Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
9.21. Аноскопия
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Аноскопия – это метод исследования, который позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки
анального канала и нижних отделов прямой кишки, выявить в них патологические образования, произвести биопсию и оценить состояние геморроидальных комплексов.
Аноскопия, как правило, дополняет пальцевое ректальное
исследование и предшествует ректороманоскопии и колоноскопии.
Показания:
● боли в области заднего прохода;
● выделения из заднего прохода крови, слизи или гноя;
● нарушения стула (запоры, поносы);
● подозрение на опухоль прямой кишки.
Абсолютных противопоказаний практически нет.
Относительные противопоказания:
● сужение просвета анального канала и прямой кишки;
● острые воспалительные процессы в области заднего
прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных
узлов);
● стенозирующие опухоли анального канала;
● химические и термические ожоги в острой стадии.
Аноскопию выполняют с помощью ректальных зеркал или аноскопом. Для качественного проведения аноскопии пациенту достаточно сделать обычную очистительную клизму – 1,5–2 л воды температуры тела после
стула.
Осмотр прямой кишки ректальным зеркалом
Пациенту придают коленно-плечевое, коленно-локтевое положение, положение на боку или в гинекологическом кресле. Ректальное зеркало (рис. 9.38) смазывают
жидким вазелиновым маслом или глицерином и вводят в
анальный канал. Осторожно поворачивая лопасти зеркала,
вначале осматривают анальный канал до гребешковой линии. Затем, раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо, ректальное зеркало продвигают глубже и осматривают
переднюю, заднюю, а повернув зеркало на 90°, и боковые
стенки. Для удаления слизи, которая может мешать де-
430
Рис. 9.38. Ректальные зеркала
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тальному исследованию, заранее заготавливают марлевые
тупферы на зажимах Кохера или Микулича. Следует пом-
нить, что при форсированном расширении сфинктера
прямой кишки могут возникнуть боли, поэтому при повышенной возбудимости пациента или наличии болезненного патологического процесса предварительно выполняют
обезболивание.
Осмотр прямой кишки аноскопом
Аноскоп (рис. 9.39) представляет собой трубку длиной 8–12 см и диаметром до 2 см, снабженную ручкой и обтуратором.
Пациенту придают коленно-локтевое положение. Смазав наружные
створки аноскопа жидким вазелином
или глицерином, его кругообразными
движениями вводят в ампулу прямой
кишки. После удаления обтуратора
аноскоп медленно выводят, что позволяет хорошо рассмотреть геморроидальные узлы, крипты, гипертрофированные сосочки, трещины и анальные
опухоли.
Рис. 9.39. Аноскоп
многоразовый
прямого видения с
П-образным вырезом
431
9.22. Ректороманоскопия
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Ректороманоскопия является распространенным и общедоступным методом эндоскопического исследования
слизистой оболочки прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки. Она позволяет взять материал для гистологического исследования, удалить полипы, остановить кровотечение, провести зонд, реканализовать стеноз.
Показания:
● лица старше 40 лет (1 раз в год с профилактической
целью);
● жалобы на запоры и беспричинные поносы;
● выделения из прямой кишки слизи, гноя, крови;
● боли в нижних отделах живота и прямой кишке;
● подозрение на наличие воспалительного процесса
или новообразования в прямой кишке или ректосигмоидном отделе толстой кишки;
● контроль эффективности лечения при некоторых за-
болеваниях прямой и сигмовидной ободочной кишок;
● необходимость выполнения различных манипуляций
и операций (взятие соскоба и биопсии, удаление полипов
и инородных тел, диатермокоагуляция и подведение гемостатических препаратов при кровотечении из стенки кишки, реканализация просвета кишки при стенозирующей
опухоли с помощью лазера и т.д.).
В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического обследования.
Противопоказания:
● острые анальные трещины;
● резко выраженные острые воспалительные измене-
ния стенки прямой кишки и окружающих тканей;
● низко расположенные стенозирующие опухоли пря-
мой кишки, особенно анального канала;
● химические и термические ожоги прямой кишки в
острой стадии процесса;
● декомпенсация сердечно-сосудистой системы;
● разлитой перитонит;
● тяжелое общее состояние пациента;
● травматические повреждения заднего прохода;
● психоз.
432
Важным условием для проведения ректороманоскопии
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. За сутки до исследования пациентам назначают
малошлаковую диету (из рациона исключают хлебобулочные изделия, каши, овощи, фрукты, бобовые), а вечером разрешают только чай. Накануне в 20 ч и за два часа
до ректороманоскопии делают очистительные клизмы до
чистой воды. Клизмы можно заменить приемом препарата
«Фортранс»: 3 пакетика препарата растворяют в 3 л теплой кипяченой воды и выпивают накануне в течение дня.
Исследование проводят натощак. Перед ректороманоскопией обязательно осматривают область заднего прохода и
производят пальцевое ректальное исследование.
Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом
положении пациента. В этом положении органы брюшной
полости смещаются в сторону диафрагмы, малый таз освобождается от петель тонкой кишки и максимально распрямляются физиологические изгибы дистального отдела
толстой кишки, что создает оптимальные условия для
продвижения по кишке негнущегося металлического тубуса аппарата и позволяет более качественно осмотреть слизистую оболочку исследуемой кишки на максимальном
расстоянии от ануса. В некоторых случаях ректороманоскопию выполняют в коленно-плечевом, а при выраженной слабости, одышке, высоком артериальном давлении,
поражении суставов и отсутствии конечности – в положении на левом боку с приподнятым тазом и прижатыми к
животу бедрами или лежа на спине в гинекологическом
кресле.
Ректороманоскопии в обязательном порядке предшествует визуальный осмотр промежности и околоанальной
области, а также пальцевое исследование прямой кишки.
Обезболивание обычно не требуется. При выраженных болях в области заднего прохода (например, при анальной
трещине с болевым синдромом, анусалгии) применяют
местную (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, перианальная блокада) или общую анестезию.
Детям до 3 лет исследование производят в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами
(рис. 9.40).
Смазанный жидким вазелиновым маслом или глицерином ректоскоп (рис. 9.41) с обтуратором вводят в задний
433
Рис. 9.40. Положение ребенка при ректороманоскопии
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.41. Ректоскоп
проход, направляя его в сторону пупка, и продвигают
вглубь на 3–4 см. Затем тубус ректоскопа опускают вниз,
удаляют обтуратор, вставляют окуляр и дальнейшее проведение осуществляют под контролем зрения таким образом, чтобы край ректоскопа не упирался в стенку кишки, а
следовал строго по ее просвету (рис. 9.42). Для этого в
кишку постоянно подкачивают воздух. Осмотр осуществляют как во время введения, так при выведении ректоскопа, используя для этого круговые движения тубуса. При
434
аб
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вг
Рис. 9.42. Этапы введения ректоскопа при ректороманоскопии в колен-
но-локтевом положении (стрелками указано направление перемещения
а − начало введения; б − последующее введение с одновременным опусканием
тубуса соответственно изгибу прямой кишки; в − поднимание тубуса; г −
установление тубуса параллельно оси туловища после прохождения прямой
этом обращают внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее
складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие
патологических изменений, а также оценивают тонус и
двигательную функцию осматриваемых отделов. Этапы
введения ректоскопа у ребенка, лежащего на спине, показаны на рис. 9.43.
У здорового человека слизистая оболочка прямой кишки эластична, имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом, а сосудистый рисунок нежный или отсутствует (рис. 9.44 на цветной вклейке). Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового
цвета с гладкими циркулярными поперечными складками,
тубуса ректоскопа):
кишки
435
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вг
Рис. 9.43. Этапы введения ректоскопа у лежащего на спине ребенка
(стрелками указано направление перемещения тубуса ректоскопа):
а − начало введения; б − последующее введение с одновременным подниманием
тубуса соответственно изгибу прямой кишки; в − опускание тубуса; г − установление
тубуса параллельно оси туловища после прохождения прямой кишки
толщина и высота которых не превышают 0,2 см, а сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для
нормального тонуса характерно конусовидное равномерное
сужение просвета с сохраненным рельефом складок.
Осложнения: при неправильном выборе положения
пациента во время манипуляции, грубом введении ректоскопа и чрезмерном нагнетании воздуха возможно повреждение стенки прямой кишки.
Для более точной диагностики воспалительного, гиперпластического или неопластического процесса применяют
биопсию.
Биопсия – это прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Использование ее повторно по истечении
определенного времени позволяет проследить морфологи-
436
б
ческую динамику заболевания под влиянием проводимого
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
лечения.
В зависимости от планируемого способа получения материала биопсия может быть инцизионной, пункциональной
è аспирационной. В амбулаторно-поликлинических условиях наиболее часто выполняется инцизионная биопсия.
Если при этом удаляется весь патологический очаг, ее называют тотальной. В зависимости от доступности забор
ткани для исследования производят скальпелем, электроножом, радиоволновым электродом, биопсийными щипцами (рис. 9.45) или специальной биопсийной петлей. Манипуляции в просвете кишки проводятся без анестезии.
Местное обезболивание выполняют при биопсии патологических образований в перианальной зоне или в дистальном сегменте анального канала. В последнем случае, чтобы не создать артефактов в иссекаемых кусочках ткани, не
следует слишком сильно инфильтрировать новокаином
ткани и вводить раствор непосредственно в патологический очаг.
Рис. 9.45. Биопсийные щипцы
При инцизионной биопсии следует придерживаться
определенных правил:
● иссекать необходимо так, чтобы захватить как пато-
логическую, так и неизменную ткань;
● нецелесообразно брать на исследование некротизиро-
ванную ткань из язвы или опухоли;
437
● при небольших поверхностных образованиях на сли-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
зистой необходимо удалять их полностью, т.е. выполнять
тотальную биопсию;
● следует максимально бережно относиться к тканям,
минимально травмировать их (сжатие, раздавливание,
растяжение).
При необходимости гистологическое исследование дополнить цитологическим до погружения биопсийного материала в фиксирующий раствор с его поверхности на
предметное стекло делают отпечаток или мазок.
9.23. Спинномозговая (люмбальная)
пункция
Люмбальная пункция широко применяется как с диагностической, так и с лечебной целью, особенно в неврологии.
Показания:
● субарахноидальное кровоизлияние при ушибах го-
ловного и спинного мозга;
● менингиты и менингоэнцефалиты;
● миелиты;
● спинальный эпидурит;
● ликворея при переломах основания черепа;
● гидроцефалия;
● арахноидит;
● диагностика проходимости субарахноидального про-
странства спинного мозга;
● эндолюмбальное введение лекарственных препаратов;
● эндолюмбальное введение контрастных веществ, воз-
духа, кислорода, озона для миело- и энцефалографии;
● спинальная анестезия;
● опухоли оболочек головного и спинного мозга (леп-
томенингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз,
меланоматоз);
● гемобластоз (лейкозы, лимфомы);
● нарушения ликвородинамики.
Противопоказания:
● признаки или угроза осевой дислокации мозга при
внутричерепном объемном процессе любой этиологии;
438
● окклюзионная форма гидроцефалии;
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● патология спинного мозга и позвоночного канала с
нарушениями ликвороциркуляции;
● наличие инфекции в поясничной области, включая
кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство;
● обширные повреждения мягких тканей спины;
● наличие геморрагического диатеза с выраженными
нарушениями свертывающей системы крови;
● длительный прием антикоагулянтов;
● травматический шок;
● массивная кровопотеря.
Люмбальную пункцию производят в положении лежа
или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на бок с подложенным под голову валиком в «позу
эмбриона» – спина максимально согнута, колени и бедра
приведены к животу, голова прижата к груди. Во втором
случае пациент сидит на перевязочном столе, держась за
него руками, упирается ногами в подставленный стул,
опускает вниз голову и максимально прогибает позвоночник. При этом спина и поясница должны находиться в
строго вертикальном положении (см. рис. 6.7). Лежачее
положение используют чаще, так как оно позволяет предупредить целый ряд осложнений – падение внутричерепного
давления, ущемление продолговатого мозга в большом отверстии затылочной кости, попадание иглы в кость, сосудистое сплетение, нервный корешок и др.
Пункцию выполняют специальной длинной иглой с
мандреном (игла Бира). Наиболее удобным местом для
пункции являются промежутки между L
ка, расположенная на пересечении линии, соединяющей
верхние края подвздошных костей, с линией, проходящей
через остистые отростки позвонков, соответствует промежутку L
вается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при пункции минимальна. Чтобы не травмировать спинной мозг, у детей
пункцию всегда выполняют ниже L
Руки готовят по общим правилам асептики. После обработки спиртом кожных покровов поясничной области в
точке пункции производят местную анестезию 1–2% раствором новокаина, который вводят послойно. Перед пунк-
. У взрослого человека спинной мозг заканчи-
IV–V
.
III
III–IV
è L
IV–V
. Òî÷-
439
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана