Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Язвенная болезнь-1
.pdf
Почему и у кого развивается язвенная болезнь?
➠➠
➠
➠➠
гладкое, может быть шероховатое, края приподняты,
плотные. Глубина язвы различна, иногда она доходит
до серозного слоя, который в области язвы утолщает
ся и нередко спаян с рядом расположенными органа
ми'— печенью, сальником, поджелудочной железой,
поперечной ободочной кишкой.
В периоде обострения в области дна язвы развива
ется некроз, на поверхности некротических масс рас
полагается фибринозный налет, слизистая оболочка
вблизи язвы гиперемирована, отечна, зона некроза
окружена грануляционной тканью.
41
Заживление язвы сопровождается уменьшением
зоны гиперемии, отека, размеров язвы и в дальней
шем'— образованием рубца.
0 1
2 &
Клиническая картина язвенной болезни имеет свои
особенности, связанные с местом расположения язвы,
возрастом больного, наличием сопутствующих забо
леваний и осложнений.
Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъек
тивными проявлениями заболевания являются боле
вой и диспептический синдромы.
$-
!3
,
- *
42
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
43
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Болевой синдром
Боль при язвенной болезни характеризуется следую
щими особенностями.
Локализация боли. Как правило, боль ощущается в
эпигастральной (подложечной) области, причем при
язве желудка— преимущественно в центре эпигаст
рия или слева от срединной линии, при язве двенадца
типерстной кишки и препилорической зоны— в эпи
гастрии справа от срединной линии.
При язвах кардиального отдела желудка довольно
часто наблюдается атипичная локализация боли: за гру
диной или слева от нее (в прекардиальной области или
в области верхушки сердца). В этом случае следует про
водить тщательную дифференциальную диагностику со
стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным
выполнением электрокардиографического исследова
ния. При локализации язвы ниже луковицы двенадца
типерстной кишки боль ощущается в спине или в пра
вой подложечной области.
Время появления боли. По отношению ко времени
приема пищи различают боли ранние, поздние, ноч
ные и «голодныеª. Ранними называются боли, возни
кающие через 0,5–1ч после еды, интенсивность их
постепенно нарастает; боли беспокоят больного в те
чение 1,5–2ч и затем по мере эвакуации желудочного
содержимого постепенно исчезают.
Ранние боли характерны для язв, локализованных
в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5–2ч после еды,
ночные— ночью, голодные— через 6–7ч после еды и
прекращаются после того, как больной снова покушает,
44
выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наи
более характерны для локализации язвы в антральном
отделе и двенадцатиперстной кишке. Голодные боли не
наблюдаются ни при каком другом заболевании.
ся как несильная, тупая. У приблизительно 30 % боль
ных боли интенсивные. Боли могут также быть ноющи
ми, сверлящими, режущими, схваткообразными.
Глава 2
Характер боли. У половины больных боль ощущает
4
Слишком сильная боль при обострении язвенной болез
ни должна насторожить врача. Такая ситуация требует
дифференциальной диагностики с «острым животомª.
Периодичность боли. Для язвенной болезни харак
терна периодичность появления боли. Обострение яз
венной болезни продолжается от нескольких дней до
6–8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время
которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не
беспокоят.
4
Следует помнить, что поздние боли могут быть также
при хроническом панкреатите, хроническом энтери
те, а ночные'— при раке поджелудочной железы.
Купирование боли. Характерно уменьшение боли
после приема антацидов, молока, после еды, часто
после рвоты.
Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще
наблюдаются весной и осенью. Эта «сезонностьª осо
бенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки.
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
(
О сезонности обострений гастритов и
язвенной болезни
Клапан между двенадцатиперстной и тонкой кишками
имеет барорецепторные аппараты (тельца ФатерПа
чини), воспринимающие изменения давления. Это оз
начает, что работа дуоденоеюнального клапана регу
лируется изменениями давления.
Как известно, осенью и весной атмосферное дав
ление скачет. Каждый такой скачок расстраивает ра
боту клапана, что и вызывает обострение заболева
ния. Исчезновение сезонности обострений обычно
45
свидетельствует о присоединении осложнений. Курс
противоязвенного лечения нужно начинать в конце
лета и в конце зимы, чтобы предупредить обострение.
Я. Д. Витебский,
«Питайтесь рациональноª, Курган, 1994
)*+ *
С чем связывают боль при язве?
Появление боли при язвенной болезни обусловлено:
• раздражением соляной кислотой симпатических
нервных окончаний в области дна язвы;
• моторными нарушениями желудка и двенадцати
перстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм со
провождаются повышением давления в желудке и
усилением сокращения его мускулатуры);
• спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии
слизистой оболочки;
• снижением порога болевой чувствительности при
воспалении слизистой оболочки.
46
Глава 2
Диспептический синдром
Изжога— один из наиболее частых и характерных
симптомов язвенной болезни. Она обусловлена же
лудочнопищеводным рефлюксом, то есть забрасы
ванием содержимого желудка в пищевод и раздраже
нием слизистой оболочки пищевода кислым желу
дочным содержимым. Причем, изжога может возни
кать в те же сроки после приема пищи, что и боли.
Но у многих больных не удается отметить связи из
жоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть
единственным субъективным проявлением язвенной
болезни.
Отрыжка— довольно частый симптом язвенной
болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще
она бывает при язве желудка.
Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы по
являются в периоды обострений язвенной болезни.
Рвота связана с повышением тонуса блуждающего
нерва, усилением моторики желудка и желудочной
гиперсекрецией. Рвота возникает на «высотеª болей
(в период максимально выраженной боли), рвотные
массы содержат кислое желудочное содержимое.
После рвоты наступает облегчение самочувствия
больного, боли значительно ослабевают или даже
исчезают. Больные часто сами вызывают рвоту для
облегчения своего состояния.
Тошнота характерна для язв желудка, обычно связа
на с сопутствующим гастритом. Тошнота также нередко
наблюдается при язвах, расположенных ниже луковицы
двенадцатиперстной кишки (постбульбарно).
Аппетит при язвенной болезни обычно хороший
и может быть даже повышен. При выраженном бо
левом синдроме больные стараются есть редко и даже
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
отказываются от еды изза боязни появления боли
после приема пищи. Значительно реже отмечается
снижение аппетита.
47
Нарушение моторной функции толстого
кишечника
У половины больных язвенной болезнью наблюдают
ся запоры, особенно в периоде обострения заболева
ния. Запоры обусловлены следующими причинами:
• спастическими сокращениями толстой кишки;
• диетой, бедной растительной клетчаткой и отсут
ствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;
• снижением физической активности;
• приемом антацидов: кальция карбоната, гидрооки
си алюминия.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО КЛИНИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
При осмотре обращает на себя внимание астеничес
кий (чаще) или нормостенический тип телосложения.
Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало
характерны для больных язвенной болезнью.
Чрезвычайно характерны признаки нарушения
функции вегетативной нервной системы с явным пре
обладанием тонуса блуждающего нерва:
• холодные, влажные ладони, мраморность кожи рук
и ног;
• тенденция к брадикардии— урежению сердечного
ритма;
• наклонность к снижению артериального давления.
Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый.
При сопутствующем гастрите и выраженных запорах
язык может быть обложен.
48
Глава 2
При пальпации и перкуссии живота при неослож
ненной язвенной болезни выявляются следующие
симптомы:
• умеренная, а в периоде обострения выраженная бо
лезненность в эпигастрии, как правило, локализован
ная. При язве желудка болезненность локализуется в
эпигастрии по средней линии или слева, при язве две
надцатиперстной кишки— больше справа;
• перкуторная болезненность— симптом Менделя.
Этот симптом выявляется путем отрывистой пер
куссии (постукивания) согнутым под прямым уг
лом пальцем по симметричным участкам эпигаст
ральной области. Соответственно локализации язвы
при такой перкуссии появляется локальная, огра
ниченная болезненность. Иногда болезненность
ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обыч
но указывает на то, что язвенный дефект не огра
ничен слизистой оболочкой, а локализуется в пре
Что беспокоит больного язвенной болезнью?
%
Предъязвенный период или группа
повышенного риска?
Иногда в клиническом течении язвенной болезни вы
деляют предъязвенный период'— период заболевания,
когда уже появляется характерная симптоматика, од
нако, при эндоскопическом исследовании язву опре
делить не удается.
Больные в предъязвенном периоде жалуются на
боли в подложечной области натощак («голодныеª
боли), ночью («ночныеª боли), через 1,5–2'ч после еды,
49
изжогу, отрыжку кислым.
При прощупывании живота отмечается болезнен
ность в подложечной области, преимущественно спра
ва. При инструментальном и лабораторном исследо
вании определяются только косвенные признаки на
личия язвенной болезни: высокая секреторная актив
ность желудка и повышенная кислотность желудочного
сока, повышенное содержание пепсина в желудочном
соке натощак и между приемами пищи, ускоренная
эвакуация желудочного содержимого в двенадцати
перстную кишку.
Как правило, у таких больных имеется хроничес
кий хеликобактерный гастрит в пилорическом отделе
или гастродуоденит.
Не все гастроэнтерологи согласны с выделением
предъязвенного периода и предлагают именовать боль
ных с вышеописанным симптомокомплексом «груп
пой повышенного риска по язвенной болезниª.
делах стенки желудка или двенадцатиперстной киш
ки в связи с проникновением воспалительного про
цесса во все слои желудочной стенки;
50
• местное защитное напряжение передней брюшной
Глава 2
стенки, более характерное для язвы двенадцатипер
стной кишки при обострении заболевания. Проис
хождение этого симптома объясняется раздраже
нием висцеральной брюшины, что по механизму
висцеромоторного рефлекса передается на брюш
ную стенку. По мере купирования обострения за
щитное напряжение брюшной стенки прогрессив
но уменьшается.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ
Язвы кардиального и субкардиального отделов
желудка
Эти язвы располагаются или непосредственно у пище
водножелудочного перехода или чуть ниже, но не бо
лее чем на 5–6см.
Характерными для этих язв являются следующие
особенности:
• чаще болеют мужчины после 45 лет;
• боли возникают рано, через 15–20минут после
еды и ощущаются высоко в эпигастрии у самого
мечевидного отростка грудины;
• боли достаточно часто иррадиируют в область сер
дца и могут ошибочно расцениваться как боли при
стенокардии. Однако боли при язве четко связаны
с приемом пищи и не зависят от физической на
грузки, ходьбы, успокаиваются не после приема
нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а
после приема антацидов, молока;
• характерна слабая выраженность болевого синдрома;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]