Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
8.2. Вывихи
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Вывихом называется стойкое смещение суставных кон-
цов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Подвывих – это неполное смещение суставных поверхностей.
Вывихнутой считают периферическую кость, например
при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в
локтевом суставе – о вывихе предплечья и т.д. При вывихе
ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудинный
или акромиальный). Вывих в позвоночнике обозначают
по вышележащему позвонку.
Вывихи могут быть:
● по этиологическому признаку:
– приобретенные (травматические, патологические,
привычные);
– врожденные;
● по характеру повреждений:
– простые (поврежден только сумочно-связочный аппарат);
– осложненные (сопровождаются обширными повреждениями сумочно-связочного аппарата, кровеносных сосудов, растяжением или разрывом нервных стволов, внутрисуставными или околосуставными переломами костей, образующих поврежденный сустав, – переломо-вывихи, а
также нарушением целости кожных покровов над суставом – открытые вывихи);
● в зависимости от времени, прошедшего с момента
травмы:
– свежие (до 2–3 дней);
– несвежие (до 3–4 недель);
– застарелые (свыше 4 недель).
Клинические проявления:
● резкая боль в суставе, усиливающаяся при попытке
движения;
● деформация сустава;
● вынужденное положение конечности (положитель-
ный симптом «пружинистой подвижности» – при попытке
выведения конечности из вынужденного положения она
возвращается в исходное);
280
● изменение относительной длины конечности (укоро-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
чение или удлинение);
● отсутствие или резкое ограничение активных движе-
ний в суставе;
● резкое ограничение и болезненность пассивных дви-
жений в суставе.
Первая помощь:
● введение обезболивающих препаратов;
● наложение асептической повязки при открытом
вывихе;
● выполнение транспортной иммобилизации конечно-
сти без попытки вправления;
● организация доставки пострадавшего в лечебное уч-
реждение.
Основные лечебные мероприятия:
● вправление (возвращение смещенного суставного
конца кости на прежнее место);
● удержание вправленной кости в нормальном поло-
жении;
● ускорение полного восстановления трудоспособно-
сти пострадавшего.
Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента травмы. В крупных суставах (плечевой, тазобедренный) вправление производят под наркозом, так как расслабление мускулатуры значительно облегчает процедуру. Вправление
обычно делают вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент
конечности), а врач осуществляет тягу за дистальную
часть конечности, совершая при этом движения, которые
зависят от локализации вывиха и характера смещения
дистального суставного конца. Несмотря на то что вправление вывиха требует определенных усилий, все манипуляции производят без грубых и резких движений. После
вправления обязательно повторяют рентгенологическое
исследование, чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне сустава.
Удержание суставных концов после вправления вывиха в нормальном положении в большинстве случаев, особенно если вывихи не сопровождаются переломом суставной впадины, не представляет трудностей. Обычно достаточно мягкой повязки. Однако нужно соблюдать осторож-
281
ность при последующей нагрузке на сустав, если вывиху
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сопутствовали большие разрушения связок, мышц и суставной сумки.
Для того чтобы добиться полного восстановления
функции сустава в кратчайший срок, применяют массаж,
лечебную физкультуру, ванны, физио- и механотерапию.
Дозированные активные движения в суставе возможны
уже со 2–3-го дня после вправления вывиха, так как ускоряют рассасывание гематомы, улучшают крово- и лимфообращение в области поврежденных мышц, связок и самого сустава, что способствует более быстрому заживлению
поврежденных тканей. Преждевременная нагрузка с большим размахом движений является крайне вредной и опасной, так как при соответствующем напряжении поврежденные мышцы не всегда могут обеспечить необходимую
устойчивость неокрепшему суставу и это ведет к привычному вывиху.
Вправление вывиха плеча
В зависимости от направления смещения головки
плечевой кости различают передние (75%), задние (2%)
и нижние (23%) вывихи плеча. Выделяют несколько видов вывихов плеча, обусловленных положением головки плеча:
● передний пoдклювовидный;
● передний внутриклювовидный с отрывом большого
бугорка;
● передний подключичный;
● нижний подмышечный;
● задний подакромиальный;
● с полным поворотом плеча кверху.
Чтобы избежать отрывных переломов бугорков и перелома хирургической шейки плечевой кости, особенно у
лиц пожилого возраста, вправление вывихов плеча желательно осуществлять в наиболее ранние сроки после травмы под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Все способы вправления разделяют на две группы:
● ротационные (по Кохеру);
● тракционные (по Джанелидзе, Гиппократу, Мухину –
Мотту).
282
При переднем вывихе лучшими способами вправления
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
являются способы Джанелидзе и Кохера. Нижние вывихи
вправляют по Мухину – Мотту и Гиппократу – Куперу.
Задние вывихи плеча вправляют по Кохеру с одновременным надавливанием на головку плеча.
Вправление вывиха плеча по Кохеру. Применяют пре-
имущественно у лиц молодого возраста. Пострадавшего
укладывают на спину на стол или усаживают на стул. После обезболивания становятся к нему лицом со стороны вывиха. Помощник фиксирует плечевой пояс с помощью полотенца или простыни. Способ состоит из четырех этапов.
Первый этап. Одной рукой охватывают плечо постра-
давшего над локтевым сгибом, а другой – предплечье снизу выше лучезапястного сустава и сгибают руку пациента
в локтевом суставе под углом 90°. Оттягивая плечо книзу
по оси конечности и медленно преодолевая пружинящее
сопротивление мышц, прижимают локоть к туловищу
(рис. 8.1, а). Благодаря этому приему головка плеча поворачивается кнаружи.
Второй этап. Прижимая плечо пациента к туловищу
и продолжая тягу по оси конечности, с помощью предплечья как рычага медленно ротируют плечо кнаружи до
тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела (рис. 8.1, б). В результате такого приема головка плеча становится против суставной
поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа раздается щелчок и происходит вправление вывиха.
Третий этап. Сохраняя приведение локтя к туловищу,
вытяжение и ротацию плеча кнаружи, медленно перемещают прижатый к туловищу локоть пациента к средней
линии и кверху (рис. 8.1, в). При таком движении головка
плеча обычно становится напротив места разрыва капсулы
сустава.
Четвертый этап. Используя предплечье как рычаг,
производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая
кисть пострадавшего на здоровое надплечье (рис. 8.1, г).
Если вправления не произошло, то все этапы по-
вторяют.
Вправление вывиха плеча по Джанелидзе. После обез-
боливания пострадавшего укладывают на перевязочный
стол так, чтобы край стола находился на уровне подмышечной впадины пациента, а поврежденная верхняя ко-
283
аб
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
в
Рис. 8.1. Вправление вывиха плеча по Кохеру:
а – г – этапы
нечность свободно свисала вниз. Лопатка при этом фиксируется по краю стола. Голову пациента поддерживает помощник или ее укладывают на высокий приставной столик (рис. 8.2, а).
В таком положении пациент находится в течение 15–
20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются, и головка плеча приближается к суставной поверхности лопатки.
Удерживая одной рукой поврежденную верхнюю конечность у лучезапястного сустава и положив вторую руку
на ладонную поверхность предплечья в верхней трети,
сгибают локтевой сустав под углом 90° и производят тягу
284
г
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 8.2. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе:
а, б – этапы
плеча книзу, сочетая ее с ротационными движениями в
плечевом суставе кнаружи и кнутри (рис. 8.2, б). Момент
вправления сопровождается характерным щелчком.
Вправление вывиха плеча по Гиппократу – Куперу.
Пострадавшего укладывают на спину на пол. Сидя рядом
с пациентом лицом к лицу, обеими руками захватывают
кисть поврежденной верхней конечности. Пятку ноги помещают в подмышечную впадину и надавливают ею на сместившуюся головку плечевой кости, осуществляя одновременно тягу по оси поврежденной конечности (рис. 8.3). При
б
Рис. 8.3. Вправление вывиха плеча по Гиппократу – Куперу
285
этом раздается щелчок, и го-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ловка плеча вправляется в
суставную впадину.
Вправление вывиха плеча
по Мотту. Пострадавшего
укладывают на спину или
усаживают на стул. Простыней, сло женной по длине,
охватывают больной плечевой сустав таким образом,
Рис. 8.4. Вправление вывиха
плеча по Мотту
го плечевого сустава. Второй помощник одной рукой захватывает плечо пациента над локтевым суставом, а другой рукой – предплечье над лучезапястным суставом, сгибает руку в локтевом суставе до угла 90°, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до угла 90°
(рис. 8.4). В это время хирург пальцами или кулаком производит давление на прощупываемую в подмышечной
впадине головку плеча.
Вывихи плеча нередко сопровождаются отрывом большого бугра. Если после вправления вывиха контрольная
рентгенограмма показывает, что бугор сместился, руку
укладывают на отводящую шину или производят оперативное вмешательство, при котором оторвавшийся бугор
фиксируют к его ложу.
чтобы оба конца ее скрещивались на спине. Один из помощников тянет за оба конца
простыни в сторону здорово-
Вправление вывиха костей предплечья
Вывихи в локтевом суставе уступают по частоте только
вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую
руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при
ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Чаще наблюдаются вывихи обеих костей предплечья
кзади. Вывих одной лучевой кости в большинстве случаев
сопровождается переломом локтевой кости.
Вправление заднего вывиха костей предплечья.
Вправление производят вдвоем. Пострадавшего укладыва-
286
ют на стол или усаживают на стул. После обезболивания
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
помощник встает со стороны, противоположной стороне
повреждения, и обеими руками обхватывает кисть и предплечье поврежденной конечности. Хирург, став со стороны вывихнутой конечности и обхватив плечо в нижней
трети так, чтобы 1-е пальцы обеих рук находились на задней поверхности плеча у локтевого отростка, надавливает
на локтевой отросток 1-ми пальцами и сдвигает предплечье кпереди, смещая остальными пальцами обеих рук
плечевую кость кзади (рис. 8.5). В это же время помощник
тянет за предплечье, медленно и плавно сгибая его. При
вправлении раздается щелчок, говорящий о восстановлении функции.
Рис. 8.5. Вправление заднего вывиха костей предплечья
Вправление заднего вывиха по методу А.В. Итин-
ской. Одной рукой охватывают нижнюю треть плеча по-
страдавшего и большим пальцем нащупывают головку
лучевой кости. Другой рукой охватывают предплечье в
нижней трети и производят тракцию по длине, ротируя и
переводя предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха проводят без большого физического усилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья.
Вправление заднего вывиха сгибанием. Предплечью
придают положение супинации, производят тракцию по
287
оси плеча и «растягивают сустав», увеличивая его объем.
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье
книзу и кпереди и сгибают руку в локтевом суставе до
острого угла.
Этапы вправления заднего вывиха переразгибанием
показаны на рис. 8.6.
Рис. 8.6. Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием
Вправление переднего вывиха костей предплечья.
Ставят одну ногу на табурет и на коленный сустав укладывают локоть пострадавшего. Захватив одной рукой его
плечо, а другой предплечье в области лучезапястного сустава, плавно, без резких движений производят вытяжение и сгибание предплечья (рис. 8.7).
Вправление вывиха голов-
ки лучевой кости. Помощник
фиксирует плечо в положении
супинации. При вывихе головки левой лучевой кости
хирург захватывает кисть пострадавшего правой, а при вывихе правой лучевой кости –
левой рукой. Другой рукой
нащупывает вывихнутую головку лучевой кости. Предплечье сгибает в локтевом суставе и в таком положении
производит вытяжение пред-
Рис. 8.7. Вправление переднего
вывиха костей предплечья
288
плечья с одновременной его
супинацией.
Вправление вывиха пальцев кисти
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречается относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного переразгибания пальцев. Наиболее
часто возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении
1-го пальца кисти в тыльную сторону, который нередко
сопровождается повреждением метакарпальных боковых
связок и суставной сумки, ущемлением сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца и сесамовидной косточки, что
затрудняет вправление.
При вправлении 1-го пальца помощник захватывает
пальцы кисти и дистальный отдел предплечья пострадавшего и фиксирует их локтевой стороной к столу. Стоя сзади и сбоку от пострадавшего, берут конец вывихнутого
пальца одной рукой и, подтягивая его кверху и переразгибая, надавливают большим пальцем второй руки на головку вывихнутой основной фаланги и сдвигают ее кпереди (рис. 8.8), после чего палец сгибают в пястно-фаланговом сочленении.
Этапы вправления вывиха 2–5-го пальцев кисти показаны на рис. 8.9.
аб
в
Рис. 8.8. Вправление вывиха 1-го пальца кисти:
а – г – этапы
г
289
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана