Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
вых отверстий, а короткая прозрачная имеет открытый
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дистальный конец и лишена боковых отверстий.
Пищеводно-трахеальную трубку вводят через рот и продвигают вслепую до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюстей. На трубке закреплены
две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл
и дистальная емкостью 15 мл, которые раздувают после
установки. Дистальный конец трубки чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используют
для декомпрессии желудка. Если дистальный конец трубки
попал в трахею, то вентиляцию осуществляют через торцовое отверстие прозрачной трубки (рис. 10.10).
Пищеводно-трахеальная трубка в большей степени, чем
ларингеальная маска, разобщает дыхательные пути и пищевод, обеспечивая надежную защиту от регургитации и
аспирации желудочного содержимого, но выпускается
только одного размера и рассчитана на пациентов старше
15 лет с ростом выше 150 см.
Противопоказаниями к применению являются заболевания пищевода; прием внутрь едких или прижигающих
веществ.
Интубация трахеи. Это одно из важнейших мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии, так как является надежным способом восстановления проходимости дыхательных путей, позволяет
вводить лекарственные препараты, а также проводить одновременное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что значительно усиливает искусственный кровоток.
Рис. 10.10. Пищеводный обтуратор
490
Показаниями к проведению интубации трахеи являют-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ся потеря сознания с отсутствием защитных рефлексов;
остановка дыхания; сердечно-легочная реанимация; дыхательная недостаточность, которая не купируется подачей
кислорода через назальный зонд или маску; сочетанная
травма; черепно-мозговая травма; опасность аспирации,
например при травме лицевой части черепа; заболевания,
при которых целесообразно проведение вентиляции с повышенным давлением (отек легких, утопление, отравление
угарным газом, отравление раздражающими газами и др.).
Существует четыре способа интубации трахеи:
● вслепую (эндотрахеальную трубку проводят через
рот или нос, а также голосовую щель вслепую);
● по пальцу;
● под контролем прямой ларингоскопии;
● под контролем бронхоскопа.
Перед интубацией трахеи под контролем прямой
ларингоскопии проверяют комплектацию и исправность
ларингоскопа, водоструйного или электрического отсоса,
подбирают соответствующего размера эндотрахеальную
трубку и проводник (рис. 10.11).
Пациента укладывают в классическое положение Джексона – на спину с приподнятым затылком и максимально
запрокинутой головой. Обеспечив его кислородом, правой
рукой быстро открывают рот. В левую руку берут ларингоскоп и вводят его клинок в ротовую полость со стороны
правого угла рта. Поддерживая голову пациента в запрокинутом положении с помощью правой руки, расположенной в области лба или на
затылке, осторожно продвигают клинок ларингоскопа
вперед по средней линии и,
сместив язык влево, осматривают рот, язычок, глотку и
надгортанник.
Для интубации трахеи используют ларингоскопы как
с изогнутым, так и с прямым
клинком. Изогнутый клинок вводят между корнем
Рис. 10.11. Набор инструментов
для интубации трахеи (интубационная трубка с проводником из
мягкого металла, шприц для раз-
дувания манжетки, ларингоскоп)
491
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.12. Интубация трахеи ларингоскопом с изогнутым (а) è ïðÿ-
языка и надгортанником, а прямой – над надгортанником
(рис. 10.12). В обоих случаях для визуализации голосовой
щели рукоятку ларингоскопа подтягивают вверх под углом
90° к клинку. Если видна только задняя стенка входа в гор-
Рис. 10.13. Прием Селлика
герметичности во время проведения последующей искусственной вентиляции легких, а также для профилактики
аспирации раздувают манжетку. Прослушав оба легких с
целью исключения эндобронхиальной интубации (обычно
правого бронха) и определения необходимости отсасывания содержимого из дыхательных путей, лейкопластырем
или с помощью широкой повязки закрепляют трубку на
Интубация у новорожденных и детей имеет некоторые
особенности:
492
ìûì (б) клинком
тань, то обзор улучшают приемом Селлика – надавливанием
рукой (своей или ассистента)
на перстневидный хрящ в дорсальном и краниальном направлениях (рис. 10.13), что
предупреждает также регургитацию содержимого желудка.
Правой рукой под контролем
зрения через правый угол рта
вводят эндотрахеальную трубку до тех пор, пока манжетка
не окажется ниже голосовых
связок. Удаляют клинок ларингоскопа и для достижения
лице пациента.
б
● для интубации следует при-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
менять прямой клинок ларингоскопа;
● приблизительный размер
интубационной трубки определяют по мизинцу ребенка;
● до десятилетнего возраста
нельзя блокировать интубационную трубку, так как это повышает опасность повреждения трахеи.
Осложнения: неправильное
положение интубационной трубки (попадание в пищевод или в
один из главных бронхов); разрушение зубов; травма слизистой оболочки глотки, зева, надгортанника; повреждение голосовых связок; разрыв пищевода;
ларингоспазм, брон хоспазм; аритмия, асистолия; ларингит,
трахеит; отек подсвязочного пространства.
Трахеостомию èëè коникотомию выполняют только в
крайнем случае, когда более щадящими способами не удалось устранить обструкцию дыхательных путей на уровне
гортани и выше.
Если после выполнения вышеуказанных мероприятий
у пациента появилось самостоятельное дыхание, его укладывают в устойчивое положение на боку (рис. 10.14). При
отсутствии самостоятельного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких.
Рис. 10.14. Создание устой-
чивого положения на боку
10.4. Искусственная вентиляция легких
При отсутствии специального оборудования, например
мешка Амбу, наиболее эффективным является дыхание
«рот в рот» или «рот в нос», которое проводят сразу после
обеспечения проходимости дыхательных путей. Главным
недостатком этих методов является психологический
барь ер, так как тяжело заставить себя дышать в рот или
нос другому, порой чужому и незнакомому, человеку, особенно если перед этим у того была рвота.
493
Искусственная вентиляция легких методом «изо рта
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
в рот». Оказывающий помощь становится сбоку от пациента, а если последний лежит на земле, то опускается рядом на колени. Поместив 1-й и 2-й пальцы под подбородком, запрокидывают голову пациента так, чтобы между
нижней челюстью и шеей образовался тупой угол, либо,
захватив подбородок 1-м и 2-м пальцами, нижнюю челюсть выдвигают вперед и вверх; 1-м и 2-м пальцами другой руки крепко зажимают нос пациента и с гигиенической целью накрывают рот любым чистым материалом.
Сделав глубокий вдох, плотно прижимают губы к губам
пациента и производят выдох (рис. 10.15). Существует
стандартный подход к ИВЛ при апноэ: вначале производят два медленных вдувания (каждое продолжительностью 1,5–2 с у взрослых и 1–1,5 с у детей). Доказательством правильно выполненного «вдоха» является подъем
грудной клетки на 2–3 см. Периодически проверяя пульс
на сонной артерии, у взрослых процедуру повторяют с частотой 10–12 дыхательных циклов в минуту (через каждые 5–6 с), у детей – с частотой 15 дыхательных циклов
в минуту (через каждые 4 с), а у младенцев – с частотой
20 дыхательных циклов в минуту (каждые 3 с). Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значе-
ния). Очередное вдувание воздуха делают, когда опустилась грудная клетка. При этом в легкие
взрослого пациента можно вдувать двойную физиологическую
норму, т.е. до 1200 мл воздуха.
Этого вполне достаточно, так как
дыхательный объем здорового человека при спокойном дыхании
составляет 600–700 мл. Воздух,
вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для ИВЛ,
так как содержит 16% кислорода
(21% – содержание в атмосферном воздухе). Повышенное же содержание углекислоты во вдувае-
Рис. 10.15. Искусственная
вентиляция легких мето-
äîì «èçî ðòà â ðîò»
494
мом в пациента воздухе стимулирует его дыхательный центр на
самостоятельное дыхание.
При появлении у пациента признаков самостоятельно-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
го дыхания искусственную вентиляцию легких продолжают до тех пор, пока число самостоятельных вдохов не будет соответствовать 12–15 в минуту. При этом по возможности синхронизируют ритм вдохов с восстанавливающимся дыханием пациента.
Противопоказаниями являются повреждения губ, верх-
ней или нижней челюсти (в таких случаях проводят ИВЛ
методом «рот в нос»); неустраненная полная непроходимость дыхательных путей вследствие травмы или опухоли
(показана трахеостомия).
Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в
нос». По сравнению с вентиляцией методом «изо рта в
рот» имеет ряд преимуществ:
● при закрытом рте и приподнятой нижней челюсти
освобождение дыхательных путей у пациента более надежно;
● ртом удобнее обхватывать нос;
● снижается давление инсуфляции за счет околоносо-
вых пазух, что значительно уменьшает риск раздувания
желудка и регургитации.
Положив одну руку на лоб, голову пациента запрокидывают назад. Другой рукой нижнюю челюсть плотно
прижимают к верхней, закрывая рот. Через марлю или носовой платок губами захватывают нос пациента и производят выдох (рис. 10.16).
У новорожденных детей искусственную вентиляцию
легких осуществляют методом «изо рта в рот и нос». Голову ребенка запрокидывают
назад. Своим ртом охватывают
его рот и нос и осуществляют
выдох. Следует помнить, что
дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, а частота дыхания должна быть
25–30 в минуту.
Как вариант методов «изо
рта в рот» и «изо рта в нос»
возможно проведение искус-
ственной вентиляции легких
методом «изо рта в трубку».
Метод не является стандарт-
Рис. 10.16. Искусственная вен-
тиляция легких методом «изо
ðòà â íîñ»
495
ным для врачей и пропагандируется с целью преодоления
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
«барьера брезгливости» при оказании первой помощи непрофессионалами. Для его выполнения используют специальные воздуховоды типа Lifeway, которые в средней
части имеют круглый эластичный щиток, закрывающий
рот пациента. Несмотря на то что воздуховод предотвращает закрытие дыхательных путей языком или надгортанником, при проведении ИВЛ необходимы те же меры, что и
при вентиляции без вспомогательных средств, т.е. запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и т.д.
Встав сбоку от пациента и обхватив двумя руками
его подбородок и ветви нижней челюсти, запрокидывают голову назад и выдвигают челюсть вперед. После
введения воздуховода для обеспечения герметичности
системы пальцами одной руки зажимают нос, а второй
плотно прижимают эластичный щиток вокруг рта и ритмично вдувают через мундштук воздух, контролируя
вентиляцию по дыхательным движениям грудной клетки (рис. 10.17).
Рис. 10.17. Искусственная вентиляции легких методом
Другим вариантом искусственной вентиляции легких с
применением простейших вспомогательных средств является метод «изо рта в маску». Для этого используют
специальную маску, которая снабжена клапаном одностороннего движения воздуха, что защищает дыхательные
пути оказывающего помощь и уменьшает чувство естественной брезгливости.
Запрокинув голову назад, выдвигают нижнюю челюсть
вперед и открывают рот пациента, после чего на подбородок, рот и нос накладывают маску, которую плотно при-
496
«изо рта в трубку»
Рис. 10.18. Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
жимают большими, указательными и средними пальцами
(рис. 10.18.). Затем делают глубокий вдох и через маску
вдувают воздух в дыхательные пути, контролируя герметичность прилегания краев. У новорожденных маску накладывают сверху вниз, закрывая все лицо, а воздух вдувают очень осторожно только движениями щек.
Искусственная вентиляция легких с помощью дыха-
тельных мешков («Амбу», РДА-1 и др.). Этот метод широ-
ко распространен и обладает рядом достоинств:
● простот в выполнении;
● отсутствует прямой контакт между оказывающим по-
мощь и пациентом, т.е. нет «барьера брезгливости»;
● допускает дополнительное обогащение кислородом;
● исключает опасное повышение давления вдуваемого
воздуха благодаря встроенному предохранительному клапану.
Выбрав правильный размер дыхательного мешка
(взрослый, детский) и маски (рис. 10.19), 1-м и 2-м пальцами левой руки маску прижимают к лицу пациента, а
маску»
Рис. 10.19. Мешок «Амбу»
497
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 10.20. Искусственная вентиляция легких мешком «Амбу»
3-м, 4-м и 5-м запрокидывают голову назад и выдвигают
нижнюю челюсть вперед. Свободной рукой сжимают мешок и производят вдох (рис. 10.20, а). Пассивный выдох
происходит в атмосферу через специальный клапан. При
этом необходимо следить за тем, чтобы между вдохами
было достаточно времени для выдоха. К мешку можно
подвести кислород.
В трудной ситуации для правильного удержания маски
используют обе руки – 1-ми пальцами прижимают маску к
лицу, а остальными запрокидывают голову назад и выдвигают нижнюю челюсть вперед. В этом случае дыхание
мешком проводит помощник (рис. 10.20, б). Использование ротоглоточного или носоглоточного воздуховода значительно облегчает поддержание проходимости дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда противопоказано
запрокидывание головы (травма шейного отдела позвоночника).
Аппаратная искусственная вентиляция легких. Проводится с использованием автоматического респиратора через эндотрахеальную трубку или трахеостому. Метод обладает рядом достоинств:
● освобождение рук;
● возможность выбора запрограммированной частоты
дыхательных движений и дыхательного объема;
● возможность повышения концентрации кислорода до
100%;
● возможность использования ПДКВ (положительного
давления в конце выдоха).
498
б
Показания к применению метода: острое нарушение
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дыхания; остановка сердечной деятельности с последующими реанимационными мероприятиями; кома (III или
IV стадия); черепно-мозговая травма; нестабильная грудная клетка; интоксикация дыхательными ядами; интоксикация алкилфосфатами; после любой интубации, так
как повышенное сопротивление дыхательных путей влечет за собой у самостоятельно дышащего пациента значительное повышение работы дыхания и расхода кислорода; сочетанная травма; острые отравления; утопления;
ожоги; эмболия легочной артерии; парциальное насыщение кислородом артериальной крови менее 90%; рО
териальное) менее 40 мм рт. ст. при подаче кислорода
через зонд или менее 60 мм рт. ст. при подаче обычного
воздуха; концентрация углекислого газа в конце выдоха
менее 45 мм рт. ст.; частота дыхательных движений более
35 в минуту.
Современные портативные аппараты автоматической
системы вентиляции (рис. 10.21) проводят искусственное дыхание в режиме контролируемой вентиляции и обеспечивают высокую степень безопасности пациента. Во время
работы их пневматические логические ячейки работают от
одного источника питания и потребляют минимальное количество кислорода. Они обладают
возможностью настройки максимального давления при вдувании (с помощью клапана безопасности), имеют дополнительную заслонку впускного отверстия для обеспечения свободного дыхания пациента, дополнительную фильтрацию воздуха и антибактериальную защиту.
В стационарных условиях применяют ингаляцию
увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолженную или вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску или эндотрахеальную
трубку (рис. 10.22, 10.23).
Рис. 10.21. Портативный
аппарат искусственной
вентиляции легких
(àð-
2
499
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана