Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

02.09.2026

Размер:

19 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

https://t.me/med1917

Для данного типа оборудования для визуализации диагностическая ценность информации, полученной при обследовании, зависит от количества вводимой активности. Существует порог вводимой активности, ниже которого нельзя ожидать никакой полезной информации. Выше этого уровня качество диагностики резко возрастет с увеличением активности. После достижения приемлемого качества изображения дальнейшее увеличение вводимой активности приведет только к увеличению поглощенной дозы, но не к повышению ценности диагностической информации.

Следует также отметить, что ограничение вводимой активности ниже оптимальной, даже из благих побуждений, обычно приводит к ухудшению качества результата, что может стать причиной серьезных диагностических ошибок. Очень важно избежать неполучения необходимой диагностической информации, неудача приведет к ненужному (и, следовательно, неоправданному) облучению, а также может потребовать повторения обследования.

Если для процедуры может быть использовано более одного радиофармпрепарата, следует учитывать физические, химические и биологические свойства каждого из них, чтобы минимизировать поглощенную дозу и другие риски для пациента и в то же время получить необходимую диагностическую информацию. Другие факторы, влияющие на выбор, включают доступность, срок годности, оборудование и относительную стоимость. Также важно, чтобы используемые радиофармацевтические препараты поступали от проверенных производителей и дистрибьюторов и были изготовлены в соответствии с национальными и международными требованиями. Это требование распространяется и на собственное производство радиофармпрепаратов для ПЭТ-исследований.

Активность, вводимая пациенту, всегда должна быть определена и зарегистрирована. Знание введенной активности позволяет оценить поглощенную дозу для различных органов, а также эффективную дозу для пациента. Существенное снижение поглощенной дозы от радиофармпрепаратов может быть достигнуто такими простыми мерами, как гидратация пациента, использование тиреоидных блокаторов и слабительных средств.

3.7.2.2. Оптимизация защиты в процедурах

Процедура ядерной медицины начинается с запроса на обследование или лечение. Запрос должен быть составлен в письменной форме и содержать основную информацию о состоянии пациента. Эта информация должна помочь специалисту по ядерной медицине принять решение о наиболее подходящем методе и определить, насколько срочным является обследование. Затем пациент должен быть назначен на обследование или лечение и проинформирован о том, когда и где оно будет проводиться. Следует также предоставить основную информацию о процедуре, особенно если она требует определенной подготовки пациента, например, голодания. Эти первоначальные меры требуют эффективной и надежной административной системы. Параллельно с этими процедурами

https://t.me/med1917

объект ядерной медицины должен позаботится о наличии радиофармпрепарата, который будет использоваться во время запланированной процедуры.

Когда пациент появляется на объекте ядерной медицины, он должен быть правильно идентифицирован с помощью стандартных процедур, принятых в больнице или клинике. Пациент должен быть проинформирован о процедуре и иметь возможность задавать вопросы по этому поводу. Полностью информированный и мотивированный пациент — основа успешного обследования или лечения. Перед введением радиофармпрепарата пациентка должна быть опрошена о возможной беременности, наличии дома маленьких детей, грудном вскармливании и других соответствующих вопросах, которые могут повлиять на процедуру. Перед введением препарата технолог или врач должен проверить заявку и убедиться, что назначено верное обследование или лечение и что радиофармпрепарат и активность правильно дозированы. Если все в порядке, можно приступать к введению препарата. Введенная активность всегда должна регистрироваться для каждого пациента.

В то время как большинство взрослых лиц могут сохранять требуемое положение при отсутствии средств фиксации или седативных препаратов во время обследований в области ядерной медицины, может потребоваться иммобилизация или седация для детей, чтобы обследование могло быть успешно завершено. Альтернативой, которую можно использовать для пожилых пациентов с болевыми ощущениями, является увеличение вводимой активности для сокращения времени обследования.

Оптимизация защиты при обследовании означает, что оборудование должно эксплуатироваться в условиях, установленных в технических спецификациях, что гарантирует его постоянную удовлетворительную работу как с точки зрения решаемых задач, так и с точки зрения радиационной безопасности. Более подробная информация приведена в главах 8 и 15. Особые процедурные соображения для детей, беременных и кормящих женщин приведены в следующих подразделах.

Оптимизация защиты при радионуклидной терапии означает, что пациенту следует вводить правильно рассчитанную и измеренную активность для достижения предписанной поглощенной дозы в интересующем органе (органах), в то время как радиоактивность в остальных частях тела поддерживается на разумно достижимом низком уровне. Оптимизация также означает использование процедур, позволяющих избежать аварийного облучения пациента, персонала и лиц из населения. Радионуклидная терапия более подробно рассматривается в главе 20.

Наличие письменного руководства по всем процедурам, проводимым на объекте, крайне желательно. Руководство должно регулярно пересматриваться в рамках программы ОК.

3.7.2.3. Беременные женщины

Особое внимание следует уделять беременным женщинам, подвергающимся воздействию ионизирующего излучения, в связи с большей вероятностью возникновения радиационных эффектов у лиц, подвергшихся

https://t.me/med1917

внутриутробному облучению, по сравнению с подвергшимися облучению взрослыми. В качестве основного правила рекомендуется избегать диагностических и терапевтических процедур ядерной медицины женщинам, которые могут быть беременны, за исключением случаев, когда имеются серьезные клинические показания.

Чтобы избежать непреднамеренного облучения нерожденного ребенка, женщину детородного возраста следует обследовать на предмет возможной беременности или пропуска менструации. Это следует сделать при опросе и информировании женщины до начала обследования или лечения. Также обычно в зоне ожидания размещают плакат с просьбой сообщить персоналу, если женщина беременна или думает, что беременна. Если выясняется, что пациентка не беременна, обследование или лечение может быть проведено в соответствии с планом. Если беременность подтверждается, следует тщательно рассмотреть возможность применения других методов диагностики или отложить обследование до окончания родов. Если после консультаций между направляющим врачом и специалистом по ядерной медицине эти варианты неосуществимы, то следует провести обследование, но в процессе оптимизации защиты необходимо также учитывать защиту эмбриона/плода.

Для снижения дозы облучения плода иногда можно уменьшить вводимую активность и получать изображения в течение более длительного времени, но при этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не ухудшить качество результата. После введения радиофармпрепаратов следует осуществить частое мочеиспускание, чтобы минимизировать облучение от мочевого пузыря. Этот вклад в дозу облучения плода может быть дополнительно снижен, если вводить радиофармпрепарат при частично наполненном мочевом пузыре, а не сразу после мочеиспускания.

Особую озабоченность вызывает также использование КТ при ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ-исследованиях. Стандартные диагностические КТисследования тазовой области с введением контрастного вещества и при его отсутствии могут привести к получению дозы 50 мЗв в матку, что, как предполагается, эквивалентно дозе облучения плода на ранних сроках беременности. Важно использовать протоколы КТ с низкими дозами облучения и сократить площадь сканирования до минимума, если беременной пациентке показано ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ-сканирование.

Беременные женщины не должны подвергаться терапии радиоактивными веществами, за исключением случаев, когда это необходимо для спасения жизни. После лечения радионуклидом с терапевтической активностью пациенткам следует рекомендовать избегать беременности в течение соответствующего периода. Более подробная информация приведена в ссылке [3.3].

Если доза облучения плода предположительно высока (например, > 10 мЗв), она должна быть тщательно определена квалифицированным медицинским физиком, а беременная женщина должна быть проинформирована о возможных рисках. Та же процедура должна применяться в случае непреднамеренного облучения, которому может подвергнуться женщина, которая, как выяснилось позже, была беременна в момент облучения, или в аварийных ситуациях.

https://t.me/med1917

Облучение беременной пациентки в то время, когда о ее беременности не было известно, часто вызывает у нее опасения по поводу возможного воздействия на плод. Это может привести к обсуждению вопроса о прерывании беременности из-за радиационного риска. Многие недоразумения и недостаток знаний, в том числе и среди врачей, вероятно, привели к ненужному прерыванию беременности. Обычно считается, что при дозе облучения плода менее 100 мГр, как и в большинстве диагностических процедур, прерывание беременности не оправдано с точки зрения радиационных рисков. При более высоких дозах следует принимать во внимание индивидуальные обстоятельства. Это этический вопрос, и национальные органы должны дать соответствующие указания.

3.7.2.4. Кормящие женщины

Когда обследования в области ядерной медицины назначаются женщинам, которые кормят грудью, они представляют потенциальную радиационную опасность для ребенка. Это связано с поглощением некоторых радиофармпрепаратов в тканях молочных желез с последующим выведением в грудное молоко. Доза облучения ребенка зависит от различных факторов, таких как радиофармпрепарат, количество молока и время между введением радиофармпрепарата матери и кормлением ребенка. Мать также является источником внешнего облучения и загрязнения, когда кормит или прижимает к себе ребенка. Доза облучения будет зависеть от времени нахождения ребенка на руках, расстояния до тела матери и личной гигиены. Необходимо ввести некоторые ограничения на грудное вскармливание и дать рекомендации матери, чтобы свести облучение ребенка к приемлемому уровню. Ребенок является лицом из населения, и типичное ограничение на дозу от одного источника облучения (в данном случае за один эпизод) составляет 0,3 мЗв.

Перед проведением ядерно-медицинского обследования или терапии радионуклидами, женщину следует спросить в устной или письменной форме, кормит ли она ребенка грудью. В зоне ожидания также должно быть вывешено на видном месте объявление с просьбой к пациентке сообщить персоналу о грудном вскармливании. Если ответ положительный, следует рассмотреть вопрос о том, можно ли обоснованно отложить обследование или лечение до прекращения грудного вскармливания. Если нет, пациентке следует дать совет об ограничении грудного вскармливания в зависимости от диагностической или терапевтической процедуры.

Специалист по ядерной медицине в сотрудничестве с медицинским физиком обязан установить местные правила, касающиеся грудного вскармливания и тесного контакта матери с ребенком после обследования или лечения с помощью ядерной медицины. Эти правила должны быть основаны на рекомендациях международных и национальных органов, а также профессиональных организаций. Некоторые рекомендации приведены в ссылке [3.3].

100

https://t.me/med1917

3.7.2.5. Дети

Оптимизация защиты при обследовании ребенка — это, по сути, оптимизация вводимой активности. Существует несколько подходов к проблеме расчета вводимой активности для детей. Она должна быть минимальной, соответствующей получению диагностического результата. Поскольку этот же принцип применяется к дозам для взрослых, в качестве ориентира следует использовать стандартную активность, вводимую взрослым, с учетом того, что средняя масса тела взрослого человека составляет 70 кг. Для детей или лиц молодого возраста всегда следует измерять массу тела, а затем уменьшать дозу, вводимую взрослым. Мнения относительно того, как следует проводить пересчёт, расходятся. Простое уменьшение активности пропорционально массе тела может в некоторых видах обследований привести к недостаточному качеству изображения. Другой метод основан на принципе вычисления пропорционально площади поверхности тела. При таком подходе плотность счёта в изображениях должна быть такой же, как у взрослого пациента, хотя эффективная доза облучения выше. В качестве общего руководства не следует вводить активность, составляющую менее 10% от стандартной активности для взрослого человека.

При гибридной визуализации протокол КТ должен быть оптимизирован за счет уменьшения произведения тока трубки во времени (мА·с) и потенциала трубки (кВ) при отсутствии ухудшения диагностического качества изображений. Также следует тщательно выбирать ширину и шаг срезов, а также область сканирования. Важно использовать индивидуальные протоколы в зависимости от размера ребенка. Принципы, лежащие в основе таких протоколов, должны быть разработаны медицинским физиком и ответственным специалистом.

Поскольку время обследования в ядерной медицине довольно длительное, могут возникнуть проблемы с удержанием ребенка в неподвижном состоянии во время обследования. Даже незначительные движения тела могут сильно ухудшить качество обследования и сделать его непригодным. Существует несколько способов механической поддержки, позволяющих зафиксировать ребенка. Привлечение внимания ребенка к чемуто другому, например, к телевизионной программе, также может быть эффективным для детей старшего возраста. Иногда может потребоваться даже седация или общая анестезия.

3.7.2.6. Калибровка

Лицензиат объекта ядерной медицины должен убедиться в наличии дозкалибратора или радиометра для измерения активности в шприцах или флаконах. Достоверность измерений должна гарантироваться регулярным контролем качества прибора, включая периодическую переоценку его калибровки, прослеживаемой по вторичным эталонам.

101

https://t.me/med1917

3.7.2.7. Клиническая (пациентская) дозиметрия

Лицензиат объекта ядерной медицины должен гарантировать проведение и документирование соответствующей клинической дозиметрии медицинским физиком. Для диагностической ядерной медицины это должно включать репрезентативные типичные дозы облучения пациентов для рядовых процедур. Для терапевтической ядерной медицины это должно быть сделано для каждого отдельного пациента и включать поглощенные дозы в соответствующих органах или тканях.

3.7.2.8. Диагностические референтные уровни

Многие расследования показали большой разброс вводимых активностей для определенного типа диагностического ядерно-медицинского обследования между различными больницами в пределах страны, даже если используемое оборудование аналогично по характеристикам. Даже если пределы дозы не применяются к медицинскому облучению, процесс оптимизации должен привести к примерно одинаковой вводимой активности для одного и того же типа обследования и для пациента одного и того же размера.

Концепция ДРУ предоставляет инструмент для оптимизации защиты при медицинском облучении. В случае ядерной медицины ДРУ задается как вводимая активность для определенного типа обследования и для пациента стандартного размера. ДРУ направлены на оптимизацию защиты, помогая избежать неоправданно высокой активности для пациента или слишком низкой активности для получения полезной диагностической информации. Обычно ДРУ устанавливаются на национальном уровне в результате консультаций между уполномоченными органами в области здравоохранения, соответствующими профессиональными организациями и регулирующим органом по радиационной защите.

3.7.2.9. Гарантия качества при медицинском облучении

ОНБ требуют от лицензиата объекта ядерной медицины наличия всеобъемлющей программы ОК при проведении медицинского облучения. В этой программе должны принимать активное участие медицинские физики, специалисты по ядерной медицине, технологи ядерной медицины и радиофармацевты, а также должны учитываться принципы, установленные международными организациями, такими как ВОЗ и ПАОЗ, и соответствующими профессиональными организациями.

Программа ОК при проведении медицинского облучения должна дополнять и быть частью более широкой программы ОК при радиационной защите — последняя также включает профессиональное облучение и облучение населения. В свою очередь, эта программа должна быть частью и согласована с системой менеджмента качества объекта ядерной медицины. В разделе 3.9 рассматривается более широкая программа ОК, а остальная часть этого подраздела посвящена некоторым аспектам этой программы применительно к медицинскому облучению.

102

https://t.me/med1917

Программа ОК для медицинского облучения должна включать:

— измерения физических параметров медицинского радиологического оборудования, выполняемые медицинским физиком или под его надзором во время приемки и ввода в эксплуатацию оборудования до его клинического применения на пациентах, на периодической основе в дальнейшем и после проведения любого крупного технического обслуживания, которое может повлиять на защиту пациентов;

— принятие корректирующих мер, если измеренные величины физических параметров отклоняются от установленных допустимых пределов;

— проверка соответствующих физических и клинических параметров, используемых при диагностике или лечении пациента;

— ведение регистрационных записей в отношении соответствующих процедур и результатов;

— периодические проверки калибровки и условий эксплуатации приборов для дозиметрии и оборудования для мониторинга.

Кроме того, лицензиат должен гарантировать проведение регулярных и независимых аудитов программы ОК, осуществляемой при медицинском облучении, с частотой этих проверок, соответствующей сложности выполняемых процедур ядерной медицины и рискам, связанным с ними.

Вышеизложенное указывает, помимо прочих действий, на необходимость проведения тестов контроля качества оборудования. Более подробную информацию о контроле качества оборудования, используемого при диагностике, вы найдете в других главах этой книги.

3.7.3. Помощь в уходе, поддержании или создании комфортных условий для пациентов

Некоторые пациенты, например, дети, пожилые или инвалиды, могут испытывать трудности во время процедуры ядерной медицины. Иногда некоторые лица сознательно и добровольно (это не входит в их профессиональные обязанности) могут добровольно помогать в уходе, поддержании или создании комфортных условий для пациентов. В таких обстоятельствах доза облучения этих лиц (за исключением детей и младенцев) должна быть ограничена таким образом, чтобы она вряд ли превысила 5 мЗв в период диагностического обследования или лечения пациента. Доза облучения детей, посещающих пациентов, которые приняли радиоактивные материалы, должна быть аналогичным образом ограничена до менее чем 1 мЗв. Особое внимание следует уделять членам семьи пациента, прошедшего курс радионуклидной терапии. Подробнее об этом говорится в главе 20.

Иногда медсестру, сопровождающую пациента на объект ядерной медицины, просят оказать помощь во время процедуры. Любое последующее облучение должно рассматриваться как профессиональное, и медсестра должна пройти обучение и подготовку по этим обязанностям.

103

https://t.me/med1917

3.7.4. Биомедицинские исследования

Облучение лиц для биомедицинских исследований считается необоснованным, если оно не соответствует положениям Хельсинкской декларации [3.10] и руководящим принципам по ее применению, подготовленным Советом международных медицинских научных организаций [3.11]. Кроме того, оно должно быть одобрено комитетом по этике.

Использование радиоизотопных индикаторов широко распространено в биомедицинских исследованиях. Диагностические процедуры ядерной медицины могут быть частью программы биомедицинских исследований, как правило, в качестве средства количественной оценки изменений исследуемого параметра или оценки эффективности исследуемого лечения. Облучение в рамках биомедицинских исследований рассматривается на той же основе, что и медицинское облучение, и, следовательно, на него не распространяются пределы доз. Однако во всех исследованиях, связанных с облучением лиц, необходимо тщательно оценить дозу облучения добровольца. Затем необходимо взвесить связанный с этим риск и пользу для пациента или общества. Рекомендации даются МКРЗ. ОНБ требуют использования граничных доз в каждом конкретном случае в процессе оптимизации.

3.7.5. Местные правила

Ведение пациентов на объекте ядерной медицины должно быть подкреплено письменными местными правилами, охватывающими все процедуры, которые могут повлиять на медицинское облучение. Эти местные правила должны быть подписаны ответственным лицом и известны каждому сотруднику и должны включать:

— порядок идентификации и информирования пациентов;

— предписанные радиофармацевтические препараты и активности для взрослых и детей для различных видов обследования, включая методы, используемые для корректировки активности к конкретному пациенту, и пути введения;

— ведение пациенток, которые беременны или могут быть беременны;

— ведение пациенток, кормящих грудью;

— процедуры безопасного приготовления и введения радиофармпрепаратов, включая измерение активности;

— процедуры в случае неправильного введения радиофармпрепарата;

— подробные руководства по процедурам для каждого вида обследования, включая обращение с оборудованием.

3.8. ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

3.8.1. Оценка безопасности и предотвращение аварий

Непреднамеренное и аварийное облучение может произойти из-за отказа оборудования, человеческого фактора или сочетания обоих факторов. Хотя такие события могут быть выявлены при тщательной оценки безопасности, их детали и время возникновения предсказать невозможно. Такие облучения

104

Процедура и участие

Что может пойти не так?

Участие пациентов

Запрос и запись на составление плана

обследования пациента

Неправильно составлен план обследования

пациента

Идентификация по прибытии

Неправильная идентификация пациента

Информация

Замершая беременность или кормление грудью

Введение радиофармпрепарата

Неправильное введение (не тот пациент, не та активность, не тот радиофармпрепарат)

Ожидание

Загрязнение зоны ожидания (рвота, инконтиненция)

Обследование

Незавершено из-за загрязнения, отказа оборудования и/или программного сбоя

Участие работников

Заказ источников

Несанкционированный заказ

Получение и распаковка грузов

Повреждение упаковки, загрязнение

Хранение источников

Неэкранированные источники, высокие

мощности дозы, утеря источников

Приготовление и введение радиофармпрепарата

Регистрация высоких доз, загрязнение работников и установок

Обращение с радиоактивными отходами

Загрязнение работников и объектов

Участие населения

Хранение источников

Утеря источников

Обращение с источниками

Загрязнение объекта

Радиоактивные отходы

Утеря источников, загрязнение объектов

Радиоактивный пациент

Побег госпитализированного пациента, медицинская аварийная ситуация, смерть пациента

https://t.me/med1917

называются потенциальными. Лицензиат обязан принять меры для предотвращения таких событий, насколько это возможно, а в случае их наступления — смягчить их последствия.

Согласно ОНБ, лицензиат должен провести оценку безопасности на всех этапах проектирования и эксплуатации объекта ядерной медицины и при необходимости представить отчет в регулирующий орган. Оценка безопасности должна включать, при необходимости, систематический критический анализ выявления возможных событий, приводящих к непреднамеренному или аварийному облучению. На практике это означает, что следует перечислить все процедуры, в которых в работе задействованы открытые источники, и для каждой процедуры задать вопрос, что может пойти не так. Некоторые примеры приведены в таблице 3.2.

ТАБЛИЦА 3.2. ПРИМЕРЫ ТОГО, ЧТО ПОТЕНЦИАЛЬНО МОЖЕТ ПОЙТИ НЕ ТАК НА ОБЪЕКТЕ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

105

https://t.me/med1917

Проведение оценки безопасности требует использования воображения для определения события, которое может привести к потенциальному облучению, даже если это событие никогда не происходило ранее. Например, что делать, если пациент, только что получивший 15 ГБк

131

I, сбежит из изолированной

палаты и больницы и серьезно пострадает в дорожной аварии?

Если произошло непреднамеренное или аварийное медицинское облучение, лицензиат обязан установить дозы облучения пациентов, определить корректирующие действия, необходимые для предотвращения повторения, и реализовать корректирующие меры. Возможно, потребуется сообщить о случившемся в регулирующий орган.

Хорошо разработанная ПРЗ является основой для предотвращения аварий наряду с высоким уровнем культуры безопасности в организации и среди лиц, работающих на объекте ядерной медицины. Содержание ПРЗ, а также важность хорошо разработанных рабочих процедур для защиты пациентов, работников и населения обсуждались в вышеприведенных разделах. Следует отметить, что документирование процедур, используемых на объекте, также важно для предотвращения аварий. Другими важными факторами являются хорошо работающая программа ОК и программа непрерывного образования и подготовки, которая включает в себя не только обычную практику, но и аварийные ситуации и уроки, извлеченные из аварий.

3.8.2. Планы аварийных мероприятий

Согласно ОНБ, лицензиату необходимо подготовить аварийные процедуры на основе событий, выявленных в ходе оценки безопасности. Процедуры должны быть четкими, краткими и недвусмысленными и должны быть размещены на видном месте в местах, где ожидается их необходимость. План аварийных мероприятий должен, как минимум, содержать перечень и описание:

— предсказуемых инцидентов и аварий, а также мер по их устранению;

— лиц, ответственных за принятие мер, с указанием полной контактной информации;

— обязанностей отдельного персонала при проведении аварийных процедур (врачей по ядерной медицине, медицинских физиков, технологов ядерной медицины и т. д.);

— оборудования и инструментов, необходимых для выполнения аварийных процедур;

— обучения и периодических тренировок;

— системы регистрации и отчетности;

— неотложных мер по предотвращению ненужных доз облучения пациентов, персонала и населения;

— мер по предотвращению доступа лиц в поражённую зону;

— мер по предотвращению распространения загрязнения.

Наиболее вероятной аварией на объекте ядерной медицины является загрязнение работников, пациентов, оборудования и установок. Это могут быть

106

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202656 Мб0Книга_143_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_144_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_145_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб0Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202666 Мб0Книга_17_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202665 Мб0Книга_18_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202697 Мб0Книга_181_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202683 Мб0Книга_182_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202680 Мб0Книга_183_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf