Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
дическими судорожными сокращениями дыхательной мус-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
кулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются
мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции легких не
происходит. Если в этот момент не начать искусственную
вентиляцию легких, то агональное дыхание через несколько секунд переходит в апноэ.
Отсутствие пульса на сонной артерии. Этот признак
говорит о прекращении кровообращения. Пульс на сонной
артерии определяют на протяжении не менее 10 с, так как
у пациента может быть выраженная брадикардия. Для этого указательный и средний пальцы кисти устанавливают
на боковую поверхность щитовидного хряща, после чего
«соскальзывают» ими в бороздку, расположенную между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей
(рис. 10.1).
Расширение зрачков с отсутствием их реакции на
свет. Этот признак возникает через 45–60 с после пре-
кращения кровотока в головном мозге. Однако следует
помнить, что величина зрачка и время его расширения
зависят также от лекарственных препаратов и химических веществ, которые пациент мог принимать ранее. Например, после приема наркотиков (опиаты) или при отравлении фосфорорганическими соединениями (карбофос) зрачок в течение длительного времени может оставаться суженным.
Рис. 10.1. Определение пульса на сонной артерии
480
Абсолютными признаками клинической смерти
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
являются отсутствие дыхания и пульса на сонной артерии, а также расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков сразу же приступают к сердечно-легочной реанимации. Попытки
определения пульса на периферических сосудах, самостоятельного дыхания путем прикладывания к носу или
рту кусочков марли, зеркала и пр., измерения давления,
аускультации сердца неприемлемы из-за потери времени. Только своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую
смерть.
10.2. Принципы сердечно-легочной
реанимации
Фундаментальное значение для проведения правильной сердечно-легочной реанимации имеет знание трех
важнейших приемов, сформулированных П. Сафаром в
виде «Правила АВС»:
А (airway open) – обеспечение проходимости дыхательных путей;
В (breathe) – проведение искусственного дыхания;
С (circulation of blood) – восстановление кровообращения.
Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех
этапов:
I – восстановление проходимости дыхательных путей;
II – искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
III – искусственное кровообращение;
IV – поддержание жиpнедеятельности (дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца).
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях, IV этап осуществляют врачи скорой
медицинской помощи и реанимационных отделений
(табл. 10.2).
481
Таблица 10.2
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Проводимые мероприятия
7. Очистить глотку отсосом.
8. Ввести воздуховод.
9. Ввести пищевой обтуратор.
10. Интубация трахеи. Отсасывание
без оборудования с оборудованием
Догоспитальный этап
1. Уложить пациента на спину.
2. Запрокинуть пациенту голову.
3. Занять положение сбоку от паци-
åíòà.
содержимого из трахеобронхиального
дерева.
11. Крикотиротомия. Чрезгортанная
инжекционная вентиляция.
12. Трахеостомия.
13. Бронхоскопия.
14. Бронходилятация.
15. Плевральный дренаж
● Изо рта в приставку с кислородом
èëè áåç íåãî.
● Комплект мешок-маска (трубка) с
кислородом или без него.
● Ручная вентиляция с триггерной по-
дачей кислорода.
4. Попытаться провести вентиляцию
легких.
5. Провести тройную манипуляцию
на дыхательных путях (выдвигание
нижней челюсти вперед, раскрытие
ðòà).
6. Пальцем очистить полость рта.
Постучать по спине – толчки рукой
Вентиляция методом «изо рта в рот»
(«èçî ðòà â íîñ»).
● Механическая вентиляция легких
Стадии, этапы и мероприятия сердечно-легочной реанимации по П. Сафару
Стадия Ýòàï
Ýòàï À.
Восстановление
проходимости ды-
хательных путей
I. Элементарное под-
держание жизни
Ýòàï Â.
482
Поддержание ды-
хания
● Аппаратный массаж сердца.
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● Противошоковые костюмы
– Только внутривенно
Госпитальный этап
● Остановка наружного кровотече-
íèÿ.
● Положение то же, что и при шоке.
● Контроль за пульсом.
● Ручной закрытый массаж сердца.
Ýòàï Ñ.
Поддержание кро-
вообращения
Введение медика-
II. Дальнейшее под-
– Мониторинг ЭКГ
ментозных средств
и жидкостей
Электрокардио-
графия
держание жизни
(вос становление
спонтанного крово-
обращения)
– Дефибрилляция
Лечение фибрил-
ляции
483
10.3. Восстановление проходимости
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дыхательных путей
У пациентов, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, часто нарушена проходимость дыхательных путей. Обычно это происходит после потери сознания, однако в некоторых случаях именно отсутствие сознания может быть причиной сердечно-легочных нарушений. Поэтому поддержание проходимости дыхательных путей является первоочередной задачей, так как без должной оксигенации артериальной крови шансы на спонтанное восстановление кровообращения значительно уменьшаются.
Обструкция дыхательных путей может быть частичной
или полной и возникать на любом уровне от носовой и
ротовой полости до трахеи и бронхов. У пациентов без сознания наиболее часто она происходит на уровне глотки.
До недавнего времени считалось, что ее причиной является смещение назад корня языка из-за ослабленного тонуса
мускулатуры. Однако исследования показали, что обструкцию вызывает не язык, а мягкое н¸бо и надгортанник. Она может быть вызвана также аспирацией рвотных
масс или крови (при регургитации желудочного содержимого и травме), инородными телами, гиперсекрецией слизи, отеком или воспалением слизистой гортани и бронхов,
бронхоспазмом и анафилаксией.
Важнейшие клинические признаки частичного нарушения проходимости дыхательных путей:
● затрудненные дыхательные движения живота и груд-
ной клетки;
● отсутствие потока воздуха у рта или носа;
● свистящие, хрипящие или клокочущие шумы, сопро-
вождающие дыхание.
При полном нарушении проходимости дыхательных
путей возникает так называемое маятниковое дыхание, которое проявляется парадоксальными движениями передней брюшной стенки и грудной клетки. Диагноз обструкции дыхательных путей подтверждает аускультация легких. Восстановление проходимости и обеспечение адекватной вентиляции в первые минуты уменьшает дальнейшее повреждение внутренних органов и нервной системы,
уменьшает риск остановки кровообращения.
484
Основным способом восстановления проходимости
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
верхних дыхательных путей является тройной прием Сафара:
● запрокидывание головы;
● выдвижение нижней челюсти вперед;
● открытие рта.
Запрокидывание головы восстанавливает проходимость дыхательных путей (рис. 10.2). Пациента укладывают на спину, подложив под плечевой пояс сложенное полотенце, что способствует запрокидыванию головы и поддержанию ее в таком положении. Пациенту без сознания
не следует подкладывать что-либо под голову, так как это
вызовет сгибание шеи и гортанно-глоточную обтурацию.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника
голову, шею и грудную клетку располагают в одной плоскости, обеспечив лишь умеренное запрокидывание головы.
Рис. 10.2. Восстановление проходимости дыхательных путей при запро-
Одной рукой давят на лоб, запрокидывая голову, а второй осторожно поддерживают подбородок, обеспечивая
натяжение передних мышц шеи и легкое раскрытие рта
(рис. 10.3, а). При альтернативном способе одну руку подводят под шею и приподнимают ее, а вторую кладут на лоб
и давят ладонью до максимального запрокидывания головы. Это обычно приводит к открытию рта, но иногда вызывает отвисание подбородка. При подозрении на травму
шейного отдела позвоночника ограничиваются лишь выдвижением нижней челюсти и открытием рта.
Если пациент без сознания и запрокидывание головы
не обеспечило адекватного дыхания, то нижнюю челюсть
выдвигают вперед и открывают рот. Для этого, располо-
кидывании головы
485
жив 2–4-е пальцы обеих рук
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
под углами нижней челюсти, а
1-е – на подбородке, выдвигают нижнюю челюсть вперед
до расположения нижних зубов кпереди от верхних и открывают рот (рис. 10.3, б).
Альтернативным способом яв-
а
б
Рис. 10.3. Тройной прием
Сафара:
а – запрокидывание головы; б –
выдвижение нижней челюсти вперед
и открывание рта
при закрытой системе и поток воздуха 30/мин при открытой системе, а также управляемое разряжение, что позволяет избежать повреждения легких и развития асфиксии
из-за коллапса легких. Не рекомендуется вводить палец в
рот, если сознание сохранено или имеются судороги.
Если пациент находится в сознании или инородное
тело не удается удалить с помощью отсоса или пальцев, то
применяют прием Геймлиха:
● нижней частью ладони делают 2–3 резких удара по
спине в межлопаточной области (рис. 10.4, а);
● выполняют резкий толчок в живот (смещает диафрагму вверх, в результате чего струя воздуха из легких выталкивает инородное тело, рис. 10.4, б, в, г).
Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку
рекомендуется при закупорке дыхательных путей инородным те лом у детей младшего возраста. Маленького ребенка можно взять за ножки, опустить вниз головой и потряс-
486
ляется выдвижение нижней
челюсти кончиками пальцев
за подбородок.
Рвотные массы и инородные тела из полости рта у пациентов без сознания удаляют
с помощью отсоса, 2-го пальца
или скрещенных 2-го и 3-го
пальцев, на которые намотаны
носовой платок или салфетка.
Современные аспирационные
приборы являются портативными и обладают мощностью,
позволяющей отсасывать полутвердые инородные вещества. Они создают отрицательное давление до 300 мм рт. ст.
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
бвг
Рис. 10.4. Прием Геймлиха для удаления инородного тела
ти, похлопывая по спинке. При необходимости приемы
повторяют. Если вышеперечисленные приемы оказались
неэффективными, то инородное тело удаляют с помощью
ларингоскопа è щипцов Магила.
При западении языка для поддержания проходимости
верхних дыхательных путей используют различные ротовые
и носовые воздуховоды, ларингеальные маски, пищеводные
обтураторы или интубацию.
Ротоглоточный S-образный во здуховод. Обеспечивает пассаж воз-
духа между корнем языка и задней
стенкой глотки (рис. 10.5). Длину его
определяют расстоянием от кончика
носа до мочки уха. Вначале воздуховод вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по
нижнему краю верхней челюсти, а
затем на уровне корня языка поворачивают на 180° (ðèñ. 10.6).
из дыхательных путей
Рис. 10.5. S-образный воз-
духовод Гуедела
487
Рис. 10.6. Этапы введения S-образного воздуховода Гуедела
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Носоглоточный воздуховод. Используется для поддер-
жания проходимости верхних дыхательных путей (рис. 10.7).
Он на 2–4 см длиннее ротоглоточного. После увлажнения
его вводят через нос под углом 90° к поверхности лица,
избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки.
Ларингеальная маска. Имеет стандартный коннектор
диаметром 15 мм, что позволяет проводить искусственную
вентиляцию легких ручным или автоматическим респиратором (рис. 10.8). Однако манжетка маски не позволяет
полностью герметизировать дыхательные пути и гарантированно предупредить регургитацию и аспирацию, что
следует учитывать при проведении ИВЛ у пациентов с
переполненным желудком.
Подбирают маску необходимого размера и проверяют
ее манжетку. Она должна быть отвернута назад, а передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и
морщин. При введении ларингеальной маски в качестве
направителя используют указательный палец, скользя по
Рис. 10.7. Носовой воздуховод
488
Рис. 10.8. Ларингеальная маска
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
твердому н¸бу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения
сопротивления. После этого манжетку маски раздувают
необходимым количеством воздуха. Черная продольная
линия на маске должна располагаться под верхней губой.
Противопоказаниями к применению ларингеальной маски являются патология глотки (абсцессы); обструкция
глотки; полный желудок; беременность; диафрагмальная
грыжа; высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм); ожирение.
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка
(CombyTube). Состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси (рис. 10.9). На проксимальном
конце находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боко-
Рис. 10.9. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка
489
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана