Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
но в обратном направлении, и обе нити связывают. Не ме-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нее часто используют узловые швы, выполненные нерассасывающимся шовным материалом.
Общим требованием для всех швов на апоневроз является тщательное сопоставление краев, чтобы исключить
интерпозицию жировой ткани.
Шов сухожилия. Шов сухожилия представляет значительные трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При
захвате в шов большого количества сухожильных волокон
нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. В зависимости от сроков наложения различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный шов, выполняемый в сроки до
24 ч после травмы, противопоказано накладывать в сильно
загрязненной ране и при значительном дефекте сухожилия. Вторичный ранний шов накладывают через 2–3 недели после первичного заживления раны, а вторичный
поздний – после вторичного заживления раны. Для сшивания используют прочные нити на атравматических
иглах круглого сечения.
При первичной хирургической обработке концы сухожилия, расположенные вне синовиальных влагалищ, захватывают тонкими пинцетами, экономно иссекают до появления нормальной волокнистой структуры, подтягивают друг к другу и сшивают боковыми швами, не давая
сухожилию разволокниться. Можно также оба конца соединить толстой лигатурой, а затем наложить боковые швы.
Из множества методик наиболее часто для шва сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище, применяют способы Ланге и Кюнео (рис. 7.27). При этом края
сухожилия адаптируют отдельными швами с применением рассасывающихся нитей диаметром 6/0–8/0. Для предупреждения расхождения швов выполняют иммобилизацию конечности в положении максимальной разгрузки
сухожилия.
Сосудистый шов. При боковом ранении стенки сосуд
выделяют из окружающей клетчатки и накладывают на
него выше и ниже места повреждения сосудистые зажимы.
После иссечения поврежденной ткани в краях рану ушивают в поперечном направлении отдельными узловыми
190
абв дг
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.27. Шов сухожилия:
а – Ланге; б – Кюнео; в – Блохина – Бонне; г – Казакова; д – Розова
швами через все слои, накладывая их через каждые 1,5–
2 мм. При продолжающемся кровотечении между швами
линию швов герметизируют лоскутом фасции или вены.
При сшивании поврежденных сосудов или вшивании сосудистого протеза, особенно при полном повреждении сосуда, идеальным является соединение «конец в
конец», поэтому накладывают непрерывный обвивной
или матрацный шов. Последний более надежный, но
вместе с тем более сложный. Недостаток таких швов –
возможное гофрирование стенки сосуда при затягивании нити.
Циркулярный обвивной шов по Каррелю (рис. 7.28)
является разновидностью сосудистого шва. После выделения поврежденного ствола артерии, наложения сосудистых зажимов и иссечения поврежденных участков сшиваемые концы соединяют тремя П-образными швами-держалками. Растягивая два шва-держалки, в промежутке
191
Рис. 7.28. Циркулярный обвивной шов по Каррелю
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
между ними накладывают непрерывный обвивной шов,
который фиксируют к держалке. Затем накладывают непрерывный обвивной шов в другом промежутке между
держалками и так до тех пор, пока он не будет наложен по
всему периметру сосуда. Перед завязыванием последнего
стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный
со судистый зажим, кровоточащие участки сосудистого
шва прижимают на несколько минут тампоном. Если
крово течение не прекращается, накладывают допол нитель ные швы.
Циркулярный шов по Морозовой технически наклады-
вают так же, как и шов по Каррелю, но используют только
два шва-держалки, а роль третьей держалки отводят лигатуре, которой сшивают сосуд.
При микрохирургическом восстановлении сосудов не-
большого диаметра применяют однорядный узловой шов.
Шов брюшины. В настоящее время вопрос о необходи-
мости ушивания брюшины дискутируется, ибо она прекрасно заживает и без точной адаптации краев, а использование для шва кетгута вызывает выраженную воспалительную реакцию. Однако при необходимости ее ушивания используют непрерывный шов, который выполняют
рассасывающимся шовным материалом.
Гемостатические швы. Гемостатические швы являются
средством окончательной остановки кровотечения при хи-
192
рургической операции, так как они сдавливают кровенос-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ные сосуды, расположенные в прошиваемых тканях.
Непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по
Гейденгайну è узловой цепочный шов по Гейденгайну –
Гаккеру накладывают вокруг области предстоящего раз-
реза на волосистой части головы (рис. 7.29).
а
б
Рис. 7.29. Гемостатические швы:
а – непрерывный цепочный (обкалывающий) по Гейденгайну; б – узловой
При повышенной кровоточивости из
стенки желудка или кишки накладывают
непрерывный сквозной обвивной шов Ревердена – Мультановского. Øîâ ÷àùå
применяют для сшивания задних губ анастомоза. Его накладывают длинной кетгутовой нитью, которую проводят через обе
стенки кишки и связывают. Затем после
прошивания обеих стенок иглу выкалывают через петлю нити, вследствие чего при
натяжении нити образуется «захлест»,
сдавливающий ткани. Ширина стежка не
должна превышать 0,6–0,8 см (рис. 7.30).
При ушивании культи желудка для гемостаза применяют строчечный шов
(рис. 7.31), представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый
цепочный по Гейденгайну – Гаккеру
Рис. 7.30. Непре-
рывный сквоз-
ной обвивной
шов Ревердена –
Мультановского
193
участок желудка и прохо-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дящие в нем сосуды сдавливаются. Иглой с длинной рассасывающейся
нитью под зажимом прокалывают обе стенки
культи желудка и, отступив 1–1,5 см, на том же
уровне возвращаются назад. Затем иглу вкалывают на середине расстояния между первым и вторым вколами и, отступив
1–1,5 см, вновь прокалывают стенки культи желудка
в обратном направлении.
