Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
61
все согласны с существованием хронического ап
пендицита);
• возможна атипичная локализация боли: в области
сердца— при язве малой кривизны желудка; в по
ясничной области— как при радикулите;
• в ряде случаев бывают «немыеª язвы, не проявля
ющиеся болями и диспептическим синдромом. Та
кие «немыеª язвы могут внезапно проявиться же
лудочными кровотечениями, перфорацией. Иногда
«немыеª язвы постепенно приводят к развитию руб
цового стеноза привратника. Больные с рубцовым
стенозом привратника обращаются к врачу лишь
тогда, когда начинает проявляться субъективная
симптоматика самого стеноза. Причины «немогоª
течения язвенной болезни неизвестны.
7 6
#2 *
Врачиклиницисты хорошо знают, что нельзя точно
диагностировать язву только на основании анамнеза
или клинического обследования, как невозможно на
основе клинических данных отличить язву желудка от
язвы двенадцатиперстной кишки. «Типичнаяª язвенная
боль (в эпигастрии, связана с приемом пищи и облег
чается после приема антацидов) не является специ
фичной для язвы.
Для постановки диагноза требуется изучить и про
анализировать клинические симптомы болезни, объек
тивные данные и результаты лабораторных методов
обследования.
%
% # -# - 8
62
Как поставить правильный диагноз?
63
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ДАННЫЕ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
Исследование секреторной функции желудка
Методика исследования
Для исследования секреторной функции желудка про
водят:
• внутрижелудочную рНметрию;
• фракционное исследование желудочного сока с по
мощью тонкого зонда с применением стимулято
ров желудочной секреции;
• используют беззондовые методы с ионообменны
ми смолами («Ацидотестª). Беззондовые методы ма
лоинформативны и в настоящее время применя
ются редко.
В качестве стимулятора желудочной секреции сей
час предлагается использовать пентагастрин, реже—
4# #
Как интерпретировать результаты анализа?
Считается, что сопоставление показателей МАО (maximal
acid output'— максимальная кислотная продукция) и ВАО
(basal acid output'— базальная кислотная продукция) по
зволяет оценить функциональное и морфологическое
состояние железистого аппарата желудка.
В норме у мужчин ВАО не превышает 5'ммоль/ч,
МАО колеблется в пределах от 18 до 26'ммоль/ч, в
среднем составляя 22'ммоль/ч. У женщин эти пока
затели снижены на
лом у них обкладочных клеток.
1
/3, что обусловлено меньшим чис
➠➠
➠
➠➠
64
➠➠
➠
➠➠
Глава 3
МАО 22'ммоль/ч соответствует содержанию в сли
зистой оболочке желудка 1 миллиарда обкладочных
клеток. Выделение под влиянием максимальной пен
тагастриновой стимуляции 1'ммоль/ч соляной кисло
ты соответствует 50'млн обкладочных клеток.
Такие сопоставления получили образное сравне
ние с «химической биопсиейª слизистой оболочки
желудка. В таблице представлены величины МАО и
ВАО, соответствующие гиперплазии или атрофии сли
зистой оболочки желудка.
Высокие уровни МАО, соответственно гиперпла
зия слизистой оболочки желудка и увеличение коли
чества обкладочных клеток характерны для дуоденаль
ной, антральной и пилорической язв. При язве желуд
ка эти показатели также повышены или нормальные.
Уровни МАО и ВАО, соответствующие гиперплазии
или атрофии слизистой оболочки желудка
(по Е. С. Рыссу и Ю. И. Фишзон'Рыссу, 1995)
Показатели секреторной Состояние слизистой
функции желудка оболочки желудка
МАО Гиперплазия слизистой оболочки
У мужчин > 32–35'ммоль/ч желудка, количество обкладочных
клеток превышает средние
величины в 1,5 раза
МАО
У женщин > 22–26'ммоль/ч
ВАО > 7'ммоль/ч
МАО Атрофия слизистой оболочки
У мужчин < 4–5'ммоль/л желудка
МАО
У женщин < 2,5–3,5'ммоль/л
Примечания:
МАО (maximal acid output) — максимальная кислотная продукция.
ВАО (basal acid output) — базальная кислотная продукция.
Как поставить правильный диагноз?
65
гистамин. Рекомендуется определять показатели ба
зальной секреции, а также максимальную кислотную
продукцию (maximal acid output— MAO). Уровень
МАО позволяет судить о количестве обкладочных
клеток. Секреторная функция желудка при язвенной
болезни повышена, особенно при дуоденальной язве.
При язве желудка она повышена или нормальна.
Внимание!
Для доброкачественной пептической язвы абсолют
ная ахлоргидрия не характерна. При ее констатации
необходимо думать о раковой язве желудка.
Общий анализ крови
Наблюдается тенденция к увеличению количества
эритроцитов и гемоглобина, но не очень существен
ному. Причины этого неизвестны. Предполагается
повышенное всасывание в тонком кишечнике мик
роэлементов кобальта и меди, стимулирующих об
разование эритроцитов.
Имеется тенденция к замедлению скорости оседа
ния эритроцитов (СОЭ).
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции
ГрегерсенаВебера) имеет определенное диагностичес
кое значение. Истинная положительная реакция на
блюдается в следующих ситуациях:
• латентно протекающая язва желудка или двенадца
типерстной кишки;
• обострение типично протекающей язвенной болезни;
• рак желудка;
66
Глава 3
• рак кишечника (преимущественно толстого кишеч
ника);
• геморрой в фазе обострения;
• трещины в области заднепроходного отверстия.
Эндоскопическое исследование
Для язвенной болезни типично хроническое тече
ние. По эндоскопическим признакам различают ак
тивную и рубцующуюся язвы и послеязвенные руб
цы. При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)
выявляются следующие признаки, характерные для
обострения язвенной болезни:
• язва имеет округлую или овальную, иногда полиго
нальную или щелевидную форму;
• края язвы имеют четкие границы, гиперемирова
ны, отечны;
• край язвы, обращенный к кардиальному отделу,
несколько подрыт, нависает над дном язвы, дис
тальный край более пологий;
• дно язвы покрыто фибринозными наложениями
сероватобелого или желтоватого цвета; можно ви
деть признаки недавнего кровотечения;
• в биоптате со дна язвы определяется детрит, скоп
ление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов,
клеток слущенного эпителия; вокруг язвы опреде
ляется картина острого воспаления (отек, инфиль
трация лимфоцитами, плазматическими клетками,
расширение сосудов).
Противопоказаниями к ФЭГДС являются:
• тяжелые нарушения сердечного ритма;
• острая фаза инфаркта миокарда;
• инсульт;
• часто рецидивирующие приступы стенокардии и
бронхиальной астмы;
Как поставить правильный диагноз?
67
• хроническая застойная недостаточность кровооб
ращения IIБIII ст.
Однако в исключительных случаях, при жизненной
необходимости (например, при продолжающемся мас
сивном желудочном кровотечении) абсолютных проти
вопоказаний к ФЭГДС не существует.
При язве желудка, особенно впервые выявленной
или подозрительной на малигнизацию, для исключе
4# #
Правила эндоскопии
• Обязательным являются расширенная прицельная
биопсия краев и дна язвы и взятие мазков для ци
тологического исследования с помощью специаль
ной щеточки. Исключение составляют язвы желуд
ка со следами недавнего кровотечения.
• Если язва желудка выявлена при экстренной эндо
скопии, выполненной по поводу кровотечения,
дальнейшие эндоскопические манипуляции (вклю
чая биопсию и взятие мазков) выполняются только
после остановки кровотечения.
• После 8–12 недель лечения для того, чтобы проконт
ролировать заживление язвенного дефекта, назна
чают повторную эндоскопию. Биопсию места язвы
выполняют обязательно, даже если язва зарубцева
лась. Повторные эндоскопические исследования с
взятием мазков и выполнением биопсии необходи
мы в дальнейшем до полного заживления язвы.
• Появление симптомов рецидива при ранее диаг
ностированной язве желудка является показанием
к повторной эндоскопии.
С. П. Л. Трэвис и соавт.
Гастроэнтерология; М., Мед. лит., 2002
68
Глава 3
/ .
Что наблюдается при заживлении язвы?
В фазе заживления язвы отмечается уменьшение гипе
ремии слизистой оболочки, воспалительноотечного
вала вокруг язвы. Язва становится менее глубокой, очи
щается от фибрина, выявляется грануляционная ткань.
В окружающей язву слизистой оболочке определяют
ся нежные розовые рубчики, направляющиеся к язве.
В стадии рубцевания можно выделить две фазы: «крас
ногоª и «белогоª рубца. В фазе «красногоª рубца пос
леязвенный рубец выглядит в виде гиперемированно
го участка слизистой оболочки с линейным или звезд
чатым втяжением стенки. В биоптате из свежего крас
ного рубца видны умеренный отек и инфильтрация
плазматическими клетками и лимфоцитами.
В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом
грануляционная ткань замещается волокнистой соеди
нительной тканью, активное воспаление отсутствует
(фаза «белого рубцаª). У многих больных заживление
➠➠
➠
➠➠
Как поставить правильный диагноз?
➠➠
➠
➠➠
язвы завершается выраженной деформацией стенки
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Практически у всех больных с язвенной болезнью
желудка или двенадцатиперстной кишки определяют
ся хронический гастрит или дуоденит различной сте
пени выраженности. При медиогастральной язве обыч
но обнаруживается диффузный гастрит с преоблада
нием атрофических процессов слизистой оболочки.
При пилородуоденальной локализации язв выявляет
ся бульбит, антральный гастрит с атрофией железис
того эпителия. При эндоскопическом исследовании
также можно сделать заключение о моторной функ
69
ции желудка. При нарушении эвакуации содержимо
го из желудка оно обильное, мутное, с остатками съе
денной накануне пищи.
Легко выявляются также дискинетические рас
стройства (пилороспазм, дуоденогастральный реф
люкс).
С помощью ФЭГДС можно также легко диагности
ровать кровотечение из язвы.
ния рака необходимо проводить прицельную биопсию
из краев и дна язвы.
Рентгенологическое исследование
При рентгеноскопии желудка выделяют прямой и кос
венные признаки язвы.
Прямым признаком язвы является обнаружение
«нишиª— ограниченного выступа на контуре же
лудка или двенадцатиперстной кишки в месте рас
положения язвы. «Нишаª может быть различной
формы: округлой, овальной, щелевидной, коничес
кой или неправильной.
70
Глава 3
К косвенным
признакам язвы
относятся:
• задержка ба
риевой массы
в месте язвы
(стойкое кон
трастное пят
но);
• задержка или
ускорение
прохождения
бария суль
фата через
желудок;
• дуоденогаст
ральный реф
люкс;
• конверген
ция складок в
местах расположения язвы;
• недостаточность кардии, желудочнопищеводный
рефлюкс;
• локальные спазмы желудка или двенадцатиперст
ной кишки;
• симптом регионарного втяжения («симптом ука
зующего пальцаª де Кервена)— циркулярное втя
жение мышц желудка на противоположной сторо
не от язвы. Такое втяжение указывает на наличие
язвы даже тогда, когда она непосредственно не вы
является;
• деформации желудка или двенадцатиперстной киш
ки в результате перигастрита, перидуоденита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]