боли бывают поздние,
• характерна упорная изжога, приступообразное чрез
мерное отделение слюны, чувство распирания и
полноты в эпигастрии после еды;
• при многолетнем рецидивировании язвы пилори
ческого канала осложняются стенозом приврат
ника; другими частыми осложнениями являются
кровотечения (пилорический канал обильно вас
куляризирован), перфорация, пенетрация в под
желудочную железу; у 3–8 % наблюдается ма
лигнизация.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще ло
кализуются на передней стенке. Клиническая картина
заболевания имеет при этом следующие особенности:
• возраст больных обычно моложе 40 лет;
• чаще болеют мужчины;
• боли в эпигастрии (больше справа) появляются че
рез 1,5–2ч после еды, часто бывают ночные, ран
ние утренние, а также «голодныеª боли;
• рвота бывает редко;
54
Глава 2
• характерна сезонность обострений (преимуще
ственно весной и осенью);
• определяется положительный симптом Менделя в
подложечной области справа;
• наиболее частым осложнением является перфора
ция язвы.
При расположении язвы на задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки в клинической картине
наиболее характерны следующие проявления:
• основная симптоматика аналогична вышеописан
ным симптомам, характерным для локализации
язвы на передней стенке луковицы двенадцатипер
стной кишки;
• часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дис
кинезия желчного пузыря гипотонического типа
(ощущение тяжести и тупые боли в правом под
реберье с иррадиацией в правую подлопаточную
область);
• заболевание часто осложняется пенетрацией язвы
в поджелудочную железу и печеночнодуоденаль
ную связку, панкреатитом.
Язвы двенадцатиперстной кишки, в отличие от язв же
лудка, не малигнизируются.
Внелуковичные (постбульбарные) язвы
Внелуковичными (постбульбарными) язвами на
зываются язвы, располагающиеся ниже луковицы
двенадцатиперстной кишки. Они составляют 5–7 %
всех гастродуоденальных язв и имеют характерные
черты:
• наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте
40–60 лет;
• в фазе обострения очень характерны интенсивные
боли в правом верхнем квадранте живота, ирради
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
55
ирующие в правую подлопаточную область и спи
ну. Нередко боли носят приступообразный харак
тер и могут напоминать приступ мочекаменной или
желчнокаменной болезни;
• боли появляются через 3–4ч после еды, а прием
пищи, в частности молока, купирует болевой синд
ром не сразу, а через 15–20минут;
• заболевание часто осложняется кишечным крово
течением, развитием воспалительных процессов в
окружающих тканях, пенетрацией и стенозирова
нием двенадцатиперстной кишки;
• прободение язвы встречается редко;
• у некоторых больных возможно развитие механи
ческой желтухи, что обусловлено сдавлением об
щего желчного протока воспалительным инфильт
ратом или соединительной тканью.
Сочетанные и множественные
гастродуоденальные язвы
Сочетанные язвы встречаются у 5–10 % больных яз
венной болезнью. При этом первоначально развива
ется язва двенадцатиперстной кишки, а через несколь
ко лет— язва желудка.
Попробуем объяснить, почему так происходит.
При язве двенадцатиперстной кишки развивают
ся отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко
рубцовый стеноз начального отдела двенадцатипер
стной кишки. Все это затрудняет поступление в киш
ку желудочного содержимого, происходит растяже
ние антрального отдела желудка, что вызывает же
лудочную гиперсекрецию. А высокая кислотность
желудочного сока создает предпосылки для развития
вторичной язвы желудка, которая чаще локализует
ся в области угла желудка.
56
Глава 2
Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в
двенадцатиперстной кишке бывает чрезвычайно редко
и рассматривается как исключение.
Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следу
ющие характерные клинические особенности:
• присоединение желудочной язвы резко ухудшает те
чение заболевания;
• боли в эпигастрии становятся интенсивными, на
ряду с поздними, ночными, «голоднымиª болями
появляются ранние боли (возникающие вскоре пос
ле еды);
• зона болезненности в подложечной области стано
вится более обширной;
• после еды появляется тягостное ощущение пере
полнения желудка (даже после приема небольшого
количества пищи), выраженная изжога, часто бес
покоит рвота;
• при исследовании секреторной функции желудка
наблюдается выраженная гиперсекреция, при
этом продукция соляной кислоты может стать
еще более высокой по сравнению с величинами,
которые имелись при изолированной дуоденаль
ной язве;
• характерно развитие таких осложнений, как руб
цовый стеноз привратника, пилороспазм, желудоч
нокишечные кровотечения, перфорация язвы
(чаще дуоденальной);
• в 30–40 % случаев присоединение язвы желудка к
дуоденальной язве не меняет существенно клини
ческой картины заболевания, и желудочная язва
может обнаруживаться только при гастроскопии.
Множественными язвами называются 2 и более язв,
одновременно локализующихся в желудке или двенад
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
57
цатиперстной кишке. Обнаруживаются такие язвы при
гастроскопии. Для множественных язв характерны сле
дующие особенности:
• наклонность к медленному рубцеванию, частому
рецидивированию, развитию осложнений;
• у ряда больных клиническое течение может не от
личаться от течения одиночной желудочной или
дуоденальной язвы.
Гигантские язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки
Гигантскими называют язвы, имеющие диаметр свы
ше 2 или 3см.
Гигантские язвы характеризуются следующими осо
бенностями:
• располагаются преимущественно на малой кривизне
желудка, реже— в субкардиальной области, на боль
шой кривизне и очень редко— в двенадцатиперст
ной кишке;
• боли значительно выражены, нередко исчезает их
периодичность, они могут стать почти постоянны
ми, что требует дифференциальной диагностики с
раком желудка; в редких случаях болевой синдром
может оказаться слабо выраженным;
• характерно быстро наступающее истощение;
• очень часто развиваются осложнения— массивные
желудочные кровотечения, пенетрация (проникно
вение) в поджелудочную железу, реже— перфора
ция язвы;
• требуется тщательная дифференциальная диагнос
тика гигантской язвы с первичноязвенной формой
рака желудка; возможна малигнизация гигантских
язв желудка.
58
Глава 2
Длительно незаживающие язвы
Длительно незаживающими называют язвы, не рубцу
ющиеся в течение 2месяцев. Основными причинами
резкого удлинения сроков заживления язвы являются:
• наследственная отягощенность;
• возраст старше 50 лет;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• наличие резко выраженного гастродуоденита;
• рубцовая деформация желудка и двенадцатиперст
ной кишки;
• устойчивость хеликобактерной инфекции.
52
Особенности течения язвенной болезни у
женщин
Несмотря на то, что общая заболеваемость язвенной
болезнью снижается за счет улучшения уровня жизни
и вследствие уменьшения инфицирования хеликобак
тером, заболеваемость среди женщин повышается.
При сохраненном нормальном менструальном
цикле язвенная болезнь протекает сравнительно лег
ко, ремиссия наступает быстро, рубцевание язвы про
исходит в обычные сроки, длительно незаживающие
язвы не характерны. Болевой синдром при язвенной
болезни у женщин менее выражен, чем у мужчин, ос
ложнения наблюдаются реже. Беременность обычно
вызывает ремиссию или способствует быстрейшему
ее наступлению.
При нарушении менструального цикла и в климак
терическом периоде течение язвенной болезни ста
новится более тяжелым.
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
6+ *
Особенности течения язвенной болезни в
юношеском и подростковом периодах
Язвенная болезнь в юношеском и подростко
вом периодах характеризуется следующими осо
бенностями:
• частота развития язвы желудка и двенадцатиперст
ной кишки в этих возрастных группах значительно
выше, чем у людей старшего возраста;
• заболевание часто протекает скрыто или атипич
но, боли выражены слабо и могут маскироваться
другими нейровегетативными проявлениями: по
59
тливостью, артериальной гипотензией, повышен
ной раздражительностью;
• язва, как правило, локализуется в двенадцатипер
стной кишке;
• осложнения развиваются редко;
• исследование функциональной способности
выявляет резко выраженную желудочную ги
пертензию;
• заживление язв наступает сравнительно быстро;
• осложнения язвенной болезни развиваются редко.
Для длительно незаживающих язв характерна стертая
симптоматика, на фоне лечения острота болей умень
шается. Однако довольно часто такие язвы осложня
ются перивисцеритом, пенетрацией, и тогда боль ста
новится упорной, постоянной, монотонной. Может
отмечаться прогрессирующее падение массы тела боль
ного. Указанные обстоятельства диктуют необходи
мость тщательной дифференциальной диагностики
длительно незаживающей язвы с первичноязвенной
формой рака желудка.
60
Глава 2
6+
Язвенная болезнь в старческом и пожилом
возрасте
Под старческими понимают язвы, впервые развивши
еся в возрасте после 60 лет. Язвами у стариков или
пожилых людей называют язвы, впервые появившиеся
в молодом возрасте, но сохраняющие активное тече
ние до преклонного возраста.
Особенностями язвенной болезни в этих возраст
ных группах являются:
• увеличение числа и тяжести осложнений, в пер
вую очередь, кровотечений, по сравнению с тем
возрастом, когда впервые сформировалась язва;
• тенденция к увеличению диаметра и глубины язвы;
• плохое заживление язв;
• болевой синдром выражен слабо или умеренно;
• острое развитие «старческихª язв, преимуществен
ная их локализация в желудке, частое осложнение
кровотечением;
• необходимость тщательной дифференциальной
диагностики с раком желудка.
БЫВАЕТ И ТАК: АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Отклонения от типичного течения язвенной болезни
(атипичные формы) заключаются в следующем:
• боли ощущаются преимущественно в области пра
вого подреберья или в правой подвздошной облас
ти и тогда больным ставят диагноз хронического
холецистита, хронического или острого аппенди
цита (заметим, что в настоящее время далеко не
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]