Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Осложнения язвенной болезни
➠➠
➠
➠➠
• пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1'ми
нуту;
• систолическое артериальное давление иногда не
определяется;
• характерна олигоанурия.
191
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ
Перфорация, или прободение язвы— это возникнове
ние сквозного дефекта в желудке или двенадцатипер
стной кишке как результат глубокого язвенного пора
жения, проникающего через все слои кишечной стен
ки. По данным разных авторов, частота перфорации
язвы колеблется от 3 до 20 %. Есть данные о большей
частоте перфораций дуоденальной язвы. Чаще перфо
рируют язвы передней стенки препилорического отде
ла желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Перфорация или прободение язвы чаще происхо
дит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом
возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но
если происходит, то протекает тяжело и с осложне
ниями. У мужчин перфорация язвы наблюдается
чаще, чем у женщин.
Перфорация язвы чаще всего происходит в свобод
ную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая
перфорация язвы или перфорация в забрюшинную
клетчатку.
Клиническая картина типичной перфорации язвы,
когда кишечное или желудочное содержимое через об
разовавшееся отверстие изливается в свободную брюш
ную полость, настолько яркая, что диагностика этого
грозного осложнения для каждого врача, хотя бы раз
192
Глава 5
наблюдавшего такого больного, при наличии язвен
ного анамнеза, трудности не представляет.
Вначале наблюдается период болевого шока, когда
внезапно появляется очень сильная, «кинжальнаяª
боль в животе, заставляющая больного принять вы
нужденное положение в постели (на спине или на боку
с приведенными к животу ногами) и не дающая ему
двигаться. Боль возникает в верхних отделах живота,
но быстро распространяется по всему животу, усили
вается при поколачивании по передней брюшной стен
ке, при покашливании и попытках повернуться. Такая
неожиданная резкая боль связана с прободением язвы,
выходом желудочнокишечного содержимого в брюш
ную полость и раздражением брюшины.
Очень важным и характерным симптомом, связан
ным со многими катастрофами в брюшной полости,
является «доскообразноеª напряжение мышц передней
брюшной стенки, а также другие симптомы, связан
ные с раздражением брюшины.
Внешний вид больного свидетельствует о шоковом
состоянии: лицо его бледное, с цианотичным оттенком,
испарина на лбу, руки и ноги холодные, характерны редкий
пульс, поверхностное учащенное дыхание.
Через несколько часов развивается период мнимого
(ложного) благополучия. Вследствие паралича нервных
окончаний, развивающегося изза непрерывного силь
ного раздражения, боль в животе стихает, может даже
исчезнуть, больной воспринимает это как улучшение
состояния, у него развивается эйфория. Однако объек
тивные признаки неблагополучия в брюшной полос
ти— напряжение передней брюшной стенки, положи
тельные симптомы раздражения брюшины— сохра
няются. Общее состояние больного продолжает ухуд
шаться. У него развивается парез кишечника,
Осложнения язвенной болезни
193
кишечные перистальтические шумы в животе исчеза
ют, развивается метеоризм (скопление газов в кишеч
нике). Язык и губы сухие, снижается артериальное дав
ление, тоны сердца становятся глухими, пульс— сла
бым.
Период мнимого благополучия продолжается око
ло 8–12ч. Если помощь больному не оказывается, раз
вивается перитонит— воспаление брюшины.
Перитонит— третья стадия типичной перфорации
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в сво
бодную брюшную полость. Перитонит протекает очень
тяжело. У больного появляются тошнота, сухость во
рту, икота, жажда, возможна рвота. Кожа влажная,
липкая, землистого цвета, язык сухой, шершавый, губы
сухие, потрескавшиеся. Больной заторможен, может
даже потерять сознание. Черты лица его заостряются,
глаза запавшие. Живот попрежнему напряжен, вздут,
кишечник не работает. Пульс нитевидный, аритмич
ный, давление снижено вплоть до коллапса, дыхание
частое и поверхностное.
E#
Разновидности перфорации
Если перфорируется язва, расположенная на задней
стенке нижнего отдела двенадцатиперстной кишки
(этот вид перфорации встречается очень редко), дуо
денальное содержимое попадает не в свободную
брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Кли
нически этот вариант проявляется внезапными и очень
резкими болями в подложечной области, иррадииру
ющими в спину. В дальнейшем интенсивность боли
ослабевает. В течение первых двух суток формируется
забрюшинная флегмона, основными признаками ко
➠➠
➠
➠➠
194
➠➠
➠
➠➠
торой являются лихорадка с потрясающими озноба
ми, болезненная припухлость справа от позвоночни
ка на уровне X–XII грудного позвонков. При пальпа
ции в области этой припухлости определяется крепи
тация, а при рентгенологическом исследовании'— газ
(важнейший диагностический признак).