Далее нить снова проводят
Рис. 7.31. Строчечный шов
тех пор, пока шов не будет наложен на всем протяжении.
При повреждениях печени для профилактики послеоперационного крове- или желчеистечения применяют
различные П- и 8-образные швы, которые накладывают
большими атравматическими тупоконечными иглами с
использованием толстого рассасывающегося шовного материала (викрил, дексон).
Шов Оппеля является вариантом узлового цепочного
шва и состоит из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой (рис. 7.32).
Рис. 7.32. Шов Оппеля
194
на середине расстояния
между предыдущими швами и так продолжают до
При наложении шва Куз-
нецова – Пенского печеночную ткань прошивают через
всю толщу толстой тупой
иглой с двойной нитью, которую попеременно выводят
на верхней и нижней поверхностях печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают (рис. 7.33).
При наложении шва
Джиардано паренхиму пе-
Рис. 7.33. Шов Кузнецова – Пенского
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
чени прошивают отдельными двойными нитями. После
рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени (рис. 7.34).
Рис. 7.34. Шов Джиардано
Для предупреждения прорезания ткани печени можно
перед наложением матрацных швов край печени окутать
полоской (рис. 7.35), выкроенной из сальника, фасции или
синтетического материала (капрон, лавсан и др.).
Кишечные швы. Несмотря на то что кишечные швы
очень разнообразны, широко используют только несколько их видов.
Шов Ламбера – однорядный серо-серозный узловой
кишечный шов, создающий плотное соприкосновение краев серозного покрова кишечной стенки с погружением ее
более глубоких слоев.
195
Шов Ламбера – Венгловско-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
го – модификация кишечного
шва Ламбера, при которой захватывают также поверхностный слой мышечной оболочки
кишки.
Шов Альберта – это сочета-
ние двух видов кишечных швов.
Внутренний ряд – это непрерывный, иногда узловой, шов, кото-
Рис. 7.35. Матрацный шов
с применением полоски
ткани, предупреждающей
прорезание лигатур
ловые либо непрерывные серо-серозные или серозномышечные швы (рис. 7.36).
рый проводят через все слои
стенки кишки так, чтобы узлы
были обращены в ее просвет.
Вторым рядом накладывают уз-
Рис. 7.36. Шов Альберта
Шов Шмидена – непрерывный обвивной шов через все
слои кишечной стенки, при котором иглу вкалывают только со стороны слизистой оболочки, вследствие чего после
затягивания шва слизистая оболочка полностью погружа-
ется в просвет кишки. Для того
чтобы она легче погружалась, иглу
проводят в косом направлении,
вкалывая ее со стороны слизистой
оболочки у самого края раны и
выкалывая со стороны серозной
оболочки на расстоянии 0,6–0,8 см
от ее края (рис. 7.37).
Шов Черни – двухрядный се-
розно-мышечный шов. Вначале
накладывают отдельные краевые
Рис. 7.37. Шов Шмидена
196
серозно-мышечные или серозно-
мышечно-подслизистые швы (первый ряд), а затем – се-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
розно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками.
Шов Пирогова – Матешука – вворачивающий шов, узлы
которого располагают со стороны просвета кишки (рис. 7.38).
Рис. 7.38. Шов Пирогова – Матешука:
1 – слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 – серозная обо лочка
кишки; 3 – шовную нить проводят через се роз ную и мышечную обо лочки; 4 – óçåë
Простой кисетный, S-образный кисетный по Русанову è Z-образный кисетный по Салтену øâû
(рис. 7.39) применяют для ушивания культи кишки, по-
завя зывают со стороны сли зистой оболочки
абв
Рис. 7.39. Круговые швы:
а – кисетный; б – S-образный кисетный по Русанову; в – Z-образный кисетный
по Салтену
197
гружения культи червеобразного
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
отростка, пластики пупочного
кольца и т.д.
Швы на сложные раны. Òåõ-
ника наложения хирургических
швов зависит от оперативных
Рис. 7.40. Шов Жирара –
Çèêà
рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза
П-образными швами èëè швами по Жирару – Зику
(ðèñ. 7.40).
При ушивании эвентрации или при глубоких ранах
применяют съемные 8-образные швы Спасокукоцкого
(ðèñ. 7.41).
приемов. Например, при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный
Рис. 7.41. Съемный 8-образный шов Спасокукоцкого
При больших ранах в области грудной клетки разошед-
шиеся ребра сближают одним, двумя или тремя поли-
спастными швами (ðèñ. 7.42).
Для зашивания ран сложной формы используют ситу-
ационные (направляющие) швы, сближающие края раны
в местах наибольшего натяжения, которые после наложения постоянных швов снимают (рис. 7.43). При закрытии
больших дефектов кожи накладывают матрацный шов,
который при затягивании приподнимает подкожные части
раны и сдвигает ее края, позволяя выполнить закрытие
дефекта без натяжения (рис. 7.44).
Если швы на ране завязывают с большим натяжением
или предполагают их оставить на длительный срок, для
предотвращения прорезания применяют так называемые
198
Рис. 7.42. Блоковый полиспастный шов для сближения ребер
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 7.43. Соединение краев раны разной длины
Рис. 7.44. Закрытие больших раневых дефектов
199
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана