Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Лечение язвенной болезни
➠➠
➠
➠➠
«КордиалИмпериалª: 50'г «Кордиал медокаª, 4 ма
ленькие порции «Рапидаª, сок из четвертушки лимо
на, кусочек апельсиновой корки. Коктейль смешива
ется в шейкере со льдом и подается в стакане без льда.
Напиток сладкокислого вкуса с привкусом меда или
липы, годится для любого общества днем и вечером.
Лимонад «Виннетуª: в высокий бокал следует по
ложить 2 куска льда, кружок лимона, 30'г лимонного
сиропа, 5–8 капель «Рапидаª, долить содовой водой и
размешать. Можно пить через соломинку.
«Фестивальª: 3 кусочка льда, 50'г КВ14, сок чет
верти лимона, 1 кружок лимона, 1 ложечка сахара, 1
181
черешня, 50'г содовой воды. Все смешивается прямо в
бокале. Вкус сладкогорький, удивительно приятный.
Ни одно посещение Карловых Вар не обходится
без знакомства с еще одним местным сувениром'—
карловарскими вафлями. Это действительно ориги
нальное изделие, таких вафель не производят больше
нигде. Свой нынешний вид, нежный вкус и золотистый
цвет вафли сохраняют с 1867 года. Самые крупные
потребители карловарских ва
фель'— Англия, США и Канада.
Кстати, на территории бывше
го СССР наиболее близкими к
карловарским являются источни
ки курортов Джермук в Армении,
ИстиСу в Азербайджане, Желез
новодск на Северном Кавказе.
Методы лечения и его результа
ты аналогичны полученным в
Карловых Варах. Но ведь ку
рорт'— это не только лечение, не
правда ли?
182
Глава 4
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Задачи диспансеризации:
1. Своевременное (раннее) выявление больных язвен
ной болезнью путем активного проведения целе
вых профилактических осмотров.
2. Регулярное (не реже двух раз в год, особенно вес
ной и осенью) обследование больных язвенной бо
лезнью для оценки динамики язвенного процесса,
выявление осложнений и сопутствующих заболе
ваний (общий анализ крови, мочи, исследование
желудочной секреции, ФЭГДС).
3. Противорецидивное лечение.
4. Направление больных в санаториипрофилактории,
на курорты, стационарное лечение, ВТЭК.
5. Санитарнопросветительная работа: пропаганда здо
рового образа жизни, рационального питания,
разъяснение вреда курения, употребления алкоголь
ных напитков.
6. Трудоустройство больных решается совместно с
представителями администрации и профсоюзной
организации.
Профилактическое (противорецидивное) лечение
проводят обычно в условиях поликлиники или в са
наториипрофилактории, а также при возможности
на бальнеологическом или бальнеогрязевом курор
те. Важнейшими компонентами профилактического
лечения являются:
• соблюдение лечебной диеты и режима питания (в
домашних условиях, в диетической столовой или в
санаториипрофилактории);
• полный отказ от курения и употребления алкоголь
ных напитков;
• удлинение времени сна до 9–10 ч;
Лечение язвенной болезни
• освобождение от посменной работы, особенно в
ночное время, длительных и частых командировок;
• медикаментозное лечение;
• физиотерапия;
• санация полости рта (лечение кариеса, протезиро
вание);
• лечение сопутствующих заболеваний;
• психотерапевтические воздействия.
183
В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМА
ОПЕРАЦИЯ?
Показания к оперативному лечению язвы
желудка
• Осложнения— кровотечение и перфорация.
• Отсутствие заживления язвы после курса терапии в
течение 12–16 недель при условии, что у пациента
нет противопоказаний к операции.
• Рецидив на фоне поддерживающей терапии.
• Резекция желудка по Billroth является стандартной
операцией с интраоперационной смертностью ме
нее 2 % и с развитием пострезекционного синдро
ма в 10–30 % случаев.
184
Глава 4
Показания к оперативному лечению язвы
двенадцатиперстной кишки
• Длительное, повторное или обильное кровотечение.
• Перфорация.
• Стеноз привратника (иногда симптомы ослабевают
после консервативного лечения; возможна эндо
скопическая баллонная дилатация стеноза).
• Язвы, устойчивые к консервативному лечению.
• Язвы, вызывающие выраженные клинические про
явления, сохраняющиеся несмотря на агрессивную
терапию ингибиторами протонного насоса.
• Частые или развивающиеся на фоне поддерживаю
щего лечения рецидивы, если пациент предпочита
ет операцию длительному интенсивному консер
вативному лечению.
• Ваготомия и пилоропластика безопаснее резекции
желудка, но частота рецидивов при них выше. Аль
тернативой является высокая селективная ваготомия,
однако ее эффективность зависит от опыта хирурга.
• Риск рецидива язвы (1–10 %), нежелательных по
следствий (10–15 %) и летального исхода (1 %) не
обходимо обсудить с пациентом.
Нежелательные последствия операций на
желудке
Частые
• Диарея.
• Гастростаз.
• Ранний демпингсиндром.
• Рецидивирующая диспепсия.
• Рвота с желчью.
• Потеря массы тела.
Лечение язвенной болезни
185
Менее частые
• Поздний демпингсиндром.
• Мальабсорбция.
• Рефлюксэзофагит.
• Синдром афферентной петли (особенно после ре
зекции желудка).
• Снижение резервуарной функции (особенно после
резекции желудка).
• Недостаточность антрума (особенно после резек
ции желудка).
• Злокачественная опухоль.
• Дисфагия (преходящая)— особенно после ваго
томии.
C -
2
Осложнения могут возникать внезапно, без предше
ствующих симптомов, особенно на фоне приема не
стероидных противовоспалительных препаратов
(НПВС) или стероидов.
К осложнениям относят рецидивы язвенной болез
ни. Они развиваются чаще всего у тех больных, у ко
торых не была проведена терапия, направленная на
ликвидацию хеликобактерной инфекции. 25 % язв ос
ложняются кровотечением. 10 % язв осложняются пер
форацией.
%-# *# &*
#
% # #
*#
#*
186
Осложнения язвенной болезни
187
Иногда фиброз может приводить к деформации
желудка по типу «песочных часовª или «чайникаª.
Стеноз привратника может осложнить препилори
ческую язву.
В настоящее время считается, что рак на месте
«доброкачественнойª язвы является результатом ошиб
ки первичной диагностики, а не злокачественного пе
рерождения.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВЫ
Язвенная болезнь осложняется кровотечением при
близительно у каждого десятого больного. Язвы две
надцатиперстной кишки кровоточат в 4–5 раз чаще,
чем язвы желудка.
Нередко кровотечение является первым призна
ком заболевания. Возникает оно потому, что в об
ласти язвы происходит повреждение сосуда, и он на
чинает кровоточить. Если повреждается мелкий со
суд, то кровотечение очень незначительно, без кли
нических проявлений и выявляется лишь с помощью
реакции Грегерсена.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тре
мя основными синдромами:
• кровавой рвотой;
• дегтеобразным стулом;
• симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота— наиболее характерна для кровоте
чения из язвы желудка и значительно реже наблюда
ется при язве двенадцатиперстной кишки. Желудоч
ное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет тем
нокоричневый цвет и напоминает кофейную гущу. Это
обусловлено превращением гемоглобина излившейся
крови под влиянием соляной кислоты в солянокис
188
Глава 5
лый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота
возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя
некоторое время после него. Если кровотечение раз
вивается очень быстро и количество излившейся кро
ви велико, возможна рвота алой кровью
Дегтеобразный стул, melena (мелена)— важнейший
признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблю
дается обычно после потери более 80–200мл крови.
Мелена характеризуется жидкой или кашицеоб
разной консистенцией кала и его черным цветом. Под
влиянием кишечной флоры происходит образование
из гемоглобина излившейся крови сернистого желе
за, имеющего черный цвет. Типичный стул при ме
лене— черный, как деготь, неоформленный, блес
тящий, липкий.
Необходимо отличать мелену от псевдомелены,
т. е. черного оформленного стула, связанного с при
емом черники, висмута, черемухи, ежевики, препа
ратов железа. В отличие от истинной мелены при
псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию
и форму.
Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из
язвы двенадцатиперстной кишки черный дегтеобраз
ный стул появляется не в момент кровотечения, а спу
стя несколько часов или даже через сутки после него.
Мелена наблюдается после однократной кровопотери
обычно еще 3–5 суток.
Характерным признаком язвенного кровотечения
является внезапное исчезновение болевого синдрома—
симптом Бергмана.
Общие симптомы острой кровопотери зависят от ее
величины и скорости. Чем быстрее происходит крово
течение и массивнее кровопотеря, тем более выраже
ны общие нарушения.
Осложнения язвенной болезни
189
Медицинские подробности
Объем циркулирующей крови (ОЦК) у взрослого здо
рового человека с массой тела 70'кг составляет 5'л, из
которых 2'л приходится на клеточные элементы (эрит
роциты, лейкоциты, тромбоциты), 3'л — на плазму.
Потеря крови около 10 % ОЦК (400–500'мл) либо
не вызывает никаких симптомов, либо отмечаются лег
кая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый
привкус во рту, слабость, небольшая тенденция к сни
жению АД. Такая кровопотеря хорошо и быстро ком
пенсируется организмом путем выброса в кровоток
депонированной крови.
Потеря крови около 15–25 % ОЦК (700–1300'мл)
вызывает развитие I'стадии геморрагического шока. В
этой стадии шок компенсированный, обратимый. Про
является он следующими симптомами:
• больной в сознании, спокоен или иногда несколь
ко возбужден (взволнован);
• кожа бледна, руки и ноги холодны;
• подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
• пульс учащен до 90–100 в 1'мин, слабого напол
нения;
• АД остается нормальным или имеет тенденцию к
снижению;
• наблюдается олигоурия, количество отделяемой
мочи снижается наполовину (при норме 1–
1,2'мл/мин или 60–70'мл/ч).
Потеря крови около 25–45 % ОЦК (1300–1800'мл) со
провождается развитием декомпенсированного обра
тимого геморрагического шока. Резко снизившийся
вследствие кровопотери сердечный выброс ведет к
снижению системного АД и развитию следующей
симптоматики:
➠➠
➠
➠➠
190
➠➠
➠
➠➠
• бледность кожи выражена значительно;
• цианоз видимых слизистых (губ, носа);
• одышка;
• тахикардия, глухие тоны сердца;
• пульс очень слабого наполнения, частота пульса до
• АД систолическое ниже 100'мм'рт. ст., низкое пуль
• олигоурия (диурез менее 20'мл/ч);
• сознание сохранено, но больные беспокойны, воз
Одышка обусловлена ухудшением кровотока голов
Глава 5
120–140 в'1'минуту;
совое давление;
буждены.
ного мозга, а также развитием разной степени вы
раженности «шокового легкогоª вследствие нару
шения проницаемости сосудов малого круга и пере
полнения легких кровью в связи с шунтированием
крови. Симптоматика шокового легкого развивает
ся постепенно, через 24–48'ч и, помимо одышки,
проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами
в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе)
картиной отека легких.
Кровопотеря 50 % ОЦК и более (2000–2500'мл)
вызывает развитие тяжелейшего геморрагического
шока, декомпенсированного и необратимого. После
дний термин в определенной степени условен, так как
своевременно и правильно проведенная терапия даже
в этой стадии может привести к улучшению состояния
больного.
Основные клинические симптомы:
• больной без сознания;
• кожа очень бледна, покрыта холодным липким по
том;
• одышка;
➠➠
➠
➠➠
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]