при которой прободное отверстие после истечения в
брюшную полость некоторого количества желудочно
го содержимого прикрывается чаще всего сальником
или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикры
тая перфорация язвы желудка встречается в 2–15 %
Глава 5
Другая разновидность'— прикрытая перфорация,
всех прободений. Прикрытие перфоративного отвер
стия возможно, если имеют место такие условия, как
очень маленькое перфоративное отверстие, незначи
тельное наполнение желудка в момент перфорации или
близость прободного отверстия к печени, сальнику,
кишечнику или желчному пузырю.
В этом случае прободение язвы также начинается вне
запно, с «кинжальнойª боли в эпигастрии, развивается
напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно
носит, как правило, местный характер'— в эпигастрии
или в верхней половине живота. Затем перфоративное
отверстие прикрывается, острые явления стихают, умень
шается боль и напряжение мышц передней брюшной
стенки. Однако у многих больных в этой фазе может
сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его
значительно ослабевает. Характерно отсутствие свобод
ного газа в брюшной полости. А затем развиваются ос
ложнения'— ограниченные абсцессы брюшной полос
ти, иногда'— разлитой перитонит.
В некоторых случаях прикрытая перфорация не
диагностируется, а принимается за обычное обостре
ние язвенной болезни.
Осложнения язвенной болезни
195
ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ
Пенетрация язвы— это проникновение язвы в смеж
ные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы
двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы
пенетрируют преимущественно в головку поджелу
дочной железы; реже— в крупные желчные пути,
печень, печеночножелудочную связку, очень ред
ко— в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогаст
ральные язвы пенетрируют чаще всего в тело под
желудочной железы и малый сальник.
Если язва начинает пенетрировать в прилегающие
органы, симптомы язвенной болезни несколько изме
няются, к ним присоединяются новые признаки, зави
сящие от того, в какой орган пенетрировала язва. Во
первых, боли в эпигастральной области усиливаются и
становятся постоянными, они уже не связаны с при
емом пищи и не подчиняются суточному или сезонному
ритму. Появляется характерная иррадиация боли: напри
мер, при пенетрации в поджелудочную железу боль ир
радиирует в поясничную область, в спину или становит
ся опоясывающей. Присоединяются симптомы пораже
ния тех органов, в которые пенетрирует язва.
СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Стеноз (сужение) привратника или начального отдела
двенадцатиперстной кишки как осложнение язвенной
болезни наблюдается в 6–15 % случаев. Различают
органический и функциональный пилородуоденальный
стеноз. Органический обусловлен постъязвенными
рубцовыми изменениями, функциональный— отеком
и спазмом пилородуоденальной зоны. Характерной
особенностью функционального (динамического) сте
196
Глава 5
ноза является то, что он развивается в период обо
стрения язвенной болезни и исчезает после тщатель
но проведенного лечения.
Органический стеноз привратника и стеноз двенад
цатиперстной кишки имеют идентичную клиническую
картину и объединяются термином пилородуоденаль
ный стеноз. Он бывает компенсированным, субком
пенсированным и декомпенсированным.
Компенсированный пилородуоденальный стеноз харак
теризуется умеренным сужением, гипертрофией мышц
желудка, усилением его моторной активности. Это
приводит к тому, что эвакуация пищи из желудка про
исходит в обычные сроки или замедлена незначитель
но. Больной ощущает после еды чувство переполнен
ности в эпигастральной области, часто бывает изжога,
отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облег
чение. Компенсированная стадия может продолжать
ся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Для субкомпенсированного стеноза характерны обиль
ная рвота, приносящая облегчение, причем в рвотных
массах содержится съеденная накануне пища; отрыж
ка тухлым; боли и чувство распирания в эпигастрии.
Больной теряет вес. При инструментальном исследо
вании обнаруживаются признаки расширения желуд
ка и нарушения его эвакуаторной способности. Дли
тельность субкомпенсированной стадии составляет от
1
нескольких месяцев до 1
/2–2 лет.
Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз обус
ловлен все более ослабевающей моторноэвакуатор
ной функцией и нарастанием степени стенозирования.
Часто этому способствуют обострения язвенной бо
лезни. Больного беспокоит частая рвота, почти не при
носящая облегчения; постоянная отрыжка тухлым;
ощущение постоянно переполненного желудка; мучи
Осложнения язвенной болезни
197
тельная жажда изза постоянной рвоты и потери вслед
ствие этого жидкости, потеря аппетита. Обезвожива
ние организма сопровождается снижением эластично
сти кожи, прогрессирующим истощением, подергива
ниями мышц и даже мышечными судорогами. Частая
рвота может также привести к потере электролитов и
к развитию гипохлоремической комы. В подложечной
области через истонченную брюшную стенку просту
пают контуры растянутого желудка, определяется шум
плеска в желудке.
МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
(ПЕРЕРОЖДЕНИЕ ЯЗВЫ В РАК)
По современным представлениям, частота злокаче
ственного перерождения язвы желудка не превыша
ет 2 %. В прежние годы за переродившуюся язву же
лудка принимали одну из форм рака желудка, кото
рая по клиническому течению похожа на хроничес
кую язву желудка.
Заподозрить малигнизацию язвы желудка можно в
том случае, если боль в подложечной области стано
вится постоянной, иррадиирует в спину, не стихает даже
ночью; прогрессирует похудание больного, исчезает
аппетит, нарастает немотивированная слабость. При
лабораторном обследовании обнаруживаются признаки
анемии, постоянно положительная реакция Грегерсе
на (скрытая кровь в кале) и стойкое снижение кис
лотности желудочного сока. Инструментальное обсле
дование в таком случае, как правило, подтверждает
диагноз. Характерные для рака желудка симптомы об
наруживаются и при рентгенологическом исследова
нии, и при ФЭГДС.
198
Глава 5
4# #
Дифференциальная диагностика доброкачественной
и злокачественной язвы желудка
Признаки Доброкачественная Злокачественная
язва желудка язва желудка
Возраст Обычно моложе 40 лет Обычно старше 40 лет
больного
Длительность Большая Не более 2 лет
заболевания
Характер Сильные боли, Постоянные ноющие
боли связанные с приемом боли
пищи, успокаиваются
после эвакуации пищи
из желудка
Болезненность Характерна Не характерна;
в эпигастрии при болезненность
пальпации диффузная
(симптом
Менделя)
Раннее Не характерно Характерно
поседение
и постарение
Аппетит Сохранен, но Снижен, извращен,
присуща ситофобия'— часто отсутствует
боязнь приема пищи
изза болей
Снижение Возможно, но только Постоянное,
массы тела в период обострения прогрессирующее,
вплоть до истощения
Эмоциональное Жизненный тонус Снижение тонуса
состояние снижен в период прогрессирует,
обострения пропадает интерес
к жизни, снижается
работоспособность
Анемия Не характерна Постоянная,
(если нет кровотечения прогрессирующая
из язвы)
➠➠
➠
➠➠
Осложнения язвенной болезни
➠➠
➠
➠➠
Признаки Доброкачественная Злокачественная
язва желудка язва желудка
СОЭ Не увеличена Постоянно увеличена
Реакция Положительная лишь Постоянно
Грегерсена в периоде обострения положительная
Кислотность Нормальная, иногда Прогрессирующее
желудочного незначительно снижение вплоть
сока снижена, повышается до ахлоргидрии
после стимуляции
гистамином
или пентагастрином
Рентгеноскопия «Нишаª имеет «Нишаª
желудка правильные очертания, с неправильными
уменьшается после очертаниями, ее
лечения, перистальтика размеры не меняются
в зоне поражения после лечения,
сохранена перистальтика в зоне
поражения
отсутствует
199
ФЭГДС Язва округлая, Язва неправильной
овальная, края формы, края
не подрыты, неровные, нечеткие,
не кровоточат при ригидные, кровоточат;
дотрагивании; язва после лечения
уменьшается или размеры язвы не
заживает после уменьшаются, или
лечения положительная
динамика
незначительна
4
При развитии осложнений язвенной болезни желудка
или двенадцатиперстной кишки все больные поступа
ют в хирургическое отделение и лечатся в хирургичес
ком стационаре.
F G
**# #
Считается, что типичной форме язвенной болезни
свойственны постепенное нарастание симптомов и
рецидивирующее течение. Однако это не исключает
острого начала с дальнейшей трансформацией в хро
ническую циклическую форму. Такая острая форма
язвенной болезни обычно бывает спровоцирована ка
кимилибо нестандартными ситуациями, и тогда воз
никновение эрозии или язвы с соответствующей сим
птоматикой в свою очередь будет одним из симптомов
развившегося состояния.
Такие симптоматические гастродуоденальные язвы
могут развиться при:
• приеме некоторых лекарственных средств;
• при стрессе;
• после тяжелых травм и операций (которые сопро
вождаются несколькими стрессовыми факторами:
шок, коллапс, нарушение свертываемости крови,
кровопотеря, инфекция и т. д.);
• при синдроме ЦоллингераЭллисона;
• при обширных ожогах (язвы Курлинга);
• при поражении ЦНС (язвы Кушинга);
• у больных пожилого возраста («старческие язвыª);
• при тяжелых эндогенных и экзогенных интоксика
циях;
• при гиперпаратиреозе;
• при других заболеваниях внутренних органов.
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]