Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
9.13. Пункция печени
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Показания:
● подозрение на хронический гепатит и цирроз печени
(в первую очередь вирусной природы);
● подозрение на алкогольное поражение печени;
● подозрение на лекарственное заболевание печени;
● гепатомегалия, гипераминтрансфераземия и гипер-
гаммаглобулинемия неясного происхождения;
● желтуха неясного происхождения без расширения
желчных протоков;
● механическая желтуха;
● подозрение на семейные, генетически обусловленные
заболевания печени.
Противопоказания:
● повышенная кровоточивость;
● подозрение на эхинококкоз;
● инфекционный процесс в правой плевральной по-
лости;
● гнойный холангит;
● напряженный асцит;
● выраженная форма подпеченочной желтухи;
● общее тяжелое состояние пациента;
● выраженная психопатия;
● узкие межреберные промежутки.
Чрескожная пункционная биопсия печени
Чрескожную пункционную биопсию печени применяют для уточнения диагноза (установление морфологического варианта гепатита и его активности, дифференциального диагноза хронических заболеваний печени и др.)
и выбора наиболее безопасной и эффективной тактики
лечения. Исследование производят в условиях стационара
строго по показаниям в первой половине дня после легкого завтрака. Манипуляция относительно безопасна. Риск
возникновения серьезных осложнений (кровотечение,
желчный перитонит и т.п.) составляет около 0,01%.
При подозрении на абсцесс пункцию производят только в условиях, допускающих в последующем немедленную
операцию.
410
Чрескожная слепая биопсия печени. После премедика-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ции пациента укладывают на операционный или перевязочный стол на спину или левый бок. Биопсию выполняют на
высоте вдоха иглой Менгини диаметром 1,4–1,6 мм и длиной 7–10 см, которая для более легкого забора печеночной
ткани на конце имеет различной формы небольшие острые
зубчики. Значительно реже из-за опасности развития
осложнений применяют иглы Сильвермена и Клацкина.
Для пункции обычно используют боковой доступ – между
средней и передней подмышечными линиями на уровне VII–
IX межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости, так
как в этой области печень имеет минимальное количество
крупных кровеносных сосудов и желчных протоков. Если
на высоте вдоха игла попадает в передний край печени, выступающий из-под края реберной дуги, то в случае биопсии
правой доли печени прокол производят латеральнее правой
среднеключичной линии, а при биопсии левой доли – медиальнее точки желчного пузыря.
После обработки рук, операционного поля и местной
анестезии пациента просят на вдохе или выдохе задержать
дыхание. Быстрым движением иглой с мандреном под
углом 30–35° по направлению к голове прокалывают
кожу, ткани межреберья, плевральный синус и диафрагму (рис. 9.27 на цветной вклейке). После извлечения мандрена иглу продвигают в паренхиму печени на глубину до
3 см и поворачивают вокруг оси на 360°. Создав с помощью шприца в просвете иглы отрицательное давление, ее
извлекают вместе с цилиндриком печеночной ткани, который отправляют для исследования.
Чрескожная прицельная биопсия печени. Применяют
для диагностики очаговых процессов в печени и выполняют по аналогичной описанной выше методике иглой Шиба
под контролем рентгенаппарата с электронно-оптическим
преобразователем (ЭОП), УЗИ или КТ (рис. 9.28).
После биопсии пациент должен в течение 4–6 ч соблюдать постельный режим, а в течение 3 суток избегать физических нагрузок и перегревания. На первые 2 ч после пункции ему подкладывают под правый бок пузырь со льдом.
Наиболее частыми осложнениями являются травматический плеврит и перигепатит. Иногда наблюдается кровотечение в брюшную или плевральную полость, обусловленное повреждением внутрипеченочных сосудов или меж-
411
Рис. 9.28. Чрескожная прицельная биопсия печени (под контролем КТ)
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
реберной артерии. У пациентов с подпеченочной (обтурационной) желтухой возможно истечение желчи в брюшную
полость с развитием желчного перитонита, вследствие чего
возникает необходимость оперативного лечения.
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков ис-
пользуют передний, боковой или задний доступ.
Ïðè переднем доступе в положении пациента на спи-
не инъекционную иглу вводят через прямую мышцу живота по краю правой реберной дуги на уровне среднеключичной линии или на 3–5 см медиальнее, а при значительном увеличении печени – непосредственно под мечевидным отростком. Во время дыхательной паузы иглу вводят под углом 45° к горизонтальной плоскости и направляют кверху и кзади в область ворот печени на
глубину 10–12 см.
Пункцию боковым доступом производят в IX межре-
берье по среднеподмышечной линии в положении пациента на спине. Во время дыхательной паузы иглу вводят на
глубину 12–15 см перпендикулярно к сагиттальной плоскости по направлению к воротам печени. По сравнению с
передним при этом доступе меньше опасность повреждения полых органов брюшной полости, а также крово- и
желчеистечения вследствие большой длины пункционного канала.
412
Ïðè заднем доступе пациент лежит на животе. Игла
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
проходит экстраперитонеально, так как задняя поверхность правой доли печени не покрыта брюшиной и прилежит непосредственно к диафрагме. Проекция этого
участка имеет вид треугольника высотой 4–7 см и шириной 8–10 см. Центром его является верхний край XI ребра
по лопаточной линии. Пунктируют в точке правее позвоночника на 4–6 см или на 8 см от остистых отростков по
нижнему краю XI ребра, вводя иглу во время дыхательной
паузы с наклоном вверх через правый реберно-диафрагмальный синус плевры и диафрагму в область коронарной
связки печени.
Пациента предупреждают о том, что необходимо дышать поверхностно, избегать кашля и резких движений.
Определив точку пункции, кожные покровы обрабатывают антисептиками, выполняют местную анестезию и вводят пункционную иглу. Прохождение иглы через ткань
печени определяют по появлению колебательных движений ее, синхронных с дыханием пациента. После введения иглы на необходимую глубину из нее извлекают мандрен и подсоединяют шприц, заполненный небольшим
количеством новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Слегка потягивая за поршень шприца, во
время дыхательных пауз осторожно и медленно извлекают иглу. При попадании кончика иглы в просвет желчного протока в шприце появляется желчь. Следует пом-
нить, что при механической желтухе желчь может представлять собой полупрозрачную, опалесцирующую и
слизеподобную жидкость. Желчь отсасывают, в просвет
желчевыводящего протока вводят необходимое количество контрастного вещества и делают холангиограмму
после обтурации и фиксации иглы. По окончании исследования у пациентов с механической желтухой контраст
и желчь максимально отсасывают для предупреждения
возможного подтекания их через пункционное отверстие
в брюшную полость.
Для чрескожной чреспеченочной холангиографии используют также специальную иглу Шиба, имеющую наружный диаметр 0,6 мм, которую вводят под контролем
рентгенаппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), УЗИ или КТ. Точки пункции те же, что и при
переднем, боковом и заднем доступах, но после прохожде-
413
ния иглой Шиба 3–5 см паренхимы печени из нее извлека-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ют мандрен и далее продвигают с постоянным введением
водного раствора контрастного вещества под небольшим
давлением. Момент попадания иглы во внутрипеченочные
желчные протоки определяют на экране ЭОПа – вводимый контраст заполняет желчное дерево. Делают серию
холангиограмм, а затем иглу извлекают. Пункция иглой
Шиба, дающая минимальное количество осложнений,
имеет существенный недостаток – через ее тонкий просвет
невозможно отсосать введенный раствор, желчь и гной, а
также ввести инструменты, необходимые для лечебных
целей.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия
После выполнения чрескожной чреспеченочной пункции желчевыводящих путей толстой иглой по вышеописанной методике через ее просвет в желчный проток вводят проводник и иглу извлекают. На проводник насаживают катетер и по методике Сельдингера вращательно-поступательными движениями продвигают в желчный проток, после чего проводник удаляют, а катетер фиксируют
швом к коже.
Аналогичным методом пунктируют сосуды печени для
измерения давления, введения лекарственных или контрастных средств, пломбировки и т.п.
9.14. Пункция селезенки
Показания:
● заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретику-
лез, анемия);
● системные заболевания (коллагенозы);
● опухоли селезенки.
Чрескожная пункция селезенки
Пациента укладывают на операционный или рентгенологический стол с опущенным на 15–20° ножным концом.
Под левую лопатку подкладывают валик, а левую руку за-
414
водят за голову. Кожные покровы обрабатывают антисеп-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тиками и производят местную анестезию 0,5% раствором
новокаина (тримекаина, лидокаина). При обычных размерах селезенки пункцию выполняют длинной и тонкой
иглой в VIII–IX или IX–X межреберье слева по средней
или задней подмышечной линии, направляя ее перпендикулярно к оси тела или слегка кверху и кзади. В этом случае пункционная игла проходит через левый реберно-диафрагмальный синус плевры. Если селезенка выступает изпод левой реберной дуги, то прокол делают на 2–3 см ниже
реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота. Пункцию производят на вдохе. Синхронные с дыханием колебательные движения иглы и истечение крови из
просвета свидетельствуют о ее правильном расположении
в паренхиме орга на. Для получения пунктата к игле подсоединяют совершенно сухой шприц и отсасывают содержимое с последующим нанесением его на предметное
стекло.
Пункционная биопсия селезенки
Пункционную биопсию селезенки выполняют по тем
же показаниям, что и пункцию, но чаще всего при недостоверных результатах цитологического исследования, а
также при заболеваниях, которые сопровождаются не
столько клеточными, сколько структурными нарушениями селезенки (миелофиброз, злокачественные ретикулезы
и др.). Иглы (Менгини, Клацкина, Сильвермана) и методика их проведения такие же, как и при чрескожной пункции селезенки. После достижения иглой селезенки из нее
извлекают мандрен, продвигают в глубь пульпы на 1,5–2 см
и поворачивают вокруг оси на 360°. Создав с помощью
шприца в просвете иглы отрицательное давление, ее извлекают и биоптат отправляют для гистологического, гистохимического и цитологического исследования.
Чрескожная спленопортография
Показаниями к чрескожной спленопортографии являются цирроз печени, осложненный непроходимостью сосудов воротной системы; облитерирующий флебит вен
415
печени (болезнь Хиари); хронический гепатит; блокада
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
воротного кровообращения ниже печени; тромбоз или
сдавление основного ствола воротной вены; тромбоз или
сдавление селезеночной вены; флебосклероз сосудов воротной системы; рак поджелудочной железы; блок воротного кровообращения выше печени вследствие перикардита или декомпенсированного порока сердца; новообразования печени.
Для спленопортографии используют водорастворимые
рентгеноконтрастные вещества. Чрескожную пункцию селезенки выполняют как можно ближе к воротам по описанной выше методике длинной иглой с внутренним диаметром до 1,8 мм. На правильное положение кончика иглы
по отношению к воротам селезенки указывает усиленное
выделение капель крови через канюлю на вдохе и уменьшение или прекращение на выдохе. К игле подключают
аппарат Вальдмана и измеряют внутриселезеночное давление, которое практически равно портальному. Затем в
селезенку в течение 3–4 с вводят 20–30 мл контрастного
вещества и делают серию рентгенограмм (3–20 снимков в
течение 6–20 с).
Серийная спленопортография позволяет получить контрастное изображение в динамике и тем самым правильно
трактовать как функциональные, так и морфологические
изменения по ходу портального тракта. В дыхательной паузе иглу извлекают, а на место прокола после обработки
антисептиком накладывают повязку и на 2 ч пузырь со
льдом. Пациента на каталке доставляют в палату и укладывают в постели на левый бок, что способствует плотному прилеганию латеральной поверхности селезенки вместе с пункционным отверстием к париетальной брюшине,
т.е. своеобразной тампонаде места пункции в селезенке,
препятствующей кровотечению в свободную брюшную полость. В течение суток пациенту назначают строгий постельный режим и ведут динамическое наблюдение.
Осложнения. Самое частое и опасное осложнение –
это кровотечение из селезенки в свободную брюшную полость, требующее срочного оперативного вмешательства –
спленэктомии. Однако следует помнить, что истечение от
50 до 300 мл крови в брюшную полость после спленопортографии или пункции селезенки – обычное явление, которое может протекать даже без клинических признаков.
416
Возможна ошибочная пункция и введение контрастного
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вещества в желудок, толстую и тонкую кишку, левую почку и левое легкое. Прокол и введение контрастного вещества в полые органы, как правило, проходит без последствий. Введение контрастного вещества в почку или легкое сопровождается болями в течение длительного времени. При пункции селезенки через реберно-диафрагмальный синус возможно попадание воздуха и контрастного
вещества в плевральную полость с развитием пневмоторакса и реактивного плеврита. К серьезным отдаленным
осложнениям относятся желтуха, обострение цирроза печени, тромбоз спленопортального ствола, сепсис.
9.15. Пункционная биопсия почек
Пункционную биопсию почек выполняют только в стационарных условиях в тех случаях, когда другие методы
исследования не применимы или не дали достаточной информации.
Показания:
● диагностика хронического гломерулонефрита, пиело-
нефрита, нефрита;
● диффузные заболевания соединительной ткани, про-
текающие с поражением почек;
● уточнение характера поражения почек при систем-
ных васкулитах, сахарном диабете и других заболеваниях;
● уточнение природы нефротического синдрома, про-
теинурии, гематурии и артериальной гипертензии;
● подтверждение синдрома отторжения у пациентов с
пересаженной почкой.
Противопоказания:
● единственная почка;
● нарушения свертывающей системы крови (гипокоа-
гуляция, тромбоцитопении, геморрагические диатезы);
● поликистоз почек;
● гнойный пиелонефрит;
● гнойный паранефрит;
● опухоли почки;
● туберкулез почки;
● аневризма почечной артерии;
● тромбоз почечных вен;
417
● повышение венозного давления в большом круге кро-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вообращения (правожелудочковая недостаточность).
Относительными противопоказаниями для проведения пункционной биопсии являются тяжелая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия (АД свыше
210/110 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность, узелковый периартериит, миеломная болезнь, нефроптоз и патологическая подвижность почки.
Чрескожную пункционную биопсию почки выполняют
в положении пациента на животе с подложенным под эпигастральную область валиком (рис. 9.29). Для определения положения почки и места предполагаемой пункции
предварительно производят УЗИ или компьютерную томографию.
Руки и операционное поле готовят так же, как при операции. После местной анестезии мягких тканей до паранефральной клетчатки 0,5% раствором новокаина в точке
пункции, лежащей на 10–12 см латеральнее средней линии
и несколько ниже XII ребра, делают небольшой кожный
надрез (0,5 см). Через него в сторону почки вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня со специальной выемкой.
Следует учитывать, что у большинства людей левая почка
расположена выше правой. В момент биопсии пациента
просят держать дыхание. После перфорации кончиком
иглы капсулы почки наружный цилиндр фиксируют, вводя внутренний стержень в ткань почки на глубину 1,5 см.
Зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный
цилиндр, вырезают столбик
почечной ткани длиной 1,5 см,
заключенной в выемке иглы.
Для аспирационной биопсии используют пункционную
иглу, соединенную со шприцем. Создав с его помощью в
игле отрицательное давление,
ее продвигают в глубь почки и
засасывают столбик почечной
ткани, который после извлечения иглы выдавливают на
Рис. 9.29. Чрескожная пункци-
онная биопсия почки
418
предметное стекло и отправляют для исследования.
Эффективность закрытой
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
пункционной биопсии почки
повышается при использовании
УЗИ-контроля (рис. 9.30).
Осложнения. В половине
случаев наблюдается кровотечение в почечную лоханку и мочевые пути, которое проявляется
микрогематурией. Реже развивается макрогематурия, сопровождающаяся иногда почечной коликой. Макрогематурия длительностью более 3 суток обычно вызвана инфарктом почки.
Массивное кровотечение под
капсулу, в паранефральную клетчатку с образованием параренальной гематомы наблюдается в 0,5–1,3% случаев. Оно
проявляется клинически интенсивными болями в пояснице,
снижением артериального давления, гемоглобина крови, при
рассасывании лихорадкой, а при эхографии и внутривенной
урографии «смазанностью» контуров m. psoas, отсутствием
смещаемости почки при дыхании. Параренальная гематома,
даже массивная, редко требует хирургического вмешательства. К редким осложнениям биопсии относятся разрыв
нижнего полюса почки, гнойный паранефрит, артериовенозная внутрипочечная фистула, повреждение печени, селезенки, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, плевры и
легких, мочеточников и нижней полой вены.
9.30. Чрескожная аспирационная биопсия почки под
контролем УЗИ
9.16. Пункционная биопсия предстательной
железы
Показания:
● диагностика онкологических заболеваний;
● диагностика хронических воспалительных процессов
неясного генеза.
Пункционную биопсию предстательной железы выполняют трансректальным или трансперинеальным доступом.
Вопрос об оптимальном количестве точек биопсии и их
расположении остается актуальным, и до настоящего времени единого мнения не существует. Количество их зави-
419
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